ANAMNESE

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ANAMNESE
 Data do histórico de enfermagem: 26/03/20 Hora: 19h Local: Canoas
1. IDENTIFICAÇÃO 
Nome: Teresinha Avila Baum :_____ Sexo: Feminino 
 D.Nasc.: 16/09/1962Idade: 57 anos 
Filho(s): 5
Est. Civil: separada
Profissão: agente comunitária de saúde 
Residente: rua pedro brum 268 canoas 
Natural: Canoas
2. QUEIXA PRINCIPAL
 
Queixa principal/Motivo da Internação: hipertensão 
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
Paciente relata ter hipertensão há mais de 2 anos, anteriormente não utilizava a medicação 
	
4. HISTÓRIA DE DOENÇA PREGRESSA 
Doenças graves e pregressas : nenhuma
Medicamentos em uso domiciliar: captopril e enalapril
Alergias: ( ) Medicamentos:
 ( ) Alimentar:
 ( ) Outras:
Doenças na infância: 
Tratamentos anteriores: cálculo renal 
Internações anteriores: 
Cirurgias: sling
História obstétrica: Gesta: 5 Para: 5 Aborto: 0 
5. HISTÓRIA FAMILIAR 
Paciente relata que o pai era cardíaco e hipertenso.
A mãe não tinha comorbidades.
Quatro dos oito irmãos tem hipertensão 
6. HISTÓRICO PSICOSSOCIAL / HÁBITOS
Fatores de risco 
Fumante: ( ) sim (X) não Uso de Álcool (x ) sim ( ) não Obs:_______________
Uso de drogas ilícitas: ( ) sim (X) não Obs:__________________________
Histórico de Câncer: ( ) sim (X) não
 Necessidades humanas básicas 
Condições de moradia: (X) área urbana, ( ) área rural, (x ) casa, ( ) apartamento, (X) com saneamento básico, ( ) sem saneamento básico. Obs: _____________________ 
Atividade Física: (X) não faz exercício físico, ( ) Realiza 3 vezes por semana. Tipo: 
Sono e Repouso: ( x) não tem insônia, ( ) apresenta dificuldade em conciliar o sono, ( ) acorda várias vezes à noite, ( ) sonolência, ( ) dorme durante o dia. Refere Dormir __8____ Hs. por noite. Obs: Refere dormir 8h ao total.
Hábitos de higiene. 1) Banho: 2 2)Higiene bucal: 3
Hábitos alimentares: Come (X) frutas e verduras, (X) carne vermelha, (X) peixe, (X) frango
 (X)suco, (X) água, ( X) café, (X) leite, (X) fritura. Costuma comer 4 refeições por dia. 
Equilíbrio emocional: tranquila 
Eliminações urinárias: (X) normais. Alteração: ________________________
Eliminações intestinais: (x ) normal, ( ) constipação, ( ) diarreia, ( ) mudança de hábito. Obs: 
Atividade sexual: () satisfatório, ( ) não satisfatório, ( x) não tem relacionamento sexual. 
Conhecimento sobre o seu problema de saúde: (X) demonstra bom conhecimento, ( ) demonstra pouco conhecimento, ( ) tem dificuldade de entendimento, ( ) não sabe sobre doença e tratamento, ( ) solicita informações. Obs: ________________
Estado Nutricional: ( ) normal (X) sobrepeso ( )desnutrido ( )relato de perda ponderável 
Peso: 83kg Altura: 1,61 IMC: 31,2
7. SINAIS VITAIS 
Temp: 36,2
FR: 20 mvm
FC/Pulso: 85bpm
SAT: 98%
PA: 140/96
Dor: (X) 0-1sem dor ( )2-3dor suave ( )4-5-6 dor moderada ( )7-8dor intensa ( )9-10 dor insuportável 
Sistematização da Assistência de Enfermagem
Coleta de dados:
Recebo a paciente T.A.B, 57 anos, sexo feminino, nascida em Canoas RS na data de 16/09/1962, ACSl , reside com os filhos na rua Pedro Brum 268, bairro Niterói Canoas RS. Procurou a Unidade de Saúde por cefaléia e hipertensão. 
Relata ter hipertensão há mais ou menos anos, anteriormente não utilizava nenhum tipo de medicação , faz uso continuo de captopril e enalapril. Nega alergias. Nega doenças na infância. Internações anteriores para cirurgias de sling. 5 gestações, 5 partos, 0 abortos. Relata que o pai é cardíaco e hipertenso, A mãe não tem comorbidades. Os 3 irmãos tem cálculo renal. A irmã mais nova tem problemas de tireóide, tolerância a lactose e já retirou a vesícula. A irmã mais velha é hipertensa.Nega tabagismo, nega uso de álcool, nega uso de drogas e nega histórico de câncer na família. Paciente informar morar emu uma casa , em área urbana, com saneamento básico. Nega atividades físicas. Relata tomar 2 banhos por dia e higiene bucal 3x ao dia. Hábitos alimentares bem diversificados, come carne, peixe, frango, frituras, frutas, saladas, bebe refrigerante, suco, leite, normalmente faz 4 refeições por dia. Informa estar emocionalmente ansiosa no momento. Eliminações urinárias normais. Eliminações intestinais com constipação. Demonstra ter conhecimento sobre os seus problemas de saúde. Está com sobrepeso IMC 31,2
Sinais Vitais: Temp: 36,2 FR: 20rpm FC/Pulso: 85bpm SAT: 98 PA: 140x96 Dor: 0
 Diagnósticos de Enfermagem:
· Nutrição desequilibrada, relacionada a ingestão excessiva em relação à atividade física 
· Intolerância à atividade , relacionada ao desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio 
· Constipação relacionado a hábitos alimentares inadequados e média de atividade física diária inferior a recomendada para a idade, evidenciada por redução na frequência das fezes.
Planejamento:
· Incentivar a prática de atividades físicas
· Solicitar avaliação nutricional
· Orientar sobre hábitos alimentares 
· Ensinar ao paciente técnicas de relaxamento
Implementação: 
· Realizo esclarecimento sobre importância de caminhar cerca de 30min por dia, 3x por semana.
· Oriento ingesta alimentar fracionada e menor quantidades de frituras, sódio e açúcar.
· Encaminho para avaliação médica quanto a necessidade de medicação .
 Avaliação de Enfermagem: 
Paciente consultou com a nutricionista e com o médico e apresentou grande melhora em relação a hipertensão e ao IMC. Está se alimentando melhor e praticando atividade física 3x por semana.