Nutrição Parenteral

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Disciplina de Farmácia Hospitalar, Farmácia 2018/ 1
Professora Dra. Solange Bandiera 
Discente: Grasiela Carus 	 	 	 	 	 	 	 	 Data: 03/04/2020
 Trabalho sobre Nutrição Parenteral
A nutrição parenteral (NP) total ou parcial constitui-se como parte dos cuidados de assistência ao paciente, que está impossibilitado de receber os nutrientes em quantidade e qualidade que atendam às suas necessidades metabólicas pelo trato gastrintestinal (TGI). A NP é indicada na profilaxia e tratamento da desnutrição aguda, mediante o fornecimento de energia e proteínas para prevenir o catabolismo protéico do paciente, em regime hospitalar ou domiciliar. Doenças respiratórias, capacidade gástrica diminuída, retardo do esvaziamento gástrico, incompetência do esfíncter esofá- gico inferior e diminuição na motilidade intestinal, enterocolite necrosante, erros inatos do metabolismo e prematuridade, pré- e pós-operatório, síndromes do intestino curto, fístulas, são algumas das situações clínicas em que está́ indicada a nutrição parenteral.
Indicação 
A primeira via de acesso, sendo a mais indicada é a via oral, quando o paciente não apresentar contra-indicações para tal. A segunda opção de escolha seria a alimentação enteral, uma vez que é mais fisiológica que a nutrição parenteral, pois a presença de nutrientes no tubo digestivo é essencial para a manutenção do crescimento e função da mucosa gastrintestinal, mantendo o ciclo êntero-hepático e evitando, assim, a translocação bacteriana. A terceira opção é a nutrição parenteral, que deve ser empregada em pacientes que não podem utilizar o trato gastrintestinal, entre outras indicações clínicas.
Local de Preparo e Controle Ambiental
A obtenção e a manutenção da esterilidade na nutrição parenteral e preparações estéreis são dependentes da qualidade dos componentes aditivados, da técnica de manipulação rigorosamente asséptica e das condições ambientais sob as quais o processo é realizado. O local utilizado no preparo das alimentações parenterais deve ser criteriosamente analisado. É recomendado que a localização seja em uma área isolada, subdividida em ambientes distintos (setor fechado), de circulação restrita, distante de locais contaminados (sala de expurgo, curativos e enfermaria). 
Deve ser detentora de requisitos estruturais e formais com relação ao piso, teto e parede: em nível, liso, livre de racha- duras, de material impermeável, fácil de limpar e desinfetar, cantos abaulados, iluminação central e difusa com acrílico protetor para facilitar a limpeza. A manipulação das nutrições parenterais deve ser realizada em capela de fluxo laminar horizontal, classe 100, fornecendo um fluxo de ar estéril, dentro de uma área confinada de trabalho. A manipulação e a supervisão da nutrição parenteral é de competência do profissional farmacêutico, que deverá exercê-la com responsabilidade.
Técnica de Manipulação 
O farmacêutico deve revisar as prescrições de NP, analisar sua adequação, concentração e compatibilidade físico-química dos componentes, realizar todas as operações inerentes ao desenvolvimento, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte da NP, atendendo às recomendações das Boas Práticas de Preparação de Nutrição Parenteral. Qualquer alteração que se fizer necessária na formulação deve ser discutida com o médico responsável. 
Nas soluções preparadas são realizados os controles físicos, a pesagem, o controle de partículas, a verificação de fissuras nos recipientes, a determinação do pH, bem como os controles químicos e microbiológicos. No preparo deve ser feita a assepsia das mãos e antebraços, visando preparar o manipulador para procedimento estéril, com técnica idêntica às utilizadas em procedimentos cirúrgicos. Posteriormente, realiza-se a paramentação completa (gorro, máscara, avental e luvas). O método comumente utilizado no preparo das soluções é o de aditivação de cada componente por sistema fechado os constituintes são adicionados, após desinfecção prévia, dentro dos frascos de vidro ou bolsas de acetato de etil vinila (EVA), sob o ar estéril da capela de fluxo laminar. Os aminoácidos e a glicose são transferidos aos recipientes utilizando equipamentos informatizados ou método manual, com a aditivação através do equipo de transferência, e os eletrólitos são aditivados através também do injetor lateral dos mesmos equipos, Ao término, os recipientes contendo as nutrições parenterais são inspecionados visualmente, embalados, identificados, protocolados na Central de Nutrição Parenteral e entregues na unidade solicitante. Segundo a Portaria 272/98/SVS, as nutrições, após serem envasadas e rotuladas, devem ser guardadas em ambiente refrigerado (2° a 8°C); para transporte, a temperatura deve ser mantida entre 2° e 20°C, sendo aconselhado o tempo máximo para o transporte de 12 horas. 
Interação entre nutrientes e medicamentos
As interações entre medicamentos e nutrientes começaram a ser estudadas de forma mais acentuada, embora ainda não seja consensual o uso na prática clínica, especialmente no tocante à eficácia do medicamento, aos efeitos colaterais e às interações com os nutrientes presentes na NP. Do ponto de vista químico e farmacológico, é possível a mistura de muitos medicamentos com a solução de NP. Este procedimento apresenta vantagens e desvantagens. Entre as vantagens estão: diminuição da sobrecarga de líquidos, melhor aproveitamento da via de acesso, infusão contínua, menor risco de contaminação e fácil administração. Como desvantagens podem-se destacar problemas de compatibilidade e instabili- dade, maior risco de contaminação devido ao manuseio, alte- ração de pH e necessidade de rigor na infusão da solução.
A decisão quanto à administração contínua de medicamentos no mesmo recipiente da nutrição parenteral deve contemplar o modo de ação, o nível plasmático e a eficácia terapêutica do fármaco, sendo necessária a supervisão contínua do paciente, considerando-se os exames laboratoriais e a resposta clínica. Recomenda-se que o medicamento seja administrado em via venosa separada da nutrição. Alguns medicamentos para os quais, comumente, solicita-se administração na NP: albumina, aminofilina, antibióticos, fármacos de ação cardiovascular, quimioterapia, corticosteróides, heparina, antagonistas dos receptores h2, ácido clorídrico, ferro dextran, narcóticos.
Controle de Qualidade da Nutrição Parenteral
É um conjunto de normas e procedimentos, incluindo aquisição dos constituintes, qualificação de fornecedores, área física adequada, avaliação dos métodos de desinfecção e limpeza da área física e da superfície externa dos constituintes utilizados nas amostras, vali- dação dos processos de manipulação, esterilização do material, treinamento dos profissionais envolvidos, avaliação periódica das instalações e filtros da capela de fluxo laminar, além da avaliação de todos os fatores potencialmente interferentes na qualidade final do serviço. Todos esses cuidados são necessários visando à garantia da qualidade da solução final e, consequentemente, ao bem- estar do paciente. O controle de qualidade do trabalho analítico deve ser parte integral do processo padrão de cada setor de manipulação. O estudo do controle de qualidade analítico no preparo da NP tem por objetivo detectar as incompatibilidades químicas, instabilidade e degradação de aminoácidos, entre outros, propondo medidas que incrementem a metodologia de operacionalização. 
O farmacêutico deve verificar se a dieta foi precisamente formulada no que se refere a adição correta dos componentes, quantidades e embalagem, integridade do material de embalagem, cor e turbidez da solução ou emulsão, presença de material particulado,precipitação, volume e peso final. Para a liberação das formulações de nutrição parenteral em lote, deve-se estabelecer um plano formal de amostragem, estatisticamente validado, para assegurar o teste de esterilidade e demais testes para avaliação da qualidade. As soluções que não atenderem às especificações devem ser descartadas. Na determinação da validade das soluções de nutrição parenteral, o farmacêutico deve considerar todos os aspectos físico- químicos e organolépticos da nutrição parenteral, incluindo informações sobre a estabilidade dos nutrientes, baseado no processo de produção, literaturas de referência e recomenda- ções dos fabricantes.
Neonatologia 
A nutrição parenteral constitui-se parte dos cuidados de assistência ao recém-nascido (RN), que está impossibilitado de receber a adequação das suas necessidades metabólicas pelo trato gastrintestinal (TGI). A NP é indicada na profilaxia e tratamento da desnutrição aguda do RN, mediante o fornecimento de energia e proteínas para prevenir o catabolismo protéico do paciente, em regime hospitalar ou domiciliar. A alta incidência de doenças respiratórias, capacidade gástrica diminuída, retardo do esvaziamento gástrico, incompetência do esfíncter esofágico inferior e diminuição na moti- lidade intestinal, enterocolite necrosante, erros inatos do metabolismo e prematuridade são algumas das situações clínicas que dificultam a administração de nutrientes pelo TGI. Desta forma, a NP é muito indicada no período neonatal, especialmente em RN, que não apresentam expectativa de receber alimentação enteral no período de até 3 a 5 dias. A prescrição da nutrição parenteral baseia-se na determinação das necessidades calórico-protéicas do recém-nascido e metas do suporte nutricional. Deve contemplar os macronutrientes (aminoácidos, lipídios, carboidratos), micronutrientes (eletrólitos/minerais, vitaminas) e água, para suprir, qualitativa e quantitativamente, as necessidades individuais do paciente.
Idoso
O envelhecimento induziria a menores respostas imunes comparadas às observadas em adultos jovens, estando os adultos idosos, portanto, mais suscetíveis a infecções e outras patologias. A desnutrição energético-protéica e consequente deficiência de micronutrientes constitui um problema comum no envelhecimento, que se origina de uma combinação de diferentes fatores como diminuição do poder sócio-econômico nessa idade, isolamento social, síndromes de má absorção e alimentação inadequada. A redução da resposta imune em idosos está fortemente associada a deficiências nutricionais, não constituindo uma resposta biológica generalizada associada ao processo de envelhecimento. 
O estado nutricional do indivíduo idoso está diretamente relacionado à imunocompetência do organismo durante o processo de senescência. No entanto, a utilização de quantidades suplementares de micronutrientes acima das necessidades nutricionais em idosos, assim como a administração de suplementos associados à terapia nutricional em indivíduos idosos que não apresentam deficiências nutricionais, deve ser reavaliada considerando-se possíveis efeitos deletérios desta terapia sobre as disfunções do sistema imune na senescência. O monitoramento da terapia nutricional no idoso deve ser priorizado, visando prevenir ou identificar precocemente possíveis deficiências nutricionais e revertê-las com o uso de suplementação em dosagens adequadas, a fim de minimizar os possíveis efeitos deletérios da senescência relacionados à imunidade, como o câncer e as doenças infecciosas.
Paciente Renal 
A insuficiência renal crônica (IRC) é a perda progressiva e irreversível das funções excretória, endócrina e metabólica, secundárias ao dano renal, resultando em desequilíbrio hidroeletrolítico e acúmulo dos produtos do catabolismo nitrogenado, como uréia e creatinina. O paciente em insuficiência renal aguda (IRA) geralmente é hipercatabólico por apresentar níveis séricos elevados de glucacon, hiperparatireoidismo e também devido à terapia dialítica, quadro este agravado devido à inadequada ingestão dietética. Estudos recentes têm confirmado que os benefícios da redução da uremia e da taxa de progressão da insuficiência renal podem ser mais facilmente alcançados, sem risco de desnutrição, quando é utilizado o suporte nutricional. Além do aspecto clínico, existe o benefício social, pois os custos do tratamento podem ser substancialmente reduzidos, já que existe a possibilidade de se retardar de maneira considerável o início da terapia dialítica. 
Paciente Hepatopata 
A doença hepática crônica ocasiona anormalidades metabólicas de macronutrientes que propiciam o desenvolvimento ou agravamento da desnutrição protéico-energética. Em função da participação do fígado no metabolismo das proteínas plasmáticas e de uma série de aminoácidos, a doença hepática resulta em desnutrição protéica, que ocorre em maior freqüência que a desnutrição energética. A presença de desnutrição protéica pode ser confirmada pelas depleções das proteínas estruturais plasmáticas, mudança no perfil dos aminoácidos e imunossupressão. A redução da massa protéica somática tem sido demonstrada por indicadores antropométricos e bioquímicos, tanto pela excreção urinária de 3-metil-histidina, como de creatinina. Intervenções dietéticas podem melhorar o estado nutricional em pacientes com doença hepática, reduzir as complicações, as hospitalizações e seus custos e melhorar a qualidade de vida. O fornecimento de terapia nutricional específica (enteral ou parenteral) melhora alguns parâmetros de função hepática, em pacientes com doença hepática grave descompensada. Não se pode concluir que a terapia nutricional diminua a mortalidade desses pacientes ou reverta o avanço da doença.
Assim a atividade multidisciplinar melhora a qualidade do atendimento nutricional, ao identificar corretamente os pacientes que requerem suporte nutricional, reduzindo as complicações metabólicas e infecciosas relacionadas aos procedimentos utilizados na nutrição parenteral e enteral e também ao favorecer um melhor gerenciamento dos recursos humanos e materiais.