Pacientes renais - Corrigido

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Doença renal crônica. 
FURB: Fundação Universidade Regional de Blumenau. 
Blumenau, 13 de maio de 2020.
Acadêmicas: Anna Beatriz Poleza, Maria Júlia Marquetti, Vitória Carolina de A. Ferreira.
Professor: Gabriel Haddad Kalluf.
Disciplina: Cirurgia e Traumatologia.
Doenças renais crônicas 
As Doenças Renais Crônicas (DRC) são um termo geral para alterações heterogêneas que afetam tanto a estrutura quanto a função renal, com múltiplas causas e múltiplos fatores de risco. Trata-se de uma doença de curso prolongado, que pode parecer benigno, mas que muitas vezes torna-se grave e que na maior parte do tempo tem evolução assintomática.
A DRC é caracterizada pela perda lenta, progressiva e irreversível da função renal ou destruição dos néfrons, podendo levar o paciente a um quadro de síndrome urêmica, devido ao aumento de substâncias tóxicas no sangue que surgem pela incapacidade dos rins de desempenhar a filtração glomerular, sem contar com a sua deficiência na produção de eritropoietina.
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O que são? 
Pacientes com insuficiência renal crônica apresentam um alto índice de alterações sistêmicas, e a presença de dano renal afeta significativamente o diagnóstico e a conduta terapêutica. 
A perda das funções regulatória e excretória dos rins causa manifestações orais e múltiplas complicações os quais têm implicações no tratamento odontológico.
Tem mostrado um grande prejuízo associado a problemas bucais decorrentes do processo de doença ou dos efeitos da terapia ou ambos.
Cuidados odontológicos
Os cuidados odontológicos nesses pacientes podem ser complexos devido à condição sistêmica que resulta da função renal inadequada. 
O cirurgião-dentista deve estar familiarizado com a complexidade desse grupo de pacientes, pois a manutenção da saúde oral é muito importante, uma vez que esses pacientes são candidatos em potencial ao transplante renal.
Cuidados odontológicos
Muitos pacientes em hemodiálise reduzem sua frequência de visita ao dentista ou mesmo nem procuram esse serviço, piorando ainda mais a higiene bucal, podendo ocasionar lesões que se não tratadas, consequentemente podem agravar o quadro clínico e prognóstico da doença.
Embora o dentista não seja diretamente responsável pelo tratamento dos pacientes com insuficiência renal crônica, nesses casos, o protocolo terapêutico será diferenciado, tendo em vista as complicações sistêmicas apresentadas pelo paciente.
Cuidados odontológicos
Antes do início do tratamento cirúrgico, deve ter sido feita uma avaliação médica nos últimos três meses, e o médico do paciente precisa ser consultado, para informar sobre a suficiência do controle metabólico do paciente.
É de grande valia que o cirurgião-dentista seja incluído nas equipes multiprofissionais, existindo uma boa comunicação com médico nefrologista, para se instituir um tratamento odontológico que não só contribuirá para a saúde bucal como também para a parte sistêmica do paciente
Cuidados odontológicos 
Além de se conhecer o detalhado histórico médico do paciente como, por exemplo, os medicamentos que ele faz uso, é ainda necessário a solicitação de alguns exames complementares e laboratoriais para se ter maior segurança durante a realização dos procedimentos odontológicos.
Se destacam a radiografia panorâmica, hemograma completo, tempo de sangramento (TS) e tempo de atividade da protrombina (TAP).
Sempre antes de se realizar qualquer procedimento invasivo, a monitorização dos sinais vitais como o da pressão arterial deve ser feita devido à alta prevalência de hipertensão em pacientes com DRC. 
Diálise e o tratamento odontológico
O tratamento de diálise crônica requer a presença de fístula arteriovenosa que facilita o acesso a administração de heparina, que permite ao sangue passar pelo equipamento de diálise sem coagular.
 Nos pacientes que já se encontram em programa de diálise iterativa e que deverão se submeter a cirurgias orais eletivas, estas deverão ser realizadas no dia seguinte ao tratamento da diálise. Isso permite que a heparina utilizada durante a diálise seja metabolizada e que o paciente esteja em melhor estado fisiológico, além de possibilitar a estabilização do coágulo e início da cicatrização.
Diálise e o tratamento odontológico
A fístula arteriovenosa é suscetível a infecções, devendo-se uma vez que considerar o uso de antibioticoterapia profilática esses pacientes apresentam um risco aumentado de desenvolverem episódios de endocardite bacteriana. 
No Brasil, há aproximadamente 100.500 pacientes que necessitam da hemodiálise. 
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Transplantados
É de suma importância que os pacientes que irão receber um novo rim eliminem toda e qualquer infecção da cavidade bucal através de procedimentos odontológicos antes de realizarem o transplante renal, sem contar que a manutenção de uma boa saúde bucal pode repercutir no sucesso do transplante. 
Os procedimentos odontológicos eletivos nos pacientes transplantados devem ser feitos após seis meses da cirurgia e, para procedimentos que envolvam sangramento, é aconselhável que se faça uma profilaxia antibiótica, devido à terapia imunossupressora em que o paciente se enquadra.
Sangramentos excessivos durante o procedimento:
Em casos de grande sangramento, o cirurgião-dentista deve ser apto a utilizar medidas de hemostasia local como pressão mecânica, bom fechamento primário, técnicas de sutura, aplicação de trombina tópica, uso de acetato de desmopressina, fibra de colágeno e celulose, uso de fibrinolítico como o ácido tranexâmico, entre outros.
Alterações bucais 
As alterações bucais associadas à DRC não são específicas e sim secundárias às manifestações sistêmicas, além de estarem relacionadas à terapia medicamentosa, imunossupressão, perda óssea, osteodistrofia renal e restrição de ingestão de líquidos. 
Pode exibir variadas manifestações bucais como palidez da mucosa bucal, xerostomia, estomatite urêmica, remodelamento ósseo anormal após extração, alterações radiográficas dos ossos maxilares e mandibulares (perda da lâmina dura e lesões radiolucentes), alta concentração de ureia na saliva, formação de cálculo dentário, mobilidade dentária, erupção dentária atrasada, baixa prevalência de cáries, maloclusão, entre outras.
Manifestações Orais
Pode exibir variadas manifestações bucais como palidez da mucosa bucal, xerostomia, estomatite urêmica, remodelamento ósseo anormal após extração, alterações radiográficas dos ossos maxilares e mandibulares (perda da lâmina dura e lesões radiolucentes), alta concentração de ureia na saliva, formação de cálculo dentário, mobilidade dentária, erupção dentária atrasada, baixa prevalência de cáries, maloclusão, entre outras.
Estima-se que 90% dos pacientes renais apresentarão sintomas orais. 
 A manifestação clássica em pacientes realizando hemodiálise é palidez da mucosa oral, o que reflete a condição anêmica de muitos deles.
 
Manifestações Orais
Acredita-se que a causa das lesões orais se deva à urease, que é caracterizada por mucosa vermelha ou ulcerada, coberta com uma pseudomembrana, que desaparece quando os níveis de ureia retornam ao normal.
O acúmulo de ureia na saliva pode provocar um hálito amoniacal, além de alterações do paladar, gengivite, xerostomia e parotidites.
Manifestações Orais
Infecções por cândida ocorrem em cerca de 37% dos pacientes e podem indicar problemas sistêmicos avançados. Devido a isso, exames orais frequentes para detecção de cândida são sugeridos.
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Manifestações Orais
Várias alterações dentárias podem estar presentes nos pacientes renais crônicos, sendo as mais comuns: 
Hipoplasia de esmalte;
Estreitamento da câmara pulpar;
Lesões radiculares intradentárias;
Erosões dentárias. 
Manifestações Orais
O acúmulo de cálculo em pacientes renais em hemodiálise ocorre a um nível acelerado, e acredita-se que esteja relacionado a um produto cálcio-fosfato sérico alterado.
Gengivite também pode ser um achado comum em pacientescom insuficiência renal crônica. A gengiva marginal é frequentemente inflamada com tendência à hemorragia, e outras manifestações orais incluem mobilidade dentária e maloclusão. 
Anemia
O paciente renal crônico tem uma grande probabilidade de ser anêmico, devendo ser solicitado um hemograma completo para verificar o grau da anemia, e solicitar uma avaliação do tempo de sangramento que costuma estar prolongado em pacientes anêmicos.
Esta doença está associada à baixa produção de eritropoietina (hormônio produzido no rim e que é essencial para o controle da produção das células sanguíneas).
Toxicidade
Pacientes com insuficiência renal significativa podem ser incapazes de eliminar do sangue o anestésico local original ou seus principais metabólitos, resultando em um ligeiro aumento dos níveis sanguíneos desse composto e um aumento no potencial de toxicidade. 
Portanto, doenças renais significativas (ASA IV ou V) representam uma contraindicação relativa à administração de anestésicos locais.
Medicamentos indicados
Deve-se evitar o uso de aspirina e anti-inflamatórios não esteroidais (AINES). Pois eles possuem ação antiplaquetária, aumentando o risco de sangramento, além de serem nefrotóxicos e gerar uma diminuição da função renal. 
Os antibióticos podem ser administrados com cautela, sendo evitadas as tetraciclinas por aumentarem os níveis de nitrogênio ureico no sangue.
Medicamentos indicados
Para pacientes que realizam hemodiálise e que necessitam de um tratamento odontológico cirúrgico, recomenda-se uma profilaxia antibiótica devido a esses pacientes serem susceptíveis a infecção bacteriana e terem produção diminuída de anticorpos, a qual é susceptível a infecções, podendo gerar uma endocardite infecciosa.
Os medicamentos e as doses usadas são: 2g de amoxicilina ou 600mg de clindamicina, uma hora antes do procedimento, 300mg de clindamicina uma hora antes do procedimento e 150mg após seis horas da dose inicial, ou ainda a administração de 1g de vancomicina, correndo por uma hora, durante a diálise, um dia antes do tratamento.
Ansiolíticos
A sedação com ansiolítico pode ser utilizada para esses pacientes a fim de trazer um maior conforto e segurança, pois o estresse sentido durante o tratamento odontológico pode aumentar a pressão sistólica.
Exemplo: 
Diazepam 5mg-------------------1 comprimido.
Tomar um comprimido 1 hora antes do procedimento.
 
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Anestésico
É preciso que sejam utilizados nesses pacientes anestésicos que sejam metabolizados no fígado, como a lidocaína, sendo usado de forma moderada em pacientes hipertensos devido ao vasoconstritor.
Lidocaína 2% com epinefrina: (1:100 000) ou (1:200 000) - Máximo de 2 tubetes por sessão.
Prilocaína 3% com felipressina (Exceto em pacientes com anemia).
Cima: imagem 4
Abaixo: imagem 5
Analgésico
Deve-se evitar o uso de aspirina.
Paracetamol 500mg ____________1 caixa
Tomar 1 (um) comprimido de 6/6hrs enquanto houver dor. 
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Anti-Inflamatório
Evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINES).
Dexametasona ou Betametasona (Dose única ou por tempo restrito).
Exemplo: Dexametasona 4mg -------------------- 1 comprimido.
Tomar 1 comprimido, 1 hora antes do procedimento. 
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Antibióticos
Clindamicina 300g ___________ 1caixa
Tomar 1 (um) comprimido de 8/8 horas por 7 dias.
Azitromicina 500g ___________ 1 caixa
Tomar 1 (um) comprimido ao dia por 3 dias.
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Referências 
https://saude.gov.br/saude-de-a-z/doencas-renais
http://www.revistacirurgiabmf.com/2007/v7n2/v7n22.pdf
https://www.portaldadialise.com/articles/medicacao-na-doenca-renal-crônica
www.archhealthinvestigation.com.br › download › pdf
http://www.archhealthinvestigation.com.br/ArcHI/article/download/2084/pdf
Referências imagens
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Imagem 3: https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fwww.folhavitoria.com.br%2Fsaude%2Fnoticia%2F06%2F2019%2Fcandidiase-oral-o-que-e-e-como-tratar&psig=AOvVaw1jfTIzQQXFmr5-jPcvXew6&ust=1589983975257000&source=images&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCIi_8PCywOkCFQAAAAAdAAAAABAD
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Referências imagens
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Imagem 7: https://www.panvel.com/panvel/paracetamol-500mg-20-cp-prati-generico/p-670160
Imagem 8: https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fwww.drogariaminasbrasil.com.br%2Fdexametasona-4-mg-c-10-comprimidos&psig=AOvVaw2gzx3yeToxKBSnIMQ9nlOR&ust=1589993006759000&source=images&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCIigitmvwOkCFQAAAAAdAAAAABAD
Imagem 9: https://portal.navarromed.com.br/azitromicina/azitromicina-di-hidradata-500-mg-3-cpr-9154