Termos do exame físico

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Modelo de Registro de dados do exame físico de normalidade 
 
SINAIS VITAIS: PA – normotenso; FC – normocárdico; FR – eupneico; T: afebril; IMC – 
eutrófico; Dor- ausência de algias 
CABEÇA: Crânio normocefálico, ausência de retrações, cicatrizes e abaulamentos no couro 
cabeludo. 
CABELO: Cabelos com brilho, sem quedas, não quebradiço, ausência de alopécia e sem 
infestações parasitárias. 
FACE: Face simétrica com tônus preservado, boa implantação das sobrancelhas com adequada 
distribuição dos pêlos, ausência de lesões de pele. 
ORELHA: Implantação adequada, pavilhão auricular e conduto auditivo externo sem lesões ou 
secreções. 
OLHOS: Esclera branca, conjuntivas coradas, íris sem opacificação, pupilas isocóricas e 
fotoreagentes com reflexo fotomotor direto e consensual preservados, movimentos oculares 
preservados com adequada abertura palpebral e ausência de ptose. 
NARIZ: Narinas simétricas em linha mediana, pérveas, presença de cílios nasais e mucosa 
corada e íntegra. 
BOCA: Lábios róseos, úmidos e ausência de fissuras. Mucosa oral rósea, coloração homogênea, 
íntegra e úmida. Língua rósea, íntregra, adequada movimentação e ausência de saburra. 
Dentes em bom estado de conservação, presença de todos os dentes. 
PESCOÇO: Pescoço em linha mediana, reta e com boa mobilidade, ausência de lesões ou 
linfadenomegalias. Tireóide não palpável, indolor e sem nódulos. Pulso carotídeo rítmico, 
cheio e ausência de sopros. Jugular visível, reta e ausência de turgência de jugular. 
TÓRAX: Tórax elíptico, plano. Eupnêico, sem esforço respiratório (tiragens ou uso de 
musculatura acessória). Ausência de nódulos ou massas, expansibilidade pulmonar preservada 
bilateralmente, frêmito tóraco vocal uniformemente palpável bilateralmente. Som claro 
pulmonar à percussão. Murmúrio vesicular presentes sem ruídos adventícios (roncos, sibilos 
ou creptações) (MV+ s/ RA). 
CARDIOVASCULAR: Precórdio normodinâmico. Impulso Apical visível e pálpavel em 5º EIC 
(espaço intercostal) na LHC (linha hemiclavicular) Esquerda, não propulsivo. Ausência de 
atritos. Bulhas Cardíacas Ritmicas Normofonéticas sem sopro (BCRNF2T s/s). Ausência de 
turgência de jugular, pulsos arteriais periféricos rítmicos e cheios, tempo de enchimento 
capilar (TEC) menor que 2 segundos, Sinal de Godet negativo. 
ABDOME: Abdome simétrico, plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou 
herniações. Umbigo invertido em linha mediana. Boa distribuição dos pelos. Pulsações arteriais 
e peristalse não identificáveis à inspeção. Sons intestinais ou Ruídos Hidro Aéreos presentes 
(RHA+) nos quatro quadrantes. Timpânico. Hepatimetria de 10 cm (lobo direito). Indolor à 
palpação superficial e profunda, ausência de massas.Fígado e baço impalpáveis. 
MMSS e MMII: Ausência de edema, lesões de pele ou sinais de insuficiência venosa ou arterial. 
Panturrilhas livres. Pulsos periféricos palpáveis rítmicos e cheios. Mobilidade ativa e passiva 
das articulações preservadas, sem dor ou crepitações. Ausência de sinais flogísticos ou 
deformidades articulares. 
NEUROLÓGICO: Lúcido e orientado no tempo e no espaço. Ausência de déficits cognitivos. 
Marcha regular e coordenada, mantém o equilíbrio com Sinal de Romberg ausente. Força 
muscular preservada e simétrica em todos os grupos musculares. Tônus preservado sem 
alterações avaliados com manobras de extensão, flexão e rolamento. Ausência de 
miofasciculações. Boa coordenação. Reflexos profundos e superficiais presentes sem 
alterações. Sensibilidade dolorosa, tátil fina e térmica presente em todos os dermátomos. 
Capacidade de discriminação entre dois pontos, estereognosia e grafestesia preservada. 
PARES CRANIANOS: Orientado, responde as solicitações com abertura ocular, expressão facial 
de dor, estímulos dolorosos. Identifica odores característicos (café, hortelã), campo visual de 
180o, ausência de ptose ou nistagmo, pupilas isocóricas e fotorreagente. Sensibilidade facial 
preservada, força mandibular bilateral, boa acuidade visual e auditiva, deglutição intacta, 
reflexo de vômito presente, úvula eleva-se na linha média à fonação, movimentos e força 
contra resistência de ombros e cabeça intactos, língua faz protusão na linha média sem 
tremores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exame dos pares cranianos sem alterações. 
I: boa distinção de odores característicos em ambas as narinas. 
II: campimetria e acuidade visual aparentemente normais. Fundoscopia sem alterações 
aparentes. Pupilas isocóricas com reflexo pupilar direto e consensual normais. 
III, IV, VI: mobilidade ocular e reflexos fotomotores (direto e consensual) preservados. 
V: sensibilidade na face preservada nos três ramos. Musculatura de pterigóides, masseter e 
temporal normais à palpação e movimentação. Reflexo do vômito preservado. 
VII: Mímica facial normal. Gustação posterior da língua preservada. Reflexo córneo-palpebral 
presente. 
VIII: Manobra de Romberg ausente. Teste de Rinner e Weber sem alterações indicativas de 
déficit de condução sensorial ou auditiva. 
IX úvula e palato centrados. Gustação anterior da língua preservada. 
X: Ausência de disfonia. Úvula e palato centrados. . Reflexo do vômito preservado. 
XI: Força grau 5 em musculatura do ECOM e de trapézio. 
XII: movimentos da língua preservados Ausência de sinais de irritação meníngea.