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FELIPE – AULA DE CASOS CLÍNICOS – ASMA ALUNA: ANA LUIZA DE ALENCAR AMARAL IMEPAC ARAGUARI – MEDICINA – 5° PERÍODO 20/05/2020 CASO CLÍNICO 1: Paciente masculino, 29 anos, se apresenta com queixa de “falta de ar” com piora há 2 horas. HMA: Refere início há 2 horas, quadro de dor no peito e tosse seca. Relata que hoje houve piora da tosse associada a quadro de taquidispneia. Ela relata que realizou nebulização com soro fisiológico, sem melhora, e decidiu, portanto, procurar a emergência. Nega febre. Refere 1 episódio de vômito associado a dor abdominal. Nega outras queixas e alergia medicamentosa. Exame físico: PA: 120x60mmHg FC: 105bpm Retração costal leve SpO2: 95% AR: MVF + sibilos leves HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: • Asma não controlada • ICC • Pneumonia • Neoplasia *Lembrar que nem tudo que sibila é asma. Diagnósticos diferenciais: Via aéreas superiores: • Edema de laringe • Corpo estranho • Neoplasia • Estenose traqueal • Paralisia das cordas vocais • Disfunção de cordas vocais Vias aéreas inferiores: • Aspiração • Corpo estranho • Neoplasia • Estenose brônquica • Exacerbação da DPOC • Pneumonia Outras: • Insuficiência cardíaca esquerda • Carcinóide • Embolia pulmonar • Pneumonias eosinofílicas • Reações alérgicas ou anafiláticas • Exposição a fumaça ou vapores tóxicos • Envenenamento por organofosforado • Refluxo gastroesofágico Principal hipótese diagnóstica: asma não controlada Avaliação da gravidade: a) Identificação da gravidade da doença baseada em dados da história clínica pregressa b) Identificação da gravidade da crise atual baseada em dados da história atual, exame clínico e avaliação funcional pulmonar História clínica pregressa: Avaliar doença de difícil controle com maior risco para uma evolução fatal quando: • Intubação e ventilação mecânica prévias • Acidose respiratória sem necessidade de intubação • Duas ou mais hospitalizações por asma no último ano • Hospitalização no último mês • Tratamento com corticoide no último ano • Suspensão recente da corticoterapia • Tratamento médico inadequado • Má aderência ao tratamento e problemas psicológicos ou psicossociais - Cerca de 23% dos asmáticos que sobreviveram após serem submetidos a ventilação mecânica morreram por asma nos seis anos seguintes. CLASSIFICAÇÃO DA EXACERBAÇÃO: ABORDAGEM DA ASMA: - Avaliação inicial: história, exame físico, PFE ou VEF1 - Tratamento inicial com broncodilatadores; O2 s/n - Resposta ao tratamento inicial pode se dividir em boa resposta, resposta pobre/incompleta e insuficiência respiratória. Boa resposta: • Observar por pelo menos 1h • Se estável, alta para casa. Resposta pobre/incompleta: • Acrescentar corticoide sistêmico (via oral) • SE boa resposta: dar alta • SE má resposta: internar Insuficiência respiratória: • UTI CRISE ASMÁTICA: - Pacientes com asma leve ou moderada - Pacientes com asma greve. TRATAMENTO INICIAL: Começar com beta2-agonista por via inalatória: - Salbutamol 100mcg/jato spray com espaçador: 4 jatos de 20/20 minutos - Avaliar a necessidade de corticoide oral antes do segundo ciclo de broncodilatador caso o paciente não apresente qualquer evidência de melhora Se o paciente evoluir com boa resposta: • Aguardar uma hora após a estabilização • Prescrever salbutamol spray 2 jatos de 6/6 ou até 4/4 horas; • Manter corticoide inalatório, caso faça uso • Marcar retorno em 24 a 48 horas Se o paciente evoluir com resposta parcial: • Prednisona ou prednisolona: 1 a 2mg/Kg (máximo 40mg/dia) • Salbutamol spray com espaçador: 4 jatos de 1/1 ou de 2/2 horas • Se depois disso, boa resposta: • Aguardar uma hora após estabilização • Prescrever salbutamol spray 2 jatos de 6/6 ou até de 4/4 horas • Prescrever corticoide oral por 3 a 7 dias; • Manter corticoide inalatório, caso faça uso • Marcar retorno em 24 a 48 horas • Se paciente evoluir sem resposta: avaliar internação Paciente sem resposta: • Manter beta-2-agonista de curta duração de 30 em 30 minutos e oxigênio até transferência • Durante o transporte para o hospital: manter nebulização com fluxo de oxigênio ASMA GRAVE: Manter o paciente o mais tranquilo possível • Manter o seguinte tratamento: salbutamol – 1 gota/2kg/dose (máx 10 gotas); Brometo de Ipratrópio – 1 gota/kg/dose (máx 20 gotas); Soro fisiológico 0,9% - 3mL; Oxigênio a 6L/min; fazer de 20/20 minutos, 3 doses. OU Salbutamol spray com espaçador 4 jatos de 20/20 minutos, 3 doses mantendo oxigênio contínuo por CN durante a administração. • Iniciar com corticoide oral • Se necessário, corticoide venoso • Reavaliação contínua • Avaliar necessidade de sulfato de magnésio: é uma droga escolhida quando o tratamento é refratário a outras medidas; é o antagonista do cálcio então dessa forma impede a contração muscular e por conseguinte a broncoconstrição. • Corrigir desidratação, evitando hiper-hidratação Orientações de alta: • Técnica correta da medicação • Curso de corticoide oral 5 a 10 dias • CI + LABA – manutenção • Reavaliação 10-15 dias • Educação do paciente
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