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Curso Introdução ao Lean Healthcare O que é Lean Healthcare? Definição O que Lean thinking é: ▪ Uma transformação cultural que muda a forma de uma organização trabalhar; ▪ É uma jornada; ▪ É criar um apetite insaciável pela melhoria contínua. Como vemos o Lean hoje? Para a correta aplicação no dia a dia, devemos: ▪ Entender os princípios e os fundamentos; ▪ Conhecer as ferramentas Objetivo do Lean na Saúde Desperdícios; Burocracia; Re-trabalho; Etapas desnecessárias; Gastos excessivos. Tempo com o paciente (valor) Controle de riscos/segurança Satisfação Agilidade Eficiência REDUZIR AUMENTAR Definição O que Lean não é: ▪ Um programa; ▪ Um conjunto de ferramentas; ▪ Um conserto rápido; Linha do tempo 1900 Gestão Cientifica (Frederick Taylor) 1900 Estudos de movimento e da psicologia dos trabalhadores. Primeira proposta de utilizar uma enfermeira auxiliar em cirurgias (Frank & Lillian Gilbreth) 1910 – 1930 Produção em série do Ford T (Henry Ford & Charles Sorensen) 1942 Técnicas de fabricação da Ford usadas na fabricação de bombas 1945 - 1980 Surgimento dos Gurus da qualidade Deming, Juran, Ishikawa, Crosby 1995 Primeiras publicações de Lean para os Hospitais nos EUA 2000 - 2009 “O Cuidado Perfeito” é desenvolvido pelos hospitais americanos 2002 Primeira aplicação do Lean no NHS 1914 – 1918 I Guerra Mundial 1939 – 1944 II Guerra Mundial 1920 General Motors cria estratégias para gerir a variação na produção em massa (Alfred Sloan) 1945 – 1980 Toyota Production System (TPS) (Eiji Toyoda, Taichii Ohno, Shigeo Shingo) 1990 A máquina que mudou o mundo Womack e Jones Primeira menção do termo Lean Manufacturing 2007 Lean começa a ser aplicado em hospitais no Brasil 2010 – 2020 Desenvolvimento de um conjunto de princípios para guiar um sistema de saúde excepcional para o século 21 Hoje Por que aplicar LEAN na saúde? “ Existem apenas quatro motivos para se modificar um processo: facilitar, melhorar, agilizar e baratear. E esses quatros objetivos estão em ordem de prioridade.” Shigeo Shingo Custo operacional só aumenta Reembolso continuam baixos GAP Porque as instituições de saúde deveriam implementar Lean? O custo da Saúde US $ 3,2 Trilhões CUSTO ANUAL 30% DESPERDÍCIO Fonte: Vital Directions for Health and Health Care Priorities From a National Academy of Medicine Initiative, 2017 Os erros na Saúde 440 mil MORTES PREVINÍVEIS/ANO Fonte: A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care, 2013 O Lean é uma jornada Alguns exemplos de Lean aplicado à saúde e os resultados já alcançados no mundo e no Brasil THEDACARE Um dos primeiros hospitais a aplicar Lean no mundo 2002 2009 12 1 Mortalidade de Cirurgia Cardíaca reduziu em 95% Erro de reconciliação medicamentosa 1,25 0 2006 2007 - 09 65% 85% 2007 2010 Satisfação paciente Primeiros resultados alcançados Custo por paciente $5.669 $4.467 2006 2007 Nossos exemplos no Hospital de Clínicas Primeiros resultados alcançados Em uma rápida intervenção, eliminamos 1.960 horas anuais médicas que eram consideradas desperdícios Reduzimos 4 horas fila de espera dos pacientes no ambulatório de transplante Vamos aprender mais? Taiichi Ohno Fundamento: Os 7 desperdícios Os 7 desperdícios Um dos maiores objetivos do Lean é eliminar desperdícios do processo produtivo. Mas, o que são desperdícios? Desperdício (無駄): Toda a atividade que consome energia e recursos sem agregar valor ao cliente, ou seja, aquilo que fazemos mas que o cliente não está disposto a pagar. ATIVIDADES QUE AGREGAM VALOR ATIVIDADES NÃO AGREGAM VALOR MAS SÃO NECESSÁRIAS ATIVIDADES QUE NÃO AGREGAM VALOR Os 7 desperdícios Parece simples... Entretanto, encontrar estas atividades pode ser difícil. Pensando nisso, vários autores experientes na prática do Lean listaram 7 desperdícios visuais, que podem ser facilmente identificados e quantificados em uma visita ao Gemba (onde as coisas acontecem) Os 7 desperdícicos clássicos Superprodução (excesso de quantidade) Espera Transporte (de material) Movimentação (de pessoal) Inventário (estoque) Defeitos Superprocessamento (excesso de funcionalidade) 1 2 7 6 5 4 3 Superprodução Tipo de Desperdício Definição Exemplos Causas Mudanças Excesso de Produção Produzir ou fazer mais ou antes do necessário Repetir exames ou realizar exames desnecessários Previsões incorretas Setups demorados Erros no processo Cultura de excessos Sistema puxado Redução de estoque Redução do tempo de setup Mudança cultural Espera Tipo de Desperdício Definição Exemplos Causas Mudanças Espera Fila de atendimento, espera para a próxima etapa do processo Paciente e médicos esperando por sala cirúrgica Espera por material Paciente esperando para ser atendido Sistema empurrado Trabalho desbalanceado Falta de padronização Falta de prioridade Falta de comunicação Sincronização do fluxo de trabalho Implantação de células Balanceamento nas etapas Produção no takt time Transporte Tipo de Desperdício Definição Exemplos Causas Mudanças Transporte Movimento desnecessária de partes que não agrega valor Transporte de kit para sala operatória faltando material Transportar paciente de um local para o outro Falta de organização e padronização Processos empurrados Layout não funcional Sistema puxado Kanban Optimização de layout Movimentação Tipo de Desperdício Definição Exemplos Causas Mudanças Movimentação Movimento que não agregam valor de pessoas, materiais e pacientes Procura por materiais Escolher material Área de trabalho desorganizada Itens faltantes Design ruim do ambiente de trabalho Área de trabalho sem segurança 5S Quadro de ferramentas Layout adequado Inventário Tipo de Desperdício Definição Exemplos Causas Mudanças Estoque (ou trabalho em processame nto) Mais materiais, peças ou produtos disponíveis do que vai consumir Compras de grandes lotes de medicamentos que acabam vencendo Lead-times dos fornecedores Setups longos Lead-times longos Papéis e formulários em processo Ordem no processamento Kanban Desenvolvimento do fornecedor Fluxo contínuo (one- piece flow) Redução de setup Defeitos Tipo de Desperdício Definição Exemplos Causas Mudanças Defeitos (erros) Trabalho que contém erros, retrabalho, enganos ou falta de alguma coisa necessária que pode gerar dano ao paciente Erro de medicação Cirurgia realizada em membro errado Material faltando na hora que é requisitado Falta de informações importantes sobre o paciente Falha do processo Falta de barreira para o erro Instruções de trabalho insuficientes Melhoria dos procedimentos Melhoria de projeto Criação de poka-yokes Superprocessamento Tipo de Desperdício Definição Exemplos Causas Mudanças Excesso de processamento Excesso de etapas que desnecessárias, repetição de atividades Preenchimento de folhas Checar diversas vezes as mesmas informações Perguntar a mesma coisa várias vezes Atrasos entre os processos Sistema empurrado Voz do cliente não compreendida Layout ruimFluxo contínuo Design enxuto OS 6 Princípios Lean na Saúde 1 2 6 5 4 3 Os seis princípios do lean na saúde Lean é uma atitude de melhoria contínua Lean é criar valor Lean é unidade de propósito Lean é respeito pelas pessoa Lean é visual Lean é padronização com flexibilidade Lean é uma atitude de melhoria contínua1 Lean é criar valor Mas o que é valor para o paciente? 2 As seis dimensões do cuidado Fonte: Institute of Medicine, 2001 Mais SEGUROS1 2 6 5 4 3 Mais EFICIENTES Mais EFICAZES Mais ÁGEIS Mais CENTRADOS NO PACIENTE Mais JUSTO As seis dimensões do cuidado Fonte: Institute of Medicine, 2001 Mais SEGUROS SEM ERROS 1 2 6 5 4 3 As seis dimensões do cuidado Fonte: Institute of Medicine, 2001 Mais SEGUROS1 2 6 5 4 3 As seis dimensões do cuidado Fonte: Institute of Medicine, 2001 Mais EFICIENTES SEM DESPERDÍCIOS 1 2 6 5 4 3 As seis dimensões do cuidado Fonte: Institute of Medicine, 2001 Mais EFICAZES CUIDADO BASEADO EM EVIDÊNCIAS 1 2 6 5 4 3 As seis dimensões do cuidado Fonte: Institute of Medicine, 2001 Mais ÁGEIS SEM ESPERAS OU FILAS 1 2 6 5 4 3 As seis dimensões do cuidado Fonte: Institute of Medicine, 2001 Mais CENTRADOS NO PACIENTE ATENDER AS NECESSIDADES ESPECIAIS DE CADA CLIENTE 1 2 6 5 4 3 As seis dimensões do cuidado Fonte: Institute of Medicine, 2001 Mais JUSTO OFERECER CUIDADOS QUE NÃO VARIAM 1 2 6 5 4 3 Lean é uma unidade de propósito NORTE Verdadeiro 3 Verdadeiro Norte do ThedaCare LEAN IN HEALTH CARE, 2013 Lean é respeito pelas pessoas Acreditar no potencial dos colaboradores Não falar “o que fazer” e nem “como fazer” (grande desafio) Criar um ambiente seguro (teoria do queijo suíço) Criar um ambiente onde a comunicação possa ser aberta e transversal, em que as equipes possam socializar seus problemas, seus erros e o aprendizado envolvido (a melhoria contínua), onde todos sejam tratados com respeito 4 Lean é visual Local exclusivo para os colaboradores comunicarem um problema ou uma ideia de melhoria (quadro de ideias, quadro Kanban) Cultura de transparência A B C D As informações, métricas, tendências, (por exemplo, métricas de satisfação dos pacientes, custo e qualidade) estão expostas visualmente. 5 Lean é padronização com flexibilidade As atividades devem ser facilmente realizadas por diferentes pessoas, com auxílios visuais e processos simplificados, fáceis de serem entendidos e seguidos Entender a variabilidade do serviço de saúde e criar mecanismos para estabilizar e suavizar os processos. Criar padrões que estabilizam processos, aumentam a capacidade produtiva e criam espaço para novas mudanças – cada vez mais flexíveis, cada vez melhores. 6 As Ferramentas do Lean Algumas das ferramentas clássicas do Lean • VSM (para mapeamento do fluxo de valor) • Kanban • Mapa de Espaguete • Trabalho padronizado • Gráfico de Yamazumi • Kamishibai ▪ 5S ▪ Poka Yoke Entre outras... O processo de gestão A3 O que é o A3? É uma folha em branco do tamanho (A3) Método de solução de problemas baseado no PDSA Um resumo do problema e solução Uma ferramenta de comunicação Uma forma de gerenciar um processo de melhoria Pode ser utilizado em qualquer processo de uma organização PDSA Criado por Shewhart nos anos 30. Popularizado por Deming primeiro no Japão na década de 1950 Está no centro de todos os sistemas de qualidade. É o fundamento para A3 É o Modelo de Melhoria do IHI Para que serve o A3? O A3 é utilizado para a solução de problemas, ilustra a história de um problema em uma página, incluindo a condição atual, análise dos problemas, condições futuras e ações para solucionar o problema. • Identificar a situação atual Identificar causa raiz do problema • Definir Metas e Objetivos • Definir contramedidas • Visualizar o estado futuro • Desenhar o plano de implementação • Acompanhar Conceito geral da estrutura do A3 Perguntas a fazer quando se inicia um projeto: • Irá aumentar a satisfação dos colaboradores e pacientes? • Irá eliminar desperdícios com o foco no valor para o paciente? • Vai padronizar e simplificar processos? • Vai criar conscientização do processo para estimular melhoria contínua e inovação no cuidado? O passo a passo De maneira geral, percorremos os seguintes passos na elaboração de um A3: Background/contexto; Situação atual; Análise de causa raiz; Meta e objetivo; Contramedida, Situação alvo; Plano de implementação; Follow-up/acompanhamento; 1 2 7 6 5 4 3 TÍTULO, RESPONSÁVEL E DATA Define o problema, tema ou questão Identifica quem é o responsável pelo problema ou questão e as datas da última revisão - Sobre o que estamos falando? BACKGROUND /CONTEXTO Demonstra o contexto da situação e a importância do problema - Por que estamos falando disso, qual o propósito? - Qual indicador específico precisa ser melhorado? - Qual a história do problema, o contexto da situação? CONDIÇÕES ATUAIS Descrever tudo o que se sabe atualmente sobre o problema ou questão. - Como estão as coisas hoje? - Qual a lacuna de desempenho? - Quais fatos ou dados indicam que há um problema ou uma necessidade? Dica: mostre visualmente CONDIÇÕES ATUAIS Descrever tudo o que se sabe atualmente sobre o problema ou questão. - Como estão as coisas hoje? Dica: mostre visualmente FERRAMENTAS UTILIZADAS Mapeamento do Fluxo de Valor (VSM) Gráfico de Yamazumi Gemba Walk Mapa de Espaguete Outros ANÁLISE DA CAUSA RAIZ Analise a situação atual e as causas subjacentes que criaram a lacuna entre a situação atual e o resultado desejado. Procure entender porque há o problema ou necessidade. - Por que os problemas ou necessidade existem? - Quais as causas raízes do problema? Dica: usa as ferramentas de análise de problema ANÁLISE DA CAUSA RAIZ Analise a situação atual e as causas subjacentes que criaram a lacuna entre a situação atual e o resultado desejado. Procure entender porque há o problema ou necessidade. - Por que os problemas ou necessidade existem? - Quais as causas raízes do problema? Dica: usa as ferramentas de análise de problema FERRAMENTAS UTILIZADAS Diagrama de Ishikawa Gráfico de Pareto 5 Porquês Testar a lógica de causa e efeito OBJETIVOS E METAS Identificar os resultados desejados - Quais melhorias especificas no desempenho você precisa alcançar? Dica: Mostre visualmente quanto, para quando e com qual impacto e não coloque uma contramedida como objetivo. CONTRAMEDIDA / SITUAÇÃO ALVO Propõe algumas ações corretivas ou contramedidas para abordar o problema, preencher a lacuna ou atingir um objetivo. - - Qual a proposta e por quê? Dica: Mostre como as suas ações vão tratar com os problemas. PLANO DE IMPLEMENTAÇÃO Indicar no plano, quem, quando, o quê fazer para atingir o objetivo proposto. - Como você irá implementar? Dica: define como você irá medir a evolução e use um gráfico de Gantt e 5W2Hs. FOLLOW-UP/ ACOMPANHAMENTO Criar um processo de revisão, acompanhamento e aprendizado. - Como você irá garantir o PDSA? - Como você saberá que atingiu a meta? Dica: nessa fase você também pode antecipar problemas remanescentes Estudo de caso Background ACESSO VASCULARCENTRAL • 363 CVC/mês (diferentes tecnologias) • Pacientes de maior complexidade • Diversos e materiais insumos para inserção • Risco de eventos adversos Contexto – SWOT Background Busca cateter na farmácia Separa no leito o kit de campos de CVC Técnico de Enfermagem Enfermeira Coloca o biombo no leito após 36 min do preparo Cuidando de outros pacientes Atividades que não agregam valor Atividades que agregam valor Atividades necessárias Meta: Diminuir em 50% o tempo pré inserção Gráfico de Yamazumi Médico Residente Inserção CVC 28` Outro residente busca mais 1 campo 4` Abre material estéril e posiciona campo 6` Lavar a mão, põe touca, luva e capote 2` Buscar xilocaína 5` Checar novamente 1` Buscar capinha de ultrassom 15` Checar material 1` Background MATERIAIS E CAMPOS ESTÉREIS LUVAS CIRÚRGICAS INSUMOS PARA CVC E ULTRASSOM TEMPO DE PREPARO DOS INSUMOS CCIH - Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011. CAMPOS ESTÉREIS AMPLOS LUVAS CIRÚRGICAS OPORTUNIDADE AFETA CONTRA MEDIDA TEMPO PREPARO -não há padronização -desorganização -falta de material DESPERDÍCIO TEMPO E DINHEIRO INTERFERE CLINICA KITS DE PUNÇÃO E 5S INCONFORMIDADE NO CUIDADO -falta de padronização no procedimento -não há checklist como é preconizado -falta de etapas importantes do processo SEGURANÇA PACIENTE GUIDELINE ANTES DEPOIS CME e HOTELARIA - BANDEJAS PARA ACESSO VASCULAR CENTRAL ALMOXARIFADO e FARMÁCIA - INSUMOS PARA ACESSO CVC R$ 18,09 (Ref. Nov. 2016) CHECK LIST GANHOS DO PROJETO 8 KITS CVC e 8 KITS US 13 médicos e 2 enfermeiros O kit contempla todos os itens necessários para punção. O checklist contribui para a segurança na inserção. O kit agiliza o processo e diminui desperdícios de materiais. Maior atenção da equipe no momento da inserção. Menor risco para o paciente. Eliminamos 27 minutos do preparo para o médico. 27x 363 = 163 horas mensais médicas 1.960 horas anuais médicas Próximas fases Quais mudanças podemos fazer? O que queremos melhorar? Como saberemos que a mudança é uma melhoria? 1 2 3 Background
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