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Módulo 1 - Gestão em serviços de saúde

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1 
 
CAPÍTULO 1 
 
 
 
Apresentação 
Robert E. Burke 
 
Para o estudante que pretende saber mais sobre saúde pública, a função de gestão e o motivo de 
estudar gestão são nebulosos, talvez até mesmo irracionais. Um dos vários objetivos deste texto é que 
os estudantes de gestão em saúde pública adquiram a percepção de que os princípios de gestão se 
aplicam a todos os aspectos da vida humana. Embora seja a liderança que cria a visão, é a gestão que 
faz a visão acontecer. Por motivos que deixam os autores deste texto perplexos, existem pessoas que se 
dedicam ao "bem maior" (inclusive à saúde pública), mas não entendem a gestão e a necessidade do 
uso de princípios de gestão testados e comprovados. Para esses desinformados, a gestão é vista como 
algo negativo. Ela é percebida apenas como uma maneira pela qual as corporações usam alguns 
modelos mágicos de eficiência que resultam em mais produtividade e maior lucro para os investidores. 
Alguns acreditam que a gestão não gera benefícios para os usuários dos programas de saúde pública, 
nem para os profissionais que operam esses programas. Na experiência dos autores, muitos estudantes 
de saúde pública querem concluir sua educação em saúde pública e conseguir um emprego importante 
em saúde pública logo após terem recebido seu diploma de bacharelado ou mestrado (talvez até antes 
disso). Esses funcionários da saúde pública estão ávidos para serem o epidemiologista da vez; para 
trabalhar testando a qualidade do ar e da água; ou para projetar, implementar e avaliar novos programas 
de educação em saúde para melhorar os resultados para uma população. Os estudantes de saúde 
pública querem fazer parte da força de trabalho, de modo a criar programas melhores e mais 
abrangentes de promoção e conscientização de saúde. Ficam ansiosos para serem os novos e 
talentosos profissionais da comunidade de saúde, defensores da medicina fundamentada na população. 
São objetivos nobres, mas não são completos. Faltam o conhecimento, a compreensão e a aplicação da 
gestão de saúde pública. 
 
No entanto, do ponto de vista dos editores e autores deste texto, a gestão — uma boa gestão — é 
primordial para todas as atividades de saúde pública, e, sem a gestão, as atividades de saúde pública 
são muito menos eficientes e podem até ser impossíveis. Além disso, é também do ponto de vista dos 
autores que, muitas vezes, os cursos de gestão ministrados em disciplinas de saúde pública são 
voltados para ensinar como operar e gerenciar as operações cotidianas de um programa de saúde 
2 
 
pública. Podem ser cursos práticos fortes, mas não fornecem uma perspectiva geral da gestão, e 
também não demonstram como a liderança permite que o profissional de saúde pública garanta que as 
metas e objetivos de saúde pública sejam alcançados com sucesso. Dessa forma, o estudante jamais 
entende a importância da gestão em si e como essa nobre atividade acadêmica se encaixa no mundo da 
saúde pública. Esse é o objetivo deste texto. 
 
POR QUE ESTUDAR GESTÃO? 
A partir do momento que os editores e autores conceberam este texto, seus objetivos, o formato e os 
tópicos abordados até o momento em que os autores começaram a escrever, o conteúdo foi se alterando 
para corresponder às mudanças nas necessidades de gestão de saúde da população. Os editores 
optaram por não analisar a gestão de programas de saúde pública específicos, mas por usar esses 
programas para exemplificar e esclarecer um conceito, ideia ou teoria de gestão. Com base nos diversos 
e diferentes históricos acadêmicos dos autores, os editores se deram conta de que muitos funcionários 
da saúde pública aprendem habilidades de gestão como um adendo a seu treinamento em saúde pública 
e não como parte integral da sua formação. Alguns estudantes de saúde pública aprendem conceitos de 
gestão depois de receberem seu diploma de mestrado em saúde pública; alguns aprendem habilidades 
de gestão enquanto trabalham; ao passo que alguns jamais aprendem, compreendem ou valorizam de 
fato a gestão como habilidade integral. Conforme apresentado neste texto, a gestão é uma compilação 
de muitas disciplinas e conjuntos de habilidades diferentes. Este livro demonstra que nenhuma disciplina 
acadêmica é dona do mercado de gestão como atividade acadêmica legítima. Neste livro, os autores 
definem gestão das seguintes maneiras: 
 
• Acima de tudo, é uma ocupação interdisciplinar, rigorosa e válida que é essencial para todas as 
atividades humanas, inclusive a saúde pública. 
• É uma condição necessária e suficiente para garantir que os objetivos dos programas de saúde 
pública sejam alcançados. 
• É um componente essencial do contrato social. 
 
Essas ideias e conceitos dos autores deste texto foram validadas pelo Conselho de Educação para 
Saúde Pública (CEPH). O CEPH expressou a importância da gestão para a saúde pública e determinou 
que a gestão, como componente da política e gestão de saúde, é uma das cinco áreas de competências 
centrais para a saúde pública. As competências de gestão que um profissional de saúde pública precisa 
ter estão listadas nas Tabelas 1–1 e 1–2. 
 
3 
 
Exceto pelas competências de política (D.3 e D.4), cada uma dessas competências é abordada. As 
competências interligadas com a liderança também estão contidas ao longo dos diferentes capítulos 
deste livro. 
 
O QUE É GESTÃO? 
Todos os autores deste texto compartilham da visão de que gestão não é um conceito ou uma ideia. 
Uma boa gestão praticada por profissionais de saúde pública é uma compilação de conceitos de muitas 
e diferentes profissões e profissionais. Na realidade, a gestão pode ser considerada uma das primeiras 
disciplinas acadêmicas que rompe fronteiras. Como apresentado neste texto, ideias acadêmicas, 
desenvolvimento racional e ação são calcados em sociologia, psicologia, psicologia social, ciências 
comportamentais, economia, teoria da administração, estatística e finanças. 
 
Os autores deste texto representam essas disciplinas e compartilham da crença de que toda gestão é 
interdisciplinar e que a gestão é um correlato necessário de e para a saúde pública. Todos os autores 
são gestores experientes no setor privado e/ou público. Todos receberam formação e treinamento em 
gestão, mas os autores têm diferentes históricos acadêmicos. Entre os autores estão um sociólogo 
médico, um economista, advogados, gestores de sistemas de saúde, um especialista em levantamento 
de fundos, um pesquisador de serviços de saúde e um especialista em informações de sistemas de 
saúde. Todos esses autores são "praticantes". Além de seus compromissos acadêmicos, eles tiveram ou 
têm cargos de alto escalão em gestão de serviços de saúde nos setores público e privado. Cada um 
deles fornece uma contribuição singular para a gestão da saúde pública. 
 
TABELA 1–1 Conteúdo de competências de gestão, política de saúde e gestão removido devido a 
restrições de direitos autorais 
 
TABELA 1–2 Conteúdo de competências de gestão e liderança removido devido a restrições de direitos 
autorais 
 
O principal objetivo deste texto é aproveitar a experiência em gestão de saúde pública dos autores para 
que este livro seja repleto de perspectivas de gestão diferentes e, por vezes, singulares. O estudante 
deve aprender que uma boa gestão envolve a implementação de métodos de resolução de problemas 
que podem variar de acordo com cada programa, processo ou situação. Como toda a saúde pública é 
feita com trabalho em equipe, o objetivo secundário é ensinar aos futuros gestores que, para escrever 
com sucesso, de forma individual ou colaborativa, um capítulo ou trabalho, o trabalho em equipe 
interdisciplinar é desejável e necessário. Esse misto de ideias e históricos amplia a riqueza de ideias e 
pensamentos. 
4 
 
O terceiro objetivo é apresentar o valor de que todos os bons esforços precisam para serem 
administrados com sucesso e mostrar que a saúde pública não édiferente. Trabalhar com as ideias e 
perspectivas de gestão apresentadas neste livro permitirá que profissionais de saúde pública realizem, 
de forma mais eficiente e eficaz, a visão e a missão da saúde pública, que são definidas pela American 
Public Health Association da seguinte maneira: 
Visão: Pessoas saudáveis em comunidades saudáveis 
Missão: Promover a saúde física e mental e prevenir doenças, ferimentos e incapacitações 
 
SAÚDE PÚBLICA 
• Previne epidemias e a disseminação de doenças. 
• Protege contra riscos ambientais. 
• Previne ferimentos. 
• Promove e incentiva comportamentos saudáveis. 
• Reage a desastres e auxilia comunidades na recuperação. 
• Garante a qualidade e a acessibilidade de serviços de saúde. 
 
 SERVIÇOS ESSENCIAIS DE SAÚDE PÚBLICA 
• Monitorar o estado de saúde para identificar problemas de saúde na comunidade. 
• Diagnosticar e investigar problemas de saúde e riscos à saúde na comunidade. 
• Informar, educar e capacitar as pessoas em relação a questões de saúde. 
• Mobilizar parcerias comunitárias para identificar e solucionar problemas de saúde. 
• Desenvolver políticas e planos que apoiam esforços individuais e comunitários de saúde. 
• Aplicar leis e regulamentos que protegem a saúde e garantem a segurança. 
• Fazer a ligação entre pessoas e serviços de saúde pessoal necessários e garantir o 
fornecimento de assistência médica quando não estiverem disponíveis. 
• Garantir uma força de trabalho competente em saúde pública e em saúde pessoal. 
• Avaliar eficiência, a acessibilidade e a qualidade dos serviços de saúde com base na pessoa e 
na população. 
• Desenvolver novas ideias e soluções inovadoras para problemas de saúde. 
 
Como mostra a Figura 1–1, o núcleo interno que conecta todas as funções da saúde pública é a gestão 
de sistemas. A gestão é a argamassa operacional que mantém todos os componentes da saúde pública 
juntos e permite que os funcionários tenham a visão e realizem a missão da saúde pública. 
 
5 
 
ESTRUTURA DO LIVRO E DO ESTUDO DE GESTÃO 
Os autores postulam que o estudo da gestão pode ser dividido em três áreas principais: 
1. Teoria da gestão básica. 
2. Tecnologia, incluindo finanças, economia e sistemas de informações. 
3. Habilidades avançadas de gestão. 
 
A primeira área, teoria da gestão básica, é discutida aqui, no Capítulo 1, "Introdução", no Capítulo 2, 
"Introdução a conceitos, princípios e práticas de gestão e liderança", no Capítulo 4, "Planejamento 
estratégico e marketing para gestores de saúde pública" e no Capítulo 9, "Gestão de relacionamentos e 
comunicação efetiva". A segunda área, tecnologia, é discutida no Capítulo 6, "Finanças e economia", no 
Capítulo 8, "Informática na gestão da saúde pública" e no Capítulo 11, "Levantamento de fundos, 
concessão de subsídios, orçamentos e gestão de projetos". A terceira área, habilidades avançadas de 
gestão, é abordada no Capítulo 3, "Liderança em organizações de saúde pública: Desenvolvimento de 
equipes, reorganização e relacionamentos no conselho", no Capítulo 5, "Resolução de conflitos e 
negociação em gestão de saúde", no Capítulo 7, "Ética e profissionalismo na saúde pública", no Capítulo 
10, "Gestão de locais de trabalho complexos e culturalmente diversificados" e no Capítulo 12, "A mutável 
função de gestores e líderes da saúde pública". 
6 
 
FIGURA 1–1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Public Health Functions Steering Committee [Comitê de Direção de 
Funções em Saúde Pública], membros (julho de 1995): American Public Health 
Association [Associação Americana de Saúde Pública]·Association of Schools of 
Public Health [Associação de Escolas de Saúde Pública]·Association of State and 
Territorial Health Officials [Associação de Oficiais de Saúde Estaduais e 
Territoriais]·Environmental Council of the States [Conselho Ambiental dos 
Estados]·National Association of County and City Health Officials [Associação 
Nacional de Oficiais de Saúde Distritais e Municipais]·National Association of 
State Alcohol and Drug Abuse Directors [Associação Nacional de Diretores 
Estaduais de Abuso de Álcool e Drogas]·National Association of State Mental 
Health Program Directors [Associação Nacional de Diretores Estaduais de 
Programas de Saúde Mental]·Public Health Foundation [Fundação de Saúde 
Pública] U.S. Public Health Service [Serviço de Saúde Pública dos EUA]·Agency 
 
Diagnosticar 
e investigar 
Avaliar Monitorar 
a saúde 
Importar, 
educar, 
habilitar 
Mobilizar 
parcerias 
comunitárias 
Desenvolver 
políticas 
Aplicar 
leis 
Conectar a/ 
Fornecer 
tratamentos 
Garantir 
uma força de 
trabalho 
competente 
Pesquisa 
7 
for Health Care Policy and Research [Agência para Políticas e Pesquisa em 
Saúde]·Centers for Disease Control and Prevention [Centros de Controle e 
Prevenção de Doenças]·Food and Drug Administration [Administração de 
Alimentos e Medicamentos]·Health Resources and Services Administration 
[Administração de Recursos e Serviços de Saúde]·Indian Health Service [Serviço 
de Saúde dos Índios]·National Institutes of Health [Institutos Nacionais de 
Saúde]·Office of the Assistant Secretary for Health [Gabinete do Secretário-
Assistente de Saúde]·Substance Abuse and Mental Health Services 
Administration [Administração de Serviços de Abuso de Substâncias e Saúde 
Mental]. 
Os capítulos de gestão básica ensinam ao estudante de saúde pública os "porquês" da gestão no 
tocante à saúde pública. Os capítulos de tecnologia dão ao gestor de saúde pública as habilidades 
práticas e aplicadas necessárias para uma gestão eficiente. Os capítulos de habilidades avançadas de 
gestão fundem e usam o conhecimento aprendido nos capítulos de gestão básica e tecnologia para dar 
ao gestor de saúde pública as ferramentas para gerir, liderar e abordar as áreas complexas que são 
essenciais para o gestor de saúde pública da atualidade. Ética, liderança, leis, diversidade e negociação 
são os tópicos que emolduram a seção de habilidades avançadas de gestão. 
A estrutura de aprendizado usada no livro é uma abordagem tríplice clássica: teoria, aplicação e prática. 
De forma geral, cada capítulo começa com as bases teóricas e históricas do tópico. As definições e 
perspectivas do conceito são apresentadas. Em seguida vêm as aplicações do tópico em programas de 
saúde pública e gestão de saúde pública. No final de cada capítulo há perguntas de debate para ampliar 
os conceitos. 
Por fim, a expectativa dos autores é a de que os estudantes que leiam este livro e estudem gestão de 
saúde pública se tornem a próxima geração de líderes e gestores. Eles entenderão a necessidade de 
gerir a medicina para a população, além da medicina individual. Esses líderes formados superarão os 
desafios da saúde pública no século XXI. O primeiro desafio é liderar a comunidade de prestadores de 
serviços e clientes de saúde na percepção de que a gestão eficiente de questões de saúde pública, 
como pandemias, gripe, AIDS, obesidade e doenças crônicas, além de promoção de saúde e prevenção, 
comunicação, epidemiologia, saúde ambiental e saúde ocupacional e exercícios, são o único caminho 
efetivo para garantir uma nação e uma população futura composta por pessoas saudáveis que possam 
contribuir para a sucesso contínuo e o futuro do país. 
Burke, R. E. & Friedman, L. H. (2011). Essentials of management and leadership in public health. 
[Fundamentos em gestão e liderança na saúde pública.] Sudbury, Mass: Jones & Bartlett learning.
Burke, R. E., & Friedman, L. H. (2011). Essentials of management and leadership in public health. Sudbury, 
Mass: Jones & Bartlett learning. 
Doenças infecciosas emergentes 
Volume 19, Número 8 — agosto de 2013 
Perspectiva 
 
A nova saúde global 
Kevin M. De Cock, Patricia M. Simone, Veronica Davison e Laurence Slutsker 
Afiliações do autor: Centros para Controle e Prevenção de Doenças, Atlanta, Geórgia, EUA 
 
Resumo 
A saúde global refleteas realidades da globalização, inclusive a disseminação mundial de riscos 
infecciosos e não infecciosos de saúde pública. A arquitetura da saúde global é complexa, e uma 
melhor coordenação entre as várias organizações é necessária. Três temas concomitantes 
determinam as ações e a priorização em saúde global: desenvolvimento, segurança e saúde 
pública. Esses temas ocorrem em um contexto de mudanças demográficas, desenvolvimento 
socioeconômico e urbanização. As doenças infecciosas continuam sendo fatores críticos, porém 
não são mais a principal causa de doenças e mortes globais. Os indicadores tradicionais da 
saúde pública, como as taxas de mortalidade materna e infantil, não descrevem mais o estado de 
saúde de sociedades inteiras. Essa mudança destaca a necessidade de investir em registros 
vitais e em relatórios específicos de doenças. As doenças não transmissíveis, as lesões e a 
saúde mental exigirão mais atenção do mundo no futuro. A nova saúde global exige o 
engajamento mais amplo das organizações de saúde e de todos os países visando equidade, 
acesso e cobertura em saúde, conforme as prioridades além dos Objetivos de Desenvolvimento 
do Milênio são definidas. 
 
"As pessoas estão começando a entender que não há nada no mundo tão remoto que não possa 
afetá-las pessoalmente." - William H. Foege, diretor dos Centros para Controle de Doenças dos 
EUA, 1977–1983 
A saúde tornou-se uma área de engajamento diplomático e um assunto prioritário no cenário 
mundial. O financiamento para a saúde global atingiu ≈US$ 30 bilhões/ano e os Estados Unidos 
fornecem pelo menos um terço desse total (1). No entanto, é muito frequente que haja falta de 
coordenação dentro da arquitetura excessivamente complexa da saúde global. Outras agências 
além da Organização Mundial de Saúde (OMS), como o Banco Mundial e a Fundação Bill e Melinda 
Gates, tornaram-se financiadores proeminentes com influência nas políticas. Foram criadas novas 
organizações multilaterais, como o Programa Conjunto das Nações Unidas contra HIV/AIDS, a 
Aliança Global para Vacinas e Imunização, a UNITAID e o Fundo Global de Luta Contra AIDS, 
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r1
Tuberculose e Malária; e grupos da sociedade civil, como o Médicos Sem Fronteiras, implementam 
programas e exercem pressão política substancial. 
Esses desenvolvimentos desafiam a OMS que, apesar de manter credibilidade e autoridade de 
convocação exclusivas, é dificultada por escassez de financiamento e as metas impostas pelos 
doadores, uma estrutura de governança e burocracia inflexíveis e a dificuldade em priorizar, face a 
demandas nada realistas. Muitas decisões são agora tomadas fora da Assembleia Mundial da 
Saúde, o fórum superior e mais representativo do mundo para discussão sobre saúde global. Os 
protagonistas mais novos em saúde global são frequentemente considerados mais rápidos e mais 
focados no desempenho e na responsabilidade. 
Com a ênfase global na austeridade, existe hoje, mais do que nunca, uma necessidade de que a 
assistência bilateral e multilateral seja coordenada para o efeito máximo, para evitar duplicações e 
lacunas e buscar resultados mensuráveis. A diversidade de agências multilaterais que trabalham na 
saúde distrai dos elementos essenciais limitados esperados do setor global: estimativa de requisitos 
fiscais e rastreamento de financiamento; orientação normativa; detecção e coordenação das 
respostas a emergências complexas e ameaças internacionais à saúde; acompanhamento e 
comunicação das tendências em saúde; e advocacia. Um primeiro requisito, inclusive para 
parceiros bilaterais, é o acordo sobre o que constitui a saúde global e quais agências estão em 
melhores condições para desempenhar papéis específicos. 
Este relatório discute a natureza evolutiva da saúde global e suas prioridades. O progresso exige 
uma reformulação da visão dicotômica de um mundo estático formado por países industrializados 
ou em desenvolvimento, ricos ou pobres. As atuais disparidades da saúde são tão extremas dentro 
dos países quanto entre eles. Uma perspectiva mais útil é que a saúde global exige a participação 
sinergética de todos os países em um mundo interdependente, substituindo o modelo de doadores 
e recebedores que caracterizou a assistência médica internacional anteriormente. 
 
Saúde global 
O termo saúde global substituiu medicina tropical e saúde internacional, disciplinas ligadas à 
história do colonialismo, à era pós-independência das antigas colônias europeias e à experiência da 
assistência ao desenvolvimento (2,3). A saúde global é multidisciplinar, engloba muitos elementos 
além do desenvolvimento e exige a coordenação de múltiplas partes, não apenas a orientação por 
uma organização ou disciplina. A crescente complexidade técnica e política da saúde global, com 
muitos protagonistas que incluem organizações filantrópicas e religiosas, se reflete em sua 
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r2
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r3
amplitude, que abrange diversas doenças, mas também trata de questões de sistemas de saúde e 
financiamento. 
A saúde global reflete as realidades da globalização, especialmente o aumento na movimentação 
de pessoas e bens e a disseminação global de riscos infecciosos e não infecciosos para a saúde 
pública. A saúde global está preocupada com a proteção de toda a comunidade global, não apenas 
seus segmentos mais pobres, contra as ameaças à saúde e em prestar serviços clínicos e de saúde 
pública essenciais e de baixo custo à população mundial. Um princípio fundamental é que nenhum 
país pode garantir a saúde de sua população isoladamente do resto do mundo, conforme articulado 
na Estratégia de Saúde Global do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (4). Essa 
visão reflete as atuais realidades da saúde, mas foi alcançada por meio de marcos como o Relatório 
sobre o Desenvolvimento Mundial (Investindo em saúde) de 1993 (5), o Relatório de 2000 da 
Comissão de Macroeconomia e Saúde (6) e o enorme investimento em HIV/AIDS que começou no 
início deste século (7). 
 
Desenvolvimento, segurança e saúde pública 
Três temas concomitantes determinam as ações em saúde global: desenvolvimento, segurança e 
saúde pública. Esses temas fornecem as bases humanitárias e políticas do engajamento de países 
de alta renda em questões de saúde internacionalmente: para o desenvolvimento, promover a 
saúde para estabilidade, prosperidade e melhores relações internacionais; para segurança, proteger 
suas populações contra ameaças internas e externas à saúde; e para a saúde pública, salvar vidas 
no mundo e em casa. Apesar dos diferentes requisitos, as organizações e agências envolvidas 
precisam se adaptar às tendências globais de desenvolvimento socioeconômico, fertilidade, 
população e urbanização. 
Desenvolvimento 
Entre os 214 países categorizados pelo Banco Mundial, apenas 36 (17%) foram classificados como 
países de baixa renda (renda nacional bruta per capita em 2011 <US$ 1.025 por ano), dos quais 26 
ficam na África (8). O crescimento econômico está movendo alguns países de baixa renda para o 
status de renda média, e alguns dos maiores desequilíbrios em riqueza podem agora ocorrer dentro 
de países e não entre eles. Com o desenvolvimento socioeconômico, os indicadores básicos de 
saúde melhoram, e aumenta a capacidade dos países de sustentar mais de seus próprios gastos 
com saúde. Vários países de renda média, como os do BRICS (Brasil, Rússia, Índia, China, África 
do Sul) e países com economias ricas em petróleo são capazes de prestar assistência às nações 
mais pobres. 
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r4
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r5
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r6
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r7
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r8Existe uma correlação clara entre o produto interno bruto dos países e seus indicadores de saúde, 
como as taxas de mortalidade de crianças menores de 5 anos (mais altas em países de baixa 
renda) ou a expectativa de vida (mais alta em países de alta renda). O desenvolvimento aumenta o 
padrão de vida, acompanhado de melhoria nos serviços básicos e motivadores da saúde como a 
nutrição e a segurança alimentar; acesso a água potável e saneamento; intervenções de saúde 
materna e infantil, inclusive o planejamento familiar; e educação básica, especialmente para 
mulheres. A responsabilidade fundamental das agências de desenvolvimento, e sua maior 
contribuição para a saúde, é a redução da pobreza. 
Embora o planejamento familiar e a saúde materna e infantil permaneçam altos na agenda de 
desenvolvimento, as tendências demográficas estão mudando rapidamente. Desde 1980, a 
população mundial aumentou quase 60%; dos ≈7 bilhões de hoje, a população global deverá atingir 
9,3 bilhões até 2050 e 10,1 bilhões até 2100 (9). Atualmente, a diminuição nas tendências de 
fertilidade na África subsaariana está seguindo uma trajetória semelhante à ocorrida em outros 
lugares, mas separada por várias décadas. Até o final do século XXI, a população da África 
provavelmente terá aumentado em ≈2,6 bilhões, em comparação com ≈432 milhões na Ásia. A 
República Democrática do Congo, a Etiópia e a Nigéria serão novos gigantes demográficos; prevê-
se que em 2100, a Nigéria terá uma população de 730 milhões de pessoas (9). Em 2025, mais de 
metade dos cidadãos do mundo viverão em ambientes urbanos, com dezenas de megacidades 
caracterizadas por população >10 milhões de pessoas, muitas delas na África (9), todas desafiadas 
pela necessidade de infraestrutura e serviços básicos. 
Uma tendência bem-vinda tem sido a atenção renovada à redução de mortes evitáveis entre as 
crianças. Como resultado da redução mundial nas taxas de mortalidade infantil, desde a década de 
1980, as mortes entre adultos superaram as mortes entre crianças. Estimativas publicadas 
recentemente sobre as taxas de mortalidade entre crianças <5 anos indicam que há ≈7,2–7,6 
milhões de mortes infantis/ano em comparação com ≈12 milhões de mortes de apenas 2 décadas 
atrás (10–12). Desde 1990, as mortes maternas diminuíram de ≈526.000 para ≈274.000 (11). 
Seis países, cada um deles apresentando >200.000 mortes por ano de crianças <5 anos, 
representam ≈50% das mortes globais de crianças; >50% das mortes de crianças ocorrem na África 
subsaariana. Por causa de suas grandes populações, a Índia e a China contribuem 
substancialmente para essas mortes, assim como países grandes com indicadores de saúde 
desfavoráveis, como Nigéria, República Democrática do Congo, Paquistão e Etiópia. Sete países 
com >10.000 mortes maternas/ano representam >50% da taxa de mortalidade materna mundial. As 
mais altas taxas de mortalidade materna ocorrem na África subsaariana, especialmente na África 
Ocidental, dado consistente com a distribuição de taxas adversas de sobrevivência infantil. O 
Paquistão e o Afeganistão destacam-se por indicadores desfavoráveis em sua região. Redução 
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r9
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r9
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r9
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r10
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r12
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r11
adicional nas taxas de mortalidade materna e infantil em todo o mundo exigirá um foco especial em 
países com o maior número absoluto de mortes maternas e infantis. 
Segurança da saúde 
Com base em perspectivas anteriores da ONU que caracterizaram a falta de saúde como uma entre 
muitas ameaças à segurança e ao bem-estar humano, a segurança da saúde capta a necessidade 
de ação e preparação coletivas para reduzir a vulnerabilidade às ameaças à saúde pública que 
transcendem as fronteiras (13). O otimismo anterior, que previa o fim das doenças infecciosas, foi 
substituído pelo reconhecimento da ameaça à saúde global representada pelas doenças infecciosas 
emergentes e a ampla resistência a medicamentos antimicrobianos (14). A pandemia de HIV/AIDS; 
os surtos repetidos de infecções por vírus Ebola e Marburg; a rápida disseminação internacional da 
síndrome respiratória aguda grave e da gripe pandêmica; a disseminação internacional de vários 
agentes patogênicos transmitidos por alimentos; e a transmissão intencional de antraz; constituem 
uma vulnerabilidade global ilustrada de forma convincente. Outros aspectos da globalização que 
afetam negativamente a segurança da saúde incluem o tráfico de drogas e de pessoas e a 
movimentação populacional resultante de conflitos e instabilidade. 
A estrutura global para a segurança da saúde está presente no Regulamento Sanitário 
Internacional, que foi revisado em 2005 e adotado pela Assembleia Mundial da Saúde, mas cuja 
implementação está atrasada em relação à data-alvo de 2012 (15). A diversidade das ameaças à 
saúde resulta no envolvimento de outros setores como defesa e diplomacia, e vinculação a outros 
acordos internacionais como os relacionados ao controle de armas químicas, biológicas e 
nucleares. 
A capacidade laboratorial e de vigilância por institutos nacionais de saúde pública sólidos são 
componentes essenciais de sistemas de saúde funcionais que formam a base da segurança da 
saúde. Assegurar a capacidade de detectar, investigar, diagnosticar e conter rapidamente os 
eventos de saúde pública preocupantes, onde quer que eles ocorram, exige compromisso com o 
desenvolvimento da capacidade de saúde global em todos os países e redes de saúde pública 
disseminados e cooperativos (16). 
Saúde pública 
A ampliação dos programas de HIV/AIDS, malária e tuberculose na década passada, por meio de 
iniciativas como o Fundo Global, o Plano de Emergência do Presidente dos EUA para combate à 
AIDS e Iniciativa Presidencial Contra a Malária, levaram a um substancial progresso específico da 
doença. A Aliança Global para Vacinas e Imunização afetou positivamente o acesso à vacina. No 
entanto, essas experiências também ressaltaram a negligência relativa a outras áreas prioritárias e 
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r13
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r14
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https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r16
levaram à crítica de que os programas verticais e direcionados não conseguem fortalecer os 
sistemas de saúde em geral (17). Como resultado, houve uma renovação do foco nos outros 
Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs) relacionados à saúde, especialmente em relação 
à saúde infantil e materna (ODMs 4 e 5, respectivamente). Essas percepções contribuíram para o 
estabelecimento da Iniciativa de Saúde Global do governo dos EUA em 2009 (18), que aborda 
todos os ODMs de saúde e algumas doenças tropicais negligenciadas de uma forma mais 
integrada. 
A tensão de longa data entre as abordagens vertical e horizontal agora é melhor compreendida e há 
maior ênfase na integração dos esforços (19). As iniciativas para fortalecer os sistemas de saúde 
gerais não tinham especificidade e indicadores acordados e apresentavam mais dificuldade em 
mostrar efeitos mensuráveis que intervenções específicas a doenças que enfatizam a integração e 
a vinculação a outros serviços. As agências de saúde pública têm um importante papel no 
fortalecimento de áreas específicas dos sistemas de saúde, como sistemas de informação de saúde 
e vigilância, capacidade laboratorial, habilidades da força de trabalho, pesquisa e avaliação 
operacional e capacidade de preparação e implementação de programas (20). 
Os ministérios e institutos nacionais de saúde pública têm a responsabilidade fundamental de definir 
políticas, objetivos e metas e assegurarorientação técnica, supervisão, implementação de 
programas, avaliação e responsabilização (21). Embora a epidemiologia permaneça no centro 
desse trabalho, a crescente complexidade das combinações entre intervenções em saúde pública 
evidenciou a utilidade da modelagem matemática para auxiliar na tomada de decisões e na 
definição de políticas. 
As agências modernas de saúde pública precisam ter uma perspectiva global para cumprir seus 
mandatos domésticos. Devido à credibilidade que emana dos seus conhecimentos técnicos, essas 
agências desempenham um papel essencial na diplomacia da saúde e no desenvolvimento da 
capacidade de saúde pública. Embora as agências de desenvolvimento se concentrem nas 
necessidades dos desfavorecidos, as agências de saúde pública interagem potencialmente com 
todos os países para enfrentar desafios comuns. O fortalecimento dos sistemas de saúde, as 
ameaças de doenças transmissíveis e não transmissíveis, a segurança e a qualidade dos 
medicamentos e mercadorias, o acesso à saúde e a equidade são universalmente desafiadores 
para os ministérios da saúde, institutos de saúde pública e organizações multilaterais, que precisam 
funcionar em uma rede global bem integrada. 
 
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r17
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r18
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r19
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https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r21
Negócios inacabados: Prioridades da doença infecciosa 
Estimativas recentes da incidência global de doenças sugerem que as doenças transmissíveis 
representam ≈19% das mortes globais (22). Na África, 76% das mortes ainda são atribuíveis a 
causas transmissíveis, maternas, neonatais ou nutricionais, em comparação com 25% em todo o 
mundo; as condições relevantes para os ODMs 4, 5 e 6 são responsáveis por 42% dos anos de 
vida perdidos. O foco nas doenças infecciosas continua sendo necessário para evitar a 
disseminação ou a recrudescência global, salvar vidas e aumentar o desenvolvimento econômico e 
a equidade em saúde. 
Ameaças de doenças infecciosas importantes e persistentes, sua incidência global e alguns dos 
compromissos de saúde global feitos para abordá-las são mostrados no Apêndice Técnico [PDF - 230 
KB - 4 páginas]. O relatório do Banco Mundial de 1993, Investing in Health, destacou o descomunal 
papel do HIV/AIDS, da tuberculose e da malária na África (5), mas apenas na década passada, o 
investimento e o esforço aumentaram substancialmente e possibilitaram o progresso mensurável 
nesses importantes desafios em doenças infecciosas. O mundo precisa manter o impulso para 
atingir metas de saúde ambiciosas e implementar avanços científicos recentes, ao mesmo tempo 
que lida com a austeridade econômica. 
Há uma pressão crescente para usar recursos em intervenções biomédicas com a mais forte 
evidência de eficácia. Os esforços para alcançar uma geração livre de AIDS são centrados na 
ampliação do tratamento do HIV, na prevenção da transmissão de mãe para filho (inclusive com a 
terapia antirretroviral imediata e ao longo da vida para todas as mulheres grávidas infectadas pelo 
HIV), na circuncisão masculina médica, no teste de HIV e aconselhamento e no foco nas principais 
populações em que a infecção por HIV está concentrada (23). A questão primária da atual pesquisa 
sobre HIV/AIDS é a melhor maneira de usar a terapia antirretroviral para a saúde individual e a 
prevenção baseada na população e, mais especificamente, se a terapia imediata após o diagnóstico 
precoce conferiria o maior benefício (24,25). O compromisso com a quase eliminação da doença 
por HIV em crianças (26) poderia vincular, de maneira proveitosa, novas iniciativas aos programas 
tradicionais de saúde materna e infantil fornecidos por meio de fundos para desenvolvimento. 
A incidência de tuberculose está diminuindo em todas as regiões do mundo, embora mais 
lentamente que o esperado em algumas regiões (27). Nos EUA, 63% dos casos de tuberculose 
ocorrem atualmente em pessoas de origem estrangeira, indicando provavelmente a aquisição da 
infecção fora dos EUA (28). A disseminação da tuberculose resistente a medicamento e da 
tuberculose extensivamente resistente a medicamento (resistente a rifampicina, isoniazida, 
quinolonas e medicamentos antituberculose injetáveis) destaca a vulnerabilidade global e a inter-
relação dos sistemas de saúde e desafia a equidade em saúde. Os principais avanços científicos 
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r22
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121-techapp1.pdf
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https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r28
referem-se a uma melhor compreensão do papel e do uso da terapia antirretroviral para pessoas 
com tuberculose concomitantemente infectadas com o HIV, novos diagnósticos com potencial para 
tornar as descobertas de casos mais efetivas e, menos impressionante, novos medicamentos. 
As ferramentas para combater a malária (mosquiteiros impregnados com inseticida, pulverização 
residual interna com inseticidas, terapias combinadas baseadas em artemisinina e terapia 
preventiva intermitente para mulheres grávidas) exigem ampliação adicional, mas são suscetíveis 
ao desenvolvimento de resistência por parte do vetor ou parasita; há evidências se acumulando de 
que as redes podem ser menos duráveis que previamente suposto (26,29). Apesar dos desafios, a 
eliminação da malária aumentou de prioridade na agenda global nos últimos tempos. 
As doenças relacionadas à pobreza, como as 17 condições classificadas como doenças tropicais 
negligenciadas, também receberam mais investimento, especialmente aquelas para as quais a 
administração de medicamentos em massa oferece uma estratégia de controle (30,31). Uma 
preocupação deve ser que algumas das principais causas de doença e morte, como a leishmaniose 
visceral e a tripanossomíase humana africana, continuam relegadas a segundo plano e não 
abordadas. 
Dois grupos de doenças que merecem atenção global à saúde são as propensas à epidemia e as 
evitáveis por vacina, incluindo a gripe. A pandemia de gripe A (H1N1) de 2009 demonstrou a 
natureza global da ameaça, bem como a necessidade de considerar estratégias de provisionamento 
de vacinas para todos os países (32). A dengue e a febre amarela são as principais infecções virais 
transmitidas por mosquitos e ambas ilustram o conceito das infecções emergentes promovidas por 
diversos fatores, como a urbanização, o crescimento populacional, a higiene ambiental inadequada 
e a resistência do vetor ao inseticida. Nos últimos anos, grandes surtos envolvendo um arbovírus 
específico, o vírus chikungunya, afetaram a costa leste da África e as ilhas do Oceano Índico a 
importação para a Europa. 
A segunda década deste século foi designada como a década das vacinas (33). Existe 
oportunidade para um efeito notável sobre as 2,5 milhões de mortes infantis anuais, decorrentes de 
doenças evitáveis por vacina, inclusive com o uso de novas vacinas para prevenção de infecção por 
rotavírus e pneumocócica, e pelo fortalecimento dos serviços de rotina. A vacinação contra a 
meningite meningocócica tipo A no Sahel e contra o vírus da hepatite B e o papilomavírus humano 
ilustra as possibilidades incomparáveis em termos de controle de epidemias anteriormente mortais 
ou de cânceres induzidos por vírus. Uma importante prioridade pendente é a erradicação da 
poliomielite; esse objetivo é ameaçado particularmentepelos déficits de financiamento e pela 
transmissão contínua no Paquistão, no Afeganistão e na Nigéria, que semearam a infecção em 
outros países em que a poliomielite havia sido eliminada (34). 
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r26
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r29
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https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r31
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r32
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r33
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r34
A falta de acesso à água e ao saneamento destaca algumas das maiores desigualdades na saúde 
global. Aproximadamente 1 bilhão de pessoas em todo o mundo não têm água potável e ≈2,5 
bilhões de pessoas têm que defecar abertamente, o que é uma afronta à dignidade humana (35). 
Grandes epidemias de doenças transmitidas pela água continuam ocorrendo, fato exemplificado 
pela atual transmissão de cólera no Haiti (36). É difícil explicar por que o investimento na separação 
entre a água potável para seres humanos e as fezes humanas, base da revolução da saúde pública 
do século XIX na Europa e na América do Norte, não tem sido uma prioridade política ou de 
desenvolvimento mais alta em ambientes de poucos recursos. 
 
Doenças não transmissíveis 
A reunião de alto nível sobre doenças não transmissíveis na Assembleia Geral das Nações Unidas 
em 2011, apenas a segunda dessas reuniões dedicada à saúde, enfatizou como essas doenças 
agora dominam a saúde em nível mundial (37). Mais de 60% das mortes evitáveis em todo o mundo 
são agora atribuíveis a doenças não transmissíveis (doenças cardiovasculares, câncer, diabetes e 
doenças respiratórias crônicas); em países de baixa e média renda, 48% dessas mortes ocorrem 
em pessoas <70 anos, em comparação com 26% em países de alta renda (38). A incidência dessas 
condições também está aumentando rapidamente na África, uma região em que a urbanização e o 
crescimento populacional são mais extremos. 
Os fatores de risco de doenças não transmissíveis estão associados à urbanização e alteração de 
estilo de vida, especialmente tabagismo, sedentarismo, poluição do ar, dieta insalubre e consumo 
excessivo de álcool. A hipertensão, a obesidade e o aumento dos níveis de colesterol são 
indicadores mensuráveis que preveem desfechos adversos; e infecções crônicas específicas, como 
as decorrentes do vírus da hepatite B e papilomavírus humano, são vinculadas a certos tipos de 
câncer. Lesões e saúde mental foram omitidas da agenda da ONU de 2011, apesar da incidência 
crescente dessas condições; a cada ano, >5 milhões de mortes em todo o mundo resultam de 
lesões e violência (39) e ≈1,3 milhão resulta de lesões em acidentes de trânsito. Os distúrbios 
mentais e comportamentais são considerados as causas que mais contribuem com anos de vida 
com deficiência (22). 
O financiamento global para doenças não transmissíveis é mínimo e a coordenação é limitada, 
embora existam oportunidades para integrar as abordagens a doenças transmissíveis e não 
transmissíveis. A implementação da vigilância para avaliar a incidência e as necessidades, 
juntamente com intervenções políticas específicas para abordá-las, terão o maior efeito imediato 
pelo menor custo. Exemplos dessas políticas incluem restringir as vendas e o acesso ao tabaco, 
aumentar os impostos sobre o tabaco, limitar o uso inseguro de álcool, promulgar leis de uso de 
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r35
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r36
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r37
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r38
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r39
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r22
capacete em motocicletas e cinto de segurança nos demais automóveis e reduzir o sal e as 
gorduras transgênicas nos produtos alimentícios comerciais. Para encorajar os países a tomarem 
medidas, a OMS está definindo metas de nível populacional para doenças não transmissíveis e 
fatores de risco associados para implementação de programa (37). A experiência com a ampliação 
do tratamento do HIV/AIDS (40) poderia fornecer lições úteis para uma abordagem padronizada ao 
controle da hipertensão e do diabetes, aumentando assim a relação custo-eficácia; facilitando a 
supervisão, o monitoramento e a avaliação; e garantindo a responsabilização. 
 
Conclusões 
O crescimento populacional, o aumento da expectativa de vida da população mundial e a 
diminuição das taxas de mortalidade específicas à idade em crianças e jovens adultos, 
especialmente no que se refere a doenças infecciosas, contribuíram para o cenário alterado da 
saúde global. A Nova Saúde Global diz respeito à saúde em todos os países e abrange o alívio da 
pobreza, a segurança da saúde universal e a prestação de serviços clínicos e de saúde pública 
adequados, incluindo a crescente prevalência de doenças não transmissíveis. 
A equidade, a cobertura e o acesso à saúde universal e a justiça no financiamento da saúde são 
aspirações globais que provavelmente ocuparão uma posição proeminente nas discussões sobre o 
que ocorrerá após a data-alvo dos ODMs para 2015. A agenda pendente de doenças infecciosas 
continuará sendo uma prioridade, mas as abordagens comuns terão que tratar de doenças não 
transmissíveis, da regulação do comércio de tecnologias médicas e produtos farmacêuticos, do 
financiamento da saúde e do fortalecimento de sistemas. Um tópico emergente será a vigilância e a 
mitigação dos efeitos das mudanças ambientais e climáticas. 
A vigilância deverá ser fortalecida globalmente para rastrear a exposição a fatores de risco para as 
principais causas de deficiência e morte, os desfechos das doenças e as respostas dos sistemas de 
saúde. Como resultado das transições epidemiológicas passadas e em andamento, em muitos 
países, os indicadores clássicos de saúde internacional (taxa de mortalidade infantil, menores de 5 
anos e materna) não fornecem mais um panorama da saúde da população. Além disso, existe uma 
necessidade urgente de sistemas robustos de registro vital e relatórios precisos das taxas de 
mortalidade por causa específica, em todas as fases da vida. 
Não devemos nos esquecer dos desafios atuais enfrentados pelos países de menor renda, 
necessidades das populações desfavorecidas ou deslocadas, sociedades ameaçadas por conflitos 
e emergências humanitárias e condições inadequadas de vida urbana e rural em meio à 
abundância. No entanto, a prática da saúde global deve se adaptar à globalização e à rápida 
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r37
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0121_article#r40
evolução da saúde que está ocorrendo em todo o mundo. Para os países doadores, isso exigirá 
uma definição clara das expectativas de assistência ao desenvolvimento e como isso difere de 
outras formas de engajamento na saúde global, especialmente para a segurança da saúde e as 
doenças não transmissíveis. Como fornecer uma coordenação adequada, o tipo de liderança 
desejado e como assegurar a responsabilidade compartilhada de financiamento para além dos 
doadores tradicionais, serão destaques da discussão. A natureza global interconectada exige que 
abordemos a saúde da população de todo o planeta, independentemente das fronteiras nacionais. 
O engajamento na saúde global não é simplesmente uma preocupação humanitária, mas uma 
prioridade para o nosso bem-estar coletivo, o uso eficiente dos recursos e a proteção do nosso 
futuro. 
O Dr. De Cock é diretor dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças — Quênia em Nairóbi, 
no Quênia. Seus interesses em pesquisa são aspectos diversos da saúde global e das doenças 
infecciosas, especialmente HIV/AIDS e tuberculose. 
 
 
Agradecimento 
Agradecemos a Thomas R. Frieden e Nils Daulaire pelos comentáriose discussões. 
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Sistemas de serviços de saúde — quatro modelos básicos 
 
Um trecho do livro correspondente de T. R. Reid, intitulado “We’re Number 37!,” (Somos o Número 
37!), em referência à posição dos EUA no Relatório Mundial de Saúde de 2000, da Organização 
Mundial da Saúde. O livro estava programado para publicação nos EUA pela Penguin Press, no início 
de 2009. 
Existem cerca de 200 países em nosso planeta, e cada país planeja seu próprio conjunto de medidas 
para cumprir as três metas básicas de um sistema de serviços de saúde: manter as pessoas 
saudáveis, tratar os doentes e proteger as famílias contra a ruína financeira devido a contas médicas. 
Porém, não precisamos estudar 200 sistemas diferentes para entender como os outros países 
gerenciam os serviços de saúde. Em todas as variações locais, os sistemas de serviços de saúde 
tendem a seguir padrões gerais. Existem quatro sistemas básicos: 
 
O modelo beveridgiano 
Nomeado em homenagem a William Beveridge, o ousado reformador social que projetou o Serviço de 
Saúde Nacional da Grã-Bretanha. Nesse sistema, os serviços de saúde são prestados e financiados 
pelo governo por meio de pagamentos de impostos,assim como a força policial ou uma biblioteca 
pública. 
Muitos, mas não todos, os hospitais e clínicas são propriedades do governo; alguns médicos são 
funcionários do governo, mas também há médicos privados que cobram seus honorários do governo. 
Na Grã-Bretanha, você nunca recebe uma conta médica. Esses sistemas tendem a ter baixos custos 
per capita, porque o governo, como pagador único, controla o que os médicos podem fazer e o que 
podem cobrar. 
Os países que usam o plano beveridgiano ou suas variações incluem sua terra natal (Grã-Bretanha), a 
Espanha, a Escandinávia e a Nova Zelândia. Hong Kong ainda tem seus próprios serviços de saúde em 
estilo beveridgiano, porque a população simplesmente se recusou a abrir mão dele quando os 
chineses ocuparam a antiga colônia britânica em 1997. Cuba representa a aplicação extrema da 
abordagem beveridgiana; provavelmente é o exemplo mais puro de controle total do governo que há 
no mundo. 
 
O modelo bismarckiano 
Nomeado em homenagem ao chanceler prussiano Otto von Bismarck, que inventou o estado de 
assistência social como parte da unificação da Alemanha no século XIX. Apesar de sua herança 
europeia, esse sistema de prestação de serviços de saúde parecerá bastante familiar aos cidadãos dos 
EUA. Ele emprega um sistema de seguro — as seguradoras são chamadas de "fundos para doença" — 
geralmente financiado conjuntamente por empregadores e funcionários por meio da dedução em folha 
de pagamento. 
Ao contrário do setor de seguros dos EUA, os planos de seguro de saúde do tipo bismarckiano devem 
cobrir todas as pessoas e não têm lucro. Os médicos e hospitais tendem a ser privados nos países 
bismarckianos; o Japão tem mais hospitais privados que os EUA. Embora este seja um modelo de 
vários pagadores — a Alemanha tem cerca de 240 fundos diferentes — uma regulação estrita fornece 
ao governo uma parcela maior de influência no controle de custos que o modelo beveridgiano, com 
apenas um pagador. 
O modelo bismarckiano é encontrado na Alemanha (obviamente), França, Bélgica, Países Baixos, 
Japão, Suíça e, até certo ponto, na América Latina. 
 
O modelo de seguro de saúde nacional 
Esse sistema possui elementos beveridgianos e bismarckianos. Ele usa prestadores do setor privado, 
mas o pagamento vem de um programa de seguros, administrado pelo governo, que cada cidadão 
paga. Uma vez que não há necessidade de marketing, motivo financeiro para negar reivindicações e 
nem lucro, esses programas de seguro universal tendem a ser mais baratos e muito mais simples 
administrativamente que o seguro com fins lucrativos no estilo dos EUA. 
O pagador único tende a ter um poder de mercado considerável para negociar preços mais baixos; o 
sistema do Canadá, por exemplo, negociou preços tão baixos com as empresas farmacêuticas que 
muitos estadunidenses ignoram as farmácias nacionais e compram suas pílulas do outro lado da 
fronteira. Os planos de Seguro de Saúde Nacional (SSN) também controlam os custos com a limitação 
dos serviços médicos pelos quais pagarão ou fazendo com que os pacientes esperem para serem 
tratados. 
O clássico sistema SSN é encontrado no Canadá, mas alguns países recentemente industrializados — 
Taiwan e Coreia do Sul, por exemplo — também adotaram esse modelo. 
 
O modelo de desembolso direto 
Somente os países desenvolvidos e industrializados — talvez 40 dos 200 países do mundo — 
estabeleceram sistemas de serviços de saúde. A maioria das nações do planeta são muito pobres e 
muito desorganizadas para fornecer qualquer tipo de assistência médica em massa. A regra básica 
nesses países é que os ricos recebem cuidados médicos; os pobres continuam doentes ou morrem. 
Nas regiões rurais da África, Índia, China e América do Sul, centenas de milhões de pessoas passam 
toda sua vida sem ter consultado um médico. Eles podem ter acesso, no entanto, a um curandeiro 
local que usa remédios caseiros que podem ou não ser eficazes contra a doença. 
No mundo dos pobres, às vezes os pacientes conseguem levantar dinheiro suficiente para pagar uma 
conta médica; caso contrário, eles pagam em batatas, leite de cabra, serviço de babá ou qualquer 
outra coisa que possam dar. Se eles não têm nada, eles não recebem assistência médica. 
Esses quatro modelos devem ser bem fáceis para os estadunidenses entenderem, porque há 
elementos de cada um deles em seu aparato de saúde nacional fragmentado. Quando se trata de 
cuidar dos veteranos, eles são como a Grã-Bretanha ou Cuba. Para os estadunidenses com mais de 65 
anos no Medicare, é como estar no Canadá. Para os trabalhadores estadunidenses que recebem 
seguro no trabalho, é como na Alemanha. 
Para os 15% da população que não têm seguro de saúde, os EUA são como o Camboja, Burkina Faso 
ou a Índia rural, com acesso disponível a um médico se você puder pagar a conta por desembolso 
direto no momento do tratamento ou se estiver doente o suficiente para ser admitido na enfermaria 
de emergência no hospital público. 
Os EUA são diferentes de todos os outros países, porque há vários sistemas separados para classes de 
pessoas separadas. Todos os demais países estabeleceram um único modelo para todos. Isso é muito 
mais simples que o sistema dos EUA; é mais justo e também mais barato. 
 
Nota: o modelo "beveridgiano" de Reid corresponde ao que o PNHP chamaria de um serviço de saúde 
nacional com pagador único (Reino Unido); o modelo "bismarckiano" refere-se a países que o PNHP 
diria usar "fundos para doença" sem fins lucrativos ou um "modelo de seguro social" (Alemanha); e o 
"seguro de saúde nacional" corresponde ao seguro de saúde nacional com pagador único (Canadá, 
Taiwan). O modelo de "desembolso direto" de Reid é o que o PNHP chamaria de serviços de saúde 
"orientados ao mercado". Alguns países têm modelos mistos (por exemplo, a Suécia tem algumas 
características de um serviço de saúde nacional, como os hospitais administrados pelo governo do 
condado; porém, há outras características de seguro de saúde nacional, pois os médicos são pagos 
com base no regime de honorário por serviço). Isso explica por que Reid pode classificar os sistemas 
escandinavos como "beveridgianos", enquanto o PNHP os classifica como "seguro de saúde nacional 
de pagador único". 
 
 
Reid, T.R. (2010). Health Care Systems — Four Basic Models (Sistemas de serviços de saúde — quatro 
modelos básicos). Em T.R. Reid (2009), The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper and 
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Reid, T.R. (2010). Health Care Systems-Four Basic Models. In T.R. Reid (2009), The Healing of America: A 
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http://www.pnhp.org/single_payer_resources/health_care_systems_four_basic_models.php
Sistemas de serviços de saúde em países de baixa e média renda 
Anne Mills, D.H.S.A., Ph.D. 
N Engl J Med 2014; 370:552-557 6 de fevereiro de 2014 DOI: 10.1056/NEJMra1110897 
 
Ao longo dos últimos 10 anos, os debates sobre a saúde global dedicaram uma atenção crescente à 
importância dos sistemas de serviços de saúde, que abrangem as instituições, organizações e recursos 
(físicos, financeiros e humanos) estabelecidos para prestar serviços de saúde que atendam às necessidades 
da população. Tornou-se especialmente importante enfatizar os sistemas de serviços de saúde nos países de 
baixa e média renda, devido ao substancial financiamento externo fornecido a programas de doenças 
específicas, especialmente para medicamentos e suprimentos médicos, e o subfinanciamento relativo das 
infraestruturas de saúde mais amplas nesses países. Um sistema de serviços de saúde funcional é 
fundamental para obter uma coberturauniversal, que tem sido o foco de declarações recentes de grupos de 
sensibilização e outras organizações em todo o mundo, incluindo uma declaração da Organização das Nações 
Unidas em 2012. 
 
Análises recentes chamaram a atenção para os pontos fracos dos sistemas de serviços de saúde nos países 
de baixa e média renda. Por exemplo, nos 75 países que representam mais de 95% das mortes maternas e 
infantis, a proporção mediana dos partos atendidos por um profissional de saúde qualificado é de apenas 62% 
(amplitude, 10 a 100%). Mulheres sem dinheiro ou cobertura para esse serviço têm muito menos chances de 
recebê-lo que as mulheres com meios para pagar por ele. Como resultado da falta de proteção financeira para 
os custos dos serviços de saúde, cerca de 100 milhões de pessoas são jogadas abaixo da linha de pobreza a 
cada ano devido a pagamentos por serviços de saúde; muitas outras nem chegam a procurar os cuidados 
porque não têm os fundos necessários. 
 
Em resposta a essas deficiências no sistema de serviços de saúde, vários países e seus parceiros de 
desenvolvimento passaram a introduzir novas abordagens para o financiamento, a organização e a prestação 
de serviços de saúde. Este artigo revisa brevemente os principais pontos fracos dos sistemas de serviços de 
saúde nos países de baixa e média renda, lista as respostas mais comuns a esses pontos fracos e, em 
seguida, apresenta três das respostas mais populares para uma análise adicional. Essas respostas, que 
atraíram uma controvérsia considerável, envolvem as questões de pagar pelos serviços de saúde por meio de 
tributação geral ou de fundos de seguro contributivo para aumentar a proteção financeira de partes específicas 
da população, usar incentivos financeiros para aumentar o uso dos serviços de saúde e melhorar sua 
qualidade ou usar entidades privadas para ampliar o alcance do sistema de serviços de saúde. 
 
Essa revisão baseia-se no que é agora uma extensa literatura sobre as deficiências dos sistemas de serviços 
de saúde1 e no banco de dados de Evidências dos Sistemas de Saúde. No entanto, a má qualidade e a 
cobertura desigual das evidências do fortalecimento dos sistemas de serviços de saúde indicam que as 
http://www.nejm.org/toc/nejm/370/6/
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1110897#ref1
evidências de deficiências são mais fortes que as evidências de soluções. Além disso, as circunstâncias 
específicas dos países individuais influenciam fortemente as decisões sobre quais abordagens podem ser 
relevantes e seu sucesso. Sendo assim, as generalizações baseadas em pesquisas sobre sistemas de saúde 
em determinados países devem ser consideradas com cuidado. É improvável que exista um único modelo 
ideal do sistema de serviços de saúde ou uma meta mágica que solucione automaticamente as deficiências. O 
fortalecimento dos sistemas de serviços de saúde nos países de baixa e média renda deve ser visto como um 
processo de desenvolvimento de longo prazo. 
 
RESTRIÇÕES E RESPOSTAS DO SISTEMA DE SERVIÇOS DE SAÚDE 
Uma estrutura para categorizar as restrições dos sistemas de serviços de saúde foi originalmente 
desenvolvida em 2001 para a Comissão sobre Macroeconomia e Saúde da Organização Mundial de Saúde e 
tem sido amplamente aplicada desde então. Essa estrutura tem o mérito de analisar os sistemas 
horizontalmente (por exemplo, avaliar cada nível para determinar todos os elementos necessários para a 
prestação efetiva do serviço) e verticalmente (por exemplo, considerar as funções de suporte dos níveis mais 
altos de um sistema). A Tabela 1 lista os seis níveis existentes em qualquer sistema de serviços de saúde, do 
comunitário ao global; as principais restrições do sistema em cada nível; e as principais respostas a essas 
restrições. Três questões tiradas dessas respostas foram selecionadas para uma consideração detalhada. 
 
Essas questões foram selecionadas por vários motivos. Elas envolvem funções críticas do sistema de serviços 
de saúde (isto é, financiamento e prestação de serviços de saúde), recebem considerável proeminência nos 
debates internacionais sobre como fortalecer o sistema de serviços de saúde e foram avaliadas um pouco 
mais rigorosamente que outras questões. 
 
Tributação geral versus seguro contributivo 
Conforme indicado na Tabela 1, um problema importante nos países de baixa e média renda é a falta de 
apoio financeiro para aqueles que precisam de serviços de saúde, dissuadindo o uso dos serviços e 
sobrecarregando os orçamentos domésticos. A Figura 1 mostra as fontes de financiamento dos serviços de 
saúde, conforme a renda do país. Em média, quase 50% do financiamento dos serviços de saúde nos países 
de baixa renda vêm de desembolso direto, em comparação a 30% nos países de média renda e 14% nos de 
alta renda. Quando os pagamentos das despesas gerais do governo, seguro de saúde social (público) e 
seguro privado pré-pago são combinados, apenas 38% do financiamento dos serviços de saúde em países de 
baixa renda é combinado em fundos de financiamento, o que permite que os riscos dos custos de serviços de 
saúde sejam compartilhados entre os grupos populacionais, em comparação com aproximadamente 60% nos 
países de média renda e 80% nos de alta renda. 
 
Portanto, o principal problema do financiamento para os países de baixa e média renda é como fornecer maior 
proteção financeira para as famílias. A parte da população no setor de emprego formal, em que os impostos 
podem ser cobrados na folha de pagamento, pode ser incluída no regime do seguro social. Também é 
geralmente aceito que as pessoas mais pobres precisam de subsídio total para os custos dos serviços de 
saúde com a tributação geral e as pessoas de baixa renda precisam pelo menos de um subsídio parcial. A 
questão fundamental é se o restante da população — aqueles que estão fora do setor formal da economia, 
mas que não são os mais pobres — deve ter cobertura por fundos arrecadados com impostos gerais ou ser 
encorajada a se inscrever em programas de seguro contributivo. 
 
Essa questão tem estado no centro dos debates sobre o financiamento da cobertura universal no Sul e 
Sudeste Asiático. As Filipinas e o Vietnã, por exemplo, procuraram expandir a proteção financeira incentivando 
a inscrição voluntária em programas de seguro social de saúde, enquanto outros países, como a Tailândia, 
usaram fundos da tributação geral que são canalizados para os ministérios da saúde ou autoridades locais de 
saúde. O recente relatório do Grupo de Especialistas de Alto Nível sobre Cobertura de Saúde Universal, 
encomendado pela Comissão de Planejamento da Índia para elaborar um plano de obtenção de cobertura 
universal na Índia até 2020, recomendou direcionar um financiamento consideravelmente maior das receitas 
fiscais gerais para prestadores, principalmente públicos, através de um comprador público no nível estadual. O 
relatório é claro em sua rejeição aos sistemas de seguro contributivo. 
 
Na África, Ruanda é frequentemente mencionado como um país que alcançou uma cobertura de seguro 
voluntária notavelmente alta, embora a profundidade da cobertura (isto é, a quantidade de serviços cobertos) 
seja limitada e ainda haja proteção financeira insuficiente para os grupos mais pobres. Gana, outro país 
africano citado por seus esforços para ampliar a cobertura de serviços de saúde, introduziu um programa 
nacional de seguro de saúde em que a inscrição é obrigatória para o setor formal e voluntária para o setor 
informal, e a cobertura é gratuita para os membros mais pobres da população. No entanto, ao enfrentar 
problemas em tornar os prêmios acessíveis e manter a inscrição voluntária, o partido no poder decidiu propor 
um pagamento único, em vez do pagamento anual, para aqueles que estão fora do setor formal. A tributação 
geral (por imposto adicional) já é a principal fonte de financiamento do seguro de saúde nacional em Gana, 
mas a introdução de um pagamento único

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