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1 CAPÍTULO 1 Apresentação Robert E. Burke Para o estudante que pretende saber mais sobre saúde pública, a função de gestão e o motivo de estudar gestão são nebulosos, talvez até mesmo irracionais. Um dos vários objetivos deste texto é que os estudantes de gestão em saúde pública adquiram a percepção de que os princípios de gestão se aplicam a todos os aspectos da vida humana. Embora seja a liderança que cria a visão, é a gestão que faz a visão acontecer. Por motivos que deixam os autores deste texto perplexos, existem pessoas que se dedicam ao "bem maior" (inclusive à saúde pública), mas não entendem a gestão e a necessidade do uso de princípios de gestão testados e comprovados. Para esses desinformados, a gestão é vista como algo negativo. Ela é percebida apenas como uma maneira pela qual as corporações usam alguns modelos mágicos de eficiência que resultam em mais produtividade e maior lucro para os investidores. Alguns acreditam que a gestão não gera benefícios para os usuários dos programas de saúde pública, nem para os profissionais que operam esses programas. Na experiência dos autores, muitos estudantes de saúde pública querem concluir sua educação em saúde pública e conseguir um emprego importante em saúde pública logo após terem recebido seu diploma de bacharelado ou mestrado (talvez até antes disso). Esses funcionários da saúde pública estão ávidos para serem o epidemiologista da vez; para trabalhar testando a qualidade do ar e da água; ou para projetar, implementar e avaliar novos programas de educação em saúde para melhorar os resultados para uma população. Os estudantes de saúde pública querem fazer parte da força de trabalho, de modo a criar programas melhores e mais abrangentes de promoção e conscientização de saúde. Ficam ansiosos para serem os novos e talentosos profissionais da comunidade de saúde, defensores da medicina fundamentada na população. São objetivos nobres, mas não são completos. Faltam o conhecimento, a compreensão e a aplicação da gestão de saúde pública. No entanto, do ponto de vista dos editores e autores deste texto, a gestão — uma boa gestão — é primordial para todas as atividades de saúde pública, e, sem a gestão, as atividades de saúde pública são muito menos eficientes e podem até ser impossíveis. Além disso, é também do ponto de vista dos autores que, muitas vezes, os cursos de gestão ministrados em disciplinas de saúde pública são voltados para ensinar como operar e gerenciar as operações cotidianas de um programa de saúde 2 pública. Podem ser cursos práticos fortes, mas não fornecem uma perspectiva geral da gestão, e também não demonstram como a liderança permite que o profissional de saúde pública garanta que as metas e objetivos de saúde pública sejam alcançados com sucesso. Dessa forma, o estudante jamais entende a importância da gestão em si e como essa nobre atividade acadêmica se encaixa no mundo da saúde pública. Esse é o objetivo deste texto. POR QUE ESTUDAR GESTÃO? A partir do momento que os editores e autores conceberam este texto, seus objetivos, o formato e os tópicos abordados até o momento em que os autores começaram a escrever, o conteúdo foi se alterando para corresponder às mudanças nas necessidades de gestão de saúde da população. Os editores optaram por não analisar a gestão de programas de saúde pública específicos, mas por usar esses programas para exemplificar e esclarecer um conceito, ideia ou teoria de gestão. Com base nos diversos e diferentes históricos acadêmicos dos autores, os editores se deram conta de que muitos funcionários da saúde pública aprendem habilidades de gestão como um adendo a seu treinamento em saúde pública e não como parte integral da sua formação. Alguns estudantes de saúde pública aprendem conceitos de gestão depois de receberem seu diploma de mestrado em saúde pública; alguns aprendem habilidades de gestão enquanto trabalham; ao passo que alguns jamais aprendem, compreendem ou valorizam de fato a gestão como habilidade integral. Conforme apresentado neste texto, a gestão é uma compilação de muitas disciplinas e conjuntos de habilidades diferentes. Este livro demonstra que nenhuma disciplina acadêmica é dona do mercado de gestão como atividade acadêmica legítima. Neste livro, os autores definem gestão das seguintes maneiras: • Acima de tudo, é uma ocupação interdisciplinar, rigorosa e válida que é essencial para todas as atividades humanas, inclusive a saúde pública. • É uma condição necessária e suficiente para garantir que os objetivos dos programas de saúde pública sejam alcançados. • É um componente essencial do contrato social. Essas ideias e conceitos dos autores deste texto foram validadas pelo Conselho de Educação para Saúde Pública (CEPH). O CEPH expressou a importância da gestão para a saúde pública e determinou que a gestão, como componente da política e gestão de saúde, é uma das cinco áreas de competências centrais para a saúde pública. As competências de gestão que um profissional de saúde pública precisa ter estão listadas nas Tabelas 1–1 e 1–2. 3 Exceto pelas competências de política (D.3 e D.4), cada uma dessas competências é abordada. As competências interligadas com a liderança também estão contidas ao longo dos diferentes capítulos deste livro. O QUE É GESTÃO? Todos os autores deste texto compartilham da visão de que gestão não é um conceito ou uma ideia. Uma boa gestão praticada por profissionais de saúde pública é uma compilação de conceitos de muitas e diferentes profissões e profissionais. Na realidade, a gestão pode ser considerada uma das primeiras disciplinas acadêmicas que rompe fronteiras. Como apresentado neste texto, ideias acadêmicas, desenvolvimento racional e ação são calcados em sociologia, psicologia, psicologia social, ciências comportamentais, economia, teoria da administração, estatística e finanças. Os autores deste texto representam essas disciplinas e compartilham da crença de que toda gestão é interdisciplinar e que a gestão é um correlato necessário de e para a saúde pública. Todos os autores são gestores experientes no setor privado e/ou público. Todos receberam formação e treinamento em gestão, mas os autores têm diferentes históricos acadêmicos. Entre os autores estão um sociólogo médico, um economista, advogados, gestores de sistemas de saúde, um especialista em levantamento de fundos, um pesquisador de serviços de saúde e um especialista em informações de sistemas de saúde. Todos esses autores são "praticantes". Além de seus compromissos acadêmicos, eles tiveram ou têm cargos de alto escalão em gestão de serviços de saúde nos setores público e privado. Cada um deles fornece uma contribuição singular para a gestão da saúde pública. TABELA 1–1 Conteúdo de competências de gestão, política de saúde e gestão removido devido a restrições de direitos autorais TABELA 1–2 Conteúdo de competências de gestão e liderança removido devido a restrições de direitos autorais O principal objetivo deste texto é aproveitar a experiência em gestão de saúde pública dos autores para que este livro seja repleto de perspectivas de gestão diferentes e, por vezes, singulares. O estudante deve aprender que uma boa gestão envolve a implementação de métodos de resolução de problemas que podem variar de acordo com cada programa, processo ou situação. Como toda a saúde pública é feita com trabalho em equipe, o objetivo secundário é ensinar aos futuros gestores que, para escrever com sucesso, de forma individual ou colaborativa, um capítulo ou trabalho, o trabalho em equipe interdisciplinar é desejável e necessário. Esse misto de ideias e históricos amplia a riqueza de ideias e pensamentos. 4 O terceiro objetivo é apresentar o valor de que todos os bons esforços precisam para serem administrados com sucesso e mostrar que a saúde pública não édiferente. Trabalhar com as ideias e perspectivas de gestão apresentadas neste livro permitirá que profissionais de saúde pública realizem, de forma mais eficiente e eficaz, a visão e a missão da saúde pública, que são definidas pela American Public Health Association da seguinte maneira: Visão: Pessoas saudáveis em comunidades saudáveis Missão: Promover a saúde física e mental e prevenir doenças, ferimentos e incapacitações SAÚDE PÚBLICA • Previne epidemias e a disseminação de doenças. • Protege contra riscos ambientais. • Previne ferimentos. • Promove e incentiva comportamentos saudáveis. • Reage a desastres e auxilia comunidades na recuperação. • Garante a qualidade e a acessibilidade de serviços de saúde. SERVIÇOS ESSENCIAIS DE SAÚDE PÚBLICA • Monitorar o estado de saúde para identificar problemas de saúde na comunidade. • Diagnosticar e investigar problemas de saúde e riscos à saúde na comunidade. • Informar, educar e capacitar as pessoas em relação a questões de saúde. • Mobilizar parcerias comunitárias para identificar e solucionar problemas de saúde. • Desenvolver políticas e planos que apoiam esforços individuais e comunitários de saúde. • Aplicar leis e regulamentos que protegem a saúde e garantem a segurança. • Fazer a ligação entre pessoas e serviços de saúde pessoal necessários e garantir o fornecimento de assistência médica quando não estiverem disponíveis. • Garantir uma força de trabalho competente em saúde pública e em saúde pessoal. • Avaliar eficiência, a acessibilidade e a qualidade dos serviços de saúde com base na pessoa e na população. • Desenvolver novas ideias e soluções inovadoras para problemas de saúde. Como mostra a Figura 1–1, o núcleo interno que conecta todas as funções da saúde pública é a gestão de sistemas. A gestão é a argamassa operacional que mantém todos os componentes da saúde pública juntos e permite que os funcionários tenham a visão e realizem a missão da saúde pública. 5 ESTRUTURA DO LIVRO E DO ESTUDO DE GESTÃO Os autores postulam que o estudo da gestão pode ser dividido em três áreas principais: 1. Teoria da gestão básica. 2. Tecnologia, incluindo finanças, economia e sistemas de informações. 3. Habilidades avançadas de gestão. A primeira área, teoria da gestão básica, é discutida aqui, no Capítulo 1, "Introdução", no Capítulo 2, "Introdução a conceitos, princípios e práticas de gestão e liderança", no Capítulo 4, "Planejamento estratégico e marketing para gestores de saúde pública" e no Capítulo 9, "Gestão de relacionamentos e comunicação efetiva". A segunda área, tecnologia, é discutida no Capítulo 6, "Finanças e economia", no Capítulo 8, "Informática na gestão da saúde pública" e no Capítulo 11, "Levantamento de fundos, concessão de subsídios, orçamentos e gestão de projetos". A terceira área, habilidades avançadas de gestão, é abordada no Capítulo 3, "Liderança em organizações de saúde pública: Desenvolvimento de equipes, reorganização e relacionamentos no conselho", no Capítulo 5, "Resolução de conflitos e negociação em gestão de saúde", no Capítulo 7, "Ética e profissionalismo na saúde pública", no Capítulo 10, "Gestão de locais de trabalho complexos e culturalmente diversificados" e no Capítulo 12, "A mutável função de gestores e líderes da saúde pública". 6 FIGURA 1–1 Fonte: Public Health Functions Steering Committee [Comitê de Direção de Funções em Saúde Pública], membros (julho de 1995): American Public Health Association [Associação Americana de Saúde Pública]·Association of Schools of Public Health [Associação de Escolas de Saúde Pública]·Association of State and Territorial Health Officials [Associação de Oficiais de Saúde Estaduais e Territoriais]·Environmental Council of the States [Conselho Ambiental dos Estados]·National Association of County and City Health Officials [Associação Nacional de Oficiais de Saúde Distritais e Municipais]·National Association of State Alcohol and Drug Abuse Directors [Associação Nacional de Diretores Estaduais de Abuso de Álcool e Drogas]·National Association of State Mental Health Program Directors [Associação Nacional de Diretores Estaduais de Programas de Saúde Mental]·Public Health Foundation [Fundação de Saúde Pública] U.S. Public Health Service [Serviço de Saúde Pública dos EUA]·Agency Diagnosticar e investigar Avaliar Monitorar a saúde Importar, educar, habilitar Mobilizar parcerias comunitárias Desenvolver políticas Aplicar leis Conectar a/ Fornecer tratamentos Garantir uma força de trabalho competente Pesquisa 7 for Health Care Policy and Research [Agência para Políticas e Pesquisa em Saúde]·Centers for Disease Control and Prevention [Centros de Controle e Prevenção de Doenças]·Food and Drug Administration [Administração de Alimentos e Medicamentos]·Health Resources and Services Administration [Administração de Recursos e Serviços de Saúde]·Indian Health Service [Serviço de Saúde dos Índios]·National Institutes of Health [Institutos Nacionais de Saúde]·Office of the Assistant Secretary for Health [Gabinete do Secretário- Assistente de Saúde]·Substance Abuse and Mental Health Services Administration [Administração de Serviços de Abuso de Substâncias e Saúde Mental]. Os capítulos de gestão básica ensinam ao estudante de saúde pública os "porquês" da gestão no tocante à saúde pública. Os capítulos de tecnologia dão ao gestor de saúde pública as habilidades práticas e aplicadas necessárias para uma gestão eficiente. Os capítulos de habilidades avançadas de gestão fundem e usam o conhecimento aprendido nos capítulos de gestão básica e tecnologia para dar ao gestor de saúde pública as ferramentas para gerir, liderar e abordar as áreas complexas que são essenciais para o gestor de saúde pública da atualidade. Ética, liderança, leis, diversidade e negociação são os tópicos que emolduram a seção de habilidades avançadas de gestão. A estrutura de aprendizado usada no livro é uma abordagem tríplice clássica: teoria, aplicação e prática. De forma geral, cada capítulo começa com as bases teóricas e históricas do tópico. As definições e perspectivas do conceito são apresentadas. Em seguida vêm as aplicações do tópico em programas de saúde pública e gestão de saúde pública. No final de cada capítulo há perguntas de debate para ampliar os conceitos. Por fim, a expectativa dos autores é a de que os estudantes que leiam este livro e estudem gestão de saúde pública se tornem a próxima geração de líderes e gestores. Eles entenderão a necessidade de gerir a medicina para a população, além da medicina individual. Esses líderes formados superarão os desafios da saúde pública no século XXI. O primeiro desafio é liderar a comunidade de prestadores de serviços e clientes de saúde na percepção de que a gestão eficiente de questões de saúde pública, como pandemias, gripe, AIDS, obesidade e doenças crônicas, além de promoção de saúde e prevenção, comunicação, epidemiologia, saúde ambiental e saúde ocupacional e exercícios, são o único caminho efetivo para garantir uma nação e uma população futura composta por pessoas saudáveis que possam contribuir para a sucesso contínuo e o futuro do país. Burke, R. E. & Friedman, L. H. (2011). Essentials of management and leadership in public health. [Fundamentos em gestão e liderança na saúde pública.] Sudbury, Mass: Jones & Bartlett learning. Burke, R. E., & Friedman, L. H. (2011). Essentials of management and leadership in public health. Sudbury, Mass: Jones & Bartlett learning. Doenças infecciosas emergentes Volume 19, Número 8 — agosto de 2013 Perspectiva A nova saúde global Kevin M. De Cock, Patricia M. Simone, Veronica Davison e Laurence Slutsker Afiliações do autor: Centros para Controle e Prevenção de Doenças, Atlanta, Geórgia, EUA Resumo A saúde global refleteas realidades da globalização, inclusive a disseminação mundial de riscos infecciosos e não infecciosos de saúde pública. A arquitetura da saúde global é complexa, e uma melhor coordenação entre as várias organizações é necessária. Três temas concomitantes determinam as ações e a priorização em saúde global: desenvolvimento, segurança e saúde pública. Esses temas ocorrem em um contexto de mudanças demográficas, desenvolvimento socioeconômico e urbanização. As doenças infecciosas continuam sendo fatores críticos, porém não são mais a principal causa de doenças e mortes globais. Os indicadores tradicionais da saúde pública, como as taxas de mortalidade materna e infantil, não descrevem mais o estado de saúde de sociedades inteiras. Essa mudança destaca a necessidade de investir em registros vitais e em relatórios específicos de doenças. As doenças não transmissíveis, as lesões e a saúde mental exigirão mais atenção do mundo no futuro. A nova saúde global exige o engajamento mais amplo das organizações de saúde e de todos os países visando equidade, acesso e cobertura em saúde, conforme as prioridades além dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio são definidas. "As pessoas estão começando a entender que não há nada no mundo tão remoto que não possa afetá-las pessoalmente." - William H. Foege, diretor dos Centros para Controle de Doenças dos EUA, 1977–1983 A saúde tornou-se uma área de engajamento diplomático e um assunto prioritário no cenário mundial. O financiamento para a saúde global atingiu ≈US$ 30 bilhões/ano e os Estados Unidos fornecem pelo menos um terço desse total (1). No entanto, é muito frequente que haja falta de coordenação dentro da arquitetura excessivamente complexa da saúde global. Outras agências além da Organização Mundial de Saúde (OMS), como o Banco Mundial e a Fundação Bill e Melinda Gates, tornaram-se financiadores proeminentes com influência nas políticas. Foram criadas novas organizações multilaterais, como o Programa Conjunto das Nações Unidas contra HIV/AIDS, a Aliança Global para Vacinas e Imunização, a UNITAID e o Fundo Global de Luta Contra AIDS, https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r1 Tuberculose e Malária; e grupos da sociedade civil, como o Médicos Sem Fronteiras, implementam programas e exercem pressão política substancial. Esses desenvolvimentos desafiam a OMS que, apesar de manter credibilidade e autoridade de convocação exclusivas, é dificultada por escassez de financiamento e as metas impostas pelos doadores, uma estrutura de governança e burocracia inflexíveis e a dificuldade em priorizar, face a demandas nada realistas. Muitas decisões são agora tomadas fora da Assembleia Mundial da Saúde, o fórum superior e mais representativo do mundo para discussão sobre saúde global. Os protagonistas mais novos em saúde global são frequentemente considerados mais rápidos e mais focados no desempenho e na responsabilidade. Com a ênfase global na austeridade, existe hoje, mais do que nunca, uma necessidade de que a assistência bilateral e multilateral seja coordenada para o efeito máximo, para evitar duplicações e lacunas e buscar resultados mensuráveis. A diversidade de agências multilaterais que trabalham na saúde distrai dos elementos essenciais limitados esperados do setor global: estimativa de requisitos fiscais e rastreamento de financiamento; orientação normativa; detecção e coordenação das respostas a emergências complexas e ameaças internacionais à saúde; acompanhamento e comunicação das tendências em saúde; e advocacia. Um primeiro requisito, inclusive para parceiros bilaterais, é o acordo sobre o que constitui a saúde global e quais agências estão em melhores condições para desempenhar papéis específicos. Este relatório discute a natureza evolutiva da saúde global e suas prioridades. O progresso exige uma reformulação da visão dicotômica de um mundo estático formado por países industrializados ou em desenvolvimento, ricos ou pobres. As atuais disparidades da saúde são tão extremas dentro dos países quanto entre eles. Uma perspectiva mais útil é que a saúde global exige a participação sinergética de todos os países em um mundo interdependente, substituindo o modelo de doadores e recebedores que caracterizou a assistência médica internacional anteriormente. Saúde global O termo saúde global substituiu medicina tropical e saúde internacional, disciplinas ligadas à história do colonialismo, à era pós-independência das antigas colônias europeias e à experiência da assistência ao desenvolvimento (2,3). A saúde global é multidisciplinar, engloba muitos elementos além do desenvolvimento e exige a coordenação de múltiplas partes, não apenas a orientação por uma organização ou disciplina. A crescente complexidade técnica e política da saúde global, com muitos protagonistas que incluem organizações filantrópicas e religiosas, se reflete em sua https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r2 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r3 amplitude, que abrange diversas doenças, mas também trata de questões de sistemas de saúde e financiamento. A saúde global reflete as realidades da globalização, especialmente o aumento na movimentação de pessoas e bens e a disseminação global de riscos infecciosos e não infecciosos para a saúde pública. A saúde global está preocupada com a proteção de toda a comunidade global, não apenas seus segmentos mais pobres, contra as ameaças à saúde e em prestar serviços clínicos e de saúde pública essenciais e de baixo custo à população mundial. Um princípio fundamental é que nenhum país pode garantir a saúde de sua população isoladamente do resto do mundo, conforme articulado na Estratégia de Saúde Global do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (4). Essa visão reflete as atuais realidades da saúde, mas foi alcançada por meio de marcos como o Relatório sobre o Desenvolvimento Mundial (Investindo em saúde) de 1993 (5), o Relatório de 2000 da Comissão de Macroeconomia e Saúde (6) e o enorme investimento em HIV/AIDS que começou no início deste século (7). Desenvolvimento, segurança e saúde pública Três temas concomitantes determinam as ações em saúde global: desenvolvimento, segurança e saúde pública. Esses temas fornecem as bases humanitárias e políticas do engajamento de países de alta renda em questões de saúde internacionalmente: para o desenvolvimento, promover a saúde para estabilidade, prosperidade e melhores relações internacionais; para segurança, proteger suas populações contra ameaças internas e externas à saúde; e para a saúde pública, salvar vidas no mundo e em casa. Apesar dos diferentes requisitos, as organizações e agências envolvidas precisam se adaptar às tendências globais de desenvolvimento socioeconômico, fertilidade, população e urbanização. Desenvolvimento Entre os 214 países categorizados pelo Banco Mundial, apenas 36 (17%) foram classificados como países de baixa renda (renda nacional bruta per capita em 2011 <US$ 1.025 por ano), dos quais 26 ficam na África (8). O crescimento econômico está movendo alguns países de baixa renda para o status de renda média, e alguns dos maiores desequilíbrios em riqueza podem agora ocorrer dentro de países e não entre eles. Com o desenvolvimento socioeconômico, os indicadores básicos de saúde melhoram, e aumenta a capacidade dos países de sustentar mais de seus próprios gastos com saúde. Vários países de renda média, como os do BRICS (Brasil, Rússia, Índia, China, África do Sul) e países com economias ricas em petróleo são capazes de prestar assistência às nações mais pobres. https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r4 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r5 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r6 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r7 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r8Existe uma correlação clara entre o produto interno bruto dos países e seus indicadores de saúde, como as taxas de mortalidade de crianças menores de 5 anos (mais altas em países de baixa renda) ou a expectativa de vida (mais alta em países de alta renda). O desenvolvimento aumenta o padrão de vida, acompanhado de melhoria nos serviços básicos e motivadores da saúde como a nutrição e a segurança alimentar; acesso a água potável e saneamento; intervenções de saúde materna e infantil, inclusive o planejamento familiar; e educação básica, especialmente para mulheres. A responsabilidade fundamental das agências de desenvolvimento, e sua maior contribuição para a saúde, é a redução da pobreza. Embora o planejamento familiar e a saúde materna e infantil permaneçam altos na agenda de desenvolvimento, as tendências demográficas estão mudando rapidamente. Desde 1980, a população mundial aumentou quase 60%; dos ≈7 bilhões de hoje, a população global deverá atingir 9,3 bilhões até 2050 e 10,1 bilhões até 2100 (9). Atualmente, a diminuição nas tendências de fertilidade na África subsaariana está seguindo uma trajetória semelhante à ocorrida em outros lugares, mas separada por várias décadas. Até o final do século XXI, a população da África provavelmente terá aumentado em ≈2,6 bilhões, em comparação com ≈432 milhões na Ásia. A República Democrática do Congo, a Etiópia e a Nigéria serão novos gigantes demográficos; prevê- se que em 2100, a Nigéria terá uma população de 730 milhões de pessoas (9). Em 2025, mais de metade dos cidadãos do mundo viverão em ambientes urbanos, com dezenas de megacidades caracterizadas por população >10 milhões de pessoas, muitas delas na África (9), todas desafiadas pela necessidade de infraestrutura e serviços básicos. Uma tendência bem-vinda tem sido a atenção renovada à redução de mortes evitáveis entre as crianças. Como resultado da redução mundial nas taxas de mortalidade infantil, desde a década de 1980, as mortes entre adultos superaram as mortes entre crianças. Estimativas publicadas recentemente sobre as taxas de mortalidade entre crianças <5 anos indicam que há ≈7,2–7,6 milhões de mortes infantis/ano em comparação com ≈12 milhões de mortes de apenas 2 décadas atrás (10–12). Desde 1990, as mortes maternas diminuíram de ≈526.000 para ≈274.000 (11). Seis países, cada um deles apresentando >200.000 mortes por ano de crianças <5 anos, representam ≈50% das mortes globais de crianças; >50% das mortes de crianças ocorrem na África subsaariana. Por causa de suas grandes populações, a Índia e a China contribuem substancialmente para essas mortes, assim como países grandes com indicadores de saúde desfavoráveis, como Nigéria, República Democrática do Congo, Paquistão e Etiópia. Sete países com >10.000 mortes maternas/ano representam >50% da taxa de mortalidade materna mundial. As mais altas taxas de mortalidade materna ocorrem na África subsaariana, especialmente na África Ocidental, dado consistente com a distribuição de taxas adversas de sobrevivência infantil. O Paquistão e o Afeganistão destacam-se por indicadores desfavoráveis em sua região. Redução https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r9 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r9 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r9 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r10 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r12 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r11 adicional nas taxas de mortalidade materna e infantil em todo o mundo exigirá um foco especial em países com o maior número absoluto de mortes maternas e infantis. Segurança da saúde Com base em perspectivas anteriores da ONU que caracterizaram a falta de saúde como uma entre muitas ameaças à segurança e ao bem-estar humano, a segurança da saúde capta a necessidade de ação e preparação coletivas para reduzir a vulnerabilidade às ameaças à saúde pública que transcendem as fronteiras (13). O otimismo anterior, que previa o fim das doenças infecciosas, foi substituído pelo reconhecimento da ameaça à saúde global representada pelas doenças infecciosas emergentes e a ampla resistência a medicamentos antimicrobianos (14). A pandemia de HIV/AIDS; os surtos repetidos de infecções por vírus Ebola e Marburg; a rápida disseminação internacional da síndrome respiratória aguda grave e da gripe pandêmica; a disseminação internacional de vários agentes patogênicos transmitidos por alimentos; e a transmissão intencional de antraz; constituem uma vulnerabilidade global ilustrada de forma convincente. Outros aspectos da globalização que afetam negativamente a segurança da saúde incluem o tráfico de drogas e de pessoas e a movimentação populacional resultante de conflitos e instabilidade. A estrutura global para a segurança da saúde está presente no Regulamento Sanitário Internacional, que foi revisado em 2005 e adotado pela Assembleia Mundial da Saúde, mas cuja implementação está atrasada em relação à data-alvo de 2012 (15). A diversidade das ameaças à saúde resulta no envolvimento de outros setores como defesa e diplomacia, e vinculação a outros acordos internacionais como os relacionados ao controle de armas químicas, biológicas e nucleares. A capacidade laboratorial e de vigilância por institutos nacionais de saúde pública sólidos são componentes essenciais de sistemas de saúde funcionais que formam a base da segurança da saúde. Assegurar a capacidade de detectar, investigar, diagnosticar e conter rapidamente os eventos de saúde pública preocupantes, onde quer que eles ocorram, exige compromisso com o desenvolvimento da capacidade de saúde global em todos os países e redes de saúde pública disseminados e cooperativos (16). Saúde pública A ampliação dos programas de HIV/AIDS, malária e tuberculose na década passada, por meio de iniciativas como o Fundo Global, o Plano de Emergência do Presidente dos EUA para combate à AIDS e Iniciativa Presidencial Contra a Malária, levaram a um substancial progresso específico da doença. A Aliança Global para Vacinas e Imunização afetou positivamente o acesso à vacina. No entanto, essas experiências também ressaltaram a negligência relativa a outras áreas prioritárias e https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r13 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r14 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r15 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r16 levaram à crítica de que os programas verticais e direcionados não conseguem fortalecer os sistemas de saúde em geral (17). Como resultado, houve uma renovação do foco nos outros Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs) relacionados à saúde, especialmente em relação à saúde infantil e materna (ODMs 4 e 5, respectivamente). Essas percepções contribuíram para o estabelecimento da Iniciativa de Saúde Global do governo dos EUA em 2009 (18), que aborda todos os ODMs de saúde e algumas doenças tropicais negligenciadas de uma forma mais integrada. A tensão de longa data entre as abordagens vertical e horizontal agora é melhor compreendida e há maior ênfase na integração dos esforços (19). As iniciativas para fortalecer os sistemas de saúde gerais não tinham especificidade e indicadores acordados e apresentavam mais dificuldade em mostrar efeitos mensuráveis que intervenções específicas a doenças que enfatizam a integração e a vinculação a outros serviços. As agências de saúde pública têm um importante papel no fortalecimento de áreas específicas dos sistemas de saúde, como sistemas de informação de saúde e vigilância, capacidade laboratorial, habilidades da força de trabalho, pesquisa e avaliação operacional e capacidade de preparação e implementação de programas (20). Os ministérios e institutos nacionais de saúde pública têm a responsabilidade fundamental de definir políticas, objetivos e metas e assegurarorientação técnica, supervisão, implementação de programas, avaliação e responsabilização (21). Embora a epidemiologia permaneça no centro desse trabalho, a crescente complexidade das combinações entre intervenções em saúde pública evidenciou a utilidade da modelagem matemática para auxiliar na tomada de decisões e na definição de políticas. As agências modernas de saúde pública precisam ter uma perspectiva global para cumprir seus mandatos domésticos. Devido à credibilidade que emana dos seus conhecimentos técnicos, essas agências desempenham um papel essencial na diplomacia da saúde e no desenvolvimento da capacidade de saúde pública. Embora as agências de desenvolvimento se concentrem nas necessidades dos desfavorecidos, as agências de saúde pública interagem potencialmente com todos os países para enfrentar desafios comuns. O fortalecimento dos sistemas de saúde, as ameaças de doenças transmissíveis e não transmissíveis, a segurança e a qualidade dos medicamentos e mercadorias, o acesso à saúde e a equidade são universalmente desafiadores para os ministérios da saúde, institutos de saúde pública e organizações multilaterais, que precisam funcionar em uma rede global bem integrada. https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r17 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r18 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r19 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r20 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r21 Negócios inacabados: Prioridades da doença infecciosa Estimativas recentes da incidência global de doenças sugerem que as doenças transmissíveis representam ≈19% das mortes globais (22). Na África, 76% das mortes ainda são atribuíveis a causas transmissíveis, maternas, neonatais ou nutricionais, em comparação com 25% em todo o mundo; as condições relevantes para os ODMs 4, 5 e 6 são responsáveis por 42% dos anos de vida perdidos. O foco nas doenças infecciosas continua sendo necessário para evitar a disseminação ou a recrudescência global, salvar vidas e aumentar o desenvolvimento econômico e a equidade em saúde. Ameaças de doenças infecciosas importantes e persistentes, sua incidência global e alguns dos compromissos de saúde global feitos para abordá-las são mostrados no Apêndice Técnico [PDF - 230 KB - 4 páginas]. O relatório do Banco Mundial de 1993, Investing in Health, destacou o descomunal papel do HIV/AIDS, da tuberculose e da malária na África (5), mas apenas na década passada, o investimento e o esforço aumentaram substancialmente e possibilitaram o progresso mensurável nesses importantes desafios em doenças infecciosas. O mundo precisa manter o impulso para atingir metas de saúde ambiciosas e implementar avanços científicos recentes, ao mesmo tempo que lida com a austeridade econômica. Há uma pressão crescente para usar recursos em intervenções biomédicas com a mais forte evidência de eficácia. Os esforços para alcançar uma geração livre de AIDS são centrados na ampliação do tratamento do HIV, na prevenção da transmissão de mãe para filho (inclusive com a terapia antirretroviral imediata e ao longo da vida para todas as mulheres grávidas infectadas pelo HIV), na circuncisão masculina médica, no teste de HIV e aconselhamento e no foco nas principais populações em que a infecção por HIV está concentrada (23). A questão primária da atual pesquisa sobre HIV/AIDS é a melhor maneira de usar a terapia antirretroviral para a saúde individual e a prevenção baseada na população e, mais especificamente, se a terapia imediata após o diagnóstico precoce conferiria o maior benefício (24,25). O compromisso com a quase eliminação da doença por HIV em crianças (26) poderia vincular, de maneira proveitosa, novas iniciativas aos programas tradicionais de saúde materna e infantil fornecidos por meio de fundos para desenvolvimento. A incidência de tuberculose está diminuindo em todas as regiões do mundo, embora mais lentamente que o esperado em algumas regiões (27). Nos EUA, 63% dos casos de tuberculose ocorrem atualmente em pessoas de origem estrangeira, indicando provavelmente a aquisição da infecção fora dos EUA (28). A disseminação da tuberculose resistente a medicamento e da tuberculose extensivamente resistente a medicamento (resistente a rifampicina, isoniazida, quinolonas e medicamentos antituberculose injetáveis) destaca a vulnerabilidade global e a inter- relação dos sistemas de saúde e desafia a equidade em saúde. Os principais avanços científicos https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r22 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121-techapp1.pdf https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121-techapp1.pdf https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r5 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r23 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r24 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r25 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r26 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r27 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r28 referem-se a uma melhor compreensão do papel e do uso da terapia antirretroviral para pessoas com tuberculose concomitantemente infectadas com o HIV, novos diagnósticos com potencial para tornar as descobertas de casos mais efetivas e, menos impressionante, novos medicamentos. As ferramentas para combater a malária (mosquiteiros impregnados com inseticida, pulverização residual interna com inseticidas, terapias combinadas baseadas em artemisinina e terapia preventiva intermitente para mulheres grávidas) exigem ampliação adicional, mas são suscetíveis ao desenvolvimento de resistência por parte do vetor ou parasita; há evidências se acumulando de que as redes podem ser menos duráveis que previamente suposto (26,29). Apesar dos desafios, a eliminação da malária aumentou de prioridade na agenda global nos últimos tempos. As doenças relacionadas à pobreza, como as 17 condições classificadas como doenças tropicais negligenciadas, também receberam mais investimento, especialmente aquelas para as quais a administração de medicamentos em massa oferece uma estratégia de controle (30,31). Uma preocupação deve ser que algumas das principais causas de doença e morte, como a leishmaniose visceral e a tripanossomíase humana africana, continuam relegadas a segundo plano e não abordadas. Dois grupos de doenças que merecem atenção global à saúde são as propensas à epidemia e as evitáveis por vacina, incluindo a gripe. A pandemia de gripe A (H1N1) de 2009 demonstrou a natureza global da ameaça, bem como a necessidade de considerar estratégias de provisionamento de vacinas para todos os países (32). A dengue e a febre amarela são as principais infecções virais transmitidas por mosquitos e ambas ilustram o conceito das infecções emergentes promovidas por diversos fatores, como a urbanização, o crescimento populacional, a higiene ambiental inadequada e a resistência do vetor ao inseticida. Nos últimos anos, grandes surtos envolvendo um arbovírus específico, o vírus chikungunya, afetaram a costa leste da África e as ilhas do Oceano Índico a importação para a Europa. A segunda década deste século foi designada como a década das vacinas (33). Existe oportunidade para um efeito notável sobre as 2,5 milhões de mortes infantis anuais, decorrentes de doenças evitáveis por vacina, inclusive com o uso de novas vacinas para prevenção de infecção por rotavírus e pneumocócica, e pelo fortalecimento dos serviços de rotina. A vacinação contra a meningite meningocócica tipo A no Sahel e contra o vírus da hepatite B e o papilomavírus humano ilustra as possibilidades incomparáveis em termos de controle de epidemias anteriormente mortais ou de cânceres induzidos por vírus. Uma importante prioridade pendente é a erradicação da poliomielite; esse objetivo é ameaçado particularmentepelos déficits de financiamento e pela transmissão contínua no Paquistão, no Afeganistão e na Nigéria, que semearam a infecção em outros países em que a poliomielite havia sido eliminada (34). https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r26 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r29 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r30 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r31 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r32 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r33 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r34 A falta de acesso à água e ao saneamento destaca algumas das maiores desigualdades na saúde global. Aproximadamente 1 bilhão de pessoas em todo o mundo não têm água potável e ≈2,5 bilhões de pessoas têm que defecar abertamente, o que é uma afronta à dignidade humana (35). Grandes epidemias de doenças transmitidas pela água continuam ocorrendo, fato exemplificado pela atual transmissão de cólera no Haiti (36). É difícil explicar por que o investimento na separação entre a água potável para seres humanos e as fezes humanas, base da revolução da saúde pública do século XIX na Europa e na América do Norte, não tem sido uma prioridade política ou de desenvolvimento mais alta em ambientes de poucos recursos. Doenças não transmissíveis A reunião de alto nível sobre doenças não transmissíveis na Assembleia Geral das Nações Unidas em 2011, apenas a segunda dessas reuniões dedicada à saúde, enfatizou como essas doenças agora dominam a saúde em nível mundial (37). Mais de 60% das mortes evitáveis em todo o mundo são agora atribuíveis a doenças não transmissíveis (doenças cardiovasculares, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas); em países de baixa e média renda, 48% dessas mortes ocorrem em pessoas <70 anos, em comparação com 26% em países de alta renda (38). A incidência dessas condições também está aumentando rapidamente na África, uma região em que a urbanização e o crescimento populacional são mais extremos. Os fatores de risco de doenças não transmissíveis estão associados à urbanização e alteração de estilo de vida, especialmente tabagismo, sedentarismo, poluição do ar, dieta insalubre e consumo excessivo de álcool. A hipertensão, a obesidade e o aumento dos níveis de colesterol são indicadores mensuráveis que preveem desfechos adversos; e infecções crônicas específicas, como as decorrentes do vírus da hepatite B e papilomavírus humano, são vinculadas a certos tipos de câncer. Lesões e saúde mental foram omitidas da agenda da ONU de 2011, apesar da incidência crescente dessas condições; a cada ano, >5 milhões de mortes em todo o mundo resultam de lesões e violência (39) e ≈1,3 milhão resulta de lesões em acidentes de trânsito. Os distúrbios mentais e comportamentais são considerados as causas que mais contribuem com anos de vida com deficiência (22). O financiamento global para doenças não transmissíveis é mínimo e a coordenação é limitada, embora existam oportunidades para integrar as abordagens a doenças transmissíveis e não transmissíveis. A implementação da vigilância para avaliar a incidência e as necessidades, juntamente com intervenções políticas específicas para abordá-las, terão o maior efeito imediato pelo menor custo. Exemplos dessas políticas incluem restringir as vendas e o acesso ao tabaco, aumentar os impostos sobre o tabaco, limitar o uso inseguro de álcool, promulgar leis de uso de https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r35 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r36 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r37 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r38 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r39 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r22 capacete em motocicletas e cinto de segurança nos demais automóveis e reduzir o sal e as gorduras transgênicas nos produtos alimentícios comerciais. Para encorajar os países a tomarem medidas, a OMS está definindo metas de nível populacional para doenças não transmissíveis e fatores de risco associados para implementação de programa (37). A experiência com a ampliação do tratamento do HIV/AIDS (40) poderia fornecer lições úteis para uma abordagem padronizada ao controle da hipertensão e do diabetes, aumentando assim a relação custo-eficácia; facilitando a supervisão, o monitoramento e a avaliação; e garantindo a responsabilização. Conclusões O crescimento populacional, o aumento da expectativa de vida da população mundial e a diminuição das taxas de mortalidade específicas à idade em crianças e jovens adultos, especialmente no que se refere a doenças infecciosas, contribuíram para o cenário alterado da saúde global. A Nova Saúde Global diz respeito à saúde em todos os países e abrange o alívio da pobreza, a segurança da saúde universal e a prestação de serviços clínicos e de saúde pública adequados, incluindo a crescente prevalência de doenças não transmissíveis. A equidade, a cobertura e o acesso à saúde universal e a justiça no financiamento da saúde são aspirações globais que provavelmente ocuparão uma posição proeminente nas discussões sobre o que ocorrerá após a data-alvo dos ODMs para 2015. A agenda pendente de doenças infecciosas continuará sendo uma prioridade, mas as abordagens comuns terão que tratar de doenças não transmissíveis, da regulação do comércio de tecnologias médicas e produtos farmacêuticos, do financiamento da saúde e do fortalecimento de sistemas. Um tópico emergente será a vigilância e a mitigação dos efeitos das mudanças ambientais e climáticas. A vigilância deverá ser fortalecida globalmente para rastrear a exposição a fatores de risco para as principais causas de deficiência e morte, os desfechos das doenças e as respostas dos sistemas de saúde. Como resultado das transições epidemiológicas passadas e em andamento, em muitos países, os indicadores clássicos de saúde internacional (taxa de mortalidade infantil, menores de 5 anos e materna) não fornecem mais um panorama da saúde da população. Além disso, existe uma necessidade urgente de sistemas robustos de registro vital e relatórios precisos das taxas de mortalidade por causa específica, em todas as fases da vida. Não devemos nos esquecer dos desafios atuais enfrentados pelos países de menor renda, necessidades das populações desfavorecidas ou deslocadas, sociedades ameaçadas por conflitos e emergências humanitárias e condições inadequadas de vida urbana e rural em meio à abundância. No entanto, a prática da saúde global deve se adaptar à globalização e à rápida https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r37 https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r40 evolução da saúde que está ocorrendo em todo o mundo. Para os países doadores, isso exigirá uma definição clara das expectativas de assistência ao desenvolvimento e como isso difere de outras formas de engajamento na saúde global, especialmente para a segurança da saúde e as doenças não transmissíveis. Como fornecer uma coordenação adequada, o tipo de liderança desejado e como assegurar a responsabilidade compartilhada de financiamento para além dos doadores tradicionais, serão destaques da discussão. A natureza global interconectada exige que abordemos a saúde da população de todo o planeta, independentemente das fronteiras nacionais. O engajamento na saúde global não é simplesmente uma preocupação humanitária, mas uma prioridade para o nosso bem-estar coletivo, o uso eficiente dos recursos e a proteção do nosso futuro. O Dr. De Cock é diretor dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças — Quênia em Nairóbi, no Quênia. Seus interesses em pesquisa são aspectos diversos da saúde global e das doenças infecciosas, especialmente HIV/AIDS e tuberculose. Agradecimento Agradecemos a Thomas R. Frieden e Nils Daulaire pelos comentáriose discussões. Referências 1. Murray CJ, Anderson B, Burstein R, Leach-Kemon K, Schneider M, Tardif S, Development assistance for health: trends and prospects (Assistência ao desenvolvimento para a saúde: tendências e possibilidades). Lancet. 2011;378:8–10. DOIPubMed 2. Koplan JP, Bond TC, Merson MH, Reddy KS, Rodriguez MH, Sewankambo NK, Towards a common definition of global health (Em direção a uma definição comum da saúde global). Lancet. 2009;373:1993–5. DOIPubMed 3. De Cock KM. Trends in global health and CDC’s international role (Tendências na saúde global e o papel internacional dos CDCs), 1961–2011. MMWR Surveill Summ. 2011;60(Suppl 4): 104–11. PubMed 4. Department of Health and Human Services. 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Reid, intitulado “We’re Number 37!,” (Somos o Número 37!), em referência à posição dos EUA no Relatório Mundial de Saúde de 2000, da Organização Mundial da Saúde. O livro estava programado para publicação nos EUA pela Penguin Press, no início de 2009. Existem cerca de 200 países em nosso planeta, e cada país planeja seu próprio conjunto de medidas para cumprir as três metas básicas de um sistema de serviços de saúde: manter as pessoas saudáveis, tratar os doentes e proteger as famílias contra a ruína financeira devido a contas médicas. Porém, não precisamos estudar 200 sistemas diferentes para entender como os outros países gerenciam os serviços de saúde. Em todas as variações locais, os sistemas de serviços de saúde tendem a seguir padrões gerais. Existem quatro sistemas básicos: O modelo beveridgiano Nomeado em homenagem a William Beveridge, o ousado reformador social que projetou o Serviço de Saúde Nacional da Grã-Bretanha. Nesse sistema, os serviços de saúde são prestados e financiados pelo governo por meio de pagamentos de impostos,assim como a força policial ou uma biblioteca pública. Muitos, mas não todos, os hospitais e clínicas são propriedades do governo; alguns médicos são funcionários do governo, mas também há médicos privados que cobram seus honorários do governo. Na Grã-Bretanha, você nunca recebe uma conta médica. Esses sistemas tendem a ter baixos custos per capita, porque o governo, como pagador único, controla o que os médicos podem fazer e o que podem cobrar. Os países que usam o plano beveridgiano ou suas variações incluem sua terra natal (Grã-Bretanha), a Espanha, a Escandinávia e a Nova Zelândia. Hong Kong ainda tem seus próprios serviços de saúde em estilo beveridgiano, porque a população simplesmente se recusou a abrir mão dele quando os chineses ocuparam a antiga colônia britânica em 1997. Cuba representa a aplicação extrema da abordagem beveridgiana; provavelmente é o exemplo mais puro de controle total do governo que há no mundo. O modelo bismarckiano Nomeado em homenagem ao chanceler prussiano Otto von Bismarck, que inventou o estado de assistência social como parte da unificação da Alemanha no século XIX. Apesar de sua herança europeia, esse sistema de prestação de serviços de saúde parecerá bastante familiar aos cidadãos dos EUA. Ele emprega um sistema de seguro — as seguradoras são chamadas de "fundos para doença" — geralmente financiado conjuntamente por empregadores e funcionários por meio da dedução em folha de pagamento. Ao contrário do setor de seguros dos EUA, os planos de seguro de saúde do tipo bismarckiano devem cobrir todas as pessoas e não têm lucro. Os médicos e hospitais tendem a ser privados nos países bismarckianos; o Japão tem mais hospitais privados que os EUA. Embora este seja um modelo de vários pagadores — a Alemanha tem cerca de 240 fundos diferentes — uma regulação estrita fornece ao governo uma parcela maior de influência no controle de custos que o modelo beveridgiano, com apenas um pagador. O modelo bismarckiano é encontrado na Alemanha (obviamente), França, Bélgica, Países Baixos, Japão, Suíça e, até certo ponto, na América Latina. O modelo de seguro de saúde nacional Esse sistema possui elementos beveridgianos e bismarckianos. Ele usa prestadores do setor privado, mas o pagamento vem de um programa de seguros, administrado pelo governo, que cada cidadão paga. Uma vez que não há necessidade de marketing, motivo financeiro para negar reivindicações e nem lucro, esses programas de seguro universal tendem a ser mais baratos e muito mais simples administrativamente que o seguro com fins lucrativos no estilo dos EUA. O pagador único tende a ter um poder de mercado considerável para negociar preços mais baixos; o sistema do Canadá, por exemplo, negociou preços tão baixos com as empresas farmacêuticas que muitos estadunidenses ignoram as farmácias nacionais e compram suas pílulas do outro lado da fronteira. Os planos de Seguro de Saúde Nacional (SSN) também controlam os custos com a limitação dos serviços médicos pelos quais pagarão ou fazendo com que os pacientes esperem para serem tratados. O clássico sistema SSN é encontrado no Canadá, mas alguns países recentemente industrializados — Taiwan e Coreia do Sul, por exemplo — também adotaram esse modelo. O modelo de desembolso direto Somente os países desenvolvidos e industrializados — talvez 40 dos 200 países do mundo — estabeleceram sistemas de serviços de saúde. A maioria das nações do planeta são muito pobres e muito desorganizadas para fornecer qualquer tipo de assistência médica em massa. A regra básica nesses países é que os ricos recebem cuidados médicos; os pobres continuam doentes ou morrem. Nas regiões rurais da África, Índia, China e América do Sul, centenas de milhões de pessoas passam toda sua vida sem ter consultado um médico. Eles podem ter acesso, no entanto, a um curandeiro local que usa remédios caseiros que podem ou não ser eficazes contra a doença. No mundo dos pobres, às vezes os pacientes conseguem levantar dinheiro suficiente para pagar uma conta médica; caso contrário, eles pagam em batatas, leite de cabra, serviço de babá ou qualquer outra coisa que possam dar. Se eles não têm nada, eles não recebem assistência médica. Esses quatro modelos devem ser bem fáceis para os estadunidenses entenderem, porque há elementos de cada um deles em seu aparato de saúde nacional fragmentado. Quando se trata de cuidar dos veteranos, eles são como a Grã-Bretanha ou Cuba. Para os estadunidenses com mais de 65 anos no Medicare, é como estar no Canadá. Para os trabalhadores estadunidenses que recebem seguro no trabalho, é como na Alemanha. Para os 15% da população que não têm seguro de saúde, os EUA são como o Camboja, Burkina Faso ou a Índia rural, com acesso disponível a um médico se você puder pagar a conta por desembolso direto no momento do tratamento ou se estiver doente o suficiente para ser admitido na enfermaria de emergência no hospital público. Os EUA são diferentes de todos os outros países, porque há vários sistemas separados para classes de pessoas separadas. Todos os demais países estabeleceram um único modelo para todos. Isso é muito mais simples que o sistema dos EUA; é mais justo e também mais barato. Nota: o modelo "beveridgiano" de Reid corresponde ao que o PNHP chamaria de um serviço de saúde nacional com pagador único (Reino Unido); o modelo "bismarckiano" refere-se a países que o PNHP diria usar "fundos para doença" sem fins lucrativos ou um "modelo de seguro social" (Alemanha); e o "seguro de saúde nacional" corresponde ao seguro de saúde nacional com pagador único (Canadá, Taiwan). O modelo de "desembolso direto" de Reid é o que o PNHP chamaria de serviços de saúde "orientados ao mercado". Alguns países têm modelos mistos (por exemplo, a Suécia tem algumas características de um serviço de saúde nacional, como os hospitais administrados pelo governo do condado; porém, há outras características de seguro de saúde nacional, pois os médicos são pagos com base no regime de honorário por serviço). Isso explica por que Reid pode classificar os sistemas escandinavos como "beveridgianos", enquanto o PNHP os classifica como "seguro de saúde nacional de pagador único". Reid, T.R. (2010). Health Care Systems — Four Basic Models (Sistemas de serviços de saúde — quatro modelos básicos). Em T.R. Reid (2009), The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper and Fairer Health Care (A cura da América: uma busca global por cuidados de saúde melhores, mais baratos e mais justos), New York, NY: Penguin Press. Extraído de http://www.pnhp.org/single_payer_resources/health_care_systems_four_basic_models.php Reid, T.R. (2010). Health Care Systems-Four Basic Models. In T.R. Reid (2009), The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper and Fairer Health Care, New York, NY: Penguin Press. Retrieved from http://www.pnhp.org/single_payer_resources/health_care_systems_four_basic_models.php http://www.pnhp.org/single_payer_resources/health_care_systems_four_basic_models.php Sistemas de serviços de saúde em países de baixa e média renda Anne Mills, D.H.S.A., Ph.D. N Engl J Med 2014; 370:552-557 6 de fevereiro de 2014 DOI: 10.1056/NEJMra1110897 Ao longo dos últimos 10 anos, os debates sobre a saúde global dedicaram uma atenção crescente à importância dos sistemas de serviços de saúde, que abrangem as instituições, organizações e recursos (físicos, financeiros e humanos) estabelecidos para prestar serviços de saúde que atendam às necessidades da população. Tornou-se especialmente importante enfatizar os sistemas de serviços de saúde nos países de baixa e média renda, devido ao substancial financiamento externo fornecido a programas de doenças específicas, especialmente para medicamentos e suprimentos médicos, e o subfinanciamento relativo das infraestruturas de saúde mais amplas nesses países. Um sistema de serviços de saúde funcional é fundamental para obter uma coberturauniversal, que tem sido o foco de declarações recentes de grupos de sensibilização e outras organizações em todo o mundo, incluindo uma declaração da Organização das Nações Unidas em 2012. Análises recentes chamaram a atenção para os pontos fracos dos sistemas de serviços de saúde nos países de baixa e média renda. Por exemplo, nos 75 países que representam mais de 95% das mortes maternas e infantis, a proporção mediana dos partos atendidos por um profissional de saúde qualificado é de apenas 62% (amplitude, 10 a 100%). Mulheres sem dinheiro ou cobertura para esse serviço têm muito menos chances de recebê-lo que as mulheres com meios para pagar por ele. Como resultado da falta de proteção financeira para os custos dos serviços de saúde, cerca de 100 milhões de pessoas são jogadas abaixo da linha de pobreza a cada ano devido a pagamentos por serviços de saúde; muitas outras nem chegam a procurar os cuidados porque não têm os fundos necessários. Em resposta a essas deficiências no sistema de serviços de saúde, vários países e seus parceiros de desenvolvimento passaram a introduzir novas abordagens para o financiamento, a organização e a prestação de serviços de saúde. Este artigo revisa brevemente os principais pontos fracos dos sistemas de serviços de saúde nos países de baixa e média renda, lista as respostas mais comuns a esses pontos fracos e, em seguida, apresenta três das respostas mais populares para uma análise adicional. Essas respostas, que atraíram uma controvérsia considerável, envolvem as questões de pagar pelos serviços de saúde por meio de tributação geral ou de fundos de seguro contributivo para aumentar a proteção financeira de partes específicas da população, usar incentivos financeiros para aumentar o uso dos serviços de saúde e melhorar sua qualidade ou usar entidades privadas para ampliar o alcance do sistema de serviços de saúde. Essa revisão baseia-se no que é agora uma extensa literatura sobre as deficiências dos sistemas de serviços de saúde1 e no banco de dados de Evidências dos Sistemas de Saúde. No entanto, a má qualidade e a cobertura desigual das evidências do fortalecimento dos sistemas de serviços de saúde indicam que as http://www.nejm.org/toc/nejm/370/6/ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1110897#ref1 evidências de deficiências são mais fortes que as evidências de soluções. Além disso, as circunstâncias específicas dos países individuais influenciam fortemente as decisões sobre quais abordagens podem ser relevantes e seu sucesso. Sendo assim, as generalizações baseadas em pesquisas sobre sistemas de saúde em determinados países devem ser consideradas com cuidado. É improvável que exista um único modelo ideal do sistema de serviços de saúde ou uma meta mágica que solucione automaticamente as deficiências. O fortalecimento dos sistemas de serviços de saúde nos países de baixa e média renda deve ser visto como um processo de desenvolvimento de longo prazo. RESTRIÇÕES E RESPOSTAS DO SISTEMA DE SERVIÇOS DE SAÚDE Uma estrutura para categorizar as restrições dos sistemas de serviços de saúde foi originalmente desenvolvida em 2001 para a Comissão sobre Macroeconomia e Saúde da Organização Mundial de Saúde e tem sido amplamente aplicada desde então. Essa estrutura tem o mérito de analisar os sistemas horizontalmente (por exemplo, avaliar cada nível para determinar todos os elementos necessários para a prestação efetiva do serviço) e verticalmente (por exemplo, considerar as funções de suporte dos níveis mais altos de um sistema). A Tabela 1 lista os seis níveis existentes em qualquer sistema de serviços de saúde, do comunitário ao global; as principais restrições do sistema em cada nível; e as principais respostas a essas restrições. Três questões tiradas dessas respostas foram selecionadas para uma consideração detalhada. Essas questões foram selecionadas por vários motivos. Elas envolvem funções críticas do sistema de serviços de saúde (isto é, financiamento e prestação de serviços de saúde), recebem considerável proeminência nos debates internacionais sobre como fortalecer o sistema de serviços de saúde e foram avaliadas um pouco mais rigorosamente que outras questões. Tributação geral versus seguro contributivo Conforme indicado na Tabela 1, um problema importante nos países de baixa e média renda é a falta de apoio financeiro para aqueles que precisam de serviços de saúde, dissuadindo o uso dos serviços e sobrecarregando os orçamentos domésticos. A Figura 1 mostra as fontes de financiamento dos serviços de saúde, conforme a renda do país. Em média, quase 50% do financiamento dos serviços de saúde nos países de baixa renda vêm de desembolso direto, em comparação a 30% nos países de média renda e 14% nos de alta renda. Quando os pagamentos das despesas gerais do governo, seguro de saúde social (público) e seguro privado pré-pago são combinados, apenas 38% do financiamento dos serviços de saúde em países de baixa renda é combinado em fundos de financiamento, o que permite que os riscos dos custos de serviços de saúde sejam compartilhados entre os grupos populacionais, em comparação com aproximadamente 60% nos países de média renda e 80% nos de alta renda. Portanto, o principal problema do financiamento para os países de baixa e média renda é como fornecer maior proteção financeira para as famílias. A parte da população no setor de emprego formal, em que os impostos podem ser cobrados na folha de pagamento, pode ser incluída no regime do seguro social. Também é geralmente aceito que as pessoas mais pobres precisam de subsídio total para os custos dos serviços de saúde com a tributação geral e as pessoas de baixa renda precisam pelo menos de um subsídio parcial. A questão fundamental é se o restante da população — aqueles que estão fora do setor formal da economia, mas que não são os mais pobres — deve ter cobertura por fundos arrecadados com impostos gerais ou ser encorajada a se inscrever em programas de seguro contributivo. Essa questão tem estado no centro dos debates sobre o financiamento da cobertura universal no Sul e Sudeste Asiático. As Filipinas e o Vietnã, por exemplo, procuraram expandir a proteção financeira incentivando a inscrição voluntária em programas de seguro social de saúde, enquanto outros países, como a Tailândia, usaram fundos da tributação geral que são canalizados para os ministérios da saúde ou autoridades locais de saúde. O recente relatório do Grupo de Especialistas de Alto Nível sobre Cobertura de Saúde Universal, encomendado pela Comissão de Planejamento da Índia para elaborar um plano de obtenção de cobertura universal na Índia até 2020, recomendou direcionar um financiamento consideravelmente maior das receitas fiscais gerais para prestadores, principalmente públicos, através de um comprador público no nível estadual. O relatório é claro em sua rejeição aos sistemas de seguro contributivo. Na África, Ruanda é frequentemente mencionado como um país que alcançou uma cobertura de seguro voluntária notavelmente alta, embora a profundidade da cobertura (isto é, a quantidade de serviços cobertos) seja limitada e ainda haja proteção financeira insuficiente para os grupos mais pobres. Gana, outro país africano citado por seus esforços para ampliar a cobertura de serviços de saúde, introduziu um programa nacional de seguro de saúde em que a inscrição é obrigatória para o setor formal e voluntária para o setor informal, e a cobertura é gratuita para os membros mais pobres da população. No entanto, ao enfrentar problemas em tornar os prêmios acessíveis e manter a inscrição voluntária, o partido no poder decidiu propor um pagamento único, em vez do pagamento anual, para aqueles que estão fora do setor formal. A tributação geral (por imposto adicional) já é a principal fonte de financiamento do seguro de saúde nacional em Gana, mas a introdução de um pagamento único
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