APS UNIP CITOLOGIA

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE PAULISTA
ATIVIDADES PRÁTICAS SUPERVISIONADAS
QUAIS EXAMES SÃO IMPORTANTES PARA AVALIAÇÃO DO CÂNCER DE COLO UTERINO
 
São Paulo
2020
UNIVERSIDADE PAULISTA
BEATRIZ ARAUJO DE LIMA (T980070)
RODRIGO DOS SANTOS GALVÃO (N305622)
 ROSILENE DOS SANTOS DANIEL (D66FCB3)
RUBENS MENDES ALVES (T5838G5)
ATIVIDADES PRÁTICAS SUPERVISIONADAS 
QUAIS EXAMES SÃO IMPORTANTES PARA AVALIAÇÃO DO CÂNCER DE COLO UTERINO
Trabalho apresentado à disciplina Atividades Práticas Supervisionadas vinculada a disciplina de Citopatologia e Citologia Clínica.
Orientador (a): Profª Andrea Moraes
São Paulo
2020
RESUM/O
O câncer do colo do útero é a terceira causa de letalidade entre as mulheres, a sua prevenção se dá por exames citológicos que são cedidos pelo SUS. O governo investe em média R$ 170,00 por cada exame realizado, identificados como exame de custo baixo, mesmo assim o número de casos confirmados ainda é grande (cerca de 12 milhões ao ano).
O exame citológico eficaz para fazer o rastreamento e detecção de lesões do carcinoma do colo do útero, leva o nome de Papanicolau, por conta de George Nicolas Papanicolau, importante médico que fez uma continuação do trabalho de Virchow, que pegou lâminas não coradas de ratos e identificou que a visualização era muito ruim. Então começou a fazer raspagem do colo do útero de mulheres conhecidas. Com isso George Papanicolau criou uma nomenclatura para expressar a diversidade que encontrava no resultado dessas pesquisas feitas, nomenclatura essa que é utilizada até hoje. 
Com o passar dos anos, a inovação resultou em novas técnicas, como a de citologia em meio líquido, que possui um custo mais elevado, mas que é uma técnica com especificidade maior, que possui menos probabilidade de erro no procedimento. Pois uma lâmina de Papanicolau, se não for bem coletada, bem corada, bem fixada e bem armazenada, pode apresentar resultados insatisfatórios e inconclusivos para o diagnóstico da mulher. 
O trabalho em questão visa abordar essas duas técnicas citológicas, mostrando as diferenças entre ambas, dificuldades identificadas para realizar o procedimento, qual procedimento é utilizado no Sistema Único de Saúde e como é feito a inclusão dessas inovações citadas no SUS. 
Palavras-chave: câncer, exame, citologia, prevenção, técnica, inovação.
SÚMARIO
1.	INTRODUÇÃO	5
2.	DESENVOLVIMENTO	7
2.1.	Decreto	7
2.2.	Método De Citologia Em Meio Líquido Comparado Com O Método De Citologia Convencional	7
3.	EXAMES CITOLÓGICOS	8
3.1.	Papanicolau	9
3.2.	Colposcopia	10
3.3.	Histeroscopia diagnóstica	10
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS	12
4.	REFEREÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	13
2
1. INTRODUÇÃO
O câncer cervical ou câncer de colo de útero, é um carcinoma que entre 80 a 85% dos casos afetam as células escamosas dessa região, e que por geralmente é ocasionado por infecções recorrentes pelo Papiloma Vírus Humano, do tipo 16,18,31,33,35 ou 39. Esses vírus causam alterações nas células cervicais.
Em alguns casos podemos observar o desenvolvimento desse câncer na parte externa da cérvice (exocérvice) ou como uma lesão mais funda, na endocérvice.
De acordo com o INCA (Instituto Nacional Do Câncer), no Brasil em 1999, o câncer de colo de útero ocupava o segundo lugar como causa de mortes neoplásicas. (INCA,1999)
O câncer de colo uterino costuma ser identificado em mulheres na faixa etária de 35 a 44 anos, sendo incomum seu desenvolvimento em mulheres abaixo dos 20 anos. Esta neoplasia maligna em diversos casos não exprime sinal evidente em seu início e apresenta lento desenvolvimento. É de suma importância que o diagnóstico seja feito na fase inicial, para que alcance o sucesso do tratamento. Tendo isso em vista, o Sistema Único de Saúde (SUS), vem se esforçando na prevenção do câncer cervical através do seu rastreamento, utilizando o principal exame preventivo para identificação de lesões precursoras do câncer de colo de útero, o Papanicolau, realizado em mulheres sexualmente ativas. Caso haja lesões visíveis e invasivas, o diagnóstico é feito por meio de biópsia direta. Em pacientes onde essas lesões não são visíveis, mas há alterações nos exames, realiza-se a colposcopia com biópsia.
O Papanicolau consiste na observação e avaliação dos aspectos morfológicos das células que compõem o colo uterino, obtidos através de esfregaços citológicos. A classificação atual é feita de acordo com o critério de Bethesda.
Este exame é encontrado na forma convencional (citologia oncótica convencional), que é um método de fácil aplicação e custo baixo. No entanto esse método apresenta algumas desvantagens, como problemas para interpretação, decorrentes de deficiências de coleta e ou preparo das amostras. 
No ano de 1996 foi adotado para fins clínicos a utilização do método de Citologia em Meio Líquido, que visa o aprimoramento da coleta dos materiais biológicos, para que tenhamos a redução de amostras deficientes. Todavia tal procedimento não fora implantado no Sistema Único de Saúde (SUS).
Entretanto depois de vários estudos, em dezembro de 2019, a CONITEC determinou a adoção da Citologia em Meio Líquido pelo SUS, respaldada pela lei publicada em abril de 2011, na qual determina-se a inclusão de tecnologias em saúde e assistência terapêutica no SUS. 
2. DESENVOLVIMENTO
2.1. Decreto
A lei de número 12.401 visa a incorporação de tecnologia e assistência terapêutica nas dependências do SUS por meio de atribuições, incorporações, exclusões e ou alterações de produtos, procedimentos, medicamentos, incluindo protocolos e diretrizes terapêuticas. Tal normativa determina critérios e prazos para as devidas implantações, visando melhorias no atendimento e serviços prestados no Sistema Único de Saúde. A lei exige que os produtos tenham registro prévio na ANVISA, para que então possam ser incorporados ao SUS.
Mediante tais objetivos, são analisados, estudados e comparados procedimentos e quaisquer técnicas que possam trazer benefícios como por exemplo maior agilidade e eficiência ocasionando resultados com qualidades superiores.
Na data de 16 de dezembro de 2019, foi publicado no Diário Oficial da União número 242, seção 1, pág. 420, a incorporação da citologia em Meio Líquido para o rastreamento de câncer de colo de útero e lesões precursoras juntamente ao Sistema Único de Saúde, portaria de número 63.
2.2. Método De Citologia Em Meio Líquido Comparado Com O Método De Citologia Convencional
 Ao compararmos a citologia convencional (CC) e citologia em meio líquido (CML) observamos que suas diferenças são muito pequenas, a citologia em meio líquido foi desenvolvida para diminuir falhas da citologia convencional por apresentar melhor disposição celular, e facilitando a interpretação, redução do número de hemácias, exsudado inflamatório e muco, também de possibilitar sua preparação de lâminas adicionais no caso da necessidade de complementação ou uso de material residual para testes moleculares e identificação de HPV e outros agentes microbiológicos.
 Processos inflamatórios que atingem o colo do útero são considerados de cofatores ao desenvolvimento da neoplasia cervical em virtude da desordem da microbiota, com redução dos lactobacilos e aumento de agentes anaeróbios obrigatórios, promovendo aumento do risco de aquisição através da infecção pelo HPV. 
Quanto a coleta das amostras é essencial para todo o processo diagnóstico, a CML pode ter uma melhora na exclusão de artefatos onde a interpretação morfológica, uma das maiores causas de resultados falso-negativos, e concentrar as células a áreas menores, facilitando a leitura manual. A amostra é imediatamente colocada num líquido conservante que faz com que a fixação e a coloração sejam de melhor qualidade que as geralmente observadas nos preparados convencionais. Quanto a redução no tempo da coleta, de 1 ou 2 minutos, a redução do tempo de avaliação das lâminas que pode ser viável devido suas maiores demandas e pela existência de casos mais complicados em que se exige mais do examinador, caso a lâminatenha que passar por revisão. 
Em relação à incidência de resultados falso-positivos, são parecidas para as duas metodologias dos resultados citológicos vistos em vários estudos, que e mais evidentes nos casos negativos. 
Por conseguinte, a sensibilidade e a especificidade se mostram com valores parecidos entre as citologias convencionais e em meio líquido, demonstrando que tanto o método convencional como o de base líquida não definem certeza diagnóstica, pois são métodos de rastreio, e escolher pela CML pode oferece as vantagens metodológicas já mencionadas, aceitá-las ou não varia de uma série de fatores que  geralmente são resumidos ao custo.  As lesões de alto grau, o desempenho diagnóstico do método de CML não apresentam vantagens muito significativas ao do método convencional. No entanto apresentam baixa prevalência de lesões graves. É possível considerar o tempo de coleta do exame citológico cervical, que se reduz de maneira significativa com técnicas de citologia em meio liquido, na comparação entre diferentes metodologias de CML, que coletada em meio liquido pode ser um minuto mais rápido comparado a citologia convencional o mesmo acontece com análise das lâminas, porém o custo também e mais elevado.
3. EXAMES CITOLÓGICOS
Entre os exames mais utilizados, temos o Papanicolau, colposcopia, histeroscopia diagnóstica e se necessário a biópsia. 
3.1. Papanicolau
É um método manual utilizado para identificar pré-invasão ou até lesões malignas, através de coloração crômica de lâminas contendo células cervicais esfoliadas, utilizado como prevenção ao câncer de colo do útero.  O exame é realizado oportunamente nas consultas de planejamento familiar, pré-natal, ginecológica. (Brenna, 2002)
Normalmente é utilizado em mulheres de 25 a 65 anos ou mais novas que isso, por já possuírem uma vida sexual ativa. Na faixa etária de 45 a 49 anos, os exames são realizados duas vezes ao ano, pois é onde há maior ocorrência de mortalidade relacionada ao desenvolvimento do câncer de colo do útero. (Ministério da Saúde, 2006)                     
O Papanicolau é um exame em que é colhida células do colo do útero para análise microscópica em laboratório. Por ser um exame invasivo e desconfortável para algumas mulheres, no começo da consulta é fornecido ao paciente um folheto informativo com orientações que devem ser tomadas antes da realização do exame (abstinência sexual de 24h, não estar menstruada, não realizar ducha vaginal, não usar medicamento tópico por 24h). É feito a anamnésia para saber sobre a paciente. Deve ser feita a identificação da lâmina (no tubete, na lâmina e na requisição). Após a coleta do material, é necessário fixar o material na lâmina (isso de imediato), para a aplicação do material é necessário que afaste o fixador 20 cm da lâmina. No fixador deve contém carbovax, polietilenoglicol 10% e outros compostos. O fixador é de suma importância, para preservar a morfologia da célula, além e minimizar a distorção celular (Bomba Na+/K), inativa as enzimas auto elíticas, e na sua formulação contém antibactericida. 
Os resultados do exame de Papanicolau são liberados pelo laboratório de acordo com as características das células observadas no microscópio, podendo ser:
· Classe I: o colo do útero está normal e saudável;
· Classe II: presença de alterações benignas nas células, que normalmente são causadas por inflamação vaginal;
· Classe III: inclui NIC 1, 2 ou três ou LSIL, o que significa que existem alterações nas células do colo do útero e o médico poderá prescrever novos exames para procurar a causa do problema, que pode ser o HPV;
· Classe IV; NIC três ou HSIL, que indicam um provável início do câncer de colo de útero;
· Classe V: presença de câncer de colo de útero.
· Amostra insatisfatória: o material colhido não foi adequado e o exame não pode ser realizado.
3.2. Colposcopia 
É um procedimento médico diagnóstico para avaliar o colo do útero (cérvix) e tecidos da vagina e vulva por via de um instrumento que amplia e ilumina estas estruturas (colposcópio). Geralmente feito pelo ginecologista junto ao exame Papanicolau. Orienta o local de biópsia, contribuindo para planejar o tratamento adequado.  Esse exame auxilia na identificação da área acometida e orienta o local de biópsia, contribuindo para planejar o tratamento necessário. Além disso, é eficiente no diagnóstico das lesões precursoras e nas fases mais incipientes do câncer invasor. (Cartier, 1994)
A colposcopia é de suma importância no diagnóstico de HPV, considerado a única forma de visualização das lesões subclínicas da doença, e utilizado para acompanhar a evolução das lesões, que podem chegar de pré invasoras a invasoras. O perfeito registro da Colposcopia, através de fotografias e laudo, hoje chamada de Videocolposcopia digital, tem possibilitado o acompanhamento dessas lesões de forma bastante confiável e assim possibilitando condutas mais conservadoras das lesões HPV induzidas.  (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia 2010)
3.3. Histeroscopia diagnóstica
É um exame utilizado para análise e diagnóstico de patologias da cavidade uterina e do canal endocervical, considerado como padrão ouro. O procedimento consiste visualizar em tempo real o interior do útero através de um mecanismo de microcâmeras por análise óptica, o que permite a avaliação de alterações anatômicas e funcionais do endométrio e endocérvice, como vascularização, espessura, fase do ciclo, concentração glandular; além de sinais sugestivos de adenomiose, endometrite malformações e aderências intrauterinas. (Schorge,2014)
É indicado em casos de: sangramento anormal de colo uterino, infertilidade, pólipos cervicais e endometriais, miomas submucosos, neoplasia e hiperplasia de colo e endométrio, identificação de corpo estranho, cicatriz hipertrófica de cesariana, abortamento e abortamentos de repetição. (Schorge,2014)
O exame não é indicado em casos de gravidez em curso, inflamação pélvica e sangramento excessivo, que dificulta visualizar as áreas. Em casos onde são identificadas alterações significativas onde pode indicar processo cancerígenos é realizado uma biopsia a reposição de um fragmento de tecido para análise laboratorial entre esses procedimentos estão:
· Biópsia com colposcópio: nesse tipo de biópsia, em primeiro lugar o colo do útero é examinado com um colposcópio para detectar as áreas anormais. Em seguida com auxílio de uma pinça de biópsia é removida uma pequena porção da área anormal sobre a superfície do colo do útero. Esse procedimento pode causar cólicas leves, dor e algum sangramento. O procedimento é realizado com anestésico local. (Instituto Oncoguia, 2020)
· Curetagem endocervical: às vezes a zona de transição (área em risco de infecção pelo HPV e pré-câncer) não pode ser visualizada com o colposcópio. Nesse caso, é realizada a curetagem endocervical através da inserção de uma cureta no canal do colo do útero. O tecido removido na curetagem é enviado para análise. Após esse procedimento, as pacientes podem sentir cólicas e ter algum sangramento. (Instituto Oncoguia, 2020)
· Biópsia em cone: nesse procedimento, também conhecido como conização, o médico remove uma amostra de tecido do colo do útero em forma de cone. A biópsia em cone pode também ser utilizada como tratamento para remover completamente muitas lesões pré-cancerígenas e alguns cânceres incipientes. (Instituto Oncoguia, 2020)
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Com base na revisão literária feita em artigos acadêmicos e sites, identificamos que a citologia tem três importantes objetivos básicos, sendo eles fazer uma triagem populacional (negativo, positivo ou suspeito), objetivo em diagnóstico e como forma de monitoramento terapêutico. Os exames de rastreamento de carcinoma do colo uterino são de suma importância para as mulheres com vida sexual ativa, pois através deles é feito o diagnóstico do carcinoma e prevenir o HPV. 
Atualmente no Sistema Único de Saúde (SUS) é utilizado o método convencional para o diagnóstico de carcinoma. Mas de acordo com o que foi abordadono desenvolvimento do trabalho, há um decreto para que seja feita a incorporação da citologia em Meio Líquido para o rastreamento de câncer de colo do útero e lesões precursoras juntamente ao Sistema Único de Saúde, com o objetivo de melhorias no atendimento e serviços prestados no SUS. 
4. REFEREÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Andrade, R. B. L. Silva, J. B. Artigo: Citologia Cervical Convencional versus Citologia em Meio Líquido: Comparação da Sensibilidade e Custo-Benefício. Goiás-GO, 2013.
Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional deCâncer. Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama. 2002 acessado 2006
BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher:princípios e diretrizes. 1 ed., 2 reimpr. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2011
Brenna,Sylvia Michelina Fernandes; Hardy,Ellen; Namura,Iara Zeferino,Luiz Carlos. Artigo: Conhecimento,atitude e prática do exame de Papanicolau em mulheres com câncer de colo uterino. Cad. Saúde Pública vol.17 n°4. Rio de Janeiro-RJ, Brasil, 2001.
Brenna SMF, Rodrigues TMC, La Corte AC. Diagnóstico e tratamento do câncer do colo do útero Diagnóstico & Tratamento 2002;
Cartier R; Cartier I. Colposcopia prática. 3ª. ed.- São Paulo: Roca, 1994
Evangelista, D. H. R. Lippi; U. G. Lopes, R. G. C. Stabile, S. A. B. Talamonte, V. H.  Artigo: Estudo comparativo dos resultados obtidos pela citologia oncótica cérvico-vaginal convencional e pela citologia em meio líquido. Paraná-PR, 2011
Figueirêdo, R .l D. P. V. Lima,, C. E. Q. Oliveira, S. R. Peres, A. L. Pontes, C. A. C. Rodrigues, E. G. A.  Silva, R. C. G. Silva, J. I. Silva. Artigo: Desempenho da citologia em meio líquido na identificação de agentes microbiológicos cérvico-vaginais. Caruaru-PE, Brasil, 2018.
Inca.gov.br, Instituto Nacional de Câncer. Tipos de Câncer- Câncer de Colo de Útero. Modificado, 02,2020
Acessado em 2020/05- 20:10 pm.
Instituto oncoguia.org, equipe oncoguia, 2020.  
Lose,Priscilla Magalhães(Revisão); Junior,Edison Vieira de Melo; Prado, Clementina Corah Lucas; Santos,Vania Cristina Canuto(supervisão);
Hospital Moinho de Vento(análise crítica); Coordenação de Monitoramento e Avaliação de Tecnologias em Saúde(Elaboração do relatório). Ministério da Saúde; Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos estratégicos em Saúde; Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde; Coordenação-geral de Gestão de Tecnologias em Saúde; Coordenação de Monitoramento e Avaliação de Tecnologias em Saúde. Brasília-DF,Brasil, 2019. 
Manual de Orientação Trato Genital Inferior, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia 2010
Schorge, J.O. et al. Ginecologia de Williams, 2ª Ed. Editora Artmed, Porto Alegre, 2014. Green-top Guideline No. 59, Best Practice in Outpatient Hysteroscopy, Royal College of Obstetrics and Gynaecologists, Março 2011) ; (Harris, M. et al. A Practical Guide for Hysteroscopy in the Office (Didactic), Global Congress of minimally invasive gynecology, Las Vegas-Nevada-EUA, novembro de 2012;