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aos esforços (HEBERT, 2003). Dois grupos de indivíduos com lesão de LCA podem ser identificados de acordo com a funcionalidade. O primeiro apresenta sintomas clínicos como edema, dor e falseio durante os movimentos com dificuldades em realizar algumas atividades de vida diária. Para os indivíduos desse grupo freqüentemente é recomendada a reconstrução cirúrgica do LCA. Por outro lado, há o grupo que tem a lesão do LCA, mas não refere sintomas clínicos como edema e dor, estes podem realizar tarefas motoras envolvendo a articulação sem nenhum déficit funcional aparente, sendo considerados adaptados à lesão (FATARELLI, ALMEIDA E NASCIMENTO, 2004). Através de estudos que indivíduos com lesão de LCA e indivíduos com 3 e 5 semanas de pós-operatório de reconstrução caminham com padrão flexor durante a fase de apoio nas articulações do joelho e quadril. Com cinco semanas pós-cirúrgico, foi evidente o retorno as angulações próximas as observadas para o grupo controle. Após seis meses da cirurgia, essas amplitudes angulares retornaram aos valores observados em indivíduos sem lesão de LCA. Durante a marcha 75% dos indivíduos com lesão do LCA usa torque interno na articulação do joelho predominantemente em flexão, evitando contrair o quadríceps quando o joelho se encontra próximo a extensão total, durante a fase de apoio, diminuindo, assim, a tração anterior da tíbia. Os outros 25% restantes dos indivíduos utilizaram o mesmo padrão de torque identificado nos indivíduos normais (TÓTOLA, 1997). Pacientes com diferentes tempos de lesão do ligamento apresentam características diferentes na avaliação da distribuição de peso consciente entre os membros inferiores após a cirurgia de reconstrução ligamentar. Isso ocorre devido a ausência de receptores sensoriais na região do LCA que faz com que ocorram vários distúrbios incluindo, além disso, distúrbios posturais (SOARES E COLS, 2003). Os receptores de Ruffini e Golgi respondem mais á tensão e os de Paccini às alterações de pressão. A perda da propriocepção após a ruptura de LCA não ocorre apenas por perda dos receptores presentes no ligamento, mas também por perda dos receptores musculares devido a atrofia (COHEM E ABDALLA, 2002). 32 CAPÍTULO 4 INDICAÇÕES CIRÚRGICAS Apesar dos avanços no estudo da anatomia e biomecânica do joelho, quando se depara com uma lesão de ligamento cruzado anterior, a maior dificuldade encontrada relativa ao tratamento é determinar se a indicação terapêutica é clínica ou cirúrgica. A decisão sobre a conduta a ser seguida seria facilitada se pudessem responder previamente quais os pacientes são dependentes do LCA. A indicação cirúrgica na presença de sinais clínicos de instabilidade é feita no sentido de evitar as manifestações secundárias à deficiência do LCA, como as lesões meniscais e os processos degenerativos articulares (CAMANHO, 2003). A intervenção cirúrgica é indicada quando a instabilidade causa incapacidade e limitações funcionais ou pode eventualmente levar à deterioração das superfícies articulares. As indicações cirúrgicas incluem: a) Ruptura aguda grave ou insuficiência crônica do LCA levando à translação anterior anormal da tíbia sobre o fêmur e instabilidade ou arqueamento do joelho. O teste de mudança de pivô é também anormal. Um déficit de LCA está geralmente associado com lesão de outras estruturas do joelho, como o ligamento colateral medial, resultando em instabilidade rotatória da articulação. b) Rupturas parciais que resultem em limitação de atividades funcionais em indivíduos ativos. c) Manejo conservador (não operatório) falho de uma laceração do LCA (KISNER, 1998). 33 4.1 TIPOS DE CIRURGIA O objetivo da cirurgia de reconstrução do LCA é receber o limite normal de movimentação do joelho. A intervenção cirúrgica pode ser feita de quatro maneiras: através da reparação primária, reconstrução extra articular, reconstrução intra-articular ou a combinação de reconstrução extra articular com intra-articular. Atualmente, a maioria dos cirurgiões ortopédicos usa reconstruções com enxerto autógeno intra- articular, numa tentativa de reproduzir o LCA anatômico. Dentro das técnicas intra- articulares, os possíveis substitutos do LCA são: terço médio do tendão patelar; tendões flexores; fáscia lata; ligamentos sintéticos e tecido homólogo conservado (INSALL, 1984). Normalmente indivíduos indicados para reconstruções cirúrgicas do LCA apresentam sintomas clínicos como edema, dor e falseio durante os movimentos dos joelhos e dificuldades em realizar as atividades de vida diária (AVD). Acredita-se que a carência de informações proprioceptivas após a lesão do LCA provoque uma inibição reflexa do quadríceps, desenvolvendo uma hipotonia desta musculatura. De acordo com a gravidade e com o tipo de lesão, os tratamentos cirúrgicos que podemos ver são de reparação (através de sutura das pontas), de reinserção (ao nível proximal ou distal do ligamento) e de substituição (através de uma plastia procedente do tendão do semitendinoso, do ligamento patelar ou de um banco) (CARRIL, 2001). Existem dois tipos de reconstrução ligamentar: as intra-articulares e as extra- articulares As primeiras são aquelas que introduzem na articulação elementos artificiais como implantes sintéticos e ou autógenos, com a finalidade de substituir os ligamentos cruzados anatomicamente. As extra-articulares são aquelas que exerceriam funções de um ligamento cruzado anterior, reforçando a estabilização do joelho. Para o tratamento da lesão do LCA devem ser considerados alguns fatores como o tipo do paciente, profissão, sua atividade física, idade e suas pretensões físicas, pois a indicação do tratamento é individualizada e tem muitas variáveis. (HEBERT et al., 2003). As mudanças no procedimento cirúrgico têm sido poucas. Contudo, são dignas de nota três modificações específicas: (1) descontinuação do procedimento extra- 34 articular para reconstruções crônicas, (2) inclusão da plástica da incisão como parte do procedimento de rotina, e (3) maior ênfase no posicionamento preciso do enxerto, ou seja, aplicação do túnel. Nos últimos anos, os avanços no que se refere à reconstrução do ligamento cruzado anterior, dizem respeito ao desenvolvimento de enxertos artificiais, aprimoramento da técnica do terço médio do tendão patelar e desenvolvimento da técnica de incisão única, buscando reduzir ainda mais a morbidade da reconstrução do ligamento cruzado anterior (TRIA 2002). O consenso atual defende a utilização do terço médio do tendão patelar, fixo com parafusos de interferência. O tendão patelar como substituto apresenta uma vantagem ao ser utilizado, pois ele revasculariza e realiza resistência suficiente ao estiramento e é o substituto biológico mais forte proposto até o momento (BONFIM; PACCOLA, 2000). As vantagens da utilização do terço médio do tendão patelar na reconstrução do LCA incluem a pronta disponibilidade, forte fixação inicial e forte consolidação osso- osso, permitindo uma reabilitação precoce e agressiva (COHEM E ABDALLA, 2002). O enxerto de terço médio do tendão patelar apresenta força de tensão comparável ao do ligamento original e uma rigidez aumentada. Conforme
