FICHA DE ANAMNESE CAPILAR

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ANAMNESE CAPILAR 
E 
TERMO DE RESPONSABILIDADE
DADOS PESSOAIS: Data: / /
Nome:_________________________________________________________________
Data de Nascimento: / / Idade:______ 
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Estado Civil:___________________ 
Endereço:_______________________________ Bairro:____________ Número:_____ 
Complemento:_________ Cep:______________ Município/UF:__________________
Celular: ( ) _______________________ Fixo Residencial: ( )____________________
E-mail:_____________________________ Profissão:___________________________
TERAPEUTA CAPILAR:
Nome:_________________________________________________________________
Nome:_________________________________________________________________
TRICOLOGIA 
Tipo racial do cabelo: ( )mongoloide ( )caucasiano ( )negroide ( )misto ou frisado 
Curvatura: ( )liso ( )ondulado ( )crespo 
Pigmentação residual: ( )eumelanina ( )feumelanina 
Característica: ( )normal ( )seco ( )oleoso ( )misto 
HASTE CAPILAR 
Porosidade: ( )normal ( )poroso ( )sensibilizado ( )impermeável 
Resistência: ( )normal ( )médio ( )frágil 
Elasticidade: ( )boa ( )pouca ( )nenhuma 
Densidade: ( )denso ( )médio ( )esparso 
Textura: ( )fina ( )média ( )grossa 
	
ANAMNESE:
Impressão Diagnóstica: ___________________________________________________
Queixa Principal:
HDA:
-Seu cabelo cai propriamente? Você vê muitos fios quando escova os cabelos ou toma banho? Há quanto tempo?
-A doença acomete outras áreas do corpo? Quais?
-Você tem percebido se os cabelos que caem estão sendo substituídos?
-Você mudou algum hábito nos cuidados com seus fios ou fez algum procedimento recentemente em salão de beleza?
-Já teve outras crises? Se sim, quando? Algum episódio relacionado com o atual?
-Seu couro cabeludo coça? Arde? Dói? Se sim, existe algum momento do dia específico que você sente isso?
-Você percebe seu couro cabeludo através dos cabelos? Acha que tem menos cabelos do que na juventude?
-Tem casos na família? Materna ou Paterna?
-Doenças pré-existentes?
-Observações adicionais:
Antecedentes Familiares: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Avôs ( ) Irmãos ( ) Tios
Já realizou algum tratamento antes?
Quais?
HISTÓRICO PESSOAL:
Ultimas doenças (6 meses): ________________________________________________
Operações ou internações (2 anos):__________________________________________
Alguma doença atual? Qual? _______________________________________________
Algum problema endócrino? Qual? __________________________________________
Doenças Circulatórias? Quais? ______________________________________________
Doenças Crônicas e Auto imunes? Quais? _____________________________________
Doenças Cardíacas? Quais?_________________________________________________
Alergia? Quais? (*questionar alergia à AAS) ___________________________________
Anticoncepcional? Qual? Há quanto tempo?___________________________________ 
Ciclo Menstrual: ( )Regular ( )Irregular ( )TPM ( )Menopausa
( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Gravidez ( ) Depressão ( ) Câncer ( ) Distúrbios
tireoideanos ( ) Epilepsia ( ) Hepatite C ( ) Reposição hormonal ( ) Quimioterapia 
( ) Anemia grave recente ( ) Infecção Recente – urinária, garganta ( ) Ovários
micropolicísticos
USO DE MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO E/OU FREQUENTE: 
( ) Corticoides ( ) Anti-histamínicos ( ) Anti-inflamatórios ( ) Esteroides-anabolizantes
( ) Medicamentos de uso controlado ( ) Anticoagulantes ( ) Outros:_______________
HÁBITOS E VÍCIOS:
( ) Tabagismo ( ) Álcool
( ) Uso de químicas capilares: Quais? Frequência de realização?
( ) Usou algum produto diferente recentemente? Qual?
( ) Atividade Física – Frequência:
( ) Ingestão de líquido Quantidades:________________
Alimentação: Quantas refeições por dia?
Funcionamento Intestinal:
EXAME FÍSICO:
INSPEÇÃO:
“Orla” de Implantação dos fios: ( ) Normal ( ) Alterada – Observação:
Perda Capilar Difusa ( ) Perda Capilar Localizada ( ) – Observação:
Perda Capilar Cicatricial ( ) Perda Capilar Não Cicatricial ( ) – Observação:
Alopecia Areata: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Alteração de densidade: ( ) Sim ( ) Não – Local:
“Entradas”: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Foliculite: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Descamação: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Cicatrizes: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Sinais: ( ) Sim ( ) Não –Local:
Oleosidade: ( ) Baixa ( ) Média ( ) Alta
Dor: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Coceira: ( ) Sim ( ) Não – Local: 
Observações adicionais:
Alopecia Androgenética? Classificação?
TESTES:
Teste de Jacquet: ( ) Negativo ( ) Positivo – Local:
Teste de Tração Suave: ( ) Negativo ( ) Positivo – Local:
TRICOSCOPIA:
Hastes:
Diversidade de diâmetro: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Pelos vellus: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Pelos fraturados: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Folículos por unidade folicular: ( ) Normal ( ) Alterada – Local:
Distância entre unidades foliculares: ( ) Normal ( ) Alterada – Local:
Pelos em tufos: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Pelos em ponto de exclamação: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Pelos circulares: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Orifícios Foliculares:
Pontos pretos: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Pontos amarelos: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Pontos brancos: ( ) Sim ( ) Não – Local/Observações:
Pontos vermelhos: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Sinal Peripilar: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Folículos quenógenos: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Região sem presença aparente de folículo piloso: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Pele Interfolicular:
Vasos sanguíneos aparentes: ( ) Sim ( ) Não – Local/Observações:
Descamação: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Descamação perifolicular: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Alteração de coloração: ( ) Sim ( ) Não – Local:
Presença de secreção: ( ) Sim ( ) Não – Local:
COLETA DE IMAGENS:
Fotografias: frontal, lateral, ápice e posterior
Tricoscopia do couro cabeludo
	
ALTERAÇÃO ENCONTRADA: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROTOCOLO SUGERIDO: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROTOCOLO REALIZADO
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PROTOCOLO REALIZADO
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PROTOCOLO REALIZADO
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PROTOCOLO REALIZADO
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PROTOCOLO REALIZADO
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PROTOCOLO REALIZADO
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PROTOCOLO REALIZADO
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PROTOCOLO REALIZADO
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