Modelo ficha de avaliação em uroginecologia

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UNIÃO DE ENSINO SUPERIOR DE CAMPINA GRANDE FAC-CG
FISIOTERAPIA - UROGINECOLOGICA
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:.................................................................................................................................... 
Idade: ............... Data do nascimento: ........./........../............ Cor: ............................ Estado 
civil:.............................................. Peso: ........... Altura: ........... IMC .............. 
Profissão: .................................... Ocupação:...................................... 
Endereço: ..........................................................................................................................................
................ Bairro:.......................................... Cidade................................... Estado:.........................
CEP:....................... Telefones:............................./ .............................../............................. 
Contato: ...........................................…
Diagnóstico de origem: ............................................................ 
Encaminhado por: .......................................…....
Médico assistente: ..........................................….
Tipo de cirurgia/tempo: ......................................................... 
( ) pré-operatório ( ) pós operatório ( ) outros: …….....……......…... 
2. HISTÓRIA CLÍNICA
Queixa principal:................................................................................................................................
HDA: .................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
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.........................................................................................................................................…………...
Antecedentes pessoais patológicos: ( ) diabetes ( ) HAS ( ) obesidade 
cardiopatias .............................…….…..…….… pneumopatias …..........................................
câncer ....................................................... desordens psicológicas ............................……..……...
outros ................................................................................. 
Antecedentes cirúrgicos:...............................................................................................................….
Antecedentes neurologicos:...........................................................................................................…
Antecedentes familiares: .............................................................................................................…..
3. SINTOMAS URINÁRIOS
Fase de enchimento: ( ) urgência ( ) urge-incontinência ( ) enurese ( ) noctúria ( ) IUE
( ) polaciúria 
Fase de esvaziamento: ( ) hesitação ( ) esforço miccional ( ) interrupções ( ) jato fraco 
( ) SEVI ( ) disúria ( ) gotejamento pósmiccional Outros:.........................................................
Sensibilidade ................................................................ 
Perdas
( ) tosse ( ) espirro ( ) agachar ( ) erguer peso ( ) riso ( ) caminhando 
( ) mudanças de posição ( ) outras circunstâncias, quais? ..................................................……..
Perdas durante o esforço: ( ) sincrônicas ( ) defasadas
( ) perdas ao contato com a água ( ) aumento das perdas no período menstrual 
Quantidade da perda urinária: ( ) em gotas ( ) em jato ( ) contínua 
Quanto tempo iniciou os sintomas?.........................…….............……...
Quanto tempo demorou para procurar ajuda médica?.......…….............. 
Desde que começaram os sintomas, o seu estado: ( ) está igual ( ) melhorou ( ) piorou 
Freqüência urinária: ............... dia .................... noite ( ) não sabe explicar 
Proteções: 
( ) absorvente feminino ( ) fraldas ( ) forro 
outros, quais? ............................… número de trocas/dia ......... 
Função Intestinal 
( ) normal ( ) constipação ( ) hemorróidas ( ) incontinência anal 
Freqüência evacuatória: ( ) todos os dias ........ x ao dia ....... x por semana 
Necessita de alguma manobra especial para evacuar?.....................................................................
Cirurgia colorretal? ....................................…
medicamento para evacuar?........................................................... 
Antecedentes Ginecológicos
Menarca ............ anos Menopausa ........................ DUM ......./......./........ 
Partos: ( ) vaginais ( ) cesareana ( ) outros.............................................. 
Complicações puerperais: infecção ................................... 
Cirurgias ginecológicas: ( )não ( ) sim, quantas? ............ 
Descrição............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
DST´s .................................................... Corrimentos vaginais com freqüência?…...............……..
( ) miomatose ( ) cisto ovariano ( ) contracepção, tipo....................................................... 
tempo.................. 
Historia sexual 
( ) ativa, tempo .................... ( ) inativa, tempo ................... ( )virgem 
Desejo sexual ......................................................... 
Excitação ............................................................... Orgasmo .........................................................
 Dispareunia .........................................................................…
 Incontinência na relação sexual ( ) perda urinária ( ) perda de flatos 
Momento das perdas ................................ Sente desejo de urinar durante a relação sexual?.......... 
Urina antes da relação com medo de perder?............... Sua atividade sexual ficou prejudicada 
com a perda de urina? ( )sim ( ) não, oquê? .................................................................…
Suporte emocional 
O parceiro tem conhecimento do problema da paciente? ( ) sim ( ) não
Apoia o tratamento? ( ) sim ( ) não ......................................................................……………Estado emocional..........................................................................................……….…......……..
Hábitos de vida:..........................................................................................……….…......………. 
Tabagismo .............................................................Etilismo …….....……………......................... 
Exercício físico regular ..........................… Restrição dietética: ..................................................
Consumo freqüente de: ( ) café ( ) chá preto ( ) bebidas carbonadas ( ) comidas 
apimentadas ( ) chocolate ( ) frutas cítricas 
Restrição do consumo de líquidos? ( ) sim ( ) não 
4. EXAME FÍSICO
Cicatrizes ...........................................................................................................................................
Trofismo genital .........................................................................................................................…...
Abertura vulvo-vaginal: 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 
Trofismo MMII ........................................................... 
Contração voluntária dos MAP: ( ) presente ( ) ausente
Uso de músculos acessórios: ( ) abdominais ( ) adutores ( ) glúteos
Apnéia: ( ) presente ( ) ausente
Aspecto da urina:...................................................................................................…………………
Avaliação postural:..........................................................................................................…………..
Palpação
( )Tônus do corpo perineal ( ) Tônus do EAE ( ) Tônus de MMII………………..............
Legenda - N (normal) H (pipertônico) h (hipotônico) 
Força muscular (AFA) ............. PERFECT ......./........./......../........ 
Coordenação: ( ) presente ( ) ausente 
Estudo dos feixes bilaterais : ( ) simetria ( ) assimetria predominância ...................................
Sensibilidade: ....................................................................................................................................
Pontos dolorosos: ................................................................................................................………..
** APLICAR QUESTIONÁRIO GRISS **