cancer de pulmao

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Beatriz	Werneck	
6º	período	
2020/1	
	
	
	
	
																																						Câncer	de	pulmão		
	
Epidemiologia	
• O	câncer	de	pulmão	é	a	causa	do	maior	numero	de	mortes	relacionadas	ao	
câncer	no	ocidente;	
• rara	em	não	fumantes	e	antes	dos	40	anos.	
• 1.800.000	pacientes	com	1.600.000	mortes	em	2012	no	mundo.	Valores	em	
queda	(pois	houve	uma	queda	do	tabagismo)	
• Cigarro:	90%	dos	casos	de	câncer	de	pulmão	
	
Fatores	de	risco	
• O	risco	de	cancer	de	pulmão	é	consequência	da	interação	entre	agentes	
ambientais	e	susceptibilidade	individual		
• Existem	pessoas	que	fumaram	a	vida	inteira	e	não	tiveram	câncer	de	pulmão	e	
existem	as	pessoas	que	nunca	fumaram	e	tiveram	câncer	de	pulmão		
• TABAGISMO:	(Risco	20	vezes	maior)	
-	80	a	90%	dos	casos	de	câncer	de	pulmão.	
-	relação	dose/resposta.	(quanto	mais	cigarros	mais	chance	ele	tem)	
-	Tabagismo	passivo:		
-	Casado	com	tabagista	:	aumenta	o	risco	em	20%	
-	Exposição	no	trabalho:	aumenta	o	risco	em	24%		
• Exposição:	
-	Asbesto	(amianto-fibra	mineral)	:	muito	utilizado	para	fabricação	de	telhas	e	
caixas	de	agua	antigamente,hoje	em	dia	é	menos	utilizado.	
-	Radiação	
-	Poluição	
• Asbesto	+	tabaco	=	sinergismo	aumentando	o	risco	de	câncer	de	pulmão	
• Fatores	genéticos	
• Infecções	por	HIV	(por	reduzir	a	imunidade)	
• Fibrose	pulmonar	(porque	a	própria	cicatriz	é	um	local	que	predispõe	o	
surgimento	de	alguns	tipos	de	câncer)	
• Hidrocarbonetos,	arsênio,	cromo,	níquel	.	.	
Possivel	efeito	protetor	
• Vegetais	crucíferos	:	
	
	
• Fitoestrogenios		
	
	
	
Screening	do	câncer	de	pulmão		
									
• Radiografia	de	tórax	anual	:	os	estudos	mostram	que	quando	um	tumor	
aparece	no	raio	x	geralmente	ele	já	não	tem	um	bom	estadiamento.	Pode	ser	
feito	mas	não	tem	tanta	eficacia	
• Pesquisa	de	células	neoplásicas	em	escarro	:	quando	a	célula	neoplásica	
aparece	no	escarro	significa	que	esse	tumor	já	tem	tamanho	suficiente	para	ter	
um	estadiamento	não	muito	bom	
• Realização	de	TC	de	Tórax	de	baixa	dosagem	:	
-	menos	de	1/3	de	radiação	da	TC	convencional	
-	não	da	tanto	detalhe	mas	é	capaz	de	ver	pequenos	nódulos	que	possam	ser	
suspeitos	
-	redução	da	mortalidade	em	20%		
-	grupos	de	risco	:	fumantes	
-	por	3	anos?	(	se	a	pessoa	continuar	se	expondo	ao	cigarro	não	adianta	ficar	
fazendo	TC	de	tórax	de	baixa	dosagem,é	útil	nos	pacientes	que	pararam	de	
fumar	e	querem	acompanhar	ao	longo	dos	anos	se	estão	desenvolvendo	um	
câncer.	Se	o	individuo	continua	se	expondo	ao	cigarro	não	faz	sentido	e	ao	
longo	do	tempo	a	radiação	,por	menor	que	seja,vira	um	fator	de	risco	para	um	
câncer	de	tireoide	por	ex.)	
• Recomendação	“B”		
• 55	a	77	anos	de	idade	assintomáticas	
• Tabagistas	30	anos/maço		
• Ou	que	pararam	a	menos	de	15	anos	
Tipos	histológicos		
• Câncer	do	epitélio	respiratório	(brônquico,	bronquiolar	e	alveolar)	
• 90%	dos	cânceres		de	pulmão:	
– Adenocarcinoma		(+comum)	
– Adenocarcinoma	escamoso	
– Carcinoma	de	grandes	células	
– Carcinoma	de	pequenas	células	(extremamente	invasivo	e	de	uma	alta	
letalidade)	
• Todos	relacionados	ao	tabagismo	
• Os	marcados	em	amarelo	:	carcinomas	não	pequenas	células	(85%)		
	
	
	
• Esse	slide	mostra	a	localização	principal	dos	tumores.	O	escamoso	e	de	
pequenas	células	são	mais	centrais,pega	brônquios,carina,traqueia.	O	
adenocarcinoma	e	o	de	grandes	células	são	periféricos,pega	mais	
parênquima,bronquíolo	e	alvéolos	
Apresentação	clinica	
• Devido	ao	crescimento	local	do	tumor	ou	invasão	de	estruturas	adjacentes	
• Devido	a	metástases	a	distancia		
• Devido	a	síndromes	paraneoplasicas	(causadas	pela	produção	de	substancias	
químicas,anticorpos	produzidos	pelo	tumor	que	vao	dar	manifestações	a	
distancia	ou	sistêmicas)	
	
Crescimento	local	do	tumor	ou	invasão	de	estruturas	adjacentes	
• O	câncer	de	pulmão	pode	ser	assintomático	e	quando	sintomático,tem	uma	
sintomatologia	muito	rica	e	um	estadiamento	muito	ruim	.	Por	isso	é	chamado	
de	câncer	silencioso,pois	é	assintomático		por	muito	tempo	e	quando	os	
sintomas	aparecem	o	estadiamento	já	é	muito	ruim.	
• Assintomático		
• Tosse		(50	a	75%	dos	casos)	
-	mais	comum	em	tumores	centrais	
• Perda	peso		(46	a	68%)	
• Hemoptise	(20	a	50%	%	dos	casos)	
• Dispneia	(50%	dos	casos)		
• Rouquidão	(por	invasão	de	estruturas	próximas,principalmente	o	nervo	
laríngeo	recorrente)	
• Dor	Torácica		(25	a	40%	dos	casos)	
-	Envolvimento	pleural	ou	invasão	de	mediastino	e	parede	torácica.	
• Os	sintomas	que	mais	fazem	o	paciente	procurar	o	medico	são	perda	de	peso	e	
hemoptise.	Geralmente	a	rouquidão,dispneia	e	tosse	são	confundidos	com	
consequencias	cotidianas	do	cigarro	
	
Sindrome	da	veia	cava	superior	
• É	a	obstrução	da	veia	cava	pelo	tumor.	
• Edema,	dispneia	(ortopneia)	tosse,	veias	torácicas	dilatadas,	confusãoe	
cefaleia.	
• Carcinoma	de	pequenas	células		
	
	
	
	essa	foto	representa	uma	síndrome	da	veia	cava	superior	
causando	uma	circulação	colateral	em	abdomem	superior	e	tórax	
	
Sindrome	de	horner	/	tumor	de	pancoast	
• Posteriormente	no	ápice	dos	lobos	superiores,	junto	ao	plexo	braquial.	
• Invasão	de	plexo	braquial,	vasos,	arcos	costais	e	vértebras.	
• Dor,	alteração	de	temperatura	e	atrofia	muscular	em	ombro	e	do	membro	
superior.	
• Tumor	de	células	escamosas.	
• Síndrome	de	Horner	:	quando	invade	o	plexo	braquial	e	o	sistema	nervoso	
autônomo	nos	gânglios	estriados.Causa	:		
-				Enoftalmia	
-	Ptose	palpebral	
-	Miose	
-	Anidrose	facial	e	do	membro	superior	
	
	
Alem	da	síndrome	da	veia	cava	e	do	tumor	de	pancoast	com	a	síndrome	de	horner.no	
crescimento	do	tumor	ou	invasão	de	estruturas	adjacentes	podemos	ter	:		
• Paralisia	diafragmática	(nervo	frênico),	
• rouquidão	(laríngeo	recorrente),	
• dor	no	ombro	(plexo	braquial),	
• síndrome	da	veia	cava	superior	,	
• disfagia	(esôfago),	
• derrame	pleural,	
• derrame	pericárdico,		
• arritmias	(coração),	
• quilotórax		(duto	torácico),	
• sindrome	de	Horner	(ganglio	estrelado).	
	
	
	-	aqui	um	exemplo	de	derrame	pleural	por	conta	de	uma	neoplasia		
	
Metastases	a	distancia		
§ A	frequência	depende	do	tipo	e	diferenciação	histológica	do	tumor		
§ Sítios	mais	comuns	no	câncer	de	pulmão:	
-	1º:	Sistema	nervoso	central	
-	2º:	Ossos	
-	3º:	Fígado	
-	4º:	Adrenais	
§ Quando	atinge	o	sistema	nervoso	central	:	cefaleia,vômitos,alteração	do	nível	
de	consciência,convulsões		
		
Exemplo	de	metástase	no	sistema	nervoso	central,numa	área	de	captação	
quando	fizemos	o	contraste,	e		uma	área	isquêmica	ao	redor	do	tumor.	Isso	
representa	uma	área	de	compressão	causada	pelo	crescimento	do	tumor.	
§ Quando	atinge	os	ossos	:	dor,fraturas	patológicas,hipercalcemia	e	imobilidade	
	
Essas	lesões	osseas	podem	ser	vistas	em	tomografias.	Hoje	em	dias	temos	um	
tipo	especial	de	tomografia	com	injeção	de	contraste	que	consegue	fixar	
melhor	em	áreas	de	alto	metabolismo,é	chamado	Pet	Scan,ele	usa	uma	glicose	
marcada	que	consegue	constrastar	melhor	em	áreas	de	alta	atividade	
metabólica.	
§ Quando	atinge	o	fígado	:	anorexia,hepatomegalia	multinodular,icterícia	e	
ascite	
	
Tambem	na	tomografia,principalmente	no	Pet	scan,vamos	ver	essas	áreas	mais	
verdes,que	são	áreas	de	contraste	de	glicose	marcada	
§ Quando	atinge	as	adrenais	:	em	geral	assintomáticas	
	
	
	
	
Sindromes	paraneoplasicas	
§ Efeitos	remotos	(hormonais,	neurológicos,	hematológicos	...)	
§ 	não	relacionados	com	invasão	direta,	obstrução	ou	metástases	do	tumor	
primário.	
§ 10	a	20%	dos	casos	de	câncer	de	pulmão	
§ Hipercalcemia	por	metástase	ou	PTH	
§ Anemia,	leucocitose	
§ Trombocitose	
§ Eosinofilia	
§ Distúrbios	de	coagulação	
§ Dermatomiosite	
§ Osteoconjuntivas	
-	Hipocratismo	digital	
-	Osteoartropatia	hipertrófica	
§ Artropatia	dolorosa	
§ Periostite	
§ Tornozelos		
§ Joelhos	
§ Punhos		
§ Cotovelos	
	
• Síndrome	de	Cushing	
-	Secreção	ectópica	ACTH		
-	Produção	de	cortisol	
-	Alcalose	hipocalêmica	
-	Carcinoma	de	pequenas	células	
	
Obs	:	coisas	que	estavam	escritas	no	slide	dele	(	na	parte	de	baixo)a	respeito	de	
síndromes	paraneoplasicas	
-	São	sintomas	que	se	manifestam	a	distância	de	uma	neoplasiada	qual	dependem.	-	--		
	
-	Ocorrem	em	20%	dos	casos	de	CA	de	pulmão.	
-	Seus	mecanismos	ainda	permanecem	pouco	esclarecidos,	costumam	desaparecer	
com	o	tratamento	e	ressurgir	com	recidivas.	
-	Não	são	,	portanto	,	ocasionadas	diretamente	pelo	tu	ou	suas	metastases.	
	
-	Em	geral	indicam	mau	prognóstico.	
	
-	Acometem	cerca	de	1/3	dos	pacientes	com	câncer	de	pulmão.	
	
-	As	mais	freqüentes	são	as	osteoconjuntivas:	Hipocratismo	digital,	osteoartropatia	
hipertrófica,		
	
-	A	causa	mais	comum	do	hipocratismo	digital	adquirido	na	idade	adulta	é	o	carcinoma	
brônquico,	traduz	doença	intratorácica.	
	
-	Osteoartropatia	hipertrófica	é	síndrome	complexa,	composta	por:	hipocratismo	
digital,	alterações	osteoperiosticas	(espículas	ao	RX),	artralgia,	ginecomastia,	
perturbações	vasomotoras	com	manifestação	cutânea,	sendo	os	2	últimos	
componentes	os	menos	frequentes.poderá	surgir	em	outras	doenças	crônicas	do	tórax	
,	como	crdiopatia	congênita,	FPI,	doença	supurativas	torácicas.	
	
-	São	ocasionadas	pela	produção	se	substancias	hormonisímiles	pelo	tumor,		
	
-	Síndrome	de	Cushing;	secreção	ectópica	de	ACTH,	gerando	elevada	produção	de	
cortisol.(	hipertensão,	hiperglicemia,	etc...).	Pista	diagnóstica	é	o	aparecimento	de	
alcalose	hipocalêmica	e	hipocalcêmica.	Habitualmente	a	síndrome	não	se	manifestará	
em	sua	forma	plena	por	ser	muitíssimo	mais	comum	no	tipo	avenocelular	variante	do	
pequenas	células	que	se	trata	de	tu	muito	agressivo	e	que	evolui	mais	rápido	que	a	
síndrome.	
	
-	Síndrome	da	secreção	inapropriada	de	HAD	(	sind	de	Schwartz	Bartter).	Perda	
excessiva	de	Na	pela	urina	,	hiponatremia	com	aumento	da	osmolaridade	urinária,	
retenção	de	líquidos,	e	função	renal	normal.	
	
-	Síndrome	carcinóide:	episódios	de	rubor	facial,	taquicardia,	diarréia	de	início	súbto,	
eventualmente	hipotensão,	favorecida	pela	ingesta	de	bebidas	quentes	ou	
alcoólicas.As	células	tumorais	podem	armazenar	e	processar	substâncias	vasoativas	
(serotonina).	
	
-	Acanthois	nigricans:	hiperpigmentação	e	hiperceratose	de	regiões	de	flexão.	
	
Diagnostico		
Questões	na	suspeita	de	câncer	de	pulmão:	
• É	uma	lesão	maligna?	
• Qual	o	tipo	histológico	(NPeqCels	ou	PeqCels)?	
• Qual	o	estadiamento?	
• Qual	o	status	funcional	do	paciente?	
• Dividido	em	:	técnicas	invasivas	e	não	invasivas	
Tecnicas	não	invasivas	
• Radiografia	de	tórax:	
-	1º	exame	a	ser	solicitado		na	suspeita	de	câncer	de	pulmão.	
-		ele	vai	me	dar	uma	ideia	interessante	sobre	a	lesão,não	com	muitos	detalhes	
quanto	a	invasões	e	estadiamentos,mas	ainda	assim	é	o	primeiro	a	ser	feito	
	
	-	aqui	um	exemplo	de	radiografia	de	um	carcinoma	de	células	escamosas	que	esta	na	
periferia,em	volta	do	hilo	(	marcado	de	vermelho)	e	vemos	um	alargamento	hilar.	Na	
setinha	amarelha	mostramos	ele	em	perfil	
	
	
Aqui	um	outro	carcinoma	de	células	escamosas,nesse	caso	um	tumor	de	ápice.		Alguns	
desses	tumores	podem	necrosar	e	formar	cavidades	
	
-	aqui	uma	outra	lesão	marcada	com	a	seta	vermelha,uma	lesão	nova,um	carcinoma	
de	pequenas	células	
	
-	os	tumores	malignos	geralmente	tem	um	contorno	muito	irregular	
	
-aqui	um	outro	tumor	com	borda	muito	irregular,parecendo	ate	uma	área	de	
consolidação	mas	é	um	adenocarcinoma	
aqui	um	tumor	a	direita	sem	uma	borda	definida	e	todo	
infiltrativo.	
	
• Tomografia	Computadorizada	de	Tórax:	
– tamanho;	
– localização;	
– características	(cavitação,	calcificações,	contorno...);	
– 	prováveis	metástases	linfonodais;	
– 	avaliar	sinais	de	invasão	de	estruturas	mediastinais;	
– 	comprometimento	pleural;	
– 	andar	superior	do	abdome	(adrenais	e	fígado).	
– Exame	necessário	a	todo	paciente	com	suspeita	de	CA	de	pulmão.		
– Com	injeção	EV	de	contraste	
– Quatro	grupos	radiológicos	de	acordo	com	a	invasão	e	tamanho	do	
tumor	
	
	
	
-	aqui	um	carcinoma	de	pequenas	células	que	foi	visto	na	radiografia	e	na	tomografia.	
Na	tomografia	com	muito	mais	qualidade,muito	mais	limite,conseguimos	ver	após	
injeção	de	contraste	sua	relação	com	os	vasos.	A	tomografia	da	muito	mais	
detalhes,mostra	que	esse	pulmão	tem	umas	áreas	de	enfisema	(seta	amarela)e	a	
setinha	vermelha	marcando	a	área	do	tumor.Os	tumores	malignos	são	bastante	
irregulares	e	os	benignos	geralmente	são	bem	regulares.	Na	foto	de	baixo	da	
tomografia	,além	de	ver	a	relação	do	tumor	com	o	vaso	vemos	pela	setinha	amarela	
linfonodos	aumentados	de	tamanha	embaixo	da	carina	
	
	
	
	
-	aqui	um	outro	adenocarcinoma	que	no	raio	x	parecia	ser	uma	lesão	única.na	
tomografia	vemos	a	lesão	principal	circulada	em	vermelho	e	varias	outras	lesões	no	
parênquima	pulmonar	apontadas	pelas	setas	vermelhas.	
	
Tomografia	por	emissão	de	pósitrons	(PET	TC)	
• Maior	captação	de	glicose	pelas	células	neoplásicas	
• Diferencia	tecido	normal/neoplasia	
• Útil	para	pacientes	com	tumor	ressecável	(estágio	I,	II	e	IIIa)	ou	possíveis	
complicações	cirúrgicas	
	
	
	
-	aqui	estamos	vendo	no	A	uma	tomografia	comum,no	B	uma	cintilografia	e	no	C	uma	
tomografia	por	emissão	de	pósitrons		
	
• Citologia	do	escarro:	
– Pode	definir	o	diagnóstico	de	câncer	
– Rendimento	variável:	
• Existência	de	expectoração;	
• tamanho	e	localização	do	tumor;	(tumores	periféricos	não	tem	
rendimento	bom)	
• experiência	do	citologista.	
– Vantagens:	
• Não	invasivo,	
• baixo	custo	
– sensibilidade	:	69%	
– especificidade	:	99%	
	
	
Tecnicas	invasivas	
• Como	selecionar	o	método	invasivo?	
– Mais	acurado	e	menos	invasivo,	
– possibilite	o	diagnóstico	histológico,	
– contribua	com	o	estadiamento,	
– com	menor	risco	e	desconforto	para	o	paciente	
– muitas	vezes	associamos	um	método	invasivo	com	um	não	invasivo		
	
Broncofibroscopia:	
– Diagnóstico	e	estadiamento,		
– lesões	visíveis		
• Biópsia	(3	a	5	fragmentos)		
• Escovado		
• Lavado	
– aspiração	por	agulha	Transbrônquica.	(consigo	transfixar	a	agulha	
através	do	brônquio	e	retirar	células	para	serem	analisadas)	
	
	
	
	
-	um	exemplo	de	broncoscopia	onde	vemos	lesão	vegetante	no	brônquio,fácil	de	ser	
visualizada	de	biopsiada	
	aqui	varias	lesões	infiltrativas	na	parede	do	
brônquio	também	com	a	possibilidade	de	biopsia	
	
Aqui	temos	uma	lesão	que	é	extrabronquica,esta	no	parênquima	comprimindo	o	
brônquio	e	fechando	parte	da	luz	do	brônquio,ai	podemos	tentar	acessar	essa	lesão	
com	biopsia	com	agulha		
	
• Punção	aspirativa	percutânea	com	agulha	fina:	
– Guiada	por	TC	ou	fluoroscopia;	
– lesões	periféricas;		
– sensibilidade	:	90%	
– especificidade	:	70%	
• Mediastinoscopia	
– Cervical:	
• Paratraqueais	Dir.	(4)	
• Subcarinais	(7)	
– Anterior:	
• Paratraqueais	Esq.	(4)	
• Aorto-pulmonar	(5	e	6)	
– Colocamos	um	mediastinoscopio	no	mediastino	e	conseguimos	biopsias	
as	diversas	cadeias	de	linfonodos	e	lesões	que	estejam	no	mediastino.		
	
	
Estadiamento	câncer	de	pulmão	não	pequenas	células		
• Objetivos:	
– Informar	sobre	a	extensão	anatômica	da	doença;	
– agrupar	pacientes	com	extensão	semelhante;	
– uniformizar	o	tratamento;	
– favorecer	a	análise	em	estudos	epidemiológicos	
• Divide-se	em:	
– Estadiamento	clínico:	antes	da	ressecção	(tomografia,biopsia)	
– Estadiamento	cirúrgico	(patológico):	após	ressecção	(estadiamento	final	
para	decidir	mesmo	otratamento)	
Obs	:	ele	não	vai	cobrar	que	a	gente	decore	esse	estadiamento,mas	é	
importante	para	provas	de	residência.	
• Sistema	TNM:		
T								->			Define	a	extensão	do	tumor	primário.	
N							->	Define	a	extensão	do	envolvimento	de	linfonodos	regionais.	
M						->	Define	a	presença	de	disseminação	a	distância.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
-	o	pequena	células	quando	é	limitado	o	tratamento	é	radioterapia	paliativa.	Quando	é	
doença	extrensa,não	tem	muito	mais	o	que	ser	feito		
	
	
Essas	escalas	são	usadas	para	classificar	o	estado	funcional	do	paciente	
-	isso	não	decoramos,é	aplicado	a	beira	leito		
-	cuidados	paliativo	:	importante	lembrar	que	as	vezes	não	fazemos	tratamento	para	a	
lesão	tumoral	em	si,mas	tem	muito	a	ser	feito	para	o	paciente	em	termos	de	
nutrição,qualidade	de	vida,sedação,remédio	para	dor	para	que	o	paciente	tenha	uma	
qualidade	de	vida,tenha	uma	sobrevidacom	qualidade.	
	
Ainda	sobre	tratamento	do	câncer	de	pulmão	não	pequenas	células		
– Orientado	pelo	estadiamento	e	pelas	condições	clinicas	do	paciente	
	
• Terapia	alvo	molecular:	
– Ataca	especificamente	moléculas	de	células	cancerígenas,	preservando	
células	saudáveis	
• Tratamento	individualizado	
Observações	do	slide	:		
-	Nas	células	humanas	existem	diversas	proteínas/moléculas	com	a	função	de	manter	a	
proliferação	celular.	Tais	compostos	formam	vias	interligadas	que	culminam	na	
efetivação	da	função	celular	desejada,	seja	a	multiplicação	celular,	a	resposta	a	um	
estímulo	externo	ou	até	mesmo	a	ordem	de	morte	celular	programada.	
	
-	Nas	células	cancerígenas	também	existem	moléculas	com	papel	semelhante,	mas	
muitas	vezes,	desempenhando	estas	funções	de	forma	descontrolada	e	caótica.	Atacar	
estas	moléculas	é	o	objetivo	da	chamada	terapia-alvo	molecular.	
	
-	A	terapia-alvo	tem	o	foco	de	combater	as	moléculas	específicas,	direcionando	a	ação	
de	medicamentos,	exclusivamente	ou	quase	exclusivamente,	às	células	tumorais,	
reduzindo	assim,	suas	atividades	sobre	as	células	saudáveis	e	os	efeitos	colaterais.	
	
Tratamento	do	carcinoma	pulmonar	de	pequenas	células	
• Correspondem	a	15	a	20	%	dos	casos	de	câncer	de	pulmão	
• Ressonância	de	encéfalo	
• Tomografia	computadorizada	de	tórax	
• Cintilografia	óssea	
• Pet-CT	
Tratamento:	
• Doença	localizada	(1/3):	
ü Quimioterapia	combinada	com	radioterapia	(sobrevida	5	anos	-	20	a	
25%)		
• Doença	extensa:		
ü Quimioterapia	(sobrevida	em	2	anos	–	10%)	
															sobrevida	média	10	meses	
	
Cuidados	paliativos	
• Deve	ser	integrado		precocemente	ao	tratamento	oncológico.	
• Sintomas	físicos,	sociais,	psicológicos	espirituais.	(Paciente	+	Família)	
• Melhora	qualidade	de	vida	e	reduz	a	necessidade	de	serviços	de	saúde.