Hérnia Lombar

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Hérnia e Estenose Lombar
Prof. Msc. Gustavo Portella
Coluna Vertebral
Movimentos da Coluna Lombar
c
c
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Articulações Intervertebrais
• Discos intervertebrais
• Lig. Longitudinal anterior
• Lig. Longitudinal posterior
Discos Intervertebrais
• Formato discóide constituídos por cartilagem fibrosa 
que se interpõem entre os corpos vertebrais.
Anel Fibroso
Discos Intervertebrais
• Pressão Intradiscal
• Função
– Aumenta congruência  distribui pressão.
– Permite mobilidade (dinâmica DIV).
– Separar vértebras  passagem raízes nervosas.
Núcleo pulposo
Anel fibroso
1. Fibras de Sharpey
(fibrocartilagem) 
3. Interna
(células cartilaginosas)
2. Intermediária
(fibrocartilagem) 
Discos Intervertebrais
• Características
– Avascularizado:
• Nutrição por difusão (similar a cartilagem).
– Não-inervado (2/3 internos):
• Inervação do periósteo na periferia - 1/3 externo (fibras
Sharpey).
– Ânulo fibroso:
• Aderido à placa cartilaginosa terminal acima e abaixo,
exceto na coluna posterior.
• Fibras anteriores são mais espessas.
– Frágil fixação posterior (principalmente póstero-lateral)
Discos Intervertebrais
• Núcleo pulposo (NP):
– Movimenta-se dentro do ânulo fibroso.
Durante a Extensão:
– NP desloca anterior (DIV é mais resistente).
Durante a Flexão:
– NP desloca posterior. 
– Tração posterior na parede do ânulo onde é mais frágil.
Discos Intervertebrais - Dinâmica
Hérnia de Disco Lombar
• Estresses anormais constantes por longo período de 
tempo.
• Degeneração e fragilidade no anel fibroso.
• Discos mais lesados: L4-L5 e L5-S1.
• Mecanismo de lesão:
– Flexão anterior com rotação!!!
Protusão
– NP desloca-se permanentemente.
– Deforma fibras do ânulo fibroso.
Prolapso
– NP desloca-se permanentemente.
– Deforma fibras do ânulo, ficando retido pelas fibras
externas.
Extrusão
– NP rompe completamente o ânulo e sai do DIV.
Sequestro
– Fragmentos do NP ficam presos fora do DIV
Hérnia Discal
Hérnia de Disco Lombar
Hérnia de Disco Lombar
Raiz L5
Raiz L4
Raiz L3
DIV L3- L4
DIV L4- L5
DIV L5- S1
Hérnia no DIV L4-L5
• Comprime raiz L5
• Hérnia mais comum!
Compressão de Raiz Nervosa
Protusão lateral 
à raiz nervosa
 Inclinação e rotação
para o mesmo lado da dor
desencadeia aumento da
dor irradiada.
Protusão medial 
à raiz nervosa
 Inclinação e rotação
para o lado contrário da
dor desencadeia aumento
da dor irradiada.
Inclinação paciente refere dor MIE
Hérnia 
póstero-lateral
Hérnia 
póstero-medial
Inclinação para o mesmo lado
Aumenta os sintomas
Inclinação para o lado contrário
Aumenta os sintomas
• Mecanismo de lesão:
– Pela manhã:
• DIV volume máximo
• Reação muscular diminuída
– Cargas combinadas (mudança direção):
• Flexão + inclinação
• Flexão + rotação
Hérnia Discal
Compressão Neural
• Dor unilateral.
• Dor irradiada abaixo da linha do joelho, chegando
até o pé.
• Parestesia.
• Alteração motora e de reflexos.
• Radiculopatia ciática.
Avaliação
Avaliação Postural
Avaliação
• ADM ativa.
• ADM ativa sobrepressão.
Teste de Laségue
Teste de Laségue
Slump Test
• Quadríceps (nervo femoral, L2-4)
Percutir o centro do tendão do quadríceps, com o
martelo de reflexo. Observar o movimento da
perna ou contração do músculo.
• Gastrocnêmio - sóleo (nervo tibial posterior L5-
S1).
Percutir o tendão de aquiles acima da inserção do
calcâneo com o martelo de reflexo. Observe o
movimento do pé
Reflexos
Varredura sensorial
L2 L3
S2
L4
L5
• L1: Área inguinal
• L2 coxa média anterior
• L3 medial do joelho
• L4 medial do maléolo
• L5 medial e distal do dorso do pé
• S1 borda lateral do pé
• S2 medial/posterior do calcâneo
S1
• L2-L3: Flexores de quadril
• L3-L4: Extensores de joelho
• L4: dorsiflexores do tornozelo
• L5: extensor do hálux
• S1: Flexor plantar do tornozelo
• S1-S2: Eversores do tornozelo
Achados positivos = fraqueza significativa ou resistência
diminuída.
Função motora
Avaliação
• Williams:
– Reduzir a lordose.
– Recomenda exercícios de flexão:
• Desloca NP posteriormais frágil
• McKenzie:
– Restaurar ou manter a lordose.
– Recomenda exercícios de extensão:
• Desloca NP anteriormais resistente
– Migração NP sintomas paciente!
• Avaliação determina exercício adequado
?
Direção de Preferência
Direção de movimento repetido ou 
postura sustentada que diminui, 
abole ou centraliza sintomas.
Exemplo
Aumenta
Periferiliza
Diminui
Centraliza
DIREÇÃO DE PREFERÊNCIA = EXTENSÃO
Centralização
Centralizadores: 
Excelente Prognóstico !
Donelson et al 1990 Spine
Fritz 2000 Spine
Karas 1997 Phys Ther
Long 1995 Spine
Long 2004 Spine
Skyte 2005 Spine
Sufka 1998 JOSPT
Werneke 2001 Spine
Wetsel 2003 Spine
Auto-Tratamento:
15 repetições da postura que 
DIMINUIR OU CENTRALIZAR A DOR
de 3hs em 3hs
Cuidar a postura 24 hs!
Rolo Lombar
Evitar as posturas que 
aumentam a dor!!!!
• Tratamento cirúrgico:
– Quando o tratamento conservador falhar.
– Discectomia.
– Laminectomia.
– Artrodese.
– Discectomia + artrodese.
Hérnia de Disco Lombar
Tratamentos cirúrgicos
Tratamentos cirúrgicos
Tratamentos cirúrgicos
• Tratamento conservador:
– 80-90% de sucesso.
– Calor local nos músculos em espasmo.
– Bandagem.
– Exercícios de reforço para abdominais (transverso do abdome),
eretores espinhais (multífidos) e glúteos.
– Exercícios de estabilização central.
– Exercícios centralizadores.
– Mobilização Neural.
Hérnia de Disco Lombar
Possíveis estruturas geradoras de 
dor
Capsula articular 
(facet + SIJ)
Disco intervertebral
Ligamento
interespinhoso
Ligamento
Músculos locais
Nervos (capa da 
raiz, tecido
conectivo)Articulação SIJ
Diagnóstico e Terapia Mecânica
Método Mckenzie
• Estratégias de cargas sobre os 
segmentos vertebrais. (Fenômeno da 
Centralização)
• Preferência Direcional (PD)
• Em poucas sessões podemos confirmar o 
prognóstico do paciente. (5 sessões)
Fenômeno de Centralização
McKenzie define Fenômeno de Centralização como sendo a 
abolição imediata ou eventual da dor distal no membro.
Teste de movimento
Inclinação e desvio 
lateral
Flexão
Extensão
Tomar como referência o movimento restrito e/ou causador de dor/onde reproduz
Teste de movimento
Diminui - Centraliza
PREFERÊNCIA DIRECIONAL: EXTENSÃO
Preferência Direcional (PD)
Direção de movimento repetido 
ou postura sustentada que 
diminui, abole ou centraliza 
sintomas 
Dor Discogênica
Aumenta
Periferiliza
Diminui - Centraliza
PREFERÊNCIA DIRECIONAL: EXTENSÃO
Dor Discogênica
Preferência direcional
• AUTO TRATAMENTO
• EVITAR MOVIMENTO PROVOCADOR
• CORRIGIR A POSTURA
Auto-gerenciamento
2X ao dia 
10 repetições 
Uso diário do ROLO 
LOMBAR
Baksupport.com
Mobilização Neural
• Flexão Lateral lombar
– Flexão de quadril 50°
– Flexão de joelho 30°
– Estabilização do processo espinhoso L4/L5
– Força suave na pelve criando uma flexão lateral contralateral
– Repetições com duração de 1 minuto cada
– Progressão: aumento da flexão do quadril e o número de séries
• Flexão de quadril + flexão de joelho – easy off (30s)
Mobilização Neural
• Flexão Lateral lombar
– Lado acometido para baixo
– Flexão de quadril 50°
– Flexão de joelho 50°
– Estabilização do processo espinhoso L4/L5
– Força suave na pelve criando uma flexão lateral
– Repetições com duração de 1 minuto cada
– Progressão: aumento da extensão do quadril e o número de séries
Mobilização Neural
Auto-tratamento: Nervo Ciático
Mobilização Neural
Auto-tratamento:Nervo Ciático
Mobilização Neural
Auto-tratamento: Nervo Ciático
Mobilização Neural
Auto-tratamento: Nervo Ciático
Mobilização Neural