Aula de Geriatria 2018

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GERIATRIA E GERONTOLOGIA 
 Prof: Me: Roger Palma
Epidemiologia do Envelhecimento: 
Não existe um consenso sobre o que se chama de velhice. A velhice não é definível por simples cronologia, senão, pelas condições físicas, funcionais, mentais e de saúde. Assim podemos afirmar que existem diferentes idades biológicas em indivíduos com a mesma idade cronológica.
- Biologicamente;
- Socialmente;
- Intelectualmente;
- Economicamente;
- Funcionalmente;
- Cronologicamente.
A maioria das literaturas aceitam um ponto de corte aos 65 anos para países desenvolvidos. Para os países em desenvolvimento, onde a expectativa de vida é menor, adota-se os 60 anos como idade de transição das pessoas para o segmento idoso da população. 
O desenvolvimento sócioeconômico-cultural e a tecnologia conseguiram aumentar a sobrevida da espécie humana, causando um envelhecimento populacional. Isso vem ocorrendo devido a três pontos:
1°- Diminuição da mortalidade, levando a um aumento da expectativa de vida;
2°- Diminuição da fecundidade;
3° - Migração.
*AUMENTO DA EXPECTATIVA DE VIDA: 
Com a revolução industrial e a melhoria do nível de vida e educacional das populações, aliadas à urbanização com saneamento básico, melhores condições de moradia, trabalho e noções de higiene pessoal, a expectativa de vida ao nascer deu um salto de 30 para 60 anos. 
A queda da mortalidade e o aumento da expectativa de vida nos países desenvolvidos ocorreram antes das grandes conquistas tecnológicas. Já nos países em desenvolvimento, a expectativa de vida aumentou de maneira importante a partir da década de 50. E não foi naturalmente, foi decorrente da tecnologia importada (medicamentos e aparelhagem, etc), reduzindo drasticamente a mortalidade por doenças infectocontagiosas.
*REDUÇÃO DA FECUNDIDADE: 
Nos países desenvolvidos a taxa de natalidade levou cerca de um século para se estabilizar nos mais baixos níveis. Já a natalidade dos países em desenvolvimento começou a cair nas décadas de 60 e 70, e as taxas praticamente despencaram.
Hoje, viver até os 70, 80 anos tornou-se fato corriqueiro. Mas pode ter uma contra partida de fracasso pessoal (sofrimento, infelicidade, tempos de perda, incapacidade e dependência). E no contesto econômico, social e político o aumento de anciãos, tem criado problemas como:
 
- Aumento nos custos e gastos médico-sociais;
- Necessidade maior de suporte familiar e comunitário;
- Maior probabilidade de cuidados de longa duração devido a maior prevalência de doenças crônicas;
- Consequentes incapacidades;
- O n° de aposentados e pessoas prestes a se aposentar está crescendo mais do que a população economicamente ativa ou prestes a entrar no mercado de trabalho.
ASPÉCTOS DEMOGRÁFICOS: 
Até a década de 60 o Brasil era um país jovem. Mas a partir da década de 70 começou uma redução na taxa de natalidade. No começo do século, 44,4% dos brasileiros estavam na faixa etária de 0 a 14 anos, 52,3% na de 15 a 59 anos e os idosos (60 anos ou mais) constituíam, apenas, 3,3% da população. Estima-se que em 2025, os brasileiros que estarão na faixa etária de 60 ou mais anos representarão 15,1% da população, os de 15 a 59 serão 62%, enquanto os de 0 a 14 serão apenas 23%. 
TEORIAS DO ENVELHECIMENTO: 
Entre todas as definições existentes, a que melhor satisfaz é: o envelhecimento é um processo dinâmico e progressivo, no qual há modificações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas, que determinam perda progressiva da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente, ocasionando maior vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos, que terminam por levá-lo à morte.
ALTERAÇÕES MORFOFUNCIONAIS: 
O declínio das funções de um órgão e/ou suas alterações estruturais não necessariamente são indicativos que fato idêntico esteja ocorrendo em outros sistemas orgânicos.
Outro aspecto interessante diz respeito ao fato que o ritmo de declínio de várias funções, é linear em função do tempo, não se acentuando com o decorrer dos anos.
O ritmo de perda de uma determinada função aos 80 anos é idêntico ao que ocorre aos 40 anos. Admite-se, como regra geral que 1% da função é perdida a cada ano após os 30 anos. Aceita-se também que haja efeito acumulativo dessas alterações. 
ALTERAÇÕES BASEADAS EM MODIFICAÇÕES GENÉTICAS: 
A avaliação da herança infelizmente é difícil, 
alguns autores acreditam que as células possuem um relógio biológico intrínseco, ou seja, uma sequência de eventos programados, que dariam origem ao processo de envelhecimento. 
 
 Outros autores relatam que as células diplóides humanas, possuem capacidade de proliferação finita.
ENVELHECIMENTO BIOLÓGICO:
Caracterizado por transformações progressivas e irreversíveis em função do tempo. Onde o catabolismo é maior que o anabolismo:
- Diminuição progressiva e irreversível da energia livre;
- Enfermidades degenerativas próprias da velhice;
- Diminuição gradual da capacidade de adaptação do indivíduo ao meio ambiente;
- Aumento do tecido conjuntivo no organismo;
- Perda gradual das propriedades elásticas dos tecidos conjuntivos;
- Diminuição da quantidade de células de funcionamento normal;
- Aumento da quantidade de gordura;
- Diminuição da quantidade de sangue que o coração bombeia em estado de repouso (bradicardia);
- Diminuição hormonal;
- Perda de osseina e sais de cálcio;
- Perda hídrica;
- Aumento da espessura dos tecidos dos vasos das cápsulas articulares;
- Diminuição da elasticidade ao choque das mesmas;
- Diminuição da coordenação e da habilidade;
- Alteração degenerativa artériosclerótica;
- Hipertensão;
- Menor elasticidade pulmonar, números de alvéolos e capilares pulmonares;
- Ossos menos sólidos, ligamentos e tendões mais fracos, cápsula articular com menos líquido sinovial;
 - O coração diminui a capacidade de performance devido a má circulação e perda da elasticidade das veias 
; 
- SNC – diminuição da ação reação, fadiga e vertigens;
- Metabolismo – modificações a níveis celulares, problemas de alimentação, fraca resistência a doenças;
- Aneurisma da parede cardíaca;
- Embolias recentes na pequena ou grande circulação;
- Doenças metabólicas (diabetes, hipertiroidismo;
- Obesidade marcante.
FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO:
►Função da Musculatura esquelética nas pessoas idosas:
O comprometimento do desempenho neuromuscular, evidenciado pela fraqueza muscular, pela lentificação dos movimentos, pela perda da força muscular e pela fadiga muscular precoce. Em consequência disto, muitos idosos apresentam limitações funcionais para caminhar, levantar-se, manter o equilíbrio postural e prevenir-se contra quedas iminentes. 
Estas limitações levam a dificuldades na execução das AVDs, à dependência funcional e à incapacidades. Em torno dos 80 anos, são perdidos cerca de 40 a 50% da força muscular, da massa muscular, dos motoneurônios alfa e das células musculares.
A independência associada à mobilidade é primordial na obtenção de uma qualidade de vida elevada.
DESEMPENHO NEUROMUSCULAR: 
- Unidade motora: diminuição do número e aumento do tamanho;
- Propriedades contráteis: aumento do tempo médio da contração e relaxamento;
- Corno anterior: diminuição no número das células;
- Nervos periféricos: diminuição da velocidade de condução nervosa motora;
- Junção neuromuscular: reduzida, mais complexa e irregular;
- Músculo e força: diminuídos em todo o corpo;
- Massa: segmental e corporal total diminuídas;
- Número de fibras: redução dos tipo I(lenta ou vermelha) e II (rápida ou branca);
- Áreas das fibras: a diminuição da área das fibras do tipo II, não causam muitas alteração;
- Resistência muscular local: diminuição da resistência, início mais precoce da fadiga.
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EFEITOS DO ENVELHECIMENTO SOBRE OS OSSOS: 
 Para a formação e remodelação óssea, as células ósseas adotam formas especializadas (pré-osteoblatos, osteoblastos, células de revestimento e osteócitos).
Os osteoclastos são encontradosna superfície óssea, e são responsáveis pela reabsorção óssea.
REMODELAÇÃO ÓSSEA
Ao longo da vida, ocorre remodelagem fisiológica (remoção e substituição). A remodelagem inclui a ativação dos osteoclastos, a reabsorção óssea, a ativação dos osteoblastos e a formação de osso novo (neosteogênese), substituição da matriz óssea na qual sugiram defeitos causados pelo uso.
 
O desequilíbrio da remodelagem levam ao déficits da massa óssea, que se traduzem em maior suscetibilidade a fraturas.
HOMEOSTASE MECÂNICA DO CÁLCIO:
Os níveis sanguíneos de cálcio são conservados através da regulação de absorção de cálcio pelo trato gastrointestinal, de reabsorção pelos rins e de reabsorção pelos ossos.
Níveis sanguíneos de cálcio diminuídos promovem elevação dos níveis de paratormônio (PTH), que retira cálcio do reservatório esquelético.
O ENVELHECIMENTO NAS ARTICULAÇÕES:
À medida em que a pessoa envelhece, articulação fibrosas se calcificam ou são recobertas por matriz óssea.
As articulações fibrosas que sustentam os dentes se tornam, frequentemente, menos estáveis, devido a alterações nos alvéolos ou no tecido conjuntivo fibroso. 
Alterações nos discos intervertebrais, tais como perda da hidratação, aumento da rigidez e degeneração do colágeno, contribuem para a perda da ADM na coluna vertebral.
A cartilagem em si não tem inervação nem irrigação sanguínea. Receptores da dor e posicionamento (proprioceptores) se encontram na cápsula e nos ligamentos da articulação.
Expectativas sociais de atividade física diminuída, comprometimento da percepção de dor e compressão, enfermidades, internação hospitalar, diminuição da coordenação e da força muscular, quedas e fraturas, fazem com que seja menos provável que o idoso se movimente a intervalos ótimos e tornam mais provável a deteriorização da cartilagem.
 
A cartilagem articular tem uma capacidade limitada de auto-regeneração, e esta capacidade ainda mais reduzida no idoso.
O envelhecimento normal também provoca uma redução do volume e da qualidade do líquido sinovial, contribuindo para a deterioração da cartilagem articular.
CÁPSULAS ARTICULARES E LIGAMENTOS
As cápsulas articulares e os ligamentos tornam-se mais rígidos, devido a um aumento na formação de ligações cruzadas nas fibras de colágeno e à perda de fibras elásticas. 
O enrijecimento das cápsulas e dos ligamentos tem efeitos diretos e indiretos sobre a extensão e a qualidade dos movimentos, comprometendo a qualidade das informações aferentes provenientes dos receptores articulares. 
O resultado consiste em movimentos mais lentos e mais incertos ou descoordenados. 
O ENVELHECIMENTO E O SISTEMA NERVOSO CENTRAL
A predisposição genética, assim como os fatores ambientais determinam como o SN atua e reage no indivíduo idoso.
No cérebro, observa-se uma redução do peso e da espessura dos giros, há um aumento do tamanho dos ventrículos, relacionados à idade.
Com o envelhecimento, ocorrem perda da velocidade de condução nos neurônios sensoriais e motores dos SNC, periférico e perda das bainhas de mielina das grandes fibras mielinizadas. 
ALTERAÇÕES SENSORIAIS:
A acuidade visual diminui gradualmente até a sexta década de vida, a seguir diminui rapidamente.
A perda auditiva também é comum nos idosos; 
Embora a perda auditiva, por si só, não provoque comprometimento motor, se a porção vestibular for afetada, isto resulta em vertigens com comprometimento do equilíbrio, aumentando o risco de quedas.
Mudanças cognitivas no envelhecimento, queixas de declínio da memória, são frequentes no relato de pessoas entre os 60 e 70 anos.
 
Nem todo esquecimento é “normal” ou inevitável nos idosos, principalmente naqueles de boa saúde física e mental.
ALTERAÇÕES DO SISTEMA LÍMBICO:
As emoções são controladas e modificadas e em alguns idosos a Síndrome de Adaptação Geral (SAG) pode se desenvolver.
É uma resposta ao estresse observada em idosos com os sistemas corporais fragilizados. Em situações de estresse, em geral, o indivíduo tem reação simpática, apresentando aumento da FC, PA e uma reação de luta-ou-fuga. Na SAG, as mesmas condições provocam uma resposta parassimpática. A PA cai, a FC diminui, o sangue acumula-se na periferia e o nível de consciência pode cair.
O objetivo do SNC não muda com o envelhecimento, nem sua capacidade de adaptação e aprendizado.
No decorrer da vida, a própria idade afeta potencialmente todas as funções corporais. 
A evolução destas alterações para incapacidades e comprometimentos funcionais é paciente-específica e, está diretamente relacionada à doença, e não à idade específica. 
Os terapeutas devem avaliar as interações dos vários comprometimentos e relacioná-los ao comportamento funcional. 
CONSIDERAÇÕES CARDIOLÓGICAS:
►ESTRUTURA CARDÍACA:
A perda das células marcapasso (tecido do nódulo sinatrial) e o aumento do tecido fibroso nas vias de condução combinam-se, aumentando o risco de arritmias cardíacas.
Alterações simultâneas ocorrem nas artérias coronarianas e nas vasculatura sistêmica. Essas alterações tendem a aumentar a rigidez das paredes dos vasos. 
As porções proximais das artérias sofrem alterações primeiramente, provocando, aumento da resistência vascular periférica.
O coração tenta adaptar-se à pós-carga aumentada com a hipertrofia miocelular. Além disso, as alterações encontradas nas células endoteliais que revestem a luz arterial provocam redução do fluxo sanguíneo laminar, possivelmente estabelecendo locais para deposição de lipídeos (isquemias).
►FISIOLOGIA CARDIVASCULAR:
O débito cardíaco (DC), depende da frequência cardíaca e do volume de sangue ejetado a cada contração. Intrinsecamente, a FC depende da função do tecido marcapasso e da estimulação do SNA, que estão diminuidas no idoso. O DC é mantido no idosos se o volume sistólico for capaz de aumentar e compensar qualquer resposta reduzida da FC. Mas em geral, o DC em repouso tende a diminuir, devido à diminuição do V.S.
O V.S. é influenciado pelo enchimento ventricular, pela contratibilidade ventricular e pela resistência vascular periférica. Mas com o envelhecimento ocorre o prolongamento do tempo de relaxamento da contração e a complacência miocárdica está reduzida (tecido fibroso não-distensível), provocando maior dependência da contração atrial.
 É importante observar que a hipertrofia do ventrículo esquerdo, consequente, da tentativa do coração envelhecido para manter o DC, pode ser responsável pelo início da isquemia miocárdica, independentemente da existência de aterosclerose coronariana. 
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES RELACIONADAS À IDADE E EXERCÍCIOS:
Os idosos que praticam exercícios físicos regularmente exibem menor redução do VO2 máx. e são capazes de reverter muitas das alterações associadas à idade na função cardiovascular.
Observa-se que muitos dos benefícios obtidos com a prática de exercícios físicos pelos idosos são semelhantes aos observados nos jovens. Comparados com idoso sedentários, os idosos com bom condicionamento físico apresentam FC em repouso e PA mais baixas, melhor função sistólica, menor resistência vascular periférica e melhor utilização do oxigênio periférico. Exibindo assim, menores taxas de infarto do miocárdio, de insuficiência cardíaca e de morbidade e mortalidade devido à doenças.
CONSIDERAÇÕES PULMONARES:
●VIAS AÉREAS:
- Aumento da rigidez da traquéia e dos bronquios;
- Diminuição da elasticidade das paredes bronquiolares;
- Diminuição dos cílios;
- Substituição das fibras musculares lisas nos bronquíolos por tecido não-contrátil;
● PULMÕES:
- Aumento da camada de muco (espessamento) e aumento das glândulas produtoras de muco;
- Aumento do adelgaçamento das paredes alveolares (diminuição colágeno alveolar);
- Aumento do diâmetro alveolar com diminuição da área de superfície alveolar;
- Aumenta a complacência pulmonar;
- As paredes vasculares ficam mais rígidas á medida que ficam mais espessas;
- Provável diminuição das células produtoras de surfactante.
● MMRESPIRATÓRIOS:
- Diminuição da proteína contrátil;
- Aumento da proteína não-contrátil;
- Aumento do tecido conjuntivo;
- Diminuição no número de capilares em relação às fibras musculares;
- Aumento do tempo de contração e relaxamento;
- Alteração da posição e da eficiência do diafragma.
● ESQUELETO:
- Diminuição da mineralização óssea;
- Diminuição dos espaços discais;
- Diminuição dos movimentos dos arcos costais resultantes de redução do movimento esternal e costovertebral (aumento rigidez na articulação);
- Aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax;
- Aumento da cifose resultante da redução do comprimento torácico.
 ►EFEITOS DO ENVELHECIMENTO NA FUNÇÃO VASCULAR:
●ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS:
- Espessamento endotelial;
- Calcificação da musculatura lisa;
- Teor reduzido de fibras elásticas; 
- Aumento do teor de colágeno;
- Perda da integridade das válvulas venosas.
● ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS:
- Diminuição da elasticidade;
- Diminuição da retração elástica;
- Tendência para comprometimento da difusão;
- Complacência reduzida;
- Tendência para acúmulo venoso;
- Aumento da resistência periférica total.
● ALTERAÇÕES NA REPOSTA NO ESFORÇO:
- Diminuição da resposta ao influxo simpático;
- Diminuição do aporte de O2;
- Aumento da pressão sistólica e diastólica;
- Dificuldade na termorregulação;
- Incapacidade de desviar de forma eficiente o fluxo sanguíneo;
- Aumento do metabolismo anaeróbico.
 
►MANIFESTAÇÕES CINESIOPATOLÓGICAS E INTERVENÇÃO
● Cabeça projetada para frente: desvia o centro de gravidade para frente; pode agravar a tonteira, devido ao comprometimento da artéria basilar;
● Cifose dorsal: reduz os movimentos do tronco para as respostas respiratórias e motora, encoraja a protração escapular, pode provocar patologias no ombros;
 ● Coluna lombar retificada: reduz a extensão tronco/ quadril para as passadas da marcha;
● Cifose ocasional da coluna lombar: resultante da compressão dos corpos vertebrais, irreversível;
● Lordose aumentada, menos comum: constrição dos músculos extensores do tronco/quadril, músculos abdominais enfraquecidos;
● Inclinação pélvica posterior: resultante de períodos prolongados sentado; reduz a extensão do tronco/quadril para as passadas da marcha;
● Escoliose: pode alterar o equilíbrio, a respiração e os movimentos dos membros;
● Protração ou abdução escapular: altera o rítmo escapuloumeral normal, provocando afecções dolorosas para o ombro;
● Contratura à flexão do quadril e joelho: reduz o comprimento da passada e o impulso para diante, pode aumentar o custo energético para a mobilidade e as necessidades para o controle da postura, sobretudo se a alteração for unilateral;
 ● Rigidez/Contraturas em flexão do cotovelo, desvio ulnar do punho, flexão do dedo: reduz a função de alcançar da mão; 
● Alteração varo/valgo no quadril, joelho e tornozelo: reduz o comprimento da passada e o impulso para diante, pode aumentar o custo energético para a mobilidade e as necessidades para o controle da postura, sobretudo se a alteração for unilateral. Em geral, é uma causa de dor, devido à deformação mecânica e à tensão nos tecidos músculo esqueléticos.
►FRAQUEZA MUSCULAR E EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS
O termo “ Sarcopenia” foi criado para descrever a força muscular, menor que a normal, associada ao envelhecimento.
A astenia é uma condição caracterizada pela fraqueza generalizada, envolvendo a fadiga mental e física.
Os músculos estão envolvidos com o movimento, o qual é crucial para a nutrição muscular, bem como para a saúde cardiopulmonar;
O músculo relaciona-se com o sistema circulatório, já que a musculatura lisa suporta as paredes das artérias e a musculatura esquelética está envolvida como retorno venoso;
O músculo também está envolvido com a saúde e a densidade óssea. Eles também estimulam o SN, já que produzem uma resposta aferente como fuso muscular.
A perda do tecido muscular em pessoas idosas é uma condição importante, embora reversíveis, que influência a saúde, a função e a qualidade de vida;
 
Reconhecer as limitações musculares durante os exercícios permite o estabelecimento de objetivos de tratamento e resultados realistas.
►AVALIAÇÃO:
Uma força insuficiente para se realizar uma tarefa motora funcional deve ser considerada como fraqueza.
A avaliação da força muscular pode ser realizada com o uso da prova da função muscular.
Deve-se ter cautela ao tentar medir a força com a PFM nas pessoas idosas, por causa da necessidade frequente de modificar as posições de teste (lesões, doença).
Uma posição mais funcional pode ser necessária, porque as áreas de fraqueza podem ser encontradas apenas em determinadas posições de ADM ( irregularidades na superfície articular, alteração no tecido conjuntivo periarticular e comprimento muscular);
Talvez a avaliação funcional seja mais importante que uma medição absoluta da força de uma contração.
A resistência é uma consideração importante, especialmente quando ela se relaciona com os resultados funcionais;
 Nas AVDs, a resistência deve ser sempre uma preocupação; por exemplo, carregar um galão cheio (4 litros) de água desde o refrigerador até a mesa (força e resistência). 
TREINO DE FORÇA: 
O potencial para aumentar a força se mantém nas pessoas idosas. Quando se planeja um treinamento de força para pacientes geriátricos, deve-se considerar a necessidade de modificar o treino a fim de acomodar as patologias no sistema cardiopulmonar, cardiovascular e musculoesquelético;
A pessoa idosa é mais suscetível a lacerações cutâneas, bem como nos músculos, articulações e ligamentos. 
A fadiga, a má capacitação para trabalhos físicos e o descondicionamento são considerações importantes, especialmente no idoso frágil que possui múltiplos DX;
Exercícios isométricos devem ter duração de 5’’ a 10’’. A pressão arterial pode ser afetada de maneira adversa por contrações acima de 30’’;
Os pacientes idosos necessitam de programas de exercícios individualizados, que satisfaçam seus objetivos funcionais. 
Alguns indivíduos são plenamente cognitivos e capazes de se engajar nos exercícios padronizados de força e aptidão física;
 Outros não apresentam as mesmas capacidades físicas, cognitivas ou de comunicação, de modo que, o programa de exercício deve ser modificado;
A monitoração da resposta durante o exercício constitui em observar e registrar a frequência cardíaca, respiratória, o esforço percebido e a qualidade do movimento.
CONSIDERAÇÕES DE TREINAMENTO: 
O principio da sobrecarga é necessário, mas deve-se ter o cuidado de evitar a sobrecarga excessiva;
 Treinamentos com peso, é comum iniciar com 5 a 10 contrações, usando 50% da contração voluntária máxima (CVM), e evoluindo para 60, 70 e 80% da CVM;
Atividades funcionais realizadas de modo repetitivo, como sentar e levantar, reforçam os músculos e estimulam a coordenação, a resistência e o aprendizado motor.
Os pacientes descondicionados, devem iniciar os exercícios com a rotina de circuito graduado, usando combinações de exercícios em cadeia e, quando possível, atividades de deambulação;
 A velocidade e o número de repetições destes exercícios simples podem ser aumentadas ou diminuídas, de acordo com a resposta do paciente aos exercícios;
Um repouso de 1’ a 5’ antes da repetição da rotina é necessário.
OSTEOPOROSE
Doença esquelética sistêmica caracterizada pela perda da massa óssea e pela deteriorização da microarquitetura do tecido ósseo, com consequente aumento da fragilidade óssea e da suscetibilidade à fratura;
A osteopenia é definida como um estado de baixa massa óssea;
A osteomalácea é o amolecimento ósseo devido ao enfraquecimento e desmineralização dos ossos nos adultos, devido a uma deficiência em vitamina D (na criança é raquitismo).
Para a prevenção e tratamento dessa patologia são necessários:
- Avaliação da dieta, com a ingestão de cálcio e vitamina D;
- Modificação do tipo de vida;
- Se necessário, terapia farmacológica;
- Programa fisioterapêuticoindividual.
As alterações radiológicas ósseas encontradas na osteoporose são as seguintes: rarefação óssea generalizada, mais proeminente na coluna, diminuição e acentuação das corticais, alteração na forma dos corpos vertebrais (em cunha, achatadas ou bicôncavas), fraturas de vértebras, punho, costelas e colo do fêmur. 
O pico de massa óssea é alcançada dos 30 aos 40 anos de idade, sendo 20% a 30% maior nos homens e ainda 10% maior nos negros;
 
No homem há perda em média de 0,3% ano de massa óssea cortical, com redução um pouco maior de osso trabecular. 
Na mulher, a perda de osso trabecular e cortical é de aproximadamente 1% ano, com mais ou menos 5 anos após a menopausa.
O papel do fisioterapeuta no tratamento da Osteoporose 
Como as principais morbidades após as fraturas osteoporóticas são a dor e o comprometimento funcional, a implementação de um programa de exercícios e de condicionamento para aumentar a força muscular, a resistência e o equilíbrio, diminuindo o risco de quedas e ajudando na manutenção da mobilidade e da função.
À medida em que a dor desaparece, iniciar exercícios específicos para o paciente;
 O programa deve conter alongamentos e fortalecimentos generalizados para auxiliar na coordenação e ajudar na prevenção de quedas;
 Programas a longo prazo devem incluir exercícios aeróbios e de uso progressivo de carga;
Parâmetros para movimentos seguros, tais como a boa mecânica corporal, podem reduzir a dor após fratura osteoporóticas. 
A avaliação do equilíbrio e exercícios para o treinamento do equilíbrio são importantes;
 
Além da prática de exercícios e da modificação do comportamento, as medidas físicas também podem ser utilizadas para diminuir a dose de medicamentos;
 
O calor, frio e a TENS podem diminuir a dependência da medicação contra a dor, e reduzir o risco de queda, eliminando os efeitos colaterais do medicamento.
OSTEOARTROSE: 
Degeneração da cartilagem e da remodelagem óssea subcondral, com crescimento excessivo de osso nas margens articulares;
 Podendo ocorrer derrame articular, espessamento da sinóvia e da cápsula;
Pode afetar qualquer articulação sinovial, é mais comum nos joelhos, articulação coxofemural, vértebras, carpometacárpicas e interfalangeanas da mão.
A cartilagem articular sadia apresenta uma superfície lisa de sustentação, quase sem fricção, que difunde e minimiza as cargas locais;
 Sobrecarga repetida na cartilagem ou no osso subcondral, ou carga normal na cartilagem biologicamente deficiente, podem provocar o desenvolvimento da AO;
 À medida em que a cartilagem degenera e se adelgaça, ela fica menos capaz de redistribuir as forças, resultando em maior transferência de força para o osso subcondral, o que provoca um endurecimento reativo.
A formação de osteófitos ocorre nas margens articulares;
 À medida que a superfície articular deteriora-se, pode ocorrer frouxidão capsular, levando a instabilidade articular;
Na radiografia é evidenciada por espaço articular reduzido, osteófitos, esclerose subcondral e fraturas trabeculares subcondrais.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
- Dor espontânea (repouso alivia);
- Rigidez (dor-espasmo-dor);
- Dor à palpação;
- Instabilidade;
- Aumento articular (sinovite, derrame articular, crescimento excessivo de tecido conjuntivo ou osteófitos);
- Fraqueza e atrofia muscular periarticular (desuso);
- Incapacidade (força distribuída inadequadamente entre as estruturas articulares); 
- Creptação.
A cartilagem não tem terminações nervosas, de forma que a dor é proveniente de estruturas periarticulares e intra-articulares inervadas.
CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS: 
- Exercícios com e sem carga;
- Programas individuais;
- Exercícios para ganho de ADM;
- Condicionamento cardio-vascular;
- Alongamentos prolongados ( reduz tensão intra-articular e periarticular);
- Exercícios feitos em casa devem ser planejados e monitorados;
- O calor pode aliviar a dor e a rigidez;
- O frio reduz a dor e a inflamação.
- Exercícios de resistência com dor, a tensão está sendo colocada em parte inadequada do arco de movimento ou o exercício está sendo executado inadequadamente.
CONDIÇÕES REUMÁTICAS
ARTRITE REUMATÓIDE: 
Distúrbio auto-imune inflamatório do tecido conjuntivo, sistêmico e crônico. Início incidioso e idiopático (genética, vírus ou bactéria).
No estágio inicial, rigidez e dor articular são prevalecentes, sobretudo pela manhã. Com sua evolução, o movimento torna-se mais limitado e pode ocorrer anquilose.
Com a evolução da AR, a sinóvia torna-se progressivamente espessa e edematosa, com projeção de tecido sinovial invadindo a cavidade articular. 
O pannus é uma camada espessa de tecido de granulação semelhante a tecido tumoral, que infiltra a articulação destruindo o osso periarticular e a cartilagem;
 Finalmente, ocorre anquilose fibrótica, com desalinhamento ósseo, deformidades visíveis, atrofia muscular e subluxação articular;
O achado característico da AR consiste em inflamação crônica da sinóvia, da cartilagem articular periférica e dos espaços medulares subcondrais;
 Em resposta à inflamação, forma-se tecido de granulação, ocorrendo as erosões articulares. A inflamação também causa na bainha tendinosa, o desgaste e a ruptura.
As manifestações sistêmicas e extra-articulares incluem:
- Vasculite;
- Pericardite;
- Fadiga;
- Rigidez generalizada;
- Febre;
- Anemia;
- Derrame pleural;
- Maior suscetibilidade à infecção;
- Perda sensorial e ou motora.
CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS: 
- Controlar ou diminuir inflamação;
- Alívio da dor;
- Manter ou restaurar a função articular;
- Diminuir o desenvolvimento da deformidade articular;
- Equilibrar atividade e repouso;
- Os exercícios terapêuticos não alteram a evolução da doença, mas pode ajudar a evitar deformidades e perda do movimento e da força muscular;
- Atividades que exerçam tensão na articulação devem ser evitados; 
- Evitar alongamentos forçados;
- Proteger as articulações;
- Período de remissão: exercícios aeróbios de baixo impacto podem ser utilizados de acordo com a tolerância do paciente.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO: 
Doença autoimune, acomete basicamente mulheres. Idiopática, mas pode envolver fatores imunológicos, ambientais, hormonais ou genéticos;
A imunidade é suprimida e os tecidos destruídos, pois são produzidos anticorpos contra muitos tecidos e componentes teciduais (vasos sanguíneos, hemáceas, linfócitos e vários órgãos);
 As condições deflagradoras incluem agentes infecciosos, estresse, alterações hormonais, dieta, toxinas e luz solar. 
O SNC, rins, coração e a pele são comumente afetados, exibindo inflamação e degeneração;
É comum o aparecimento de trombose venosa e arterial;
 Mal-estar, febre, artrite, artralgia, pericardite, pleurisia, fenômeno de Raynaud, vasculite, linfadenopatia;
 
 Indivíduos com LES de longa data podem desenvolver aterosclerose, osteonecrose e neurodegeneração.
Artrite associada à LES pode ser simétrica ou assimétrica e afeta os joelhos e as pequenas articulações;
 As alterações neurológicas e psiquiátricas incluem cefaléia intratável, convulsões, neuropatias periféricas sensoriais e motoras;
As alterações gastrointestinais incluem, dor abdominal difusa, náuseas, vômitos e anorexia. 
CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS: 
A fisioterapia pode ser útil para aumentar a força, o movimento e para imobilizar as articulações afetadas. O calor pode ser usado para o alívio de rigidez e da dor. A prática regular de exercícios ativos pode evitar contraturas.
O paciente precisa entender que períodos de remissão e de exacerbação são típicos.
GOTA
Doença metabólica caracterizada pela deposição de cristais de Urato Monossódico nos tecidos conjuntivos, resultando em artrite dolorosa;
 A deposição pode ser causada pela produção excessiva ou secreção insuficiente de ácido úrico;
Outros fatores incluem: obesidade, dieta, tipo de vida e níveis de hemoglobina;
Os diuréticos causam a excreção insuficiente de ácidoúrico, favorecendo a Gota.
Os mecanismos provavelmente estão relacionados à função renal reduzida, à desidratação, à perfusão tecidual diminuída e ao uso de determinados agentes que causam produção excessiva ou excreção deficiente de ácido úrico;
 A ingestão de etanol, traumatismo, uso de drogas ou doenças agudas, podem causar ataques agudos; 
A primeira articulação afetada é a metatarsofalangeana, o tornozelo, as articulaçóes társicas, e os joelhos.
 
Considerações clínicas: 
- Repouso;
- Imobilização articular;
- Aplicação de frio;
- Órteses podem ser utilizadas para diminuir a tensão nas articulações inflamadas.
DEMÊNCIA
Síndrome que se manifesta pela diminuição global das funções cognitivas, embora não necessariamente de modo uniforme, associada a um estado preservado de consciência. 
Também pode ser um distúrbio adquirido e persistente das funções intelectuais que comprometem pelo menos três atividades mentais: linguagem, memória, capacidade visoespacial, personalidade e cognição. 
*Manifestações observadas na demência:
- Cognição: dificuldade de aprendizado, erros de cálculo e julgamento, desorientação têmporo-espacial.
- Memória: distúrbios de memória recente e remota.
- Personalidade: alteração da personalidade, labilidade (instabilidade) emocional.
- Linguagem: erros na estrutura da linguagem.
- Capacidade visoespacial: declínio da percepção e das capacidades visoespaciais.
ALZHEIMER:
É considerada a causa mais frequente de demência;
 O início dos sintomas pode ocorrer na fase pré-senil ou senil, acometendo ambos os sexos;
 
A doença se inicia por alterações de memória, com desorientação têmporo-espacial, confabulação e falsos reconhecimentos. 
A seguir se instala as alterações das funções simbólicas (apropriação da leitura e escrita);
Apraxia construtiva (dificuldade na execução e sequencialização da fala), agnosia espacial (perda da capacidade de reconhecer objetos e símbolos) e afasia (perda da capacidade de compreender e usar a linguagem) costumam ser os primeiros achados.
DOENÇA DE PICK
 
É menos comum que o Alzheimer;
Ocorre na fase pré-senil, em geral de modo esporádico;
São proeminentes o edema, baloneamento neural;
São mais comprometidas as regiões frontal e temporal, podendo haver importante acometimento dos gânglios da base (ajudam a planejar e controlar padrões complexos do movimento);
Se inicia por alterações de humor, comportamento, personalidade e eventualmente memória e atenção.
É cruel no seu progresso:
- sintomas depressivos;
- distúrbios de iniciativa motora (agitação, humor expansivo, desinibição e hipersexualidade);
- alterações cognitivas ( memória e atenção);
 
 - perseveração ( o paciente tem dificuldade em cessar uma atividade iniciada);
 
- estereopatias ( o paciente tende a repetir o que lhe é dito ou sua própria resposta);
 
- reflexos de preensão forçada são achados frequentes.
DOENÇA DE PARKINSON 
É uma doença progressiva, e 30 a 40% das pessoas com Parkinson vão desenvolver demência na fase final da doença;
 
 Todas as drogas no tratamento dessa afecção podem potencialmente desencadear alterações mentais;
 São menos tolerantes à medicação os doentes mais idosos, especialmente com histórico de doença mental, e os parkinsonianos com demência. 
A presença de alterações cognitivas pode trazer problemas no tratamento da doença;
O Parkinson é caracterizado pelo enrijecimento dos membros, tremor em repouso, dificuldade na fala e marcha arrastada;
Coincidentemente, alguns pacientes com Alzheimer desenvolvem sintomas da doença de Parkinson;
Depressão é comum, chegando a acometer 90% dos pacientes. 
DEMÊNCIA VASCULAR 
É a segunda causa mais comum da demência;
Resulta em um estreitamento e bloqueio das artérias que suprem o cérebro, ou por AVE, que causam a interrupção do fluxo sanguíneo no cérebro;
Pessoas com esse tipo de demência frequentemente exibem uma deteriorização gradativa da função e capacidade cognitiva. Paralisias, dificuldades de linguagem e visão são as perdas mais comuns. 
As demências vasculares geralmente são consideradas irreversíveis;
São comuns a hemiparesia, hemiparestesia, alterações localizadas dos reflexos miotáticos. Marcha em pequenos passos, disfagia (dificuldade na deglutição), disartria (alteração no controle motor da voz e fala) e riso imotivados;
Nota-se que é particularmente importante para o diagnóstico, a presença de início abrupto, curso flutuante e história de AVE.
CORPÚSCULO DE LEWY:
São depósitos de proteínas encontrados em células nervosas deterioradas;
Frequentemente aparecem em regiões profundas danificadas nos cérebros de pessoas com Parkinson;
 
Quando são encontrados de forma mais difusamente dispersa por todo o cérebro, a demência resulta em sintomas semelhantes àqueles da doença de Alzheimer.
A demência por corpúsculo de Lewy progride diferentemente da doença de Alzheimer e inclui flutuações no dano cognitivo, episódios de confusão, alucinações, no final a incapacidade se torna severa, constante e irreversível.
POSTURA
A postura envolve interações complexas entre ossos, articulações, tecido conjuntivo, músculos esqueléticos e o SNC e SNP;
Mas com o passar do tempo, cada organismo sofre alterações decorrentes de microtraumatismos, lesões francas e de patologias no tecido conjuntivo, músculos e nos mecanismos de controle neural, que resultam nas variações singulares da postura do idoso.
EQUILÍBRIO 
A diminuição do equilíbrio em pessoas idosas pode estar relacionada pela herança genética, história da atividade, fatores sócio-econômicos, personalidade, educação, auto confiança e doenças não-diagnosticadas. A integridade neurológica não é menos importante.
 Considerações terapêuticas 
- Preconizar a escolha de exercícios para o tratamento direto do déficit observado (marcha lenta = acelerar a marcha/ permanência sobre uma perna diminuída = aumentar o tempo de equilíbrio);
- Condutas sistemáticas integradas ou holística para a restituição do equilíbrio (Tai chi chuan, consciência corporal).
MARCHA 
O tratamento deve variar entre os pacientes, por causa de suas necessidades e patologias:
- melhoria da força da musculatura dos MMII, dos dorsiflexores e plantiflexores, quadríceps, abdutores e extensores do quadril;
- tentar um alinhamento postural ativo normal;
- obter uma melhora no deslocamento do peso e na elevação dos tornozelos;
- coordenação dos movimentos dos MMII com os movimentos do tronco e MMSS;
- fornecer uma marcha mais estável com mínima restrição possível;
- analisar a necessidade do uso de aparelhos de assistência. 
Marcha normal do idoso 
- velocidade diminuída da marcha rápida e livre, permanecendo a capacidade de aumentar voluntariamente a velocidade a partir da marcha livre para atingir a marcha rápida;
- diminuição do comprimento e progressão do passo ainda simétrico;
- diminuição discreta da força para a elevação, movimento do tornozelo diminuído ou posicionamento plano do tornozelo e pé;
- largura da passada de 2,5 a 10 cm;
- rotação pélvica de 8° a 12°;
- afastamento do 5º artelho.
Marcha patológica 
- Diminuição significativa da velocidade da marcha livre, com perda da capacidade de aumentar a velocidade a partir da marcha livre para a rápida;
- diminuição significativa do andar e da extensão da passada e/ou passos assimétricos;
- diminuição significativa da força para elevação ou passada plana no posicionamento do calcanhar;
- largura da passada >10 cm;
- rotação pélvica de < 8° a 12°;
- afastamento ou abertura do 1º artelho ou ambos.
ATIVIDADE FÍSICA NA 3ª IDADE
- Pode compensar determinadas deficiências, aumentar a capacidade funcional ou simplesmente proporcionar prazer;
- O Fisioterapeuta ajuda as pessoas da 3ª idade a transformar as possíveis vantagens da atividade física em resultados efetivos;
- Os motivos que os levam a participarou deixar de participar de determinada atividade também varia:
● saúde do cliente;
● comportamento;
● respaldo do cônjuge;
● disponibilidade de tempo;
● acesso às instalações;
● depressão ou ansiedade;
● curso caro, monótono e se o orientador não souber inspirar o participante;
● a presença de doença crônica (medo ou incapacidade);
● o receio de se machucar ou sofrer novo traumatismo.
- O fisioterapeuta deve esforçar-se para identificar e implementar exercícios a atividades que atendem às necessidade físicas, sociais e psíquicas de cada cliente;
- É indispensável que o Fisioterapeuta disponha de amplos conhecimentos acerca dos benefícios trazidos por determinados tipos e graus de atividade física;
- Saber qual o tipo e a intensidade da atividade física capazes de proporcionar o benefício desejado é apenas metade da tarefa; a outra, consiste em ajudar o idoso a adotar e manter a sua participação na atividade que lhe é apropriada;
- Saber o que é melhor não é garantia de se estar fazendo o melhor;
- Saber o que os seus clientes esperam do processo de reabilitação;
- A reabilitação de determinada deficiência deve ser colocada dentro do contexto de outras atividades às quais a pessoa idosa deseja se dedicar;
- Os antecedentes em relação à atividade física permitem identificar as atividades das quais o idoso gostava em épocas passadas;
- A pessoa sedentária deve começar aos poucos, mas apresenta maior potencial para melhorar;
- A pessoa ativa costuma atingir rapidamente o nível prescrito, mas a sua melhora será menos acentuada;
- Os programas de exercícios precisam, minimizar o perigo de lesões traumáticas, mediante a escolha dos tipos apropriados de exercícios e da intensidade destes.