Tutoria 3 - Saúde da Mulher

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Tutoria 3 	Saúde da Mulher	Natália A. Barreto
 Endometriose 
Objetivos:
1. Conhecer o conceito, epidemiologia e fatores de risco
2. Entender as Teorias Etiopatogênicas da endometriose
3. Elucidar o quadro clínico, diagnóstico e tratamento 
4. Compreender as classificações e complicações da endometriose
 Conceito, Epidemiologia e Fatores de Risco
 Conceito
· A endometriose é um distúrbio ginecológico benigno comum definido pela presença de glândulas e estroma endometriais fora do sítio normal
· Foi inicialmente identificada em meados do século XIX com frequência é encontrada no peritônio pélvico, mas também pode ser vista em ovários, septo retovaginal e ureter, sendo rara na bexiga, no pericárdio e na pleura
· Ela é uma doença hormônio-dependente e, por esta razão, é encontrada sobretudo nas mulheres em idade reprodutiva
· As pacientes com esta afecção podem ser assintomáticas, subférteis ou apresentar graus variáveis de dor pélvica
· A endometriose é definida pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma), em localização extrauterina (fora da cavidade endometrial e da musculatura uterina). Estes sítios ectópicos localizam-se usualmente na pelve, mas podem ser encontrados em qualquer outro lugar do corpo. Os locais mais frequentes de implantação são as vísceras pélvicas e o peritônio
· Os locais anatômicos acometidos com maior frequência são ovários, peritônio da cavidade pélvico, ligamentos útero sacro, e outros sites, tornando o conceito de doença sistêmica. Mas os principais locais mais cometidos são os ovários, peritônio e septo reto vaginal
· Mesmo deslocado, o tecido excedente é estimulado a crescer e, na hora da menstruação, descama junto com o endométrio original
· Todos os meses, o óvulo é liberado e o útero é preparado para receber o embrião. Nessa preparação, as células do endométrio trabalham mais para construir mais tecido e garantir uma boa fixação do óvulo fecundado. A endometriose ocorre justamente quando esse tecido cresce para além dos seus limites e acaba indo parar fora do útero.
 
 Epidemiologia
· A incidência de endometriose é difícil de quantificar, uma vez que as portadoras da doença quase sempre são assintomáticas e os exames de imagem apresentam sensibilidade baixa para o diagnóstico
· A endometriose é encontrada predominantemente em mulheres em idade reprodutiva, mas já foi relatada em adolescentes e mulheres na pós-menopausa em uso de terapia hormonal
· Ela é descrita em mulheres de todos os grupos sociais e étnicos
· A frequência da endometriose varia amplamente, mas a prevalência desta condição é estimada em torno de 10%
· Em mulheres com dor pélvica ou infertilidade, uma alta prevalência de endometriose, em torno de 90%, é descrita. Em mulheres com infertilidade sem causa aparente com ou sem dor (ciclo regular, parceiro com espermograma normal), a prevalência estimada gira em torno de 50%. Em mulheres assintomáticas submetidas à laqueadura tubária e com fertilidade comprovada, a prevalência varia de 3 a 43%
· Esta variação na prevalência pode ser explicada por vários fatores entre os quais se incluem:
· Método diagnóstico empregado: laparoscopia, cirurgia de escolha para diagnóstico, é um método melhor para diagnóstico do que a laparotomia para a endometriose mínima e leve
· A endometriose mínima e leve é avaliada mais cuidadosamente em pacientes sintomáticas submetidas à anestesia geral do que nas pacientes assintomáticas submetidas à laqueadura tubária
· Experiência do cirurgião pela grande variação na aparência dos implantes endomtrióticos, cistos e aderências
· A prevalência da endometriose assintomática é menor em negras e maior em asiáticas, em comparação com as pacientes da raça branca
· A idade média de diagnóstico de endometriose varia entre 25 a 30 anos. Em mulheres jovens com idade inferior aos 17 anos, a maioria dos casos está associada a malformações mullerianas, obstrução cervical ou vaginal
· Menos de 5% das mulheres que requerem cirurgia para endometriose apresentam-se na pós-menopausa e, destas, a maioria recebeu terapia estrogênica
· A endometriose é uma doença característica do menacme. Embora prevaleça nesta fase, pode ser encontrada em qualquer faixa etária e em todos os níveis sociais e étnicos
· Apesar de o diagnóstico ocorrer com maior frequência por volta dos 30 anos, essa doença acomete as pacientes desde a primeira menstruação e estende-se até o último ciclo de sua vida.
 Fatores de Risco
 História Familiar
· Mãe acometida pela doença está associada a aumento do risco em cerca de 7%
· Outras pesquisas revelaram que as mulheres com endometriose e uma familiar de primeiro grau afetada eram mais propensas à endometriose severa (61%) do que as mulheres sem familiar de primeiro grau afetada (24%)
Primiparidade Tardia/ Nuliparidade
· Ambos os fatores parecem aumentar o risco de endometriose. Desta afirmativa advém a tendência de alguns autores atribuírem uma maior ocorrência de endometriose em mulheres de classes econômicas mais altas. Estas tendem a engravidar somente após a conclusão de sua formação acadêmica, inserção no mercado de trabalho e conquista de estabilidade econômica
· Por outro lado, outros autores advogam que esta classe possui maior acesso a cuidados médicos e, portanto, a endometriose é mais diagnosticada neste privilegiado grupo social
 
Menarca Precoce/ Ciclos Menstruais Curtos (< 27 dias)
· Ambos foram associados a um aumento do risco de endometriose. A correlação entre o risco de doença e o volume ou duração da menstruação é menos consistente. Fluxos com duração maior que 8 dias ou excessivos parecem aumentar o risco da doença
Baixos Índices de Massa Corporal (IMC)
· A endometriose parece estar associada, em termos de fenótipo, a mulheres altas, magras e, consequentemente, com baixos Índices de Massa Corporal (IMC)
Consumo insistente de álcool e cafeína 
· Estudos epidemiológicos variados sugeriram que o consumo inveterado de álcool e cafeína pode aumentar o risco de endometriose. Contrariamente, a prática de exercícios regulares e o tabagismo podem diminuir o risco da moléstia. Entretanto, são necessários estudos complementares para ratificação destas correlações.
Malformações Mullerianas (Defeitos Anatômicos)
· As malformações müllerianas, especialmente os úteros bicornos ou didelfo, nos quais uma das cavidades uterinas encontra-se obstruída, predispõem com maior frequência a casos de endometriose mais avançada. Este fato sugere que a dificuldade de escoamento do fluxo menstrual pode ter relação direta com o desenvolvimento da doença. Além disso, outras anomalias, como hímen imperfurado e agenesia de colo, pela propensão a um maior refluxo do sangue menstrual para a cavidade abdominal, também se correlacionam com a endometriose
· A obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo pode predispor ao desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do aumento da menstruação retrógrada
· Como consequência, a endometriose tem sido identificada em mulheres com corno uterino não comunicante, hímen imperfurado e septo vaginal transverso
Estenoses Iatrogênicas de Colo Uterino
· Estenoses iatrogênicas cervicais oriundas de procedimentos cirúrgicos, tais como conização e cauterização do colo uterino, também podem favorecer o surgimento da enfermidade. O diâmetro do orifício interno do colo uterino está relacionado com a quantidade de refluxo menstrual transtubário, o que pode predispor ao desenvolvimento de endometriose
 Teorias Etiopatogênicas
1. Teoria da Implantação – Menstruação Retrógrada – Transplante – Refluxo Menstrual
· Esta teoria propõe que o efluente menstrual contém células endometriais viáveis que podem ser transplantadas e aderir em sítios ectópicos Assim, a regurgitação transtubária durante a menstruação promove a disseminação de células endometriais viáveis na cavidade peritoneal
· É admissível concluirque alterações anatômicas da pelve, que aumentam o refluxo menstrual transtubário, devem aumentar a chance de uma mulher desenvolver endometriose. Evidências que suportam este raciocínio derivam da observação de uma maior incidência de endometriose em meninas com obstrução do trato genital. Esta obstrução impossibilita o total escoamento do efluente menstrual pela vagina e, consequentemente, aumenta a probabilidade de refluxo tubário
· No entanto, como a menstruação retrógrada é um evento fisiológico, comum em mais de 90% das mulheres, e sua incidência é similar em mulheres com endometriose e em mulheres sem a doença, o desenvolvimento da doença deve estar relacionado a fatores adicionais
· A quantidade de tecido endometrial que atinge a cavidade peritoneal e/ou a capacidade do sistema imune de eliminar o tecido menstrual ectópico devem contribuir no processamento da doença
· Assim, esta teoria não esclarece porque apenas parte das mulheres com refluxo menstrual desenvolve endometriose e falha em explicar os implantes endometriais extrapélvicos (1 a 2% dos casos)
· Todos os meses, conforme o ciclo reprodutivo da mulher, o endométrio fica mais espesso devido à ação de hormônios produzidos pelos ovários. O objetivo é que um óvulo fecundado seja implantado no útero, entretanto, quando a gestação não acontece, no final do ciclo, todo esse tecido descama e é expelido por meio da menstruação. Uma das teorias que explicam o desenvolvimento da endometriose é a migração de parte desse sangue menstrual no sentido oposto, pelas trompas de Falópio, em direção à cavidade abdominal, condição chamada de menstruação retrógrada. Ao contrário das células endometriais que são encontradas dentro do útero e que saem pela menstruação, as que permanecem no organismo, grudadas nas paredes de outros órgãos, continuam a crescer e a sangrar, o que causa as lesões endometrióticas. Esse refluxo é algo que costuma ocorrer durante o período menstrual de diversas mulheres. A diferença é que o sistema imunológico atua impedindo a implantação e o crescimento dessas células endometriais e impede o desenvolvimento da doença. A falha no sistema imunológico da mulher, portanto, facilita a instalação da endometriose, quando o corpo é incapaz de reconhecer e destruir essas células que estão presentes em locais onde não deveriam estar.
2. Teoria Imunológica
· Em pacientes com endometriose, as células endometriais/fragmentos escapariam de ser eliminados pela resposta imune/inflamatória, devido a uma alteração da imunidade humoral e da imunidade celular
· Uma grande variedade de anormalidades imunológicas foi descrita em mulheres com endometriose. O fluido peritoneal das pacientes acometidas contém um grande número de células imunes (macrófagos e leucócitos). No entanto, ao invés de agirem eficientemente na remoção das células endometriais da cavidade peritoneal, essas células de defesa parecem estimular a doença pela secreção de uma grande variedade de citocinas e de fatores de crescimento que estimulam a adesão e proliferação do endométrio ectópico e a angiogênese local
· É provável que esta teoria funcione de forma complementar à teoria da implantação
· Essas substâncias poderiam ser exógenas ou liberadas diretamente do endométrio. Estudos in vitro demonstraram o potencial do epitélio superficial ovariano de, em resposta aos estrogênios, sofrerem transformação para formar lesões endometrióticas
· Os macrófagos atuam como células de limpeza (scavenger cells) em vários tecidos e foram encontrados em maior número na cavidade peritoneal de mulheres com endometriose. Essa população aumentada logicamente deveria atuar para suprimir a proliferação endometrial. Entretanto, os macrófagos nessas mulheres apresentam efeito estimulador sobre o tecido endometriótico. Em um trabalho publicado, monócitos circulantes obtidos de mulheres com endometriose aumentaram a proliferação in vitro de células endometriais em cultura, e os monócitos de mulheres sem endometriose apresentaram efeito oposto. Portanto, parece que a disfunção dos macrófagos, e não o tamanho da população, é que permite a proliferação do tecido endometriótico.
· As células NK são células imunes com atividade citotóxica contra as células estranhas. Embora o número de células NK esteja inalterado no líquido peritoneal de mulheres com endometriose, alguns estudos constataram redução de sua citotoxicidade contra o endométrio. Especificamente, observou-se que o líquido peritoneal de mulheres com endometriose suprime a atividade das células NK, sugerindo que fatores solúveis possam desempenhar um papel na supressão das NK
· A imunidade celular também pode estar alterada nas mulheres com endometriose, com envolvimento dos linfócitos T. Por exemplo, comparando-se mulheres com e sem endometriose, os linfócitos totais e a razão entre as subpopulações de linfócitos auxiliares/supressores no sangue periférico não são diferentes, mas o número dos linfócitos no líquido peritoneal está aumentado naquelas com endometriose. Além disso, a atividade citotóxica dos linfócitos T contra endométrio autólogo está alterada nas mulheres afetadas
· A imunidade humoral também está alterada nas mulheres afetadas e sugeriu-se que tal alteração desempenhe um papel no desenvolvimento da endometriose. Anticorpos endometriais da classe IgG são detectados com maior frequência no soro de mulheres com endometriose. Em um artigo publicado também foram identificados autoanticorpos IgG e IgA contra os tecidos endometrial e ovariano no soro e nas secreções cervical e vaginal de mulheres afetadas. Esses resultados sugerem que a endometriose pode ser, em parte, uma doença autoimune. Isso poderia explicar alguns dos fatores que influenciam as taxas baixas de implantação de gravidez e de fertilização in vitro (FIV) em mulheres com endometriose
· As citocinas são fatores imunes solúveis, envolvidos na sinalização parácrina e autócrina de outras células imunes. Várias citocinas, em especial as interleucinas, estão implicadas na patogênese da endometriose. Níveis elevados da interleucina-1b (IL-1b) foram identificados no líquido endometrial de mulheres com endometriose. Além disso, os níveis de IL-6 estão aumentados nas células estromais endometriais de mulheres afetadas. Portanto, níveis séricos de IL-6 acima de 2 pg/mL e níveis do fator a de necrose tumoral (TNF-a, de tumor necrosis factora) no líquido peritoneal acima de 15 pg/mL podem ser usados para diferenciar pacientes com ou sem endometriose. De forma similar, os níveis de IL-8 no líquido peritoneal estão elevados nos indivíduos afetados e estimulam a proliferação das células estromais endometriais. A dosagem desses fatores é uma ferramenta de pesquisa que não é clinicamente usada para o diagnóstico de endometriose
· Outras citocinas além das interleucinas e fatores de crescimento estão associadas à patogênese da endometriose. Por exemplo, tanto a proteína quimiotática de monócito-1 (MCP-1, de monocyte chemoattractant protein-1) quanto a RANTES (regulada sob ativação, expressa e secretada por células T normais) são quimiotáticas para monócitos. Os níveis dessas citocinas estão aumentados no líquido peritoneal de mulheres com endometriose e correlacionados positivamente com a gravidade da doença. Além disso, o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF, de vascular endothelial gnowth factor) é um fator de crescimento angiogênico, estimulado pelo estradiol nas células estromais endometriais e pelos macrófagos no líquido peritoneal. Os níveis desse fator estão elevados no líquido peritoneal de mulheres afetadas. Embora o papel exato dessas citocinas não esteja claro, as alterações em sua expressão e atividade corroboram adicionalmente a importância do sistema imunológico na patogênese da endometriose.
3. Metaplasia Celômica – Teorias Mullerianas e Serosas 
· A teoria da metaplasia celômica sugere que o peritônioparietal seja um tecido pluripotencial que possa sofrer transformação metaplásica para tecido histologicamente indistinguível do endométrio normal
· Como ovários e ductos müllerianos são derivados do epitélio celômico, a metaplasia poderia explicar o desenvolvimento de endometriose ovariana. Além disso, a teoria foi estendida ao peritônio em razão do potencial proliferativo e de diferenciação do mesotélio peritoneal. Essa teoria é considerada especialmente nos casos de endometriose sem que haja menstruação, como na pré-menarca e na pós-menopausa, e nos homens tratados com estrogênio e orquiectomia para carcinoma de próstata
· O mesotélio celômico é totipotencial, enquanto o peritônio deriva do epitélio celômico. Assim, em um contexto mais amplo, foi sugerida a ocorrência de uma metaplasia in situ do mesotélio seroso, capaz de originar a endometriose na pelve e no peritônio. Em outras palavras, esta teoria baseia-se na capacidade de o epitélio peritoneal originar outros tipos de tecido, tais como: endométrio, miométrio, tuba uterina e endocérvice. No caso da endometriose, corresponderia à transformação das células celômicas totipotenciais em endométrio
· Entretanto, esta teoria não foi sustentada por dados experimentais ou clínicos. Em contrapartida, ela poderia explicar a presença raríssima de endometriose em mulheres que nunca menstruaram, em meninas pré-púberes ou mesmo em homens que ingeriram altas doses de estrogênio (tratamento de câncer de próstata)
4. Teoria da Indução
· A princípio, corresponde a uma extensão da metaplasia celômica. Propõe que um fator bioquímico endógeno pode induzir o desenvolvimento das células indiferenciadas em tecido endometrial. Dessa forma, esta teoria suscita a necessidade da existência de um fator indutor que, em contato com o epitélio celômico, daria início à metaplasia
· Esta teoria já foi corroborada por experimentos em coelhas, mas aguarda comprovação em primatas não humanos e em mulheres
· A teoria da indução propõe que algum(ns) fator(es) hormonal(is) ou biológico(s) possa(m) induzir a diferenciação de células indiferenciadas em tecido endometrial. Essas substâncias poderiam ser exógenas ou liberadas diretamente do endométrio. Estudos in vitro demonstraram o potencial do epitélio superficial ovariano de, em resposta aos estrogênios, sofrerem transformação para formar lesões endometrióticas
5. Teoria Iatrogênica
· Evidências sugerem que o endométrio ectópico pode ser induzido de forma iatrogênica por um transplante mecânico. São numerosos os relatos de endometriose em cicatriz após procedimentos ginecológicos como cicatriz de cesariana, episiotomia, amniocentese ou até mesmo videolaparoscopia
6. Disseminação Linfática ou Vascular 
· As evidências também sustentam o conceito de endometriose causada por propagação anômala linfática ou vascular de tecido endometrial
· A região retroperitoneal tem circulação linfática abundante. Por isso, os casos em que não se encontram implantes peritoneais, mas apenas lesões retroperitoneais isoladas, sugerem propagação linfática
· Além disso, a tendência do adenocarcinoma endometrial de propagar-se por via linfática indica a facilidade com que o endométrio pode ser transportado por esse método
· A disseminação de células endometriais, por meio de linfáticos, pode explicar a rara presença de endometriose em sítios distantes da pelve. Essa teoria explica a presença de endometriose umbilical em pacientes sem laparotomia (cesariana) prévia. Foi comprovada em estudos de laboratório com coelhos 
· Já foram descritos casos de endometriose na retina, cicatriz umbilical, nos linfonodos, nervos e cérebro.
 Quadro Clínico, Diagnóstico e Tratamento
 Quadro Clínico
· Embora as mulheres com endometriose possam ser assintomáticas, os sintomas são comuns e costumam incluir dor pélvica crônica (DPC) e infertilidade
– Cólica intensa mesmo fora do período menstrual
– Inchaço abdominal
– Dor durante e após o sexo
– Dor para urinar e evacuar
– Intestino preso ou solto demais
– Menstruação irregular
– Dificuldade para engravidar
Dor
· A endometriose é uma causa comum de dor pélvica, que, nas mulheres afetadas, pode variar bastante, podendo ser cíclica ou crônica
· A causa subjacente dessa dor ainda não foi esclarecida, mas citocinas pró-inflamatórias e prostaglandinas, liberadas pelos implantes endometrióticos dentro do líquido peritoneal, podem ser uma fonte
· Além disso, há evidências a sugerir que a dor da endometriose correlaciona-se com a profundidade da invasão e que o sítio da dor pode indicar a localização da lesão
· A dor da endometriose pode resultar de invasão neuronal nos implantes endometrióticos que posteriormente passam a ter suprimento nervoso sensorial e simpático, suscetível à sensibilização central
· Isso leva à hiperexcitabilidade persistente dos neurônios e subsequente dor que se mantém apesar da excisão cirúrgica
· A hiperinervação de endometriose profundamente infiltrada no intestino talvez explique por que esta lesão causa dor intensa
· Qualquer que seja a causa, as mulheres com endometriose clinicamente experimentam manifestações diferentes de dor
 → Dismenorreia
· Dor cíclica com a menstruação é observada com frequência nas mulheres portadoras de endometriose
· Possui caráter progressivo, ou seja, aumenta de intensidade com o passar do tempo. A intensidade progressiva e o seu aparecimento após longo tempo de menstruações indolores são altamente sugestivos de endometriose, embora não sejam patognomônicos
· Tipicamente, começa antes do fluxo menstrual; usualmente, persiste durante toda sua duração e, ocasionalmente, perdura após o término
· A dor é difusa, referida profundamente na pelve e intensa. Pode irradiar para a região lombar ou para as coxas. Pode estar associada à sensação de compressão retal, náuseas e episódios diarreicos.
· Normalmente, a dismenorreia associada à endometriose precede as menstruações em 24 a 48 horas e é menos responsiva aos medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e aos contraceptivos orais combinados (COCs)
· Essa dor é considerada mais intensa em comparação com a dismenorreia primária
· Além disso, a endometriose de infiltração profunda, isto é, a doença que se estende por > 5 mm sob a superfície peritoneal, também parece correlacionar-se positivamente com a intensidade da dismenorreia
→ Dispareunia
· A dispareunia associada à endometriose caracteriza-se pelo início recente (ou seja, não está presente desde o primeiro ato sexual), pela maior intensidade com a penetração profunda, por anteceder a menstruação e correlaciona-se com o envolvimento do fundo de saco e do septo retovaginal
· Geralmente, o toque vaginal e o retal revelam nódulos palpáveis na citada topografia.
· A dispareunia associada à endometriose na maioria das vezes está relacionada com doença localizada no septo retovaginal ou no ligamento uterossacral e menos associada a envolvimento ovariano
· Durante a relação sexual, a tensão sobre os ligamentos uterossacrais comprometidos pode precipitar a dor
· Embora algumas mulheres com endometriose possam relatar história de dispareunia desde a perda da virgindade, suspeita-se de dispareunia associada à endometriose quando a dor passa a ocorrer depois de anos de relação sexual indolor
· Entretanto, parece que o grau de desconforto não depende da gravidade da doença
 → Disúria
· Embora sejam sintomas menos comuns em casos de endometriose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas
· A endometriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompanhados de culturas negativas de urina
· Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significativos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação complementar e confirmação diagnóstica
 → Dor Defecatória
· A defecação dolorosa é mais rara do queos outros tipos de dor pélvica e normalmente reflete a presença de implantes de endometriose no retossigmoide
· Os sintomas podem ser crônicos ou cíclicos e estar associados à constipação, diarreia ou hematoquezia cíclica
→ Dor Pélvica Não Cíclica
· A dor pélvica crônica (DPC) é o sintoma mais comumente associado à endometriose
· Aproximadamente 40 a 60% das mulheres com DPC apresentam endometriose à laparoscopia
· Alguns trabalhos demonstraram correlação direta entre gravidade da dor e doença em estágio avançado, mas outros não confirmaram essa correlação
· O foco da dor crônica pode variar de uma mulher para a outra. Se o septo retovaginal ou os ligamentos uterossacrais estiverem comprometidos pela doença, a dor talvez irradie para o reto ou para a região lombar. Por outro lado, a irradiação da dor para as pernas, causando dor ciática cíclica, pode refletir endometriose peritoneal posterior ou envolvimento direto do nervo isquiático
· Algumas pacientes com queixa de dor abdominal apresentarão endometriose de parede abdominal. Em alguns casos, ocorrem endometriomas em cicatriz abdominal após procedimentos como cirurgia uterina ou cesariana, enquanto outros casos não se relacionam com cirurgia prévia surgindo espontaneamente
· A dor da endometriose parece resultar da ação de citocinas inflamatórias na cavidade peritoneal, dos efeitos diretos e indiretos do sangramento nos implantes e da irritação ou infiltração direta de nervos pélvicos.
→ Obstrução Intestinal e Ureteral
· A endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apêndice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos
· A endometriose do trato gastrintestinal em geral está restrita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu- ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade
 Diagnóstico
Exame Físico
→ Inspeção
· Em grande parte, a endometriose é uma doença restrita à pelve. Portanto, com frequência não são observadas anormalidades durante a inspeção. Algumas exceções incluem a endometriose em uma cicatriz de episiotomia ou em uma cicatriz cirúrgica, com frequência na incisão de Pfannenstiel. É raro, mas a endometriose também pode se desenvolver espontaneamente no períneo ou na região perianal
→ Exame com Espéculo
· Em geral, o exame da vagina e do colo uterino não revela sinais de endometriose. Ocasionalmente, lesões azuladas ou parecidas com queimadura por pólvora podem ser observadas no colo uterino ou no fórnice posterior da vagina. Essas lesões podem ser sensíveis ou sangrar ao contato. Em um estudo recente demonstrou-se que o exame com espéculo revela a doença em 14% das pacientes diagnosticadas com endometriose infiltrante profunda
→ Exame Bimanual
· A palpação de órgão pélvico pode revelar anormalidades anatômicas sugestivas de endometriose. A presença de nódulos e de sensibilidade ao toque no ligamento uterossacral podem refletir doença ativa ou fibrose ao longo do ligamento. Além disso, uma massa anexial cística extensa pode representar um endometrioma ovariano, que pode ser móvel ou aderente a outras estruturas pélvicas. O exame bimanual talvez revele útro retrovertido, fixo, sensível ao toque, ou um fundo de saco posterior firme e fixo. Contudo, o exame físico geralmente é impreciso na avaliação da extensão da endometriose, especialmente se as lesões forem extragenitais
· O toque bimanual permite a investigação tátil da vagina e colo do útero; as dimensões, a superfície, a consistência, a mobilização do útero e dos anexos, assim como dos ligamentos uterossacros e da região retrocervical
· Este deve ser realizado preferencialmente à época da menstruação, quando a sensibilidade é mais facilmente detectada
· Achados frequentes incluem:
· Sensibilidade ao toque do fórnice posterior
· Sensibilidade localizada no fundo de saco vaginal ou nos ligamentos uterossacros
· Nódulos palpáveis sensíveis no fundo de saco, ligamentos uterossacros ou septo retovaginal
· Dor à mobilização uterina
· Sensibilidade e massas anexiais que aumentam de volume durante o período menstrual
· Fixação dos anexos ou do útero em posição retrovertida.
Exames Laboratoriais
· Os exames laboratoriais são solicitados para excluir outras causas de dor pélvica
· Inicialmente, hemograma completo, dosagem sérica ou urinária de gonadotrofina coriônica humana, exame e culturas de urina, culturas vaginais e esfregaços do colo uterino podem ser realizados para excluir infecções ou complicações da gestação
 → CA – 125 Sérico
· Estabelecido como determinante antigênico de uma glicoproteína, o CA-125 foi identificado em vários tecidos de adultos, como epitélio das tubas uterinas, endométrio, endocérvice, pleura e peritônio
· Identificados por meio de ensaios com anticorpo monoclonal, níveis elevados de CA-125 apresentaram correlação positiva com a gravidade da endometriose
· Infelizmente, apesar de demonstrar especificidade adequada, o exame tem sensibilidade insuficiente para detecção de endometriose leve
· O CA 125 encontra-se elevado nos casos de endometriose moderada ou grave, mas pode se elevar em várias outras situações. Por esse motivo, ele não deve ser usado exclusivamente para o diagnóstico da doença, mas sim como indicativo de sua progressão pós-tratamento
· A dosagem sérica de CA 125 possui alta sensibilidade e baixa especificidade para os quadros graves de endometriose. Seus níveis quantificam o grau da doença e a resposta ao tratamento.
Diagnóstico por Imagem
→ Ultrassonografia
· Ambas as ultrassonografias transabdominal e transvaginal (UTV) são muito utilizadas para o diagnóstico de endometriose)
· A UTV é a principal ferramenta na avaliação dos sintomas associados à endometriose. O exame é acurado na detecção de endometriomas e ajuda a excluir outras causas de dor pélvica. Entretanto, as imagens obtidas de endometriose superficial ou das aderências endometrióticas não são satisfatórias. Ocasionalmente é possível visualizar as placas ou nódulos endometrióticos pequenos, mas esses achados são inconsistentes
· Mais recentemente, técnicas como sonovaginografia, que envolve instilação de solução salina na vagina para maior precisão na localização de endometriose retovaginal, e ultrassonografia transretal têm sido empregadas no diagnóstico e na avaliação da doença, particularmente da endometriose intestinal. Aparentemente, a UTV é tão eficaz quanto a abordagem transretal para identificação de endometriose pélvica posterior. Contudo, a abordagem transretal é mais acurada para delinear o envolvimento retal e talvez seja apropriada para o planejamento cirúrgico
· Os endometriomas são bem visualizados pela USG, pelas suas características ecogênicas típicas. Tornam-se visíveis à USG quando atingem diâmetro maior que 5 mm e apresentam-se como estruturas císticas com ecos internos dispersos e paredes com focos ecogênicos. Podem conter septações, paredes espessas e nodularidades nas paredes, mas não são achados frequentes. A USG apresenta uma sensibilidade de 92% e especificidade de 99% no diagnóstico do endometrioma.
→ Tomografia Computadorizada (TC)
· Essa modalidade de exame foi sugerida para diagnosticar e avaliar a extensão da endometriose intestinal. Biscaldi e colaboradores (2007) descreveram o uso de TC multicorte combinada com distensão do colo por enteróclise de água para determinar a presença e a profundidade de lesões endometrióticas intestinais. Essa técnica tem sensibilidade de 98,7% e especificidade de 100% na identificação de pacientes com endometriose intestinal
 → Ressonância Magnética (RM)
· Essa modalidade tem sido crescentemente usada como método não invasivo para diagnóstico da endometriose. Os nódulos pequenos podem ser identificados como lesões com alta intensidade de sinal nas sequências ponderadasem T1, e as lesões em placa têm aparência similar, com sinal variável nas sequências ponderadas em T2. O endometrioma aparece como uma massa com alta intensidade de sinal nas sequências ponderadas em T1, com tendência para sinais de baixa intensidade nas sequências ponderadas em T2. As aderências geralmente apresentam sinais de baixa intensidade e obscuras interfaces com os órgãos
· Trata-se de uma opção um pouco mais sensível e específica para diagnosticar pacientes com endometrioma e endometriose profunda
Vídeolaparoscopia (VLSC)
· Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endometrioma e aderências
· Os órgãos pélvicos e o peritônio pélvico são localizações típicas de endometriose. As lesões têm coloração variável incluindo vermelha (vermelha, vermelho-rosada e vermelho-clara), branca (branca ou marrom-amarelada) e preta (preto ou preto-azulada). As lesões escuras são pigmentadas por depósito de hemossiderina oriundo de resíduos menstruais não expelidos. As lesões brancas e vermelhas costumam estar correlacionadas aos achados histológicos de endometriose. Além das diferenças nas cores, as lesões endometrióticas podem diferir em sua morfologia. Podem aparecer como bolhas lisas nas superfícies peritoneais, como buracos ou falhas no peritônio ou como lesões estreladas planas, cujos pontos são formados pelo tecido de cicatriz ao redor. As lesões endometrióticas podem ser superficiais ou profundas, invadindo o peritônio ou os órgãos pélvicos. Embora essas características possibilitem que a doença seja diagnosticada com precisão, os sintomas dolorosos correlacionam-se de forma insatisfatória aos achados na laparoscopia
· A visualização laparoscópica dos endometriomas ovarianos tem sensibilidade e especificidade de 97 e 95%, respectiva- mente. Consequentemente, é rara a necessidade de biópsia ovariana para o diagnóstico
· Ainda não se sabe se existe um momento específico e ideal no ciclo menstrual para sua realização, embora alguns autores recomendem que seja realizada na fase folicular precoce, o que diminuiria a possibilidade de confusão de um endometrioma com um corpo lúteo hemorrágico e a probabilidade de se realizar uma cirurgia na presença de uma gravidez inicial. No entanto, não deve ser realizada durante ou dentro do intervalo de três meses após o tratamento hormonal para endometriose, para evitar erro diagnóstico.
Retossigmoidoscopia e Colonoscopia 
· Estes exames oferecem pouco ganho na avaliação da endometriose intestinal, visto que raramente a doença compromete a mucosa
· É capaz de avaliar a presença de compressões extrínsecas, comprometimento da luz intestinal e, em algumas situações, realizar biópsias das lesões, confirmando sua etiologia
Tratamento
Estágio 1 (doença mínima) – implantes isolados e sem aderências significativas
Estágio 2 (doença leve) – implantes superficiais com menos de 5 cm, sem aderências significativas
Estágio 3 (doença moderada) – múltiplos implantes, aderências peritubárias e periovarianas evidentes
Estágio 4 (doença grave) – múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas e aderências densas e firmes
 Classificações e Complicações da Endometriose
 Classificações
Endometriose Superficial (Peritoneal)
· Nesse tipo da doença, as lesões atingem o peritônio, que é o tecido que recobre os órgãos da cavidade abdominal e pélvica
· É caracterizada quando existem implantes dispersos de tecido endometrial acometendo a superfície do peritônio (tecido que reveste as paredes do abdome). É o subtipo mais comum de endometriose, mas, apesar de receber o título de superficial, pode causar dores intensas. As lesões de endometriose podem ser classificadas em três tipos diferentes: vermelhas – quando estão na fase inflamatória ativa, pretas – quando se encontram em fase de remissão e brancas – quando já estão completamente cicatrizadas
· A endometriose superficial é assim classificada por apresentar lesões pequenas, com várias cores e aspectos (negras, brancas, vermelhas) e que possuem, em geral, entre 1mm e 3mm. Geralmente os focos da doença estão implantados principalmente no peritônio, que é a camada que reveste internamente todo o abdome. Eles localizam-se em sua maior parte na região pélvica, próxima ao útero e raramente atingem intestino, bexiga ou ureter.  Os focos de endometriose superficial não provocam alterações anatômicas no ovário, tubas e útero
· Podemos classificar a endometriose superficial como uma forma menos agressiva, por não atingir os órgãos pélvicos. Porém, ainda assim, se faz necessário o acompanhamento constante da evolução da doença. Um quadro de endometriose superficial pode evoluir para as outras formas.
Endometriose do Ovário
· Na endometriose ovariana, ocorre a formação de cistos dentro dos ovários, chamados de endometriomas, os quais liberam um conteúdo sanguinolento
· Um implante superficial atinge a face externa dos ovários, provoca uma retração para o interior do mesmo e forma cistos. O tamanho dos cistos é variável e causa alterações da anatomia destes órgãos. O diagnóstico é fácil, feito pelo ultrassom. O tratamento quase sempre é cirúrgico por videolaparoscopia. O rigor da técnica cirúrgica utilizada é fundamental para que se evite o prejuízo da reserva ovariana, caso contrário, junto com o tecido do cisto, poderá ser retirado também tecido ovariano com óvulos de boa qualidade podendo levar até à falência ovariana precoce. O cisto pode estar associado a endometriose de outros órgãos formando aderências. Muitas vezes a paciente não tem sintomas e o diagnóstico pode ocorrer em um exame ginecológico de rotina. A indicação cirúrgica vai depender do tamanho do cisto entre outras variáveis
· A endometriose ovariana caracteriza-se pela presença de cistos de ovário preenchidos por típico líquido achocolatado: os endometriomas ovarianos. Os endometriomas podem se romper ou mesmo deixar o líquido do seu interior vazar, causando uma dor abdominal súbita e intensa nas portadoras. Os endometriomas podem apresentar tamanhos distintos, dependendo da gravidade da doença, variando de um diâmetro de 0,5 cm ou, em casos mais raros, podem alcançar dimensões superiores a 10 cm. A origem dos endometriomas ovarianos ainda não está perfeitamente esclarecida. Segundo estudos mais recentes, resultam da invasão de cistos ovarianos normais por células do endométrio, que caem na cavidade pélvica no mesmo mecanismo de menstruação retrógrada 
Endometriose Porfunda
· Esse subtipo é classificado pela infiltração de tecido endometrial na parede dos órgãos, que podem atingir até 5 mm de profundidade. Mais severa, mulheres que sofrem com endometriose profunda têm sintomas intensos a cada menstruação e precisam passar por intervenção cirúrgica imediata
· É a que apresenta sintomatologia mais agressiva comprometendo o bem-estar e a qualidade de vida das pacientes. Pode interferir na fertilidade mesmo quando são usadas as técnicas de Reprodução Assistida. Os implantes são profundos alcançando uma profundidade superior a 0,5 cm e envolvem outros órgãos como os ligamentos útero-sacro (que sustentam o útero), bexiga, ureteres, septo reto-vaginal (espaço entre reto, o útero e a vagina) e intestino. Nestes últimos, formam nódulos que atingem o reto, sigmoide, órgãos genitais, vagina e algumas vezes o intestino grosso e íleo (veja figura). A origem mais provável é a metaplasia (significa a transformação de um tecido embrionário em outro diferente)
· É a forma mais severa de endometriose e, consequentemente, a que promove maior grau de infertilidade feminina. Nem sempre é a que causa mais dores abdominais (o grau da endometriose não tem correlação com a queixa de dor, mas sim com a piora do potencial fértil da mulher). Nesse tipo de endometriose, os implantes de tecido endometrial podem chegar até a 5mm de profundidade, afetando os ligamentos uterinos, a região retrocervical, bexiga e intestinos. Um exemplo de endometrioseprofunda é a endometriose de septo retovaginal, que acomete a região entre a vagina e o reto. Esse subtipo de endometriose pode gerar muito desconforto e dor na hora da relação sexual, além de promover alterações no hábito intestinal (constipação) e urinário (dor para urinar). Apesar de muitas mulheres sentirem cólicas leves durante o período menstrual, é fundamental ter consciência de que a dor pélvica crônica que interfere na rotina diária da paciente pode ser um sinal de endometriose. Os outros sintomas mais comuns são: irregularidade do ciclo menstrual, dor na relação sexual, alteração no hábito intestinal ou alteração no hábito urinário. Apenas um profissional poderá solicitar a realização dos exames adequados e a conduta ideal de tratamento para o problema. Por isso, procure sempre o auxílio de um ginecologista caso esses sintomas apareçam
· A endometriose profunda é aquela que apresenta as lesões de pelo menos 5mm de profundidade e são as mais importantes por se relacionarem com os sintomas mais exuberantes
· Podem se localizar no
· Peritônio: camada que reveste internamente o abdome;
· Região retrocervical: o útero é dividido em corpo e colo. Retrocervical significa atrás (retro) do colo (cervical) uterino, porém na parte interna do abdome. É o local mais comum onde a endometriose pode se instalar;
· Vagina: dividimos o canal da vagina em três partes, inferior (próximo da entrada da vagina), média e superior (próximo do colo uterino). As lesões de endometriose podem surgir no terço superior da vagina, atrás do colo uterino;
· Septo reto-vaginal: é um tecido ou espaço entre reto e vagina no terço médio e inferior onde podem ocorrer lesões de endometriose. Não é um local comum para a presença das lesões da doença;
· Intestino: a parte do intestino mais frequentemente acometida pelas lesões de endometriose é o reto-sigmóide, que é a porção final do intestino grosso e fica em contato próximo ao útero. Porém, o ceco (parte inicial do intestino grosso), o apêndice e o íleo terminal (parte final do intestino delgado) também podem apresentar a doença;
· Bexiga e ureteres: as lesões de endometriose podem infiltrar a parede da bexiga, assim como os ureteres (canais que levam a urina dos rins à bexiga).
Endometriose do Septo Reto-Vaginal
· Uma subdivisão da endometriose profunda é a de septo reto-vaginal, que é quando as lesões acontecem no tecido que separa a vagina do reto
Endometriose de Parede
· Acomete a parede abdominal, próxima da região do umbigo. Os nódulos formados são muito dolorosos durante o período menstrual
Endometriose Pulmonar
· Forma mais rara da doença, a endometriose pulmonar provoca sangramento das vias aéreas no período menstrual. As pacientes apresentam tosse com sangue.
Complicações
· Qualquer órgão da pelve (na cavidade abdominal, bacia) pode ser acometido. A instalação da doença nos ovários pode provocar o aparecimento de um cisto denominado endometrioma. Este cisto pode atingir grandes proporções e comprometer o futuro reprodutivo da mulher. Outros órgãos também podem ser acometidos, como: parte do intestino grosso (reto e sigmóide), bexiga, apêndice e vagina
· As complicações mais graves da endometriose são as intestinais e as urinárias. O nódulo pode crescer a ponto de obstruir o interior do intestino e ser necessária uma cirurgia de emergência com colostomia (colocação do intestino na pele). O nódulo também pode fechar o ureter, estrutura que liga o rim e a bexiga, e causar dilatação dos rins, inclusive com possível perda da função renal. Em caso de endometrioma de ovário (cisto chocolate), o cisto pode crescer e sofrer rotura, que também requer cirurgia de emergência.
Infertilidade 
· A chance de engravidar diminui quando uma mulher tem endometriose. Isto acontece quando a endometriose afeta as trompas, órgão que conduz o óvulo ao útero. Além disto, a condição pode causar alterações hormonais e imunológicas que dificultam a gestação
· A incidência da endometriose nas mulheres subférteis é de 20 a 30%
· Em pacientes com estágios avançados da doença, que apresentam distorção grosseira da anatomia pélvica e obstrução tubária, a explicação desta associação é lógica. Contudo, nas pacientes com doença mais branda, esta associação é menos óbvia
· Nestes casos, estudos recentes atribuem como possíveis causas a diminuição da qualidade oocitária, diminuição da receptividade endometrial, síndrome do folículo não roto (LUF) e fatores imunológicos.
· Além disso, embora haja relatos de grande variabilidade, as pacientes inférteis parecem ter maior incidência de endometriose do que as mulheres férteis do grupo-controle (13 a 33% versus 4 a 8%)
· As aderências causadas pela endometriose talvez impeçam a captura e o transporte do oócito pela tuba uterina. Além do impedi- mento mecânico da ovulação e da fertilização, outras falhas sutis também parecem estar envolvidas na patogênese da infertilidade nas mulheres com endometriose. Essas falhas incluem alterações nas funções ovariana e imune, bem como na implantação
· Assim, a infertilidade associada à endometriose é atribuída a três mecanismos primários:
· Distorção da anatomia anexial dificultando a captação oocitária: neste caso, aderências pélvicas inibem a motilidade tubo-ovariana e, por conseguinte, a captação oocitária
· Interferência no desenvolvimento oocitário e na embriogênese precoce
· Redução da receptividade endometrial: a α v β 3 integrina é uma molécula de adesão celular normalmente expressa durante a fase de implantação embrionária. Entretanto, em mulheres com endometriose, a expressão desta molécula de adesão não ocorre
Câncer de ovário 
· Embora não seja muito comum, estudos mostram que há evidências de que a endometriose aumenta o risco de desenvolvimento do câncer de ovário