Aula-1_Estudos-Transversais3c_-web_2018_12.03.18

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EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA:
ESTUDOS TRANSVERSAIS
2018 - I 
www.epi.uff.br
Prof Cynthia Boschi
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA E BIOESTATÍSTICA
Epidemiologia analítica
Objetivos:
• Compreender os diferentes tipos de estudos 
epidemiológicos;
• Aprender a interpretar os resultados dos estudos; 
• Desenvolver consciência crítica sobre a qualidade dos 
artigos; 
• Entender o conceito de evidência científica.
FREQUÊNCIA: Mensuração/quantificação da existência ou
ocorrência de um evento (exposição ou agravo/doença) 
DISTRIBUIÇÃO: Quem adoece 
(pessoa)
Onde adoece 
(espaço)
Quando adoece 
(tempo)
Padrão de ocorrência 
da doença / 
Epidemiologia 
descritiva
DETERMINANTES: Teste de 
hipóteses causais
Epidemiologia
Principais conceitos
Busca de explicações 
(“causas”) / 
Epidemiologia 
analítica
EPIDEMIOLOGIA 
DESCRITIVA
FORMULAÇÃO 
DE HIPÓTESES
EPIDEMIOLOGIA 
ANALÍTICA
EPIDEMIOLOGIA 
EXPERIMENTAL
CONCLUSÕES
TESTE DE HIPÓTESES
GERAÇÃO DE NOVAS HIPÓTESES
O que são estudos epidemiológicos
• Estudos cuja finalidade é caracterizar o processo saúde-
doença
Indivíduo saudável doente
O método epidemiológico 
Estudos descritivos 
Observação da frequência e distribuição de um evento 
relacionado à saúde-doença 
Ex.: Tabagismo
Qual a frequência de tabagismo em jovens?
Qual a sua distribuição? (idade, sexo, fatores SES)
O método epidemiológico 
Estudos analíticos 
Observação da frequência e distribuição de um evento relacionado à saúde-
doença e de seus determinantes
Formulação de hipóteses : 
Existe associação entre atividade física e tabagismo 
O tabagismo aumenta o risco de doença cardiovascular
Estudos analíticos: estudos quantitativos com teste de hipóteses
Como são classificados os estudos 
epidemiológicos analíticos
• Classificação:
– Quanto à unidade em estudo
– Quanto à temporalidade ou estratégia de observação
Transversal/Seccional – uma única observação 
no tempo 
Longitudnal – pelo menos duas observações no 
tempo 
Individual – dados primários
Ecológico – dados 
secundários (populacionais)
Como são classificados os estudos 
epidemiológicos analíticos
• Classificação:
– Quanto à intervenção do investigador
Como são classificados os estudos 
epidemiológicos analíticos
• Classificação:
– Quanto à intervenção do investigador
Tipos de estudo epidemiológico 
(adaptado de Almeida Filho, 2003)
Investigador Temporalidade População Tipo de estudo
Observacional Transversal Individual Estudo transversal
Agregado Estudo ecológico
Longitudinal Individual Estudo de coorte
Estudo caso-
controle
Agregado Série temporal 
(ecológico)
Experimental
(ou Intervenção)
Longitudinal Individual Ensaio clínico
Agregado Ensaio comunitário
Tipos de estudos epidemiológicos 
observacionais
A) “Causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são 
mensurados em um único momento no tempo 
Estudos transversais
B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, 
em pelo menos um momento posterior no 
tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho
Estudos longitudinais de coorte
C) Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, 
através de uma fonte confiável, verifica-se a 
exposição (passado) 
Estudos longitudinais de caso-
contole
Associação
• Associação refere-se à dependência estatística entre duas variáveis. 
É uma medida matemática
• Associação ideia de concomitância 
• A ocorrência de uma doença em pessoas expostas a um fator 
específico é maior (ou menor) do que em pessoas não expostas a 
esse fator?
• Toda associação é avaliada por meio de um teste de hipóteses onde 
comparam-se parâmetros (médias, proporções, etc.) entre dois ou 
mais grupos
Teste de hipóteses
• Diz-se que existe associação entre uma exposição e uma doença quando 
rejeitamos a hipótese nula (não há diferenças entre expostos e não expostos), 
ou seja, rejeita-se a hipótese nula quando os parâmetros em estudo são 
diferentes entre os grupo
Associação
• A presença de uma associação estatística não significa necessariamente 
uma associação causal
Associação
• Existem diferentes possibilidades para um determinado resultado:
1) Revela o verdadeiro efeito de uma exposição no desenvolvimento 
de uma doença.
2) Explicações alternativas responsáveis pelos achados: 
I. Erros sistemáticos; 
II. Confundimento; e
III. Chance (acaso)
Causa x Associação
Quais são os critérios para julgar causalidade? 
Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill
Bradford-Hill, Austin (1965). "The Environment and Disease: Association or Causation?". 
'Proceedings of the Royal Society of Medicine' 58: 295–300.
Quanto mais critérios forem preenchidos, maior a chance da associação em
questão ser causal
http://www.edwardtufte.com/tufte/hill
Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill
.
• Força da associação: quanto mais forte uma associação, maior será a 
possibilidade de se tratar de uma relação causal; é menos provável que 
associações fortes sejam encontradas por acaso ou por viés (erros 
sistemáticos)
Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill
• Temporalidade: a causa deve sempre preceder o efeito
• Consistência ou replicação: mesmo resultado obtido 
em diferentes circunstâncias hipótese causal 
fortalecida;
– Relação condizente com achados de outros estudos. Em 
diferentes tipos/desenhos de estudo, populações e 
circunstâncias, os resultados são similares?
• Especificidade: causa leva a um só efeito e o efeito tem 
apenas uma causa. Ou seja, uma causa, um efeito. 
– Exemplo: poeira da sílica e formação de múltiplos nódulos 
fibrosos no pulmão (silicose)
– Esse critério é atualmente questionável. Muitas exposições 
causam diversas doenças (ex.: tabagismo causa várias 
doenças como CA de pulmão, enfisema, etc.)
Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill
• Gradiente biológico: efeito dose-resposta
Ex.: Estudos de Doll e Hill sobre Tabagismo e Câncer de Pulmão (CP)
Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill
• Reversibilidade do efeito quando retirado o fator
Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill
• Plausibilidade biológica: a associação deve ter uma 
explicação plausível, concordante com o nível atual de 
conhecimento do processo patológico. 
– A associação é consistente com o conhecimento sobre a patogenia da 
doença?
– Ex.: Associação entre fumo passivo e câncer de pulmão. Carcinógenos 
do tabaco têm sido encontrados no sangue e na urina de não-fumantes 
expostos ao fumo passivo. (Hirayama, 1981)
Critérios de Causalidade ou Critérios de Hill
• Coerência: os achados devem ser coerentes com o 
paradigma da ciência atual; com o conhecimento sobre 
a história natural da doença 
• Evidência experimental: mudanças na exposição 
mudam o padrão da doença
• Analogia: com outra doença ou com outra exposição. 
– Se é sabido que uma certa droga causa malformação congênita, talvez 
uma outra similar que se está estudando também possa, por analogia, 
apresentar o mesmo efeito
Estudo 
transversal
Estudo de prevalência
descritivo
ou 
Inquérito
Exposição e desfecho 
investigados em um só 
momento
Estudos Observacionais Transversais
Estudo epidemiológico caracterizado pela observação direta da população em 
estudo em uma única oportunidade
Vantagens e desvantagens
• Vantagens
– Rápido, barato, útil como estudo inicial, para 
levantamento de hipóteses causais
• Desvantagens
– Não consegue estabelecer/demonstrar relação 
temporal, inadequado para doenças raras
Vargas et al. Determinantes do consumo de tabaco por 
estudantes. Revista de Saúde Pública 2017; 51:36. 
Objetivo: estimar a prevalência e os fatores 
determinantes do consumo de tabaco por 
estudantes.
Estudo transversal analítico
• Explora a associação entre variáveis
Exposição Desfecho
Sexo, religião, pais fumantes Tabagismo 
em jovens
PARAREFLETIR 
1. Qual é o desenho do estudo? Justifique
2. Descreva as seguintes variáveis encontradas na Tabela 2: idade, sexo, cor da 
pele e pai ou mãe fumante
PARA REFLETIR 
Tabela de contingência 2 X 2
• Considerando «exposição» e «doença» eventos discretos e 
dicotômicos, pode-se construir e apresentar todos os elementos em 
uma tabela de contingência 2 x 2, onde:
Pai ou mãe fumante: 
40 estudantes 
tabagistas regulares
379 não tabagistas
419 total
Pais não fumantes: 
6 estudantes 
tabagistas regulares
265 não tabagistas
271 total
Considerando os dois grupos classificados de acordo com a presença ou ausência de
tabagismos paterno/materno (fator de risco ou exposição/determinante), em qual deles o 
consumo regular de tabaco (desfecho) foi mais frequente?
Tabela de contingência 2 X 2
Doentes
(fumantes)
Não doentes (não
fumantes)
Total
Expostos (pai ou 
mãe fumantes)
40 379 419
Não expostos(pais 
não fumantes)
6 265 271
Total 46 644 690
PARA REFLETIR 
3. Qual medida de frequência foi utilizada no estudo? Por que?
Fator de 
risco/ 
exposição
Desfecho
Tabagismo
regular em
adolescentes
Não
tabagismo
Total Frequência
de 
tabagismo
Pai ou mãe
fumante 40 379 419
Pais não
fumantes 6 265 271
Medida de frequência em estudos 
tranversais: PREVALÊNCIA
Fator de 
risco/ 
exposição
Desfecho
Tabagismo
regular em
adolescentes
Não
tabagismo
Total Prevalência
de 
tabagismo
Pai ou mãe
fumante 40 379 419 40/419 = 
0,095
9,5%
Pais não
fumantes 6 265 271 6/271 = 0,022
2,2%
Prevalência X Incidência
Estudos transversais
• Para responder à pergunta se existe associação entre 
exposição e desfecho:
– Comparamos a prevalência do desfecho nos dois 
grupos: expostos e não expostos
Razão de prevalências =
Como medir associação entre exposição 
e desfecho em estudos transversais?
Tabagismo em 
adolescentes
Razão de 
prevalências
Pai ou mãe 
fumante
9,5
9,5 / 2,2=
Pais não 
fumantes
2,2
4,31
Força da associação!!!
Qual é a força da associação entre pais fumantes e 
consumo regular de tabaco em adolescentes?
Interpretando a Razão de Prevalência 
(RP)
RP=1
• Indica que as prevalências da doença nos grupos de expostos e 
não expostos são idênticas, indicando que não há associação
observada entre exposição e doença (hipótese nula)
RP>1
• Indica associação positiva entre o grupo de expostos ao fator
estudado e o desfecho, em relação ao grupo de não expostos
RP<1
• Indica que há uma associação inversa entre o grupo de expostos ao
fator estudado e o desfecho, em relação ao grupo de não expostos
Medida de associação – Razão de 
prevalências (RP) 
Razão de prevalências (RP)= 
No caso, RP= 4,31
Como interpreto?
E se a RP fosse = 1?
E se fosse = 0,5? 
Prevalência de tabagismo 
em adolescents com pais 
Fumantes (exapostos)
Prevalência de tabagismo 
em adolescents com pais 
não fumantes (não 
expostos)
PARA REFLETIR 
4. Existe associação entre exposição e desfecho? Justifique
5. Posso quantificar o quanto ter pai ou mãe fumantes aumenta ou 
diminui o risco de tabagismo em adolescentes? Como?
Como interpretar?
Estudos transversais 
Associação ou Causalidade? 
Adolescentes que não praticam atividade física têm uma prevalência de tabagismo 20% maior 
do que aqueles que praticam atividade física
A falta de atividade física “leva ao” tabagismo?
O tabagismo “leva à” falta de atividade física?
Estudos transversais
• Pode-se medir a associação entre exposição 
e desfecho, mas há limitação para inferir 
causalidade não há 
temporalidade, um critério importante 
para estabelecer causalidade
Causalidade reversa
Principais problemas do estudo transversal
• Para algumas variáveis, não se pode afirmar o que foi 
causa ou consequência;
• Causalidade reversa - a exposição a um fator de risco pode 
ser alterada como consequência da própria doença
Análise bruta e ajustada - primeira abordagem
Confundimento
Exposição (fator de 
risco ou proteção)
Desfecho
Fator de confundimento 
Idade Tabagismo
Atividade física
É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o 
desfecho.
Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência entre 
os expostos)
Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho
“Controle” do confundimento
• Análise estratificada
Estima-se a razão de prevalências de tabagismo em 
cada grupo de idade separadamente entre aqueles que 
praticam atividade física e entre aqueles que não a 
praticam
• Regressão múltipla: Y=α+βx1+βx2+ε
Onde o efeito de cada x (x1=idade, x2=atividade física) 
sobre Y (tabagismo em adolescentes) é estimado 
independentemente um do outro!!!!
Intervalo de confiança (95%)
Qual é a faixa de valores que o resultado (RP) 
pode assumir, numa probabilidade de 95%?
OU
Faixa de valores entre os quais podemos ter 95% 
de confiança de que o resultado estará incluído
RP (IC 95%) = 4,31 (1,85 – 10,00)
RPa (IC 95%) = 2,89 (1,23 – 6,83)
P-Valor ou valor de p
Qual é a probabilidade de encontrar um determinado
resultado (RP), ou mais extremo em uma amostra
aleatória, sob a hipótese nula?
RPa=2,98
P = 0,015
• Interpretação - Significa que há apenas uma probabilidade de 1,5% de se 
observar uma associação 2,98 ou mais vezes maior entre pai ou mãe 
fumante e tabagismo em jovens sob a hipótese nula (ou seja, caso não 
haja uma associação). Em apenas 1,5% das vezes rejeitaremos a hipótese 
nula sendo esta verdadeira. Como essa probabilidde é muito pequena, 
aceitamos que há realmente uma associação entre fator de risco e 
desfecho.
• Probabilidade de se observar uma diferença tão grande ou maior do que a 
que foi observada sob a hipótese nula. 
• Para haver significância estatística, geralmente considera-se que o p-valor
deve ser inferior a 0,05 (5%) 
• Outros valores (por exemplo, 0,10 ou 10%) podem ser pré-fixados pelo
investigador