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Exame Clínico Neste capítulo é abordado sobre a importância do exame clínico, que por sua vez tem a finalidade de coleta de sinais e sintomas. O exame clínico é divido em duas etapas: anamnese e exame físico. Ambas as etapas são para conhecer o paciente não só fisicamente, mas também seu histórico de doenças e histórico familiar. No exame clínico deve ser obedecida uma sequencia lógica, completa e minuciosa, coletando sinais e sintomas para poder elaborar hipóteses de diagnóstico. Primeiramente é feita a anamnese, onde é conversado com o paciente para conhecê-lo melhor e poder criar uma relação de confiança, mas sempre obedecendo à sequência cronológica. Para a coleta de dados primeiramente pode ser feita não necessariamente pelo clínico, mas pelo recepcionista ou até mesmo pelo paciente por meio de formulários, com todos os dados necessários. A anamnese deve seguir esta sequência: Identificação do paciente; Queixa principal/ duração; História da doença atual; Antecedentes hereditários; Situação familiar; Antecedentes mórbidos pessoais; Hábitos e vícios. O exame físico também deve ser feito ordenadamente após a anamnese. Existem casos que podem ser exceções, pois chegam muitos casos de emergência ( paciente deve ser atendido imediatamente pois algo de grave está acontecendo) ou urgência (paciente deve ser atendido com rapidez pois algo de grave está por acontecer). O exame físico deve cobrir todas as regiões anatômicas em busca de alterações primeiramente levando em consideração a queixa do paciente. Um exame físico completo é de extra importância pois podem haver lesões que não foram percebidos pelo paciente. Todas as estruturas devem ser examinadas utilizando as manobras de semiotécnica. É de extrema importância que o examinador tenha alguns preparos para um exame de excelência: Sentidos aguçados; segurança; conhecimento das estruturas anatômicas; conhecimento de fisiologia; boas condições de visualização. As manobras de semiotécnicas são utilizadas para colher sinais, e são divididas em algumas etapas: Inspeção; Palpação (direta e indireta); Percussão (direta e indireta); Auscultação; Olfação; Punção; Diascopia; Exploração cirúrgica; Sondagem; Raspagem; Fotografia; Ordenha. O exame físico é divido em extrabucal e intrabucal. Tudo que é observado no exame deve ser anotado no prontuário clínico e relido para complementar ou corrigir dados pois é um documento de valor legal. Anamnese: São pesquisados sintomas por meio do relato do paciente. É de extrema importância criar um clima de confiança para fazer com que o paciente se sinta à vontade. A narração do paciente durante o relado não deve ser interrompida pois tudo que é dito é importante para o diagnóstico. Sequência a ser seguida: Identificação do paciente: - Nome completo, com um número de documento de identidade. - Idade, pois algumas doenças são mais comuns em determinadas épocas da vida. -Gênero, pois certas doenças atingem determinado sexo. -Etnia, pois certas doenças tem prevalência em um determinado grupo. -Estado civil. -Nacionalidade. Residência, onde o paciente pode ser encontrado caso necessite de retorno ou um tratamento. -Profissão, ocupação principal. É importante saber se o paciente exerce alguma atividade pois é importante saber o local e as condições em que ele exerce suas atividades profissionais. Queixa principal/ duração: Queixa principal é o sintoma mais importante, e a duração é o tempo desde do início do sintoma até o momento atual. A queixa deve ser transcritas com as palavras do paciente. Há pacientes que quando nervosos falam muito e é função do examinador saber destacar a queixa do paciente e saber transcrevê-las com as suas palavras. E também há pacientes que são tímidos e pouco falantes, neste caso o examinador precisa fazer perguntas diretas como “O que sente?” O cirurgião dentista diariamente se depara com queixa de dores, que normalmente são elas que motivam o paciente a ir numa consulta. Os principais sintomas são: Dor; ardor; choque; adormecimento; alteração no paladar; hipersensibilidade; náusea; entre outros. Deve ser levado em consideração os critérios de avaliação da sensibilidade da dor: - Intensidade: Pode ser leve, moderada ou baixa. As dores também podem variar conforme o perfil emocional do paciente. -Estímulo: Se a dor é espontânea ou provocada. -Duração: Se é prolongada ou instantânea. -Frequência: Periodicidade. Quantas vezes ou por quanto tempo. -Localização: Difusa ou situada. - Fatores de alívio ou piora. História da doença atual: Consiste no registro do relato da história desde o seu início. Deve constar os medicamentos utilizados, junto com os efeitos, sejam terapêuticos ou colaterais. Também devem ser obtidas informações de cirurgias ou outros procedimentos. Antecedentes hereditários: Deve constar fatores genéticos, histórias de possíveis doenças na família. Situação familiar: É necessário saber as condições de vida do paciente como sua dieta, seus costumes, sobre sua residência, para pode saber se existe alguma exposição e agentes nocivos. Antecedentes mórbidos pessoais: Saber de doenças que acometeram o paciente, cirurgias realizadas e distúrbios sistêmicos. Deve-se verificar distúrbios ocorridos durante o tratamento odontológico, distúrbios ocorridos nos tecidos moles e duros da boca e região. Hábitos e vícios: Hábitos- Manifestações repetitivas e/ou compulsivas praticadas de forma consciente ou inconsciente. Estas manifestações nem sempre causam danos, mas podem estar relacionadas com a doença apresentada pelo paciente. Vícios- São hábitos nocivos, como fumar, bebidas alcoólicas que são extremamente lesivos para a mucosa bucal. Sobre o tabagismo deve-se investigar o tipo e a quantidade de fumo. Sobre o etilismo deve-se investigar a quantidade e qual o tipo de bebida. Também deve ser investigado os hábitos sexuais do paciente. Sobre o uso de tóxicos é de extrema importância conhecer os tipo utilizados pois drogas podem modificar a densidade da saliva. Exame Físico: O exame físico deve cobrir todas as regiões anatômicas em busca de alterações. É muito importante dialogo e o relacionamento com o paciente para tranquiliza-lo, informando quais os próximos passos serão tomados. A execução do exame físico se inicia pelo exame geral observando o biótipo do paciente, eventuais alterações, aspectos emocionais e culturais. O exame físico regional é divido em extrabucal e intrabucal. Exame extrabucal A) Fácies -Coloração - Alterações pigmentares -Distribuição de fâneros cutâneos -Sudorese -Alterações na textura -Distribuição do panículo adiposo -Olhos -Nariz -Ouvidos B) Cadeias ganglionares É de extrema importância a palpação dos linfonodos da região da cabeça e do pescoço. Os linfonodos são uma barreira de proteção; por isso passam por eles microrganismos e células tumorais, podendo provocar linfadenopatia infecciosa ou tumoral. As principais cadeias linfáticas que drenam a boca são: - Submandibular; -Mentoniana; - Bucinatória; -Pré-auricular; -Pós- auricular; -Cervical (anterior, posterior, transversa). Para palpar um linfonodo é necessário relaxar a musculatura da área. -Linfonodo Linflamatório: É dolorido, pouco consistente, fugaz, e liso. -Linfonodo Tumoral: Indolor, consistente, fixo, e superfície irregular. C) Articulação temporomandibular (ATM): Os distúrbios da ATM podem ser próprios ou provenientes de alterações oclusais. A palpação deve ser feita com o examinador atrás do paciente, deve ser feita bilateralmente e simultânea, com os dedos cerca de 1cm na região pré- auricular. Deve ser pedido para o paciente que abra e feche a boca para sentir a movimentação. D) Glândulas salivares maiores: -Parótida: É a mais desenvolvida das glândulas e se encontra anteriormente ao pavilhão auricular. -Submandibular: Se encontra na região submandibular, alojando-se na face lingual do corpo da mandíbula. -Sublingual: É a menor das glândulas salivares maiores. Se encontra no soalho da boca. E) Ossos: Devem ser palpados à procura de aumentos depressões e assimetrias. Juntamente com os ossos devem ser palpados os músculos solicitando que o paciente realize movimentos. F) Inervação: Palpando-se uni ou bidigitalmente, pode-se avaliar sensibilidade dolorosa ao toque. Pode-se ainda testar a condução nervosa por meio de estimulação com choques elétricos. Exame físico intrabucal: No exame físico intrabucal deve-se observar todas as estruturas da boca. A palpação é bidigital, para procurar lesões submucosas nodulares ou bolhosas. Os lábios fazer parte da parte externa boca, por isso está mais sujeito a traumas. O exame deve ser seguido por: -Fundo de sulco: É a mucosa labial e jugal com a mucosa alveolar. -Mucosa alveolar: Se encontra entre o fundo de sulco e a gengiva inserida. É tênue e móvel. -Gengiva inserida: Mucosa rosa-pálida que se encontra entre a mucosa alveolar e a gengiva livre. -Gengival livre: Extremidade da gengiva que emerge a partir da gengiva inserida. -Gengiva interdental: Se encontra entre dois dentes. -Rebordo alveolar: Arcadas edêntulas inferior e superior, total ou parcial. -Mucosa jugal: Tem inicio na comissura labial, mucosa retrocomissural, estendendo-se até o pilar anterior. Pode ser palpada bidigitalmente, com o polegar e o indicador. -Língual: Pode ser dividida em quatro regiões: dorso, ventre, bordas laterais e ápice. O paciente deve estar de boca aberta e a língua em repouso, se examina o dorso; solicitando o paciente que estire a língua se examina o ápice; com a língua fletida para um lado se examina o lado oposto, e vice-versa. O ventre anterior é examinado com o ápice lingual pressionado para cima. -Soalho da boca: Com afastadores, a palpação é feira com o dedo. Deve-se observar os ductos e a emergência das glândulas salivares. * Parótida: Mucosa jugal em direçãi ao espaço interoclusal. * Submandibular e sublingual: Mucosa do soalho da boca, ao lado da inserção do freio lingual. -Palato duro: Paciente deve estar com a cabeça para trás, a palpação é feita com o dedo indicador. -Palato mole: A língua deve esta protruída, e deve ser solicitado ao paciente que pronuncie as vogais E e I que determinam o levantamento do palato mole. -Porção visível da orofaringe: Deve ser solicitado ao paciente que pronuncie as vogais E e I enquanto se pressiona a língua, comprimindo-a contra o soalho da boca.
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