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acidente vascular encefálico hemorrágico

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1. INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma das grandes causas de morte e incapacidade adquirida em todo o mundo. A mortalidade tem grande variação em relação ao grau de desenvolvimento sócio-econômico. 
No brasil, as estatísticas mostram que o AVE é a causa mais frequente de óbito na população adulta (10% dos óbitos) e consiste no diagnóstico de 10% das internações hospitalares públicas. 
A mortalidade nos primeiros 30 dias é de 10%, atingindo 40% no primeiro ano pós-evento. A imensa maioria dos sobreviventes necessita de reabilitação para as sequelas neurológicas consequentes, sendo que aproximadamente 70% não retornam ao seu trabalho e 30% necessita de auxílio para caminhar.
Existem dois tipos de Acidente Vascular Encefálico (AVE): o isquêmico, que se caracteriza pela interrupção da circulação de sangue em determinada área do cérebro, e o hemorrágico, caracterizado pelo rompimento de um vaso sanguíneo que resulta no sangramento dentro do crânio.
2 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
2.1 Acidente vascular encefálico hemorrágico
A hemorragia intracerebral espontânea ou Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEH) é definida como um sangramento espontâneo resultante da ruptura de pequenas artérias cerebrais penetrantes em diferentes localizações.
O AVE é uma síndrome que leva a uma incapacidade funcional significativa e pode levar a óbito, no entanto é necessária uma formação especializada dos profissionais de saúde para que façam os procedimentos com estes pacientes especiais. Tais procedimentos se implicam em fazer monitorização hemodinâmica e avaliação neurológica precisa, buscar movimentação ativa ou passiva do paciente no leito.
O AVE hemorrágico também pode acontecer de 2 formas:
· Hemorragia Intracerebral: sangramento que ocorre dentro do cérebro, devido ao rompimento de um vaso sanguíneo, que pode ser pequeno, ou grande, a ponto de causar intensa inflamação e inchaço cerebral.
A principal causa de AVC intracerebral é a pressão alta, mas também pode ser provocado por degeneração dos vasos devido à idade, uso de drogas ilícitas, como cocaína e metanfetamina, pancada na cabeça, rompimento de um aneurisma, tumor cerebral ou devido ao uso de medicamentos anticoagulantes, por exemplo.
· Hemorragia Subaracnóidea: sangramento que acontece nas meninges, que são películas que envolvem o cérebro, por isso podem comprimir o cérebro e provocar sintomas.
O diagnóstico de AVC deve ser suspeitado sempre que o paciente apresentar início súbito de déficit focal, com ou sem alteração do nível de consciência ou desvio de rima labial; dificuldade para falar ou entender comandos simples; confusão mental; perda visual em ambos ou dois olhos; crise convulsiva; perda de força e/ou sensibilidade em um ou ambos os lados do corpo; perda de equilíbrio, coordenação ou dificuldade para andar e cefaléia intensa.
O volume do hematoma intracerebral é um importante preditor de morbidade e mortalidade. Hematomas com volume maior que 30 cm³ se associam com prognósticos desfavoráveis e aqueles com volume maior que 60 cm³ geralmente são fatais. Sabe-se que em até 1/3 dos casos, os hematomas podem aumentar seu volume após o evento inicial, especialmente nas primeiras três a seis horas, ocasionando deterioração neurológica progressiva.
A monitorização da pressão arterial não invasiva é de suma importância em pacientes com AVEH, e a monitorização da pressão arterial invasiva é indicada quando a monitorização precisa e continua é requerida, como é o caso da hipertensão intracraniana e a monitorização da saturação de oxigênio através da oximetria de pulso. E se faz muito necessário manter o balanço hídrico negativo. 
Ao profissional de enfermagem que atua em unidade de terapia intensiva com vítimas do AVEH exige-se alta vigilância ao paciente, pois tal patologia apresenta sinais e sintomas de instabilidade hemodinâmica. 
2.1.1Critérios para a Terapia Trombolítica - Cuidados gerais
 Monitorar o paciente (PA não invasiva, monitoração cardíaca contínua, oximetria, temperatura axilar);
 Glicemia capilar à admissão. Monitoração de 4/4h no caso de glicemia normal à admissão. Monitorar de 1/1h se glicemia alterada a admissão; 
 Puncionar acesso venoso calibroso, preferencialmente em membro não parético; 
 Eletrocardiograma em 12 derivações; 
 Coletar hemograma, glicemia, atividade de protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativada, plaquetas, sódio, potássio, creatinina, ureia;
 Solicitar TC crânio sem contraste; 
 Aplicar escala do National Institutes of Health (NIH): neurologista, clínico ou enfermeiro; 
2.1.2 Plano de cuidados ao paciente com AVEH e monitorização contínua
· Monitorização hemodinâmica continua do paciente, por meio da instalação do cardioscópio, manguito de mensuração da pressão arterial não invasiva programado para aferição a cada 5 minutos ou monitorização da pressão arterial invasiva (PAM), oximetria de pulso, temperatura corpórea e mensuração da intensidade da dor;
· Manter ph sanguíneo entre 7,34 e 7,44 (abaixo, acidose; acima, alcalose);
· Realizar posicionamento no leito, mudança de decúbito e alongamento de membros. Para isto posiciona-se anatomicamente o paciente utilizando instrumentos como coxins, almofadas, travesseiros e órteses.
· Avaliação neurológica com ênfase na avaliação do nível de consciência, pupilas e força motora, cuja finalidade é detectar precocemente sinais de deterioração neurológica, decorrentes do agravamento da pressão intracraniana;
• Avaliação do padrão respiratório, com o intuito de avaliar se o paciente necessitará de intubação orotraqueal e ventilação, por causa da compressão ou lesão dos centros respiratórios;
• O débito urinário deve ser monitorizado por cateter vesical, atentando-se para a característica da urina e volume urinário;
• Avaliar os casos de PIC maior do que 20-25 mmHg por mais de 5-10 min e usar Manitol 20%, 0,5g/kg/dose, se ela não responder a outras medidas;
Administrar se for necessária a sedação Cisatracurium: Dose: 0,15 – 0,2 mg/ kg IV;
• Administrar profilaticamente para hemorragia digestiva Ranitidina 50 mg IV 8/8hs;
• Administrar 10 mg IV de vitamina K a cada 4 ou 6 horas para correção de coagulopatias;
• Administrar Dipirona 100mg/ dose, intravenosa e acetaminofen 500mg/ dose, via sonda enteral ou oral de 3 em 3 horas após o primeiro pico de febre;
• Manter a PPC maior que 60-70 mmHg. Para estabilizá-la administrar 2 ml de fentanil antes do etomidato e esse último na dose de 0,1 a 0,3 mg/ kg;
• Monitorar a oximetria e manter a saturação de oxigênio maior que 90% e a PA de gás carbônico entre 25 e 30 mmHg;
• Monitorar o balanço hídrico;
· Manter PaO2 entre 80 a 100 mmHg;
· Manter PaCO2 entre 35 a 45 mmHg;
· 
• Monitorização da glicosimetria capilar digital para a avaliação dos padrões de glicemia que deverão ter intervenções se <80mg/dl ou >150 mg/dl;
• Evitar hipertensão ou hipotensão, pois podem ampliar área de lesão cerebral;
• Buscar uma movimentação passiva ou ativa do paciente no leito, usar meias de compressão gradual ou dispositiva de compressão pneumática intermitente, com o intuito de evitar a trombose venosa profunda.
2.1.3 Planos de cuidados específicos para o paciente com aumento da PIC:
• Elevação da cabeceira do leito 30 a 45 graus para facilitar o retorno venoso e diminuir a PIC;
• Manter alinhamento mento-esternal e evitar cadarços apertados de fixação traqueal, pois a compressãodas veias jugulares ocasiona redução do retorno venoso e consequentemente elevação da PIC;
• Intubação traqueal e ventilação mecânica estão indicadas quando: Escala de Coma de Glasgow <9 ou na presença de alterações no padrão respiratório e hipóxia;
• Evitar hipotensão arterial (PAM <90), manter PAM de 90 a 110mmHg porque a hipotensão leva a queda da pressão de perfusão cerebral o que gera isquemia cerebral consequentemente aumentando a PIC. Evitar hipertensão arterial mantendo PAM igual ou inferior a 130mmHg com intuito de evitar o aumento do hematoma cerebral;
• Evitar hipertermia porque aumenta o metabolismo cerebral e a PIC;• A hipotermia induzida (temperatura<35ºC) pode ser indicada com finalidade de diminuir o metabolismo cerebral para diminuir a PIC;
• Documentar a medida da PIC e da pressão de perfusão cerebral de 1/1 hora até a estabilização e de 2/2 horas ou de 4/4 horas se PIC estável;
• Evitar manobras que aumentam a pressão intratorácica, ocasionando a redução do retorno venoso pelas veias jugulares e aumento da PIC, tais como: flexão do quadril, reflexo da tosse, reflexo do vômito ou manobras de valsalva;
• Manter via aérea permeável, a aspiração traqueal deve ser realizada se avaliação clínica evidenciar ausculta com roncos. O procedimento não pode ultrapassar 15 segundos, e deverá ter prévia hiperventilação;
• Trocar diariamente o curativo de inserção do cateter de monitorização da PIC e manter curativo oclusivo.
2.2 Realização de banho de leito
O banho deverá obedecer a sequência céfalo-caudal, deixando as partes íntimas e a região anal para a última etapa.
Caso haja contato direto do material (toalha de banho ou lenço) com substâncias orgânicas, estes deverão ser descartados, evitando a propagação de microorganismos. Evitar o contato direto das luvas com secreções. Descartar caso isso ocorra. As roupas de cama sujas deverão ser acondicionadas nos hampers, nunca no chão.
Confirmar o paciente e o procedimento a ser realizado; Certificar que o paciente não está recebendo dieta no momento; Reunir o material e levar ao quarto do paciente; Promover a privacidade do paciente colocando biombo e/ou fechando a porta do quarto, janelas e cortinas; Higienizar as mãos; Verificar a temperatura da água; Colocar os EPI´s conforme necessidade e condições do paciente; Abaixar as grades da cama; Higienizar o cabelo e couro cabeludo, enxaguar com água, secar com uma toalha e pentear os cabelos; Realizar a Higiene Oral; Realizar higiene ocular com gaze umedecida com SF 0.9%; Lavar o rosto, orelhas e pescoço com água e clorohexidine 4%, enxague com água e seque com a toalha; Trocar as fixações da SNE, TOT ou traqueostomia, caso o paciente esteja utilizando estes dispositivos; Trocar as luvas de procedimento; Desamarrar o lençol da cama; Retirar as roupas e fralda do paciente; Utilizar compressa com água morna e sabonete ou clorexidine 4%, em seguida enxágue e seque com uma toalha; Higienizar o tórax e o abdome e em seguida os membros superiores: axila, braço, antebraço e mão; Higienizar os membros inferiores na seguinte sequência: coxa, perna e pé; Ao lateralizar o paciente, higienizar o dorso e as nádegas; Higienizar a região supra-púbica e inguinal e proceder a higiene íntima, que deve ser a última a ser realizada; Cobrir o paciente com um lençol ao término de cada região higienizada, para evitar exposição; Trocar as luvas de procedimento; Virar o paciente em decúbito lateral; Retirar a metade do lençol sujo, enrolando-o de modo a passar por baixo do paciente; • Realizar limpeza do colchão com Incidin e papel toalha; • Colocar um lençol limpo conforme técnica (o lençol deve ser estendido no sentido do paciente com o lençol móvel na região do quadril, estando enrolado e sendo estendido conforme for retirando o lençol sujo); • Mudar o decúbito do paciente; • Retirar a outra metade do lençol e desprezar no hamper; • Realizar a limpeza do colchão com álcool 70% e papel; • Finalizar a troca do lençol, esticando as bordas de modo que não fiquem dobras sob o paciente e amarre suas pontas para não sair do lugar; • Trocar as luvas de procedimento; • Hidratar a pele do paciente; • Colocar a fralda, camisola ou pijama; • Deixar o paciente em posição confortável, utilizar travesseiros e/ou coxins para posicionar o paciente no decúbito mais adequado; Colocar protetores de calcâneos, se necessário; • Cobrir o paciente com o lençol, se necessário; • Elevar a grade da cama, se necessário; • Recolher o material e levar no expurgo, desprezar em lixo apropriado ou organizar em local adequado; • Higienizar as mãos com água e sabão; • Checar e registrar o procedimento realizado.
2.3 Troca de fralda
Separar compressas não-estéreis ou algodão; Luva de procedimento; Sabão neutro; Toalha e Pomada, se prescrita. Jarro com água ou frasco de água destilada 500ml; Biombo e Álcool 70%.
A troca de fralda deve ser realizada da seguinte maneira: 1 - higienizar das mãos com água e sabão; 3- Separar uma bandeja ou cuba rim para o procedimento; 4- Fazer desinfecção da bandeja com gaze embebida em álcool 70%, unidirecional, repetindo o movimento três vezes e aguardando secagem espontânea; 5- Higienizar as mãos com álcool glicerinado 70%; 6- Separar o material para o procedimento, colocando-o na bandeja; 7- Levar a bandeja até a unidade do paciente e colocá-la na mesa de cabeceira; 8- Promover privacidade, utilizando biombos, se necessário; 9 - Higienizar as mãos com álcool glicerinado 70%; 10 - Calçar as luvas de procedimento; 11 - Posicionar o paciente em decúbito dorsal; 12 -Abrir a fralda suja e avaliar o conteúdo quanto as características, considerando odor, quantidade e aspecto; 13 - Retirar a fralda suja posicionando o paciente em decúbito lateral oposto ao lado do profissional; 14-Descartar a fralda suja em recipiente próprio conforme classificação; 15-Limpar a pele do paciente com compressas umedecidas com água; 16-Avaliar a região perineal, glútea e sacra, observando vermelhidão, erupção ou escoriação; 17-Secar a região perineal, glútea e sacra com compressas; 18-Posicionar o paciente em decúbito lateral oposto ao lado do profissional. Pode ser necessário outro profissional para auxiliar o procedimento e garantir a segurança do paciente; 19-Colocar uma fralda nova; 20-Mudar o decúbito lateral do paciente para reposicionar adequadamente a fralda; 21-Aplicar pomada ou creme, conforme prescrição, quando indicado; 22-Fixar a fralda trocada com segurança, mantendo a dobra de plástico longe da pele do paciente; 23-Retirar as luvas de procedimentos; 24-Higienizar as mãos com álcool glicerinado 70 %; 25-Colocar o paciente em posição confortável; 26-Deixar o ambiente em ordem; 27-Higienizar as mãos com água e sabão; 28-Realizar as anotações necessárias. 
2.4 Uso de sondagens e seus cuidados 
A sondagem vesical é a introdução de uma sonda ou cateter na bexiga, que pode ser realizada através da uretra ou por via supra-púbica, e tem por finalidade a remoção da urina. 
Suas principais indicações são: obtenção de urina asséptica para exame, esvaziar bexiga em pacientes com retenção urinária, em preparo cirúrgico e mesmo no pós operatório, para monitorizar o débito urinário horário e em pacientes inconscientes, para a determinação da urina residual ou com bexiga neurogênica que não possuam um controle esfincteriano adequado.
A sondagem vesical pode ser dita de alívio (SVA), quando há a retirada da sonda após o esvaziamento vesical, ou de demora (SVD), quando há a necessidade de permanência da mesmo.
Os cuidados para o uso da SVA e SVD são a técnica asséptica com Clorexidine degermante na limpeza da genitália e Clorexidine aquosa para antissepsia do meato uretral, lubrificação com xilocaína, mensuração do comprimento a ser introduzido e fixação da mesma.
Já a sonda nasoenteral (SNE) é passada da narina até o intestino. Tem como função apenas a alimentação do paciente, sendo de escolha no caso de pacientes que receberam alimentação via sonda por tempo indeterminado e prolongado. Por isso, esta sonda só permanece aberta durante o tempo de infusão da alimentação. 
Os cuidados com essa sonda (SNE) envolvem a limpeza prévia do nariz, medição da ponta do nariz até o lóbulo da orelha; marcar o local na sonda, lubrificar e verificar se ela se encontra no local correto através de ausculta. 
2.5 ventilação mecânica 
Pode-se definir como modo ventilatório, o processo pelo qual o ventilador pulmonar mecânico determina, seja parcial ou totalmente, como e quando os ciclos respiratórios mecânicos são ofertados ao paciente. O modo determina substancialmente o padrão respiratório do paciente durante a ventilação mecânica.Os modos ventilatórios podem ser controlados, assistidosou de suporte.
Ventilação com suporte pressórico ou pressão de suporte, os esforços do paciente são auxiliados com um suporte de pressão ajustado pelo médico para determinar um volume corrente aproximado de 10 ml/Kg. A cada ciclo, o suporte de pressão é iniciado assim que o aparelho detecta o esforço do paciente (por pressão negativa ou fluxo) e encerrado pelo próprio paciente ou pelo próprio ventilador quando o fluxo atinge um nível determinado
Ventilação de suporte ou intermitente: um esforço inspiratório do paciente gera um ciclo adicional do aparelho ou é gerada uma pressão com determinado fluxo especificado. A ventilação particularmente útil nos pacientes com bom drive respiratório, mas incapazes de sustentar o esforço respiratório de uma ventilação adequada e nas fases de desmame da ventilação de pneumopatias agudas graves como pneumonias extensas.
Ventilação assistida/controlada ou PTI: é uma forma de ventilação sincronizada em que todos os esforços detectados do doente geram um ciclo respiratório. Significa que o parâmetro que determina a inspiração (pressão ou volume) são definidos pelo operador, assim como também são predefinidos o fluxo, o tempo inspiratório, a frequência respiratória e a FiO2. Há possibilidade de respiração espontânea nos intervalos entre os ciclos nos ventiladores com fluxo contínuo.
A Ventilação Mecanica Invasiva é indicada para casos de insuficiência respiratória grave. Nestes casos os pacientes podem se apresentam com FR > 35mrpm, uso da musculatura acessória, PaO2 < 60mmHg e/ou PaCO2 > 55, pH < 7,25, SaO2 < 90% a pesar do uso de O2 suplementar.
A Ventilação Não Invasiva utiliza uma pressão constante em vias aéreas (CPAP) ou pressões bifásicas (BIPAP) para auxiliar a ventilação do paciente através do uso de máscaras. O paciente indicado a Ventilação Não Invasiva é aquele que com esforço respiratório (FR >24mrpm, tiragens intercostais e furcular), que apresenta PaCO2 >45mmHg e 7,25, está consciente e cooperativo, e não apresenta contraindicações.
2.6 Infecção generalizada 
A infecção generalizada, ou sepse é um conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por uma infecção. Pode acometer apenas um órgão mas provoca em todo o organismo uma resposta com inflamação numa tentativa de combater o agente da infecção. Essa inflamação pode vir a comprometer o funcionamento de vários dos órgãos do paciente.
Os pacientes em uso de sondas ou cateteres estão mais susceptíveis a sepse e também a má higienização das mãos, técnicas limpas ou assépticas erradas, também podem levar o paciente a essa doença, que pode ser fatal.
2.7 Cuidados com o corpo
Após a constatação do óbito: Desligar todos os equipamentos; Higienizar as mãos; Reunir os materiais necessários e encaminhá-los a unidade do cliente Colocar os materiais sob a mesa de cabeceira; Colocar o biombo, se necessário; Posicionar a cama na horizontal: cabeceira levemente elevada Forrar a escadinha com o papel-toalha e colocar a bacia com água sobre a mesma, quando for necessário EPI’S (máscara cirúrgica, óculos protetor, avental e luvas de procedimento) Fechar os olhos do cliente, pressionando as pálpebras. Caso não seja possível, fixá-las com tiras de fitas adesivas Retirar cateteres, as cânulas e os drenos com auxílio de tesoura ou bisturi, se necessário, colocando-os em um recipiente de descarte; Curativo nos sítios de inserção de dispositivos que estiverem drenando secreções Aspirar secreções da naso e orofaringe, se necessário; Colocar e/ou reposicionar a prótese dentária, se houver Tamponar os orifícios naturais do corpo Fazer a higiene do corpo com compressa úmida com água e sabonete líquido na presença de sangue, secreções e outras sujidades Sustentar a mandíbula com atadura crepe ou com esparadrapo, amarrando-o no alto da cabeça; Posicionar o cliente para o transporte Fixar a fita adesiva com os dados de identificação na testa do cliente em posição invertida Não retirar a pulseira de identificação Higienização das mãos/troca de luvas Encaminhar o corpo ao Serviço de Patologia/Necropsia, após comunicação prévia Retornar com a maca ao setor e realizar a sua limpeza e desinfecção terminal.
	
3 Conclusão
O Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico é uma doença que deve ser tratada de maneira rápida e resolutiva para um melhor prognóstico. 
Essa doença deixa sequelas e leva a óbito milhares de pessoas em todo o mundo. 
O profissional de enfermagem lida diretamente com o paciente desde sua admissão até sua recuperação ou óbito e por essa razão deve estar sempre atento, resolutivo e treinado para agir nesses casos que exigem urgência. 
Os cuidados a esse paciente envolvem técnicas específicas, desde a monitorização de hora em hora, banho, até o uso de escalas, sondas e fraldas. 
É importante que o futuro profissional esteja atento a tudo isso para que ao se deparar com essa situação, coloque em pratica de maneira rápida, todo o seu aprendizado ao longo do curso.
4 Referencias