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Bruna Franciele de Oliveira – Restauradora I 1 1. CIMENTO DE IONÔNERO DE VIDRO Pode ser um material restaurador porém não apresenta resistência mecânica e uma estética semelhante as restaurações com resina composta. Utilizado para restaurações provisórias. Porque vão se desgastar, ter pigmentação de cor, vão se deteriorar muito mais precocemente. Indicação para restaurar pacientes da pediatria, ou alguma coisa nesse sentido. RESINA COMPOSTA É um material restaurador direto tanto para dentes posteriores como dentes anteriores, que viabiliza um preparo conservador. Que quando submetida a luz do fotopolimerizador, sofre uma reação de polimerização. A resina composta está sempre associada aos sistemas adesivos, independentemente do tipo de sistema adesivo que você venha a utilizar. É o sistema adesivo que vai proporcionar a adesão doa resina aos preparos cavitários. Ao contrário do amalgama que era retido por características do preparo mecânico adicionais (paredes convergentes para oclusal, ou paralelas desde que largura seja igual a profundidade) levando à um desgaste desnecessário de estrutura dental sadia, mas necessitava dessa retenção adicional para ficar retido na cavidade. Já a resina composta não necessita de um preparo biomecânico porque utiliza-se do sistema adesivo, que quando bem realizados conseguem adesão de forma bem satisfatória. Uma de suas indicações é substituir restaurações por estética, seja elas metálicas ou em amálgama para restaurações estéticas em resina composta. Mas caso não seja utilizado as técnicas corretas de proteção ao complexo dentinho pulpar vai trazer injúrias ao complexo, causando sensibilidade pós operatória. Compatibilizar o controle de umidade da dentina de acordo com a composição do sistema adesivo, mais especificamente do solvente. Ainda vai ter aquelas de fibrilas exposta pelo condicionamento ácido não são encapsuladas pelo adesivo, os GAPs, e é essa quantidade de GAPs que vai dar a qualidade da sua camada híbrida formada. A resina composta já parte desses dois preceitos que você tem que saber proteção do complexo dentinho-pulpar e saber técnica adesiva. E antes disso fez um preparo e removeu o amalgama, se nisso você promover um aumento de temperatura vai gerar uma injuria ao complexo dentinho-pulpar. Então começa no preparo, proteção e técnica adesiva. Além de que a resina precisa de se obedecer a uma técnica de inserção, caso contrário pode fraturar o remanescente dental ou gerar trincas, ou algum problema relacionado à interface de união devido a sua contração de polimerização (principalmente com enfoque estético). Bruna Franciele de Oliveira – Restauradora I 2 Precisa sempre enfoque com compatibilidade biológica e função oclusal além da estética. Uma interferência oclusal ou um contato prematuro, o paciente vai relatar sensibilidade pós operatória. Um dos grandes benefícios de se fazer uma restauração em resina composta é termos os benefícios estéticos e oclusais imediatos no paciente. Onde o material é depositado em incrementos de acordo com a técnica até a altura do ângulo cavo-superficial. Restaurações em resina tudo que for colocado além do cavo-superficial vai ser excesso. Tendo como necessidades de ajuste oclusal o mínimo possível, por isso a importância de checar os contatos inter-oclusais com o carbono antes de realizar o preparo cavitário para ver se é preciso respeitar o desgaste de uma cúspide ou não, e como referência para o ajuste pós restauração. Como vai restaurar com o dente isolado ele desidrata e dá uma falsa aparência da restauração estar amarelada/ escura, por isso a cor a ser utilizada é escolhida antes de colocar o isolamento absoluto (com o dente hidratado). Será possível customizar a restauração, onde um corante branco da impressão de cúspide maior; corante cinza ou violeta com percepção de que a cúspide é mais profunda do que realmente é; e várias outras técnicas. O estado da arte em restaurações estéticas seja em resina ou cerâmica, é que as restaurações fiquem imperceptíveis (idêntico ao natural), precisa se camuflar junto aos dentes naturais. Essa impercepção é chamada de MIMETISMO (efeito camaleão). Quando pega uma carie em dente posterior na face oclusal evolui a forma de 2 cones superpostos pela base, para resina, começa o preparo por um ponto e remove a lesão com o mínimo desgaste possível. Ficando um preparo na forma de gota. Quando a gente faz um preparo para resina ele é muito mais conservador, por esse motivo não é mais indicado fazer restaurações em amálgama. Além da forma como o mercúrio é excretado com chance de contaminação mercurial. Em casos de cárie primária não é utilizado amálgama, cárie secundária pode-se fazer amalgama desde que o preparo biomecânico já esteja pronto para receber o amálgama. Se tiver que pegar um preparo e readequá-lo para fazer amálgama aí já não é mais indicado. A única indicação tem sido a substituição de um amalgama por outro, onde o preparo já esteja adequado. Além de sair mais caro que uma restauração em resina composta, cada ampola de amalgama custa em media 5 reais e ainda é necessário adquirir um amalgamador em cápsula que só servirá pra esse fim, diferentemente do foto que pode ser utilizado em outros procedimentos. LUZ BRANCA: Junção te todos os comprimentos de onda, inclusive a azul. Não tem a mesma potência do foto mas já dá uma pré polimerizada na Bruna Franciele de Oliveira – Restauradora I 3 resina se deixa-la aberta por muito tempo. Por isso o refletor não deve incidir diretamente sobre a resina, e sim ao lado como forma de iluminação indireta. Seria o ideal para ter um tempo de trabalho maior. A resina composta vem em forma de bisnaga envolta por um plástico âmbar para não deixar a luz passar, porque é fotossensível à luz azul. Onde todas as informações da resina vem escrito na bisnaga, como cor, marca, se é pra dente posterior ou anterior, tempo de polimerização entre outras. VANTAGENS • União à estrutura dental, viabilizando um preparo conservador. • Reforça a estrutura dental remanescente, por estar aderida ao dente (restauração em monobloco) • Possui maior tempo de polimerização/ tempo de trabalho (se a restauração ficar áspera é porque incidiu luz sobre ela, refletores led com luz amarela já não pré polimeriza a resina) • Estética • Facilidade de preparo com ângulo cavo-superficial próximo de 90° • Baixa condutividade térmica (capacidade de conduzir calor) graças as suas propriedades e técnicas de proteção do complexo • Eliminação de correntes galvânicas, quando há o atrito de um metal com outro e eles possuem potenciais elétricos diferentes o que tem menos potencial vai transmitir para o que tem mais potencial elétrico, ou seja vai ter uma transição de corrente elétrica entre os metais. Isso acontecia muito, o paciente com muita restauração metálica de ligas diferentes (cobre, ouro, amálgama) aí toda vez que ele ia mastigar tinha um atrito do metal com outro e gerava dor, um ´´choque´´ no dente do paciente. LIMITAÇÕES DA RESINA COMPOSTA • Sensibilidade da técnica restauradora, por isso restaurações em resina são mais difíceis de serem realizadas. A técnica de inserção da resina deve ser seguida pontualmente respeitando a anatomia do dente, sendo amis dispendioso de tempo. • Necessidade de campo operatório bem isolado livre de humidade. • Contração de polimerização presente em grande maioria das resinas compostas com enfoque estético. Essa contração é volumétrica. O problema é que quando contrai puxa a interface de união do sistema adesivo e contrai puxando a estrutura dental remanescente.Bruna Franciele de Oliveira – Restauradora I 4 Podendo ter ou o rompimento da interface de união gerando um mega GAP (sensibilidade pós operatória, degradação da interface de união e diminuição da resistência de união) ou pode puxar o remanescente dental e pode induzir trincas em esmalte, ou até mesmo fratura de cúspides se não tiver uma sustentação de dentina adequada. Por isso a técnica de inserção da resina deve ser respeitada, dissipando/diminuindo os efeitos da contração (Tensão de Contração de Polimerização = força que a contração faz nas paredes do preparo). • Coeficiente de expansão térmica diferente do dente (isso serve para qualquer material), se eu aquecer o objeto ele vai dilatar e se eu resfriar ele vai diminuir de volume, e qualquer material possui essa característica. Expansões diferentes da expansão do dente, que é assegurado pela interface de união. Uma das razões do envelhecimento da interface de união é justamente o coeficiente de expansão térmica. Porque se o dente contrai diferente da resina quem tem que segurar essa contração diferente é o sistema adesivo/ interface de união. • Desgaste com o tempo. Portanto perdeu o volume adequado precisa ser substituída a restauração, se não gera interferência oclusal podendo estruir o antagonista e recessão gengival do dente. • Manchamento com o tempo por possuir um composto orgânico que é o responsável por ser polimerizado. Só que essa polimerização que a gente consegue fazer com humidade que tem na boca, temperatura, não tem 100% de polimerização. Essas partes que não foram polimerizadas vão começar a degradar com o tempo e vai começar a manchar. Que é uma condição indicadora da vida útil da resina, o manchamento de cor. OBS: A CONTRAÇÃO VOLUMÉRICA PRESENTE NA MAIORIA DAS RESINAS OCORRE DE FORMA CENTRÍPETA OU EM DIREÇÃO AO CENTRO DE MASSA DO INCREMENTO. Nós não podemos controlar essa contração, mas seus efeitos deletérios sim. Tanto na interface de união como no remanescente dental. Esse efeito deletério é uma força que chamamos de Tensão de Contração de Polimerização, essa tensão é possível suavizá-la ou concentrá-la nas paredes do meu preparo, por meio da técnica de inserção da resina composta. É importante respeitar essa técnica, porque ao contrair pode ter um rompimento da interface de união, ou seja, a resina vai aderir quimicamente ao adesivo e quando ela polimerizar e contrair em direção ao centro de massa do incremento pode romper a interface de união que você criou no dente. Gerando uma área extensa sem união do adesivo com o dente o que chamamos de um Gap muito grande, ou extensa interface de rompimento. O problema disso é que Bruna Franciele de Oliveira – Restauradora I 5 se tiver uma área extensa de GAPs, vai ter uma maior degradação da interface de união, sensibilidade pós operatória e diminuição da resistência de união da restauração aos substratos dentários. Áreas extensas de GAPs levam a muita sensibilidade pós operatória, degradação, infiltração marginal e cárie secundária. E caso não haja o rompimento na interface, essa tensão pode ser remetida ao dente gerando trincas no esmalte até fraturas de cúspides. Caso não tenha um remanescente dental com estrutura de esmalte e de dentina satisfatório. Por isso a importância de controlar a Tensão de Contração de Polimerização. FATOR DE CONFIGURAÇÃO CAVITÁRIA (FATOR C): É uma das formas de medir contração. Onde utiliza a somatória da área das paredes unidas e vai dividir pela somatória das áreas de paredes/superfícies livres. EX: CLASSE I 5 paredes unidas: fundo, mesial, distal, vestibular e palatina. 1 parede livre: oclusal. FATOR C: Somatória da área das 5 paredes aderidas / somatória da área 1 parede livre (oclusal). Nesse caso o FATOR C vai ser ALTO. Ou seja, classe I tenho que respeitar a técnica de inserção. OBS: quanto maior o fator C = pior/ mais agressivo vai ser a Tensão de Contração de Polimerização na interface de união nas paredes do preparo cavitário. CLASSE II TIPO SLOT VERTICAL: fator C = 4/2 Já começa a melhorar um pouco essa relação, porque já tenho duas paredes livres. Aumentando o denominador, a tendência é diminui o fator C. Na classe II o fator C será menor, ou seja, os efeitos deletérios da tensão de contração não são tão agressivos como na classe I. CLASSE III: 3/3 Menor ainda mais o fator C, pelo aumento de paredes livres. CLASSE IV: 2/4 Bruna Franciele de Oliveira – Restauradora I 6 Melhora ainda mais, tanto que quando vamos realizar restauração para dentes em classe IV vamos confeccionar toda a palatina de uma vez só, para depois estratificar as massas de resina de dentina e finalizar com a resina de esmalte da vestibular. Devido esse fator ser baixo e a tensão de contração de polimerização não ser tão significativa, é possível confeccionar toda a parede palatina de uma vez só. CLASSE V: 5/1 Uma concentração muito grande da tensão de contração ali, então é necessário ter cuidado e respeitar a técnica de inserção da resina composta. • Por que a resina composta vai aderir ao adesivo? Porque quimicamente eles são compostos pelos mesmos materiais. O adesivo é como se fosse uma resina sem carga, uma resina liquida. Então quando a gente aplica o adesivo e aplica a resina sobre ele, eles vão ter uma UNIÂO QUÍMICA ali efetiva. Isso acontece porque eles tem compatibilidade química e uma camada micrométrica na superfície não é polimerizada por estar em contato com o oxigênio do ar. É mesmo principio que a gente pensar o porquê não posso fazer uma restauração em um dente clareado logo após a finalização do clareamento porque ainda tenho íon O- ali no dente, é necessário esperar aqueles 7-10 dias para esse íon sair. Quando eu colocar uma camada de adesivo, na superfície desse adesivo, vou ter uma camada inibida pelo oxigênio, ao polimerizar vou ter vou ter um elo de união químico efetivo entre ambos. Como são formulados com o mesmo material vão ter essa união efetiva. Então a resina vai aderir ao adesivo através da camada adesiva que é formada logo acima da camada híbrida. Onde a camada hibrida e os Tags vão ser responsáveis por unir o adesivo à dentina. E como a resina vai estar unida a camada híbrida, sua função também é unir a resina à dentina. Quimicamente possuem a mesma formulação. • O que é resina composta? É um compósito, isso significa que quando você vai pegar a tabela periódica você tem 3 tipos de elementos, ametais, metais e semimetais, tirando os gazes. Se eu pegar e formular 2 metais vou obter uma liga metálica, com ligação iônica forte e por isso os metais possuem todas aquelas características como ser bom condutor de Bruna Franciele de Oliveira – Restauradora I 7 calor, resistência mecânica e ao desgaste porque estão aderidos por uma ligação muito forte. Se eu pegar e unir 2 não metais vou formar um polímero. E estes vão ter ligações covalentes entre eles que já são ligações mais fracas. E é por isso que quando você compara polímero com metal, as características mecânicas são diferentes. Se eu pegar e unir um metal com um não metal vou formar uma cerâmica. Um exemplo de cerâmica é o NaCl (Na metal, Cl não metal) que é o sal de cozinha que é uma cerâmica. O dióxido de silício (grão de areia) é uma cerâmica. O nome Resina Composta vem da junção de mais de dois grupos da tabela periódica formando um compósito, por exemplo juntar um polímero com uma cerâmica. Se juntar uma cerâmica com um metal forma um compósito. Se eu pegar quaisquer 2 desses 3, ou mais e juntar formo um polímero. No caso da Resina Composta eu estou unindo um polímero comuma cerâmica. O polímero seria os monômeros que vão polimerizar e serem convertidos em polímeros. As cerâmicas são as partículas de carga da resina, e o papel delas é dar resistência ao desgaste à Resina Composta. A Resina é branca porque entra opacificadores, modificadores ópticos que vão conferir a cor da Resina Composta. Mas basicamente ela é a junção do polímero com a cerâmica formando um compósito, por isso que ela chama Resina Composta. Composta por uma matriz orgânica com os monômeros, foto-iniciador e alguns modificadores de cor. Onde também vão estar as partículas de carga, que são as cerâmicas, colocadas nessa matriz monomérica. Porém a cerâmica não tem união com o monômero (que vai dar origem ao polímero), então quando houve a tentativa de colocar a cerâmica dentro do monômero, onde na verdade criou vários pontos de clivagem/pontos de fratura (de enfraquecimento da resina). Assim houve a necessidade de pegar cada partícula de carga e tratá-la com material que vai efetivamente fazer ela se unir à matriz monomérica, esse passo chama-se Agente de União/Silano. Basicamente o silano vai revestir a partícula de cerâmica fazendo uma união funcional entre a parte orgânica do monômero e a parte inorgânica da cerâmica. Um agente de união/silano é uma molécula bifuncional que possui um radical orgânico que se liga à matriz orgânica/monômero e tem um outro radical inorgânico que vai unir com a cerâmica criando uma UNIÃO FUNCIONAL entre a cerâmica e o monômero. A partir desse processo de silanização conseguiu-se ter uma Resina Composta efetivamente com resistência mecânica, com resistência ao desgaste, e é a base das resinas que se utiliza atualmente. Lembrando que a Bruna Franciele de Oliveira – Restauradora I 8 matriz orgânica não é só formada de monômero e nem a matriz inorgânica não é formada só por cerâmica. MATRIZ ORGÂNICA SILANO FASE INORGÂNICA O tamanho da partícula de carga (parte inorgânica) vai variar de uma marca para outra, e é o tipo de partícula de carga que vai dar a classificação da resina composta. A composição de uma resina chega ter mais fase inorgânica do que fase orgânica, ou seja, tem em peso mais cerâmica na resina do que monômero. E isso é bom, porque vai ter a resistência da cerâmica e temos a tecnologia para misturar isso aí. A qualidade de uma boa resina vai estar justamente no processo de silanização e no tamanho da partícula de carga. Onde os preços da resina vão variar dependendo da forma que são confeccionadas a partícula de carga, na granulometria da partícula de carga, vai depender também da qualidade dos monômeros empregados e da qualidade do processo de silanização que é feito, e dos modificadores ópticos assim como um todo. RESINA MATRIZ FASE ORGÂNICA INORGÂNICA MATRIZ ORGANICA: Responsável pela viscosidade, capacidade de escoamento do material. Se possui alta viscosidade, está mais próximo do sólido. Baixa viscosidade, mais próximo do líquido do que do sólido. A viscosidade é adquirida as custas da elogia dos monômeros, a forma com que o fabricante mistura os monômeros na sua resina, sendo misturados a ela vários monômeros. A matriz orgânica também é responsável pela polimerização, os monômeros que vão ser transformados em polímeros. Polimerizar é característica da matriz orgânica. Bruna Franciele de Oliveira – Restauradora I 9 A cor é dada através de modificadores ópticos presentes nessa matriz orgânica. Por isso, dependendo do kit de resina chega a ter mais de 56 opções de cor e grau de translucidez de cerâmica. E a estética vai estar relacionada a estes compósitos incorporados à matriz monomérica. FASE INORGÂNICA: Redução da contração de polimerização, pela substituição de boa parte de monômero (contrai) por cerâmica. Tanto que quando você pega aquela resina acrílica utilizada em Prótese Total, não tem a partícula de carga então vai ter uma contração muito alta em torno de 7-8%. Tanto que quando vai confeccionar o JIG não pode polimerizar ali no dente porque devido a sua alta contração pode prender ao dente e não sair. A Resina Composta é encontrada com o fator de contração de polimerização em torno de 0,1%, 0,2%, 0,3%, ou seja, muito pouco. Isso é conseguido graças a incorporação das partículas de carga e redução da quantidade de monômero. A redução do Coeficiente de Expansão Térmica também está relacionada com a matriz inorgânica. Porque ao adicionar as partículas de carga acabou tirando uma quantidade de monômeros e o Coeficiente foi reduzido próximo ao da dentina, que seria o desejável para qualquer material restaurador. Para quando você dilatar ou contrair o material restaurador, essa contração e dilatação seja muito próxima à do dente. Para sacrificar menos a interface de união e melhorar a longevidade da restauração. A radiopacidade da resina também é dada pela matriz inorgânica. A capacidade do material de barrar a passagem da radiação ionizante, ficando branca na radiografia. Isso é importante no diagnóstico de lesões cariosas, durante avaliação radiográfica, para ver se restauração ficou bem adaptada. Além de distinguir o matéria restaurador dos substratos dentais e das lesões de cárie. O controle de translucidez é que vai dar naturalidade a resina composta. Tanto esmalte como dentina, ambos são translúcidos. Ou seja, não temos estruturas opacas nos nossos dentes e nem estruturas transparentes nos nossos dentes. Tanto que quando você pega uma restauração de metalocerâmica, ela tem toquem de metal e o laboratório tem que colocar estratificação ali, um liner branco para mascarar o metal, mesmo assim não tem o mesmo comportamento óptico que o dente natural tem. Hoje as cerâmicas e as resinas compostas conseguem através do controle dessa translucidez se tornarem imperceptíveis, para nós o estado da arte da resina composta. Sua dureza superficial capaz de ficar em função mastigatória também é concedido pelas partículas inorgânicas acrescentadas. Bruna Franciele de Oliveira – Restauradora I 10 MATRIZ ORGÂNICA: • Monômeros principais, de alta viscosidade/ alto peso molecular e baixíssima contração de polimerização; • Monômeros diluentes, baixo peso molecular/baixa viscosidade; • Iniciadores de polimerização (foto-iniciadores) molécula orgânica sendo o principal foto-iniciador nas resinas compostas e nos agentes de cimentação a Canforoquinona (e também nos adesivos) por possuir coloração amarela, vai ter uma certa dificuldade para trabalhar em dentes clareados com resinas ou adesivos que apresentem a Canforoquinona (os LEDs de segunda geração não conseguem fotoativá-la); • Pigmentos • Opacificadores Vão trabalhar com cor e estética, vão ser responsáveis por fazer a nossa resina se assemelhar à cor da dentina e do esmalte. Além de fornecer uma ampla gama de cores. O monômero principal possui alto peso molecular, baixa contração de polimerização e alta viscosidade (ex.: Bis-GMA, UDMA, Bis-EMA). Já os monômeros diluentes apresentam baixo peso molecular (moléculas pequenas), alta contração de polimerização e baixa viscosidade (ex.: TEGDMA). Por isso a importância de unir esses dois tipos de monômeros para conseguir a formulação ideal de se trabalhar. O adesivo provavelmente terá muitos monômeros diluentes (TEGDMA) para ter baixa viscosidade e conseguir entrar nas porosidades que o condicionamento ácido cria. Já os iniciadores/fotoiniciadores têm a função de dar início à reação de polimerização, seja por reação física que é a fotoativada, onde a energia óptica vai ser convertida em energia química lá no material para quehaja polimerização, essa energia vai ser proveniente do aparelho de fotoativação. Então é necessário haver no seu composto uma molécula capaz de absorver essa energia. Outro tipo de polimerização é por reação química dos componentes ao serem misturados, não precisa da luz como fornecedor de energia. Vou precisar de duas pastas, onde uma pasta vai interagir quimicamente com a outra e assim vai obter a energia necessária para que ocorra a reação química de polimerização. Polimerização é uma reação química, e para que ela ocorra é necessário ter energia. Bruna Franciele de Oliveira – Restauradora I 11 TAMANHO DO MONÔMERO: um monômero de baixo peso/ cadeia molecular vou ter muitos espaços entre os monômeros para que eles se liguem. Isso gera uma contração maior. Agora se eu pegar um mesmo volume com um monômero maior/ alto peso molecular, vou ter menos monômeros e menos espaços. Então quando fotoativar o monômero de alto peso molecular vai ter uma contração menor. Classificação quanto ao sistema ativador • Polimerização química: resina composta em 2 pastas (foca do mercado), encontrado ainda nos cimentos resinoso; (oxidação das aminas terciarias amarela a restauração com tempo) • Polimerização física: necessita do fotopolimerizador luz azul 470nm; • Polimerização de dupla ativação: tanto a química como a física, encontrados nos agentes de cimentação muito utilizado em cimentações de pinos intra-radiculares para compensar onde a luz não consegue chegar, ocorrendo a polimerização química também. ➔ A polimerização química vai ter uma taxa de conversão de 40-50%, enquanto a física é melhor com uma taxa de conversação de monômero em polímeros de 60-70% consegue polimerizar maior parte da resina composta. Dando melhores propriedade mecânicas e melhor comportamento mecânico do material. ➔ Onde a estética é conseguida entre os diferentes tipos de translucides apresentado pelas resinas atuais, com comportamento óptico que o esmalte e a resina têm. Para que não tem só a cor correta do dente, mas também, mas o mesmo comportamento óptico. Tamanho das partículas 70,0µm -> macropartículas (quando surgiram, partícula muito grande então não consigo dar polimento) 8,0-12,0µm -> híbrida (boa resistência mecânica e boa qualidade de polimento) 0,4-1µm -> micro-híbrida (boa resistência mecânica e boa qualidade de polimento) 0,01-0,05µm -> micropartículas (partículas pequenas que tinha excelência no polimento, só que não tinha resistência mecânica.) <100nm -> nanopartículas (partículas de cargas ainda menores) Bruna Franciele de Oliveira – Restauradora I 12 ➔ A longevidade da restauração em resina composta vai depender do conhecimento pleno do material e da técnica restauradora, colaboração do paciente e acompanhamento longitudinal. Ideal a cada 1,6-2 anos dar pelo menos um repolimento nas restaurações, para aumentar a lisura e diminuir a incorporação de biofilme ali.
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