APOSTILA DE PATOLOGIA GERAL 2020 (1)

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PATOLOGIA GERAL
ROTEIROS DE AULAS TEÓRICAS E
PRÁTICAS
CURSOS: BIOMEDICINA, ENFERMAGEM, FARMÁCIA, FISIOTERAPIA, MEDICINA, MEDICINA VETERINÁRIA E ODONTOLOGIA.
ADAPTADO PELO 
Profº. Dr. JOSÉ AIRES PEREIRA
29ª edição
Bragança Paulista
2020
PROFESSORES DA DISCIPLINA DE ANATOMIA PATOLÓGICA RESPONSÁVEIS PELA ELABORAÇÃO DESSES ROTEIROS
 ATHANASE BILLIS
 CARLOS A. F. SOUZA
 ENZO MAGRINI (in memoriam) 
 
 HELENICE PIOVESAN
 IZILDA AP. CARDINALLI 
 JOSÉ AIRES PEREIRA
PREFÁCIO Á 29ª EDIÇÃO
Os "Roteiros de Aulas Teóricas e Práticas" são de grande importância para o bom andamento e acompanhamento, por parte dos alunos, da Disciplina de Patologia Geral. Nas "Aulas Teóricas e Práticas" estão enumerados os tópicos mais importantes dos assuntos abordados os quais o aluno não poderá de deixar de estudar. Esta seleção de tópicos se faz necessária devido à extensão da matéria. É preciso que o professor - valendo-se da sua experiência - selecione aquilo que é importante e imprescindível para a formação do aluno de graduação. 0s estudo dos tópicos selecionados deverá ser feito em livros-texto de Anatomia Patológica. Abaixo relacionamos os livros mais importantes que poderão ser consultados ou adquiridos:
JOSÉ LOPES DE FARIA, Patologia Geral. Fundamentos das doenças, com aplicações clínicas, 4ª edição, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro 2003.
MONTENEGRO M.R. & FRANCO M., Patologia. Processos Gerais, 5ª edição, Atheneu, São Paulo, 2010.
ROBBINS & COTRAN, PATOLOGIA - Bases Patológicas das Doenças, 8ª Edição, Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
BOGLIOLO, Luigi; BRASILEIRO FILHO, Geraldo. Patologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
Nas aulas práticas serão vistos os preparados histológicos e as peças anatômicas das doenças mais importantes ou freqüentes procurando-se estudar neles os processos patológicos gerais. A descrição microscópica da lâmina tem a finalidade de auxiliar o estudo e a compreensão da mesma, ajudando inclusive o professor durante a aula prática, mormente quando as turmas são numerosas. 0 círculo que acompanha deve ser utilizado para a confecção de um desenho da lâmina histológica do ponto de vista do aluno não importando se for acadêmico, moderno, surrealista, etc. independente do estilo, a confecção de um desenho da lâmina é um processo ativo de aprendizagem e facilita muito a memorização da imagem.
INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA PATOLOGIA
A Anatomia Patológica estuda as alterações do organismo decorrentes de doença. Tem como propósito principal descrever a expressão morfológica destas alterações ao nível de células, tecidos e órgãos. As alterações morfológicas, na maioria das vezes, são características de uma determinada doença permitindo, portanto, elaboração de um diagnóstico correto. Este é fundamental para uma conduta terapêutica adequada. Além da descrição macro e microscópica das lesões, estuda a etiologia, e patogênese, isto é, os mecanismos pelos quais desenvolvem as lesões e a correlação entre expressão morfológica e manifestações clínicas.
Para atingir os seus objetivos a Anatomia Patológica utiliza-se de inspeção macroscópica e exame microscópico de lesões no cadáver e no paciente. No primeiro, através da realização de necropsia e, no último, examinando peças cirúrgicas e biópsias. 0s avanços tecnológicos, propiciou aliar-se ao uso do microscópio óptico comum, o microscópio eletrônico (de transmissão e de varredura). Além das técnicas e colorações histológicas clássicas (H.E., PAS, etc.) utilizam-se hoje técnicas de imunofluorescência e imunohistoquimica, além de outras mais sofisticadas, de bioquímica, imunogenética, etc.
Por causa da grande amplitude dos métodos empregados atualmente, muitos se referem à Anatomia Patológica simplesmente com a denominação Patologia (gr. estudo da doença). A Anatomia Patológica pode ser dividida, para fins de aprendizado, em Geral e dos órgãos e Sistemas. A Anatomia Patológica Geral estuda as alterações decorrentes da doença independente do tipo de célula, tecido, órgão ou organismo em que ocorre. Assim sendo, o ensino da Anatomia Patológica Geral é dado nos Cursos de Graduação em Medicina, Farmácia, Biomedicina, Odontologia, Nutrição Fisioterapia, Enfermagem, Etc. Já a Anatomia Patológica dos Órgãos e Sistemas, estuda os processos patológicos que ocorrem nas células, tecidos e órgãos humanos sendo, portanto, uma Disciplina exclusiva do Curso de Graduação em Medicina.
A Anatomia Patológica é uma das especialidades médicas que, juntamente com a Radiologia e Patologia Clínica, faz parte da área diagnostica da Medicina. 0 especialista, chamado anatomopatologista, após o Curso de Graduação em Medicina deve fazer Residência Médica em um período mínimo de 3 anos. 0 seu campo de atuação inclui: elaboração dos exames de citologia e dos laudos anatomopatológicos de biópsias e peças cirúrgicas; realização de necrópsia; e participação em reuniões anatomoclínicas nas quais são discutidos os diagnósticos correlacionando-se os achados morfológicos com os dados clínicos. Faz parte da equipe de atendimento ao paciente sendo a sua opinião, baseada no diagnóstico anatomopatológico, é de grande valia para a conduta terapêutica. 
Se o anatomopatologista optar por carreira universitária deverá fazer Curso de pós-graduação em níveis de Mestrado e Doutorado. A anatomia Patológica é um campo muito amplo para pesquisa que pode ser experimental e de aplicação. A primeira pode ser realizada em faculdades de Medicina ou em Institutos de Pesquisa. Como instrumentos de trabalho e de pesquisa, utiliza-se o microscópio óptico comum, de fase, de luz polarizada, de imunofluorescência e o eletrônico de transmissão e varredura; empregam-se técnicas histológicas usuais e especiais como de congelação, imunoistoquímica, imunofluorescência, hibridização in situ, biologia molecular e muitas outras.
ANATOMIA PATOLÓGICA. UM BREVE HISTÓRICO.
Na época de Hipócrates, os gregos explicavam o aparecimento das doenças em base da teoria dos quatro humores do organismo: os fluidos orgânicos eram compostos de variáveis proporções de sangue, catarro, bile amarela e bile negra. Quando estes humores estavam em equilíbrio o corpo humano estava com saúde; excesso ou deficiência de um desses humores causava doença. Esta teoria prevaleceu por muitos séculos.
Somente no século XVIII esta teoria foi abalada através da publicação, em 1761, de um dos mais importantes livros da história da Medicina: De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen indagatis (Sobre a sede e causas das doenças investigadas pela Anatomia). 0 autor deste livro foi Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), professor de Anatomia em Pádua, Itália. Através da realização de 500 autópsias descreveu, de forma sistemática e minuciosa, as lesões observadas nos diferentes órgãos correlacionando-as com os sinais e sintomas dos pacientes. Por causa desta obra monumental Morgagni é considerado o pai da Anatomia Patológica.
O trabalho de Morgagni abriu caminho para o aparecimento do que seria a Anatomia Patológica como especialidade médica. No século XVIII e na primeira metade do século XIX o estudo das lesões se baseava apenas no exame macroscópico dos órgãos. No século XIX o maior expoente no exame macroscópico das lesões vistas em autópsias foi Carl Rokitansky (1804-1878). Este tcheco que trabalhava no Instituto de Patologia de Viena teria realizado, juntamente com seus assistentes, cerca de 60000 autópsias em menos de 50 anos.
Apesar do uso do microscópio em Biologia datar do século XVII, somente na metade do século XIX graças a Rudolf Virchow, o estudo das autópsias passou a ser complementado com o exame microscópico.
Rudolf Virchow(1821-1902) teve grande influência na Medicina da sua época não apenas como patologista, mas também através da sua atuação em saúde pública e mesmo na política. Foi o autor da "Teoria celular" que explicava as doenças como sendo causadas por distúrbios na estrutura e função celulares. Apesar da sua genialidade, não aceitou as evidências de que microorganismos poderiam ser causadores de doenças.
No século XX a Anatomia Patológica firmou-se como uma especialidade médica de grande importância no diagnóstico das doenças. Às técnicas macroscópicas e microscópicas clássicas somaram-se a microscopia eletrônica, a imunofluorescência e, mais recentemente, a imunoistoquímica. A técnica de congelação é prática rotineira permitindo um diagnóstico rápido no próprio centro cirúrgico, sendo de grande valia na conduta terapêutica. Novas conquistas, notadamente em biologia molecular, descortinam um futuro com grandes possibilidades tanto na rotina diagnóstica como na pesquisa em Anatomia Patológica.
ALTERAÇÕES REGRESSIVAS CELULARES E DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS
AULA 01 
LESÃO E MORTE DA CÉLULA. CALCIFICAÇÃO. 
I- LESÃO CELULAR
 A- CAUSAS 
 
1. Hipóxia;
2. Agentes físicos;
3. Agentes químicos;
4. Agentes infecciosos: vírus, rickéttsias, bactérias, fungos e parasitas
5. Reações imunológicas
6. Alterações genéticas
7. Distúrbios nutricionais
 B- MECANISMOS
 
Em casos de hipóxia:
 
1. Diminuição da fosforilação oxidativa ao nível das mitocôndrias;
 
2. Diminuição da produção do ATP com conseqüente:
 a) aumento da glicólise anaeróbica havendo acúmulo de ácido lático e diminuição do pH;
 b) distúrbio da bomba de Na e K, resultando aumento de Na e H2O no interior da célula e saída de K para o espaço extracelular; 
3. Alterações na permeabilidade da membrana citoplasmática resultando entrada de Ca e saída das enzimas: dehidrogenase lática (LDH) e creatinoquinase (CPK)
 C- TIPOS
 1. Adaptativa. Ex.: hipertrofia e atrofia
 2. Reversível
 Morfologia: tumefação turva e alteração vacuolar
 3. Irreversível (necrose celular)
 
3.1 Conceito de morte e necrose celular
 
3.2 Morfologia da necrose celular
 
a) em microscopia eletrônica: tumefação de mitocôndrias e retículo endoplasmático; rotura de lisossomos;
 
b) em microscopia óptica comum: acidofilia citoplasmática, fragmentação da membrana citoplasmática, picnose nuclear, cariorrexe e cariolise
3.3 Autólise, heterólise, apoptose
3.4 Tipos de necrose:
a) Coagulativa. Ex.: infarto do miocárdio
b) Liquefativa. Ex.: abscesso
c) Gordurosa (ou esteatonecrose)
 Ex.: pancreatite aguda (esteatonecrose enzimática);
 trauma (esteatonecrose traumática)
d) Caseosa. Ex.: tuberculose
e) Gomosa. Ex.: sífilis
3.5 Evolução: absorção, drenagem, ulceração, cavitação ou encistamento, cicatrização e calcificação
II- CALCIFICAÇÃO
A- Classificação 
 1. Distrófica: ocorre em tecidos necróticos na presença de níveis séricos normais de Cálcio.
 2. Metastática: ocorre em casos de hipercalcemia (ex. hiperparatireoidismo, intoxicação por vit.D, etc.). A deposição de cálcio se faz em diferentes tecidos e órgãos do organismo.
B- Morfologia
TEXTO
Dra. Izilda Cardinalli
I - LESÃO CELULAR
As células, em condições normais, encontram-se em um estado de equilíbrio homeostático, capaz de suprir as demandas fisiológicas normais. 
Estresses fisiológicos um pouco mais excessivos ou alguns estímulos patológicos podem acarretar uma série de adaptações celulares fisiológicas e morfológicas, preservando, desta forma a viabilidade da célula e modulando sua função como uma resposta a esses estímulos. Por exemplo, os músculos proeminentes dos fisiculturistas que praticam halterofilismo resultam de adaptações celulares, o aumento da massa muscular refletindo o aumento do tamanho das fibras musculares individuais. Assim, a carga de trabalho é compartilhada por uma massa maior de componentes celulares, e cada fibra muscular é poupada de um trabalho excessivo e, portanto, escapa da lesão. A célula muscular aumentada atinge um novo equilíbrio, permitindo que ela sobreviva em um nível mais alto de atividade. Essa resposta adaptativa denomina-se hipertrofia. Por outro lado, a atrofia é uma resposta adaptativa na qual há uma diminuição do tamanho e função das células. 
Se os limites da resposta adaptativa forem ultrapassados, ou, em certos casos, quando a adaptação é impossível, sobrevém uma seqüência de eventos denominada de lesão celular. 
A lesão celular é reversível até certo ponto, mas se persistir o estímulo ou se ele for intenso o suficiente desde o início, a célula chega a um ponto sem retorno, e sofre a lesão celular irreversível e a célula morre. Por exemplo, se o suprimento de sangue para um segmento do coração é interrompido por 10 a 15 min, e em seguida é restaurado, as células miocárdicas sofrem lesão, mas podem recuperar-se e voltar a funcionar normalmente. Entretanto, se o fluxo de sangue não for restaurado dentro de 1 hora, ocorre lesão irreversível, e a fibra miocárdica morre. 
A adaptação, lesão reversível, lesão irreversível e morte celular podem ser consideradas como respostas celulares frente a um leque de agressões na função e estruturas normais das células.
A - CAUSAS
As causas de lesão celular podem ser agrupadas da seguinte forma:
1. HIPÓXIA
A hipóxia é uma causa extremamente importante e comum de lesão celular e altera a respiração oxidativa aeróbica. A causa mais comum de hipóxia ocorre quando o fluxo sangüíneo arterial é diminuído ou interrompido por arteriosclerose ou por trombos (obstáculos na luz arterial).
Uma outra causa de hipóxia é a oxigenação inadequada do sangue devido a uma insuficiência cardiorespiratória. 
Uma outra causa, menos freqüente: a perda por parte do sangue da capacidade de transportar oxigênio, como ocorre nas anemias, ou no envenenamento por monóxido de carbono (produzindo uma monoxiemoglobina estável que impede o transporte de oxigênio). Este gás inodoro e incolor é um subproduto da combustão produzido pela queima da gasolina, óleo, carvão madeira e gás natural.
De acordo com a intensidade do estado hipóxico, as células podem se adaptar, sofrer lesão ou morrer. Por exemplo, se a artéria femural for estreitada, as células do músculo esquelético da perna podem diminuir de tamanho (atrofia). Essa redução da massa celular atinge um equilíbrio entre as necessidades metabólicas e a oferta de oxigênio. Uma hipóxia mais acentuada induz lesão e morte celulares.
2. AGENTES FÍSICOS
Os agentes físicos incluem traumatismo mecânico, extremos de temperatura (queimaduras e frio intenso), radiação e choque elétrico. 
3. AGENTES QUÍMICOS
Agentes simples como a glicose e o sal em concentrações hipertônicas podem determinar lesão celular ao perturbar a homeostasia líquida e eletrolítica das células. Até mesmo o oxigênio, em altas concentrações, é altamente tóxico (pode levar à lesão pulmonar por formação de radicais livres). Quantidades mínimas de agentes conhecidos como venenos, tais como arsênico, cianeto, sais mercúricos, podem destruir números suficientes de células em minutos ou horas, causando a morte. Também pode ser citado o álcool como agente tóxico capaz de induzir lesão celular. 
4. AGENTES INFECCIOSOS
Vírus, riquétsias, (rickettsias), bactérias, fungos e parasitas.
5. REAÇÕES IMUNOLÓGICAS
Elas podem salvar vidas e podem ser letais. Embora o sistema imunológico sirva como defesa contra agentes biológicos, as reações imunes podem, na verdade, causar lesão celular. A reação anafilática a uma proteína estranha ou a uma droga, e as doenças auto-imunes, como o lúpus eritematoso sistêmico, são exemplos básicos.
6. ALTERAÇÕES GENÉTICAS
Ex. Anemia falciforme, em que ocorre alteração na produção da hemoglobina S; e os erros inatos do metabolismo, oriundos de anormalidades enzimáticas, em geral uma falta de uma enzima. 
7. DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS
São importantescausas de lesão celular!
Tanto a desnutrição protéico-calórica e a falta de vitaminas podem levar à lesão celular, como também um excesso de alimentação (dieta rica em lípides, predispondo à aterosclerose) pode ser nocivo às células.
B - MECANISMOS
A manutenção da integridade da célula depende da preservação de quatro sistemas celulares básicos:
a) Manutenção da integridade das membranas celulares, da qual depende a homeostase iônica e osmótica da célula e suas organelas;
b) Respiração aeróbica, envolvendo a fosforilação oxidativa mitocondrial e produção de trifosfato de adenosina (ATP);
c) Síntese de proteína;
d) Preservação da integridade do aparelho genético da célula.
Em casos de hipóxia, os mecanismos de lesão celular envolvem:
1. Diminuição da fosforilação oxidativa ao nível de mitocôndrias;
2. Diminuição da produção de ATP com conseqüente:
a) Aumento da glicólise anaeróbica havendo acúmulo de ácido lático e diminuição do pH ;
b) Distúrbio da bomba de sódio e potássio, resultando em aumento da concentração de Na e água intra-celular e saída de K para o espaço extra-celular ;
3. Alterações na permeabilidade da membrana citoplasmática resultando em entrada de cálcio e saída de enzimas: dehidrogenase lática (LDH) e creatinoquinase (CPK).
LESÃO CELULAR REVERSÍVEL: O primeiro ponto de ataque da hipóxia é a respiração aeróbica da célula, isto é, a fosforilação oxidativa pelas mitocôndrias. À medida que a tensão de oxigênio dentro da célula diminui, há diminuição da fosforilação oxidativa, prejudicando a formação de adenosina trifosfato (ATP). Essa perda de ATP - a fonte de energia - tem efeitos amplos em muitos sistemas dentro da célula, como veremos a seguir:
1. A atividade da bomba de sódio e potássio dependente de energia na membrana plasmática é reduzida. A falha desse sistema de transporte ativo, devido a uma concentração reduzida de ATP e aumento da atividade de ATPase, leva ao acúmulo de sódio no meio intracelular, com difusão de potássio para fora da célula. O acúmulo intracelular de sódio promove o afluxo isosmótico de água, acarretando tumefação celular (edema celular) e dilatação do retículo endoplasmático e tumefação de mitocôndrias. 
2. O mecanismo energético celular é alterado. Quando os níveis de oxigênio são baixos, a fosforilação oxidativa cessa e as células dependem de glicose para a produção de energia (metabolismo anaeróbico). Isso resulta em uma taxa aumentada de glicólise anaeróbica, que visa manter as fontes de energia da célula gerando ATP através do metabolismo de glicose derivada do glicogênio. A glicólise resulta no acúmulo de ácido lático diminuindo o pH intracelular. Neste período inicial, na microscopia óptica, há um agrupamento da cromatina nuclear, aparentemente causada pelo pH reduzido.
3. O próximo fenômeno a ocorrer é o desprendimento dos ribossomas do retículo endoplasmático rugoso, com conseqüente redução da síntese de proteínas. 
( Até certo momento, todos esses distúrbios são reversíveis se for restaurada a oxigenação. 
3. LESÃO CELULAR IRREVERSÍVEL (necrose celular):
Se a isquemia persistir, a lesão torna-se irreversível. 
A lesão irreversível está associada morfologicamente a tumefação intensa das mitocôndrias, lesão extensa da membrana citoplasmática e tumefação dos lisossomas. 
Então ocorre entrada maciça de cálcio para o interior da célula. O aumento de cálcio intracelular promove o aumento da permeabilidade da membrana citoplasmática, bem como, ativa uma série de enzimas incluindo as fosfolipases (desse modo promovendo a lesão da membrana), proteases (que degradam as proteínas da membrana e do citoesqueleto), ATPases (acelerando assim a depleção de ATP), e endonucleases (que estão associadas à fragmentação da cromatina nuclear).
Há perda contínua de proteínas, enzimas, coenzimas e ácidos nucléicos pela membrana citoplasmática hiperpermeável. 
A diminuição do pH (devido a glicólise, acúmulo de lactato) leva à lesão das membranas lisossômicas, seguida por extravasamento de suas enzimas dentro do citoplasma e ocorre ativação de suas hidrolases ácidas. Os lisossomas contêm Rnases, Dnases, proteases, fosfatases, glicosidases e catepsinas. A ativação dessas enzimas acarreta digestão enzimática dos componentes celulares levando à morte celular.
Após a morte celular, os componentes celulares são progressivamente degradados, e há amplo extravasamento de enzimas intracelulares para o espaço extracelular, fornecendo parâmetros clínicos importantes de morte celular, por exemplo, a liberação de LDH e CPK após infarto agudo do miocárdio.
MECANISMOS DA LESÃO IRREVERSÍVEL: Disfunção mitocondrial acentuada que causa depleção intensa de ATP, e que, a partir de certo ponto, torna-se irreversível; lesão da membrana celular (devido à perda de fosfolípides, proteases intracelulares; liberação de radicais tóxicos de O2). 
Em resumo, a hipóxia afeta a fosforilação oxidativa e, por conseguinte, a síntese de suprimentos vitais de ATP. A lesão da membrana citoplasmática é crucial para o desenvolvimento da lesão celular letal, e o cálcio é um mediador importante das alterações bioquímicas e morfológicas que levam à morte celular.
C- TIPOS
1. ADAPTATIVA. Ex. hipertrofia e atrofia.
2. REVERSÍVEL
Morfologia: tumefação turva e alteração vacuolar. 
TUMEFAÇÃO TURVA: É a primeira manifestação de quase todas as formas de lesão celular, causada pelo deslocamento de água para dentro da célula. Macroscopicamente nota-se palidez, maior turgor e aumento de peso do órgão. À microscopia óptica, nota-se aspecto granuloso do citoplasma.
ALTERAÇÃO VACUOLAR: Se continuar a ocorrer acúmulo de água dentro da célula surge vacúolos claros dentro do citoplasma, levando à alteração vacuolar, que é apenas uma forma mais acentuada de tumefação celular. 
3. IRREVERSÍVEL (NECROSE CELULAR)
3.1 Conceito de morte e necrose celular
As células podem ser dadas como mortas na microscopia óptica, somente após evidenciarem os sinais de necrose celular.
A necrose pode ser definida como o conjunto de alterações morfológicas que se seguem a morte celular, num tecido ou órgão vivo, resultante de ação degradativa progressiva por parte de enzimas sobre uma célula letalmente agredida.
3.2 Morfologia da necrose celular 
A necrose é a soma das alterações morfológicas que se seguem à morte celular, num tecido ou órgão vivo. 
a) Em microscopia eletrônica: Observa-se tumefação de mitocôndrias e retículo endoplasmático; rotura de lisossomos. 
b) Em microscopia óptica comum: Observa-se acidofilia citoplasmática, picnose nuclear (retração nuclear, até transformar-se em uma massa densa, pequena e enrugada de cromatina firmemente compacta), cariorrexe (fragmentação nuclear), cariólise (lise nuclear). 
3.3 Autolise, heterólise, apoptose.
Dois processos simultâneos propiciam as alterações de necrose: (1) digestão enzimática da célula e (2) desnaturação das proteínas.
As enzimas catalíticas originam-se ou dos lisossomas das células mortas, em que a digestão enzimática é referida como autólise, ou dos lisossomas de leucócitos imigrantes, chamada de heterólise. O desenvolvimento desses processos leva horas e, portanto, não haveria alterações detectáveis nas células se, por exemplo, um infarto miocárdico causasse morte súbita. A única evidência denunciadora poderia ser a oclusão de uma artéria coronária. A primeira evidência histológica de necrose miocárdica manifesta-se somente 4 a 12 h depois, mas a perda de enzimas e proteínas específicas do coração pode ser detectada na corrente sangüínea 2 h após a morte de células miocárdicas.
Um padrão morfológico um tanto diferente de morte celular foi denominado de apoptose (derivado grego desabando). Trata-se de uma destruição programada da célula. 
As células apoptóticas são caracterizadas, morfologicamente, pela retração celular – a célula exibe um tamanho menor, o citoplasma é denso, e as organelas, embora relativamente normais, estão mais compactadas; e condensação da cromatina - a cromatina agrega-se na periferia, sob a membrana nuclear, em massas densase bem delimitadas. O núcleo pode romper-se, produzindo dois ou mais fragmentos.
A apoptose ocorre durante os seguintes eventos:
a) A destruição programada de células durante a embriogênese.
b) Involução dependente de hormônio no adulto, como a degradação das células endometriais durante o ciclo menstrual e a regressão da mama lactente após o desmame e atrofia prostática após a castração.
c) Deleção celular em populações de células em proliferação, como nos epitélios das criptas intestinais.
d) Morte de células em tumores.
e) Lesão celular em certas doenças virais.
A apoptose ao contrário da necrose não produz inflamação, dificultando sua detecção histológica.
3.4 Tipos e necrose
a) Coagulativa - Quando a desnaturação é o padrão primário, a necrose coagulativa desenvolve-se. No caso de digestão enzimática predominante, o resultado é a necrose liquefativa. A necrose coagulativa implica na preservação do contorno básico da célula coagulada por um período mínimo de alguns dias. Na necrose coagulativa ocorre a preservação da arquitetura tecidual geral. Os tecidos afetados exibem uma textura firme. Supostamente, a lesão ou a acidose intracelular desnatura não apenas as proteínas estruturais como também as proteínas enzimáticas, bloqueando, assim, a proteólise da célula. 
Esta necrose é freqüente na interrupção pela circulação arterial, que causa infarto, por ex. do miocárdio, rim, baço.
A necrose coagulativa é típica da morte hipóxica das células em todos os tecidos, exceto o cérebro. 
b) Liquefativa - Difere da coagulativa pelo caráter mole e até liquefeito do tecido necrótico. Dá-se o amolecimento pela ação de enzimas e o tipo de tecido envolvido. É característico da destruição isquêmica do tecido cerebral. Também é encontrado comumente nas lesões bacterianas, possivelmente devido à liberação de enzimas, de origem bacteriana e de leucócitos que migram para a área de infecção. O resultado final é a transformação do tecido em uma massa viscosa líquida. Se o processo foi desencadeado por inflamação aguda, o material freqüentemente é amarelo-cremoso devido à presença de leucócitos mortos, e denomina-se pus.
c) Gordurosa (esteatonecrose) - É o tipo de necrose encontrado no tecido adiposo devido à ação de lipases. É encontrado na pancreatite aguda (esteatonecrose enzimática); ou no trauma (esteatonecrose traumática)- Ex. mama. 
d) Caseosa - Consiste na combinação da necrose de coagulação com a necrose de liquefação, e é encontrada principalmente nas infecções tuberculosas. O aspecto característico deste tipo de necrose é o de um material mole, friável e branco-acinzentado, parecido com um queijo cremoso, daí o termo necrose caseosa. 
e) Gomosa - É o tipo mais raro de se ver. É o tipo de necrose que se encontra na sífilis terciária ou na sífilis congênita, quando então é chamada de goma sifilítica. A área necrótica apresenta-se compacta, firme, elástica como uma goma, isto é, tem um aspecto borrachoso. 
3.5 Evolução: Absorção, drenagem, ulceração, cavitação ou encistamento, cicatrização e calcificaçã .
AULA PRÁTICA
L - 01 Cortes histológicos de fígado onde observa-se citoplasma dos hepatócitos com aspecto grumoso (granuloso), com aumento do volume do citoplasma (balonizado) tumefação turva. 
L - 01 Tumefação turva de hepatócitos.
L – 02 Cortes histológicos de rim observando-se aspecto claro e vacuolado das células tubulares, em algumas células o aspecto é de tumefação turva. A alteração vacuolar nada mais é do que uma tumefação turva exuberante
 L - 02 Alteração vacuolar em túbulos
 renais 
L- 04 Fragmento de pulmão notando-se área infartada que é caracterizada pela perda dos núcleos (parênquima com aspecto “fantasma”). Margeando o infarto observa-se afluxo de leucócitos neutrófilos indicando infecção secundária por desvitalização do t L- 04 Necrose coagulativa: Infarto pulmonar
L. 05 Secções de rim onde observa-se áreas de destruição do parênquima (necrose liquefativa). Observar o afluxo de Leucócitos neutrófilos (microabscessos).
 L. 05 Necrose liquefativa: microabscessos renais
L.06 No fragmento de pulmão observa-se nódulo tuberculoso bem delimitado. Na porção central do nódulo existe material amorfo de tonalidade eosinófila correspondendo, a necrose caseosa.
 L-06 Necrose caseosa: Tuberculose pulmonar
PEÇAS ANATÔMICAS
107-R Pneumonia lobar (fase de hepatização cinzenta) e abscesso pulmonar metapneumônico. À esquerda nota-se consolidação do parênquima pulmonar em toda a extensão do lobo. Notar a cor branco-amarelada caracterizando a fase de hepatização cinzenta. No pulmão à D. nota-se abscesso metapneumônico (exemplo de necrose liquefativa). Observar a consolidação do parênquima circunjacente caracterizando um processo pneumônico e o espessamento da pleura (pleurite fibrinopurulenta).
117-R 
Cavernas tuberculosas apicais. Tuberculose ácino-nodosa. Observar em ambos os pulmões caverna apical com superfície interna anfractuosa. A necrose caseosa (áreas esbranquiçadas) desenha a estrutura acinar ou, mais freqüentemente, 
l7
apresenta-se em forma de nódulos de diferentes tamanhos difusamente esparsos.
118-R 
Tuberculose acinosa e ácino-nodosa. A forma acinosa é nitidamente observada no pulmão à E. Em certos trechos, a distribuição da necrose caseosa lembra folhas de trevo. À D. o comprometimento é predominantemente em forma nodosa (nódulos de diferentes tamanhos difusamente esparsos).
120-R 
Caverna tuberculosa. Tuberculose lobar. Na porção média de um dos lados nota-se volumosa caverna de superfície interna anfractuosa. Logo abaixo notar a consolidação em toda a extensão do lobo (pneumonia tuberculosa lobar) e o intenso espessamento da pleura.
70-C 
Infarto agudo do miocárdio roto. Notar a área de necrose coagulativa que acomete toda a espessura do miocárdio e a hemorragia epicárdica conseqüente.
163-OH Anemia falciforme. A medula óssea da tíbia (peça superior) e da coluna vertebral (peça do meio) mostra-se de tonalidade vermelha muito intensa. Notar a extrema redução de volume (atrofia) do baço junto à cauda do pâncreas (à direita da peça inferior) decorrente de isquemia secundária a tromboses (falcização de hemácias).
AULA 02
ISQUEMIA. HIPEREMIA. HEMORRAGIA.
 I- ISQUEMIA
 A. Definição
 B. Macro e micro
 C. Causas: - obstrução arterial por obstáculo na luz;
 - espasmo arterial;
 - compressão externa da parede arterial
 D. Conseqüências: atrofia e necrose
 II- HIPEREMIA
 A. Definição
 B. Hiperemia ativa
 1. Causas: 
-fisiológicas;
 
-por circulação colateral;
-agentes mecânicos;
 
-agentes físicos;
-agentes químicos;
-agentes biológicos
 2. Patogênese
 C. Hiperemia passiva (congestão)
 1. Causas: 
-locais intrínsicas (ex.: oclusão vascular);
-extrínsicas (ex.: compressão vascular);
 
-gerais (ex.: ICC)
 2.Conseqüências:
 
a) circulação colateral;
b) alteração do metabolismo celular (esteatose, atrofia e necrose);
c) edema;
d) hemorragia
 3. Estase: é uma forma de hiperemia passiva em que há modificação da composição do sangue, isto é, só as hemácias permanecem no vaso tendo sido extravasados o plasma e os glóbulos brancos. Só ocorre nos capilares e caracteriza-se pela formação de uma coluna de hemácias.
III- HEMORRAGIA
A. Definição
 B. Classificação: -capilar, venosa, arterial e cardíaca;
 -externa e interna;
 -por rexe ou por diapedese
B. Significado dos termos: epistaxe, hemoptise, hematêmese, melena, hematúria, hemopericárdio, hemotórax, hemoperitônio, hematoma, petéquias, equimoses e púrpura. 
C. Parada da hemorragia (hemostase).
E. Significado clínico da hemorragia: está na dependência da quantidade de sangue perdido, o local e a velocidade da perda.
ISQUEMIA. HIPEREMIA. HEMORRAGIA.
Texto: Izilda A. Cardinalli
A circulação do sangue depende do funcionamentocoordenado do coração (bomba que impulsiona o sangue), dos vasos de grande e médio calibres (distribuidores de sangue), e da microcirculação (responsável por levar o sangue aos tecidos).
Neste capítulo serão estudados os distúrbios locais da circulação. São considerados distúrbios locais da circulação, comuns a diferentes doenças, a isquemia, hiperemia, hemorragia, trombose e embolia.
 I- ISQUEMIA
A. Definição: É a diminuição ou supressão total da quantidade de sangue arterial em certa área do corpo, recebendo as designações isquemia relativa à diminuição e isquemia absoluta a supressão.
B. Macroscopia: A parte isquêmica apresenta-se pálida, diminuída de volume e fria.
Microscopia: Menor número de capilares permeáveis e estreitamento da luz das arteríolas e dos capilares. A velocidade sangüínea, porém, está aumentada, como acontece com a água que flui do bico estreitado de uma mangueira de jardim.
 C. Causas: - obstrução arterial por obstáculo na luz;
 - espasmo arterial;
 - compressão externa da parede arterial
A obstrução arterial por obstáculo na luz é a causa mais freqüente, sendo o obstáculo na luz formado por trombo ou êmbolo.
O espasmo é uma contração transitória da musculatura da artéria, com redução ou fechamento da luz. É produzido por estímulos de nervos vasoconstritores. No homem, o espasmo é importante nos seguintes vasos: artérias periféricas como na síndrome de Raynaud, provocada por estímulo emocional ou pelo frio em pessoas a ele mais sensíveis e caracterizada por palidez, entorpecimento dos dedos, podendo haver até necroses; artérias coronárias provocando angina de peito e infarto do miocárdio; em artérias cerebrais causando perturbações da consciência e desmaio. Os espasmos são de mecanismo complexo. Surgem espontaneamente em artérias lesadas pela aterosclerose, podendo ter papel causal o tabaco (vasoconstrição pela nicotina e pela hipoxemia devida ao CO), emoção intensa, etc. O desmaio por isquemia cerebral pode ser provocado por dor intensa, grande susto ou por esvaziamento brusco de derrame pleural, com afluxo grande de sangue na região pela descompressão e queda da pressão arterial.
Também pode produzir isquemia a compressão externa da parede arterial por tumores e hematomas.
Outra causa de isquemia é a desproporção entre o leito arterial e a massa de tecido a ser irrigada. Isto é verificado no coração, quando este se hipertrofia e atinge um peso acima de 500 g. Aí, a quantidade de sangue que passa na luz das artérias coronárias é insuficiente para nutrir o miocárdio, principalmente quando este for mais solicitado, como, por exemplo, durante maior esforço físico (insuficiência coronária relativa).
C. Conseqüências: atrofia e necrose
A isquemia causa necrose (se a irrigação cessar e não se formar ATP), ou atrofia (se a irrigação for deficitária).
II- HIPEREMIA
 A. Definição
 B. Hiperemia ativa
 1. Causas: - fisiológicas;
 - por circulação colateral;
 - agentes mecânicos;
 - agentes físicos;
 - agentes químicos;
 - agentes biológicos
 2. Patogênese
 C. Hiperemia passiva (congestão)
 1. Causas: - locais intrínsicas (ex.: oclusão vascular);
 - extrínsicas (ex.: compressão vascular);
 
 - gerais (ex.: ICC)
 2. Conseqüências:
 
a) circulação colateral;
b) alteração do metabolismo celular (esteatose, atrofia e necrose);
c) edema;
d) hemorragia
 3. Estase: é uma forma de hiperemia passiva em que há modificação da composição do sangue, isto é, só as hemácias permanecem no vaso tendo sido extravasados o plasma e os glóbulos brancos. Só ocorre nos capilares e caracteriza-se pela formação de uma coluna de hemácias.
III- HEMORRAGIA
 A. Definição
 B. Classificação: 
capilar, venosa, arterial e cardíaca;
externa e interna;
por rexe ou por diapedese
 C. Significado dos termos: epistaxe, hemoptise, hematêmese, melena, hematúria, hemopericárdio, hemotórax, hemoperitônio, hematoma, petéquias, equimoses e púrpura. 
 D. Parada da hemorragia (hemostase)
 E. Significado clínico da hemorragia: está na dependência da quantidade de sangue perdido, o local e a velocidade da perda.
AULA PRÁTICA
L.07 Fragmento de pulmão revelando vasos dilatados e ricos em hemácias. Às vezes, observam-se hemácias extravasadas na luz alveolar.
 L.07 Hiperemia passiva pulmonar.
L.20 Examinar o corte de fígado. Observa-se intensa dilatação sinusoidal com grande número de hemácias representadas notadamente na porção centro-lobular onde formam verdadeiros lagos de hemácias. Nesta porção (centro-lobular) observa-se também esteatose caracterizada pelo aspecto vacuolado dos hepatócitos.
L.20 Hiperemia passiva hepática.
L.09 Fragmento de apêndice vermiforme, mostrando vasos dilatados e ricos em hemácias notadamente na serosa.
L.09 Hiperemia ativa: apendicite aguda.
PEÇAS ANATÔMICAS
74-C Aneurisma dissecante da aorta torácica ascendente. Observar a delaminação (hemorragia) da aorta na sua porção ascendente. O coágulo sangüíneo separa a parede em duas metades. Há nítida hipertrofia do miocárdio ventricular E.
79-C Infarto agudo roto do miocárdio (à esquerda). Infarto antigo do miocárdio (à direita). À esquerda há necrose em toda a espessura do miocárdio com presença de nítido pertuito entre a cavidade ventricular esquerda e o epicárdio (hemorragia). À direita há área com afilamento do miocárdio e espessamento fibroso do endocárdio (cor branca leitosa). Notar a discreta dilatação aneurismática e o trombo parietal não saliente.
72-U Nefrosclerose arteriolar benigna. Observar a redução de volume dos rins e a granulação da superfície externa. Na superfície de corte dos rins nota-se estreitamento da cortical e lipomatose do seio renal. A hemorragia cerebral por hipertensão localiza-se na ponte e o sangue inunda o 4o ventrículo.
91-SN Hemorragia cerebral por hipertensão. As peças mostram a localização mais freqüente (núcleos da base) de hemorragia cerebral por hipertensão. O sangue inunda os ventrículos laterais e o 4o ventrículo (peça do meio).
92-SN Hematoma subdural. Hemorragia subaracnóidea. Na peça à esquerda o sangue está acumulado na convexidade dos hemisférios cerebrais e abaixo da dura-máter. Na peça à direita localiza-se na base do encéfalo e abaixo da aracnóide.
94-D Congestão passiva crônica do fígado. Cirrose biliar. Notar na superfície de corte do fígado de cima o aspecto de "noz moscada". No fígado de baixo observar a tonalidade esverdeada e a granulação da superfície externa (cirrose biliar).
124-OH Congestão passiva crônica do baço. Infarto em absorção. O baço está muito aumentado de volume. Notar área de infarto com cavitação central (absorção do tecido necrótico).
AULA 03 
TROMBOSE
A. Definição
B. Coagulação normal (hemostasia normal): há um equilíbrio entre os substratos pró-coagulantes e anticoagulantes.
 protombina
vit.K (figado)
 tromboplastina (plaquetas e tecidos)
 fator 8 plaquetário
 sais de cálcio
 
 trombina
 fibririogêneo (fígado) Fibrina sistema fibrinolítico
 
 (plasminogênio, plasmina)
C. Classificação dos trombos: - hialinos; 
 - vermelhos (geralmente em veias);
 - brancos (geralmente em artérias);
 
 - mistos.
D. Localização mais freqüentes dos trombos: - veias dos membros inferiores; 
 - auriculetas de coração insuficientes;
 - endocárdio inflamado.
E. Causas de trombose: - alteração da parede vascular; 
 
 - alteração do fluxo sangüíneo normal 
 (retardamento ou turbulência); 
 - alterações na composição do sangue(hipercoaguabilidade).
F. Conseqüências da trombose:
1. Em artérias: isquemia relativa ou absoluta com conseqüente atrofia ou necrose, (infarto).
2.Em veias: hiperemia passiva e edema.
3.Embolia.
G. Evolução dos trombos: - organização 
 - calcificação 
 - amolecimento asséptico; 
 - supuração.
PRÁTICA
L. 10 Fragmento de pele da região anal notando-se veias dilatadas (hemorróidas) com trombos vermelhos.
L. 10 Trombos oclusivos recentes: hemorróidas
L.11 Segmentos tubulares (vasos) cortados transversalmente com trombos vermelhos oclusivos em organização. Esta última é representada pela neofarmação de pequenos vasos numa tentativa de recanalização das veias ocluídas.
 L. 11 Trombo oclusivo em organização
PEÇAS ANATÔMICAS
79-C Infarto agudo roto do miocárdio (à esquerda). Infarto antigo do miocárdio (à direita). À esquerda há necrose em toda a espessura do miocárdio com a presença de nítido pertuito entre a cavidade ventricular esquerda e o epicárdio. À direita há área com afilamento do miocárdio e espessamento fibroso do endocárdio (cor branca leitosa). Notar a discreta dilatação aneurismàtica e o trombo parietal não saliente
AULA 04
EMBOLIA E INFARTO.
I - EMBOLIA
A. Definição
 B. Classificação conforme a natureza do êmbolo: - trombo
 - gotículas de gordura
 - gases;
 - corpos estranhos diversos
 - células; 
 - tecidos.
C. Conseqüências: - isquemia ou infarto; 
 - difusão de infecções ou de células neoplásicas; 
 
 - embolia pulmonar; 
 - embolia sistêmica (cérebro, membros inferiores, baço rins, etc).
II-INFARTO
A. Definição
B. Classificação:
1. Anêmico: ocorre com oclusão arterial em tecidos sólidos (ex.:coração, baço e rins).
2. Hemorrágico: ocorre com oclusão venosa, em tecidos frouxos, em tecidos com circulação dupla e em tecidos previamente congestos (ex. pulmão).
C. Tipos de necrose no infarto: coagulativa e liquefativa
D. Extensão do infarto. Depende:
 1. Estado geral do sangue e do sistema cardiovascular;
 2. Padrões anatômicos de suprimento arterial;
 3. Velocidade de desenvolvimento da oclusão;
 4. Vulnerabilidade do tecido à isquemia.
E. Evolução dos infartos: - cicatrização; 
 - calcificação; 
 - amolecimento asséptico; 
 - amolecimento séptico (abscesso).
F. Significado clínico do infarto.
PRÁTICA
L.04 Cortes histológico de pulmão onde observa-se área de infarto que é caracterizada pela perda dos núcleos (parênquima com aspecto "fantasma"). Margeando o infarto observa-se afluxo de leucócitos neutrófilos indicando infecção secundária por desvitalização do tecido.
L.04 Infarto pulmonar
L.03 Cortes histológico de parênquima hepático onde observa-se área de infarto que é caracterizada pela perda dos núcleos (parênquima com aspecto "fantasma"). Margeando o infarto observa-se cariorrexe. Observa-se ainda colônias bacterianas em toda e extensão da área infartada. 
L.03 Infarto hepático
PEÇAS ANATÔMICAS
79-C Infarto agudo roto do miocárdío (à esquerda). Infarto antigo do miocárdio (à direita). À esquerda há necrose em toda a espessura do miocárdio com presença de nítido pertuito entre a cavidade ventricular esquerda e o epicárdio. À direita ha área com afilamento do miocárdio e espessamento fibroso do endocárdio (cor branca leitosa). Notar a discreta dilatação aneurismática e o trombo parietal não saliente.
70-C Infarto agudo do miocárdio roto. Notar a área de necrose que acomete toda a espessura do miocárdio e a hemorragia epicárdica conseqüente.
AULA 05
A- ARTERIOSCLEROSE
Significado do termo
B- ARTERIOSCLEROSE DA CAMADA MÉDIA (esclerose de Mönckeberg)
C- ARTERIOSCLEROSE DA CAMADA ÍNTIMA OU ATEROSCLEROSE
 1- DEFINIÇÃO: Acomete artérias de grande ou médio calibre sendo a lesão básica a placa ateromatosa ou ateroma.
 2- FREQÜÊNCIA E DISTRIBUIÇAO GEOGRÁFICA
 3- FATORES CAUSAIS:
 Muito importantes
 a) Hipercolesterolemia: Há maior risco com elevação de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) as quais são responsáveis pelo transporte de cerca de 70% do colesterol total sérico. O risco é inversamente proporcional ao nível de lipoproteínas de alta densidade (HDL), provalvelmente, pelo fato destas ajudarem a remover o colesterol das placas ateroscleróticas.
 b) Hiperlipidemia
 c) Hipertensão Arterial
 d) Fumo
 e) Diabete melito
 Importantes 
 a) Hipercolesterolemia familial (defeito hereditário): nesta doença há redução de receptores para LDL ao nível dos hepatócitos onde ocorre o seu catabolismo; resulta elevação de LDL com conseqüente aumento dos níveis de colesterol que se acumula no sistema mononuclear fagocitário (SMF) e, possivelmente, parede vascular predispondo à aterosclerose.
	Hipercolesterolemia familial
	diminuição de diminuição do aumento das acúmulo de predispos.
receptores para LDL catabolismo LDL e do colest. no SMF aterosclerose
nos hepatócitos das LDL colest. plasm. parede vasos
 b) Predisposição Familiar
 c) Senilidade
 d) Vida Sedentária ou STRESS
 e) Obesidade
 f) Uso de Contraceptivos Orais
 4- Macro: Lipoidose, placas ateromatosas, ateroma
 5- Micro:
a) Alterações Progressivas: Proliferação de tecido conjuntivo denso, fibras musculares lisas (provenientes da camada muscular) e macrófagos (provenientes dos monócitos do sangue).
b) Alterações Regressivas: Necrose celular, acúmulo de colesterol extra e intracelular (macrófagos) e presença de fendas de cristais de colesterol.
6- Complicações: Necrose, calcificação, hemorragia, ulceração, trombose, alteração da limitante elástica e da camada média podendo resultar em aneurismas.
 7-Principais localizações da aterosclerose e conseqüências das complicações:
	aa. cerebrais - AVC ISQUEMICO
aa. coronárias - CARDIOPATIA ISQUÊMICA, INFARTO DO MIOCÁRDIO
aorta - ANEURISMA, TROMBOSE, EMBOLIA
aa. renais - HIPERTENSÃO RENOVASCULAR
aa. membros infer. - GANGRENA
aa. mesentéricas - INFARTO INTESTINAL
 8- Patogênese
 a) Teoria da reação à lesão. A lesão pode ocorrer por trauma físico ou químico, hiperlipidemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS), fumo ou diabete melito. Haveria um aumento da permeabilidade a constituintes plasmáticos incluindo lípides com adesão de plaquetas e monócitos ao endotélio ou conjuntivo subendotelial. Fatores derivados das plaquetas e monócitos ( ex. fator de crescimento derivado das plaquetas ) induzem a migração de fibras musculares lisas da média à íntima com proliferação.
Os macrófagos provenientes dos monócitos acumulam lípides tornando-se células espumosas.
 b) Outras teorias: Teoria trombogênica / teoria da lesão da camada média
	TEORIA DA REAÇÃO À LESÃO
	+ Trauma físico liberação proliferação
 ou químico aumento adesão fator de fibras musculares
+ Hipercolesterolemia permeabilidade plaquetas e crescimento lisas e acúmulo
+ H.A.S.vascular a lípides monócitos derivados das de lípides em
+ Fumo plaquetas macrófagos
+ Diabete melito
D- ARTERIOLOSCLEROSE
 1- TIPOS: Hialina e Hiperplásica
 2- Arteriolosclerose Hialina
a) Morfologia
 b) Patogênese
 
 c) Principais causas: H.A.S. e Diabete Melito
 3- Arteriolosclerose Hiperplásica
 a) Morfologia
 b) Patogênese
 c) Principais causas: Hipertensão Arterial Malígna
PRÁTICA
L.13 Aterosclerose. Na íntima espessada (porção mais clara do fragmento) notam-se fendas vazias de cristais de colesterol. As fendas estão vazias porque os cristais se dissolvem durante o processamento histológico da lâmina. Notar também presença de macrófagos de citoplasma claro em consequência da fagocitose de lípides.
.
L. 13 Paca de ateroma
L.15 Cortes histológicos de rim onde observa-se o espessamento da parede de vasos as custas de uma hiperplasia.
.
L. 15 Arteriolosclerose hiperplásica
PEÇAS ANATÔMICAS
75-C Aneurisma aterosclerótico da aorta. Ao longo da aorta e das ilíacas comuns observam-se placas ateroscleróticas. Junto á bifurcação das artérias ilíacas comuns há dilatação aneurismática com trombose parietal.
71-C Aneurisma aterosclerótico da aorta. Placas ateroscleróticas, algumas ulceradas, ao longo da aorta torácica (peça à direita) e abdominal (peça à esquerda). Junto à bifurcação das artérias ilíacas comuns (também com placas ateroscleróticas) nota-se aneurisma fusiforme com trombose parietal.
AULA 06
PATOLOGIA GERAL DA RESPIRAÇÃO E DO ESTADO DE CHOQUE
I - PATOLOGIA GERAL DA RESPIRAÇÃO
A. Hipóxia e anóxia
B. Causas 
1. Decorrentes de distúrbios da respiração externa 
 a) obstrução das vias respiratórias; 
 b) rarefação do ar; 
 c) diminuição da capacidade vital dos pulmões 
2. Decorrentes de distúrbios da respiração interna 
 a) carência de 02 no tecido (ex.: choque); 
 b) carência de substrato; 
 c) inibição enzimática tóxica; etc.
II-CHOQUE
 A. Definição: é um distúrbio hemodinâmico metabólico profundo produzido por qualquer agressão maciça no corpo como, por exemplo, hemorragia profusa, trauma, infarto, septicemia, etc.
 B. Manifestações clínicas: hipotensão, pulso débil e filiforme, pele fria e úmida, taquicardia, alterações da respiração e da sensibilidade, cianose periférica e oligúria. Clinicamente o choque pode ser classificado em fases: compensada, descompensada e irreversível.
 C. Patogênese: há insuficiência circulatória com baixa perfusão. Como resultado, o aporte de oxigênio e nutrientes para a célula e a remoção de produtos catabólicos estão diminuídos. A hipóxia celular provoca uma mudança no metabolismo que de aeróbico passa a anaeróbico resultando acúmulo de lactato com diminuição do pH, consequente acidose metabólica.
 D. Classificação: 
1. Choque cardiogênico
 Causas: infarto agudo do miocárdio, tamponamento cardíaco, etc. 
 Patogênese: diminuição do débito cardíaco.
2. Choque hipovolêmico
Causas: hemorragia e perda de fluidos (vômitos, diarréia, queimaduras, etc.) 
Patogênese: diminuição do volume sangüíneo ou plasmático.
3. Choque séptico
Causas: septicemia por Gram- negativos ou positivos
Patogênese: vasodilatação periférica com represamento sangüíneo; lesão de membrana celular e de células endoteliais resultando coagulação intravascular disseminada; possível ação de endotoxinas bacterianas ativando macrófagos/monócitos com liberação de TNF-alfa (fator de necrose tumoral); este liberaria os mediadores farmacológicos das lesões: prostaglandinas, leucotrienes, fator de ativação plaquetária e interleucina-l.
4. Choque neurogênico
Causas: anestesia, lesão da medula espinal, etc.
Patogênese: vasodilatação periférica com represamento sangüíneo.
E. Macro e Micro
Cérebro: alterações degenerativas anóxicas dos neurônios.
Coração: hemorragias e necrose subepicárdicas e subendocárdicas.
Pulmão: "pulmão de choque " ou angústia respiratória do adulto", superfície de corte mostrando parênquima de cor vermelho e aspecto compacto difusamente; exsudato seroso intra-alveolar, membranas hialinas e fibrose septal em fases prolongadas.
Rim: aumentado de volume; superfície de corte mostrando palidez da cortical contrastando com medular hiperemiada; necrose tubular aguda evoluindo com insuficiência renal aguda (IRA).
Supra-renal: focos de necrose e depleção lipidica devido ao "stress".
Fígado: necrose centrolobular.
 Trato gastrintestinal: necrose hemorrágica superficial (mucosa).
PRÁTICA
L.04 Cortes histológico de pulmão onde observa-se área de infarto que é caracterizada pela perda dos núcleos (parênquima com aspecto "fantasma"). Margeando o infarto observa-se afluxo de leucócitos neutrófilos indicando infecção secundária por desvitalização do tecido.
L.04 Infarto pulmonar
L.03 Cortes histológico de parênquima hepático onde observa-se área de infarto que é caracterizada pela perda dos núcleos (parênquima com aspecto "fantasma"). Margeando o infarto observa-se cariorrexe. Observa-se ainda colônias bacterianas em toda e extensão da área infartada. 
L.03 Infarto hepático
PEÇAS ANATÔMICAS
70-C Infarto agudo do miocárdio (causa de choque cardiogênico). Notar a área de necrose que acomete toda a espessura do miocárdio e a hemorragia apicárdica conseqüente.
AULA 07
DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DE PIGMENTOS: TATUAGENS, ANTRACOSE, PNEUMOCONIOSES, MELANINA E LIPOFUSCINA.
A Tatuagens 
B. Antracose
C. Pneumoconioses
 1. Causas
 2. Macro e Micro
 3. Patogênese
 4. Conseqüência
D. Melanina
E. Lipofuscina
PRÁTICA
L-07 Fragmento de pulmão notando-se pontos pretos esparsos constituídos de pigmento antracótico.
 L-07 Antracose pulmonar
L.35 Fragmento de pele notando-se no derma agrupamento de células névicas delas, notadamente as mais superficiais, ricas em pigmento melânico.
L. 35 Melanina: nevo intradérmico
PEÇAS ANATÔMICAS
107-R Pneumonia lobar (fase de hepatização cinzenta) e abscesso pulmonar metapneumônico. À esquerda nota-se consolidação do parênquima pulmonar em toda a extensão do lobo. Os pontos enegrecidos difusamente esparsos correspondem a deposição de pigmento antracótico. Notar a cor branco-amarelada caracterizando a fase de hepatização cinzenta. No pulmão à direita, nota-se abscesso metapneumônico. Observar a consolidação do parênquima circunjacente caracterizando um processo pneumônico e o espessamento da pleura (pleurite fibrinopurulenta)
AULA 08
DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DE PIGMENTOS: BILIRRUBINA, ICTERÍCIA, HEMOSSIDERINA HEMOGLOBINA E PIGMENTO ESQUISTOSSOMÓTICO
A Bilirrubina
B. Icterícia
Classificação:
1. Segundo o local anatômico do distúrbio 
a) pré-hepática (ou hemolítica) 
b).hepática (hepatocelular ou parenquimatosa) 
c) pós-hepática (obstrutiva ou colestática) 
2. Segundo o tipo de hiperbilirrubinemia 
a) indireta 
b) direta
3. Segundo o mecanismo patogenético 
a) superprodução 
b) distúrbio do hepatócito na captação e transporte 
c) distúrbio de hepatócito na conjugação 
d) distúrbio do hepatócito na secreção 
e) obstrução ao fluxo da bile
C. Hemossiderina Hemossiderose:
D. Hemoglobina
E. Pigmento esquistossomótico
PRÁTICA
L.07 0 pigmento de hemossiderina (cor pardo-amarelada) está presente no citoplasma de macrófagos agrupados no interior de alvéolos. Não confundir o pigmento de antracose (cor preta).
L.07 Hemossiderina: pulmão (congestão passiva crônica)
L.22 Fragmento de fígado com esquistossomose experimental (ovos e vermes). Notar o pigmento marrom-escuro esparso.
L.22 Pigmento esquistossomótico
PEÇAS ANATÔMICAS
94-D Congestão passiva crônica do fígado. Cirrose biliar. Notar na superfície de corte do fígado de cima o aspecto de "noz moscada". No fígado de baixo observar a tonalidade esverdeada pigmento biliar e granulaçãoda superfície (cirrose biliar).
AULA 09
MECANISMO DE DEFESA INATOS E ADAPTATIVOS. INFLAMAÇÕES AGUDAS.
I - MECANISMOS DE DEFESA INATOS
 1. Defesa mecânica
 2. Defesa humoral
 3. Defesa celular (inflamação)
II - MECANISMOS DE DEFESA ADAPTATIVOS
 1. Humoral
 2. Celular
III - INFLAMAÇÕES
 Causas
 Alterações celulares ou teciduais
 Classificação quanto à evolução
 A - INFLAMAÇÕES AGUDAS
 1. Sinais clínicos locais
 2. Alterações hemodinâmicas
 3. Classificação conforme a constituição do exsudato
TEXTO
Dr. Athanase Billis
TEXTO
Os mecanismos de defesa - também chamados mecanismos imunes - permitem que o organismo tenha imunidade (lat. immunitas), isto é, fique livre de doenças causadas por agentes físicos, químicos ou vivos (bactérias, parasitas, vírus, etc.). São de dois tipos principais: inatos e adaptativos.
I- MECANISMOS DE DEFESA INATOS
Constituem a primeira linha de defesa do organismo podendo ser de natureza: mecânica: (ex.: pele; epitélio de mucosas; cílios), humoral (ex.: sistema complemento; intérferons; produtos secretados pelas mucosas - mucoproteinas, IgA, lisozima) e celular (ex.: neutrófilos; monócitos; eosinófilos; linfócitos; basófilos; células do sistema mononuclear fogocitário - ou SER). O ecanismo de defesa inato celular constitui a inflamação.
II- MECANISMO DE DEFESA ADAPTATIVOS
Neste tipo de defesa do organismo a resposta deve ser elaborada através do conhecimento de antígenos podendo ser humoral ou celular. A resposta humoral faz-se através da elaboração de anticorpos específicos estando envolvidos os linfócitos B (bursa dependentes) que se diferenciam em plasmócitos para a produção de anticorpos; a celular faz-se através de células imunologicamente competentes destacando-se os macrófagos e os linfócitos T (timo dependentes).
Admite-se que cada linfócito T ou B seja específico para um determinado antígeno. Assim sendo, é preciso que haja proliferação destas células (expansão clonal) para que os anticorpos ou as células imunologicamente competentes sejam produzidos em número suficiente. Esta proliferação de linfocitos T ou B ocorre por liberação de substâncias denominadas linfocinas, por parte de uma subpopulação de linfócitos T ( linfócitos auxiliares/indutores, CD4 ). Observa-se com isso que há uma inter-relação entre os sistemas humoral e celular havendo também a necessidade de um certo tempo para que a defesa adaptativa, seja elaborada (em geral alguns dias).
Deve-se salientar outrossim que há uma íntima inter-relação entre os mecanismos de defesa inatos e adaptativos: o sistema complemento pode ser ativado não apenas pela presença de um organismo como também por anticorpos elaborados durante uma resposta de defesa adaptativa humoral; os macrófagos são células importantes não apenas nos mecanismos de defesa inatos mas também como apresentadores de antígenos nos mecanismos de defesa adaptativos humorais e celulares.
III- INFLAMAÇÕES
Podem causar inflamação agentes físicos, químicos e uma infinidade de agentes vivos bactérias, parasitas, vírus, etc. 0 meio ambiente que nos rodeia é extremamente hostil e a inflamação constitui a primeira linha de defesa. Em decorrência do processo inflamatório pode haver lesão ou mesmo morte de células e tecidos. Se um dia todos os agentes agressivos fossem erradicados, a "energia" (entenda-se "dinheiro" se a comparação for feita com o orçamento de um país destinado para fins militares) gasta nos mecanismos de defesa do organismo poderia ser aplicada apenas no bom funcionamento das células, tecidos e órgãos; quem sabe, assim, a nossa vida se esticasse um pouquinho!
Quanto à evolução as inflamações classificam-se em agudas e crônicas.
A - INFLAMAÇÕES AGUDAS
 1- Sinais clínicos locais
Os quatro sinais cardinais da inflamação aguda - rubor, tumor, calor e dor são conhecidos desde a Antiguidade tendo sido descritos por Cornelius Celsus no século 1, AD.
 2. Alterações hemodinâmicas
O processo inflamatório determina aumento do fluxo sanguíneo com vasodilatação resultando em aumento da permeabilidade. Este último pode ser de três padrões: imediato - ocorre sob efeito da liberação de histamina, serotonina e bradicinina (ex.: erupções alérgicas); imediato-sustentado todos os níveis da microcirculação são afetados: arteríolas, capilares e vênulas (ex.: queimadura grave); retardado-sustentado - ocorre por lesão nos capilares e vênulas (ex.: radiações ionizantes; queimaduras de sol).
 3. Classificação conforme a constituição do exsudato
As alterações hemodinâmicas nos processos inflamatórios determinam extravasamento de plasma e células formando o exsudato. Conforme a constituição do exsudato as inflamações agudas podem ser: serosas, hemorrágicas, purulentas, fibrinosas e necrosantes (ou pseudomembranosas).
A inflamação serosa caracteriza-se por exsudato rico em plasma e poucas células inflamatórias (ex.: lesões bolhosas na pele causadas por vírus; inflamação da mucosa nasal no resfriado comum; fase inicial de inflamações purulentas; etc.)
Na inflamação hemorrágica o exsudato é rico em hemácias o que lhe confere a cor vermelho (ex: processos inflamatórios em que haja lesão vascular).
Nas inflamações purulentas o exsudato constitui o pus. Este é formado piócitos isto é, leucócitos degenerados (ex: apendicite aguda; meningite bacteriana; etc.). 0 abscesso é uma inflamação purulenta circunscrita com necrose liquefativa do tecido (ex.: furúnculo). No empiema há um acúmulo de pus em cavidades previamente existentes (ex.: empiema pleural). 0 flegmão é uma forma de abscesso porém não delimitado, extendendo-se difusamente entre os tecidos (ex.: apendicite aguda flegmonosa).
A inflamação fibrinosa caracteriza-se por exsudato, rico em plasma incluindo
fibrinogênio havendo precipitação de massas de fibrina (ex. : pericardite fibrinosa).
Nas inflamações necrosantes (ou pseudomembranosas) o agente agressor determina predominantemente necrose tecidual com presença de poucas células inflamatórias. Em mucosas, quando a necrose é mais superficial denomina-se difteróide (ex.: amigdalite diftérica) e quando mais profunda crostosa (ex.: colite pseudomembranosa).
O exsudato pode também ser misto: sero-hemorrágico, fibrino-purulento, necro-hemorrágico etc.
PRÁTICA
L.18 0 fragmento de cérebro mostra intenso exsudato purulento no espaço sub-aracnoideo que está alargado. Identificar no exsudato os neutrófilos (células com núcleos trilobados). Os vasos sanguíneos mostram hiperemia ativa caracterizada por dilatação e presente de grande número de hemácias.
L.18 Leptomeningite aguda purulenta: (exemplo
 de inflamação aguda purulenta).
L-04 Parênquima renal notando-se exsudato purulento em áreas difusamente esparsas no interstício, não raro, formando abscessos.
 L. 04 Micro abscesso renal
L. 09 0 apêndice vermiforme mostra intenso exsudato purulento difusamente esparso em todas as camadas da parede. Na camada muscular, os neutrófilos permeiam as fibras musculares lisas difusamente caracterizando um flegmão. Notar também a hiperemia ativa dos vasos sangüíneos.
L. 09 Apendicite aguda flegmonosa (exemplo de inflamação 
 aguda purulenta com formação de flegmão).
PEÇAS ANATÔMICAS
80-C Pericardite fibrinosa. 0 epicárdio apresenta-se rugoso à semelhança do que se observaria ao se destacar as duas fatias de pão com manteiga.
AULA 10
INFLAMAÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS INESPECÍFICAS
 A. INFLAMAÇÕES AGUDAS (continuação)
 4. Eventos celulares
 5. Mediadores químicos da inflamação
 6. Fatores que modificam o processo inflamatório
 7. Efeitos sistêmicos
 B. INFLAMAÇÕES CRÔNICAS INESPECÍFICAS
 1. Ocorrência
 2. Características histológicas
 3. Exemplos
TEXTO
A INLAMAÇÕES AGUDAS
4. Eventos celulares
O acúmulo de leucócitos principalmente neutrófilos e monócito constitui a característica mais importanteda reação inflamatória aguda. Por analogia seriam os soldados da primeira linha de combate. Os leucócitos servem para aprisionar e degradar - bactérias, complexos imunes e detritos das células necróticas. Esta destruição e/ou degradação se faz no interior dos leucócitos através do fagolisossomos como também através da liberação extracelular de produtos leucocitários - enzimas lisossomais, metabólitos ativos derivados do oxigênio e produtos do metabolismo do ácido araquidônico. 
 Vejamos agora como se faz o deslocamento dos leucócitos do interior dos vasos sangüíneos até o agente agressor.
Marginação e adesão. Normalmente os leucócitos ocupam a porção central e o plasma a porção periférica da corrente sanguínea. Em processos inflamatórios os leucócitos passam a ocupar a porção periférica e, ao mesmo tempo, precisam aderir à parede vascular permanecendo assim ao local inflamado. Admite-se que hajam proteínas promotoras de adesão tanto nos leucócitos como também nas células endoteliais. Estas proteínas seriam estimuladas por produtos bacteriamos, fragmentos do sistema complemento ativado como c5a, etc.
Diapedese ou emigração. Corresponde ao processo através do qual os leucócitos escapam dos vasos sanguíneos e dirigem-se em direção aos agentes agressores. Em geral, os primeiros leucócitos que atingem os patógenos são os neutrófilos que predominam nos tecidos inflamados durante as primeiras 6-24h; em seguida os monócitos que predominam 24-48h seguintes. Fazem exceção as infecções virais nas quais, mesmo nas fases iniciais, predominam os linfócitos. Em infecções parasitárias e processos alérgicos observam-se numerosos eosinófilos.
Quimiotaxia refere-se ao processo de atração dos leucócitos em direção aos agentes agressores. Tanto substâncias exógenas como endógenas podem atuar como atraentes e denominam-se fatores quimiotáticos. As principais substâncias quimiotáticas são: produtos bacterianos componentes do sistema complemento particularmente o c5a; e produtos do metabolismo do ácido araquidônico via lipoxigenase particularmente o leucotriene B4. Admite-se que existam nos leucócitos receptores específicos para os diferentes agentes quimiotáticos.
Fagocitose. 0 "corpo a corpo" no campo de batalha é feito pelos leucócitos através do processo de fagocitose: inicialmente há o reconhecimento do agente agressor seguindo-se o engolfamento do mesmo para posteriormente, já no interior do leucócito, haver a sua destruição através de mecanismos bactericidas. Muitas vezes o reconhecimento de bactérias e partículas estranhas se faz na ausência de soro, entretanto, na maioria das vezes estes organismos ou partículas não são reconhecidos até que sejam envolvidos por fatores séricos chamados opsoninas. Duas opsoninas são bem conhecidas: IgG e c3b. Este último é chamado "fragmento opsonínico do c3"b é gerado pela ativação do sistema complemento por mecanismos imunes ou não imunes. A ação das opsoninas dar-se-ia através de receptores (Fc e c3b) presentes nos leucócitos.
O engolfamento das partículas agressoras se faz através da extensão do citoplasma dos leucócitos que aprisionam as partículas estranhas no interior de vacúolos denominados fogossomos. Estes últimos, ao se unirem aos lisossomos denominam-se fagolisossornos. A destruição e/ou degradação ocorre no interior dos fagolisossomos através de mecanismos bacterecidas dependentes ou independentes do oxigênio. Nos mecanismos dependentes de oxigênio há formação de radicais de oxigênio tóxicos: superóxido (02), peróxido de hidrogênio (H202)) e hidroxila (OH) Estes radicais são produzidos pela atividade de uma variedade de enzimas oxidativas em diferentes locais das células: mitocôndrias, lisossomos, peroxissomos e membrana plasmática. Uma vez exercidas as funções bactericidas a célula inativa-os através de substâncias antioxidantes e enzimas: superóxido dismutase, catalase e outras.
Entre os mecanismos bactericidas não dependentes de oxigênio podemos citar a ação da lactoferrina e da lisozima (esta última hidrolisa o ácido murâmico presente nas membranas de bactérias). Não devemos deixar de citar que, além dos mecanismos bactericidas intracelulares, os leucócitos liberam no espaço extracelular potentes mediadores vasculares e celulares da inflamação e de lesão tissular servindo para amplificar os efeitos iniciais do estímulo inflamatório.
5 - Mediadores químicos da inflamação
São substâncias químicas que desencadeiam, controlam e modificam a inflamação. Podem originar-se do plasma, de células ou possivelmente, dos próprios tecidos lesados. Classificam-se nos seguintes grupos:
1. Aminas vasoativas (histamina e serotonina). No homem a histamina é armazenada nos grânulos dos mastócitos, basófilos e plaquetas;
2. Proteases plasmáticas:
 
a) Sistema complemento (c3a, c5a e c5b-c9). As principais funções da ativação do sistema complemento nos processos inflamatórios incluem aumento da permeabilidade vascular (c3a e c5a, anafilatoxinas), quimiotaxia (c5a), opsonização antes da fagocitose (c3b) e lise dos organismos alvo (c5b - c9 - complexo de ataque à membrana). A ativação pela via clássica é iniciada pela fixação de um complexo antígeno- anticorpo; pela via alternada, o c3 é ativado diretamente (contornando assim c1, c4 e c2) por endotoxinas bacterianas, veneno de cobra, globulinas agregadas, etc. 
 
b) Sistema da cinina (bradicinina e calicreína). A bradicinina aumenta a permeabilidade vascular, causa contração de músculos lisos, dilatação dos vasos sanguíneos e dor quando injetada na pele. 
 c) Sistema de coagulação fibrinolítico (fibrinopeptídios e produtos da degradação da fibrina). 0 passo final da cascata é a conversão do fibrogênio e fibrina pela ação da trombina.
3. Metabólitos do ácido araquidônico
a) Pela via cicloxigenase (prostaglandinas e tromboxane). No processo inflamatório teriam função de vasoconstrição e vasodilatação. 
b) Pela via lipoxigenase (leucotrienes). Teriam função de quimiotaxia e aumento da permeabilidade vascular.
4. Constituintes Ilisossomais (protease neutras: colagenase, elastase, catepsina G, etc.). Nos neutrófilos, as proteases neutras são encontradas nos granulos azurófilos e, quando liberados, podem atacar o colágeno, a membrana basal, a fibrina, a elastina e a cartilagem, resultando na destruição tecidual característica dos processos inflamatórios purulentos e deformantes. Essas proteases são controladas por um sistema de antiproteases no soro e nos líquidos teciduais. A mais importante delas é a alfa-1-antitripsina, que constitui o principal inibidor da elastase neutrofílica.
5. Radicais livres derivados do oxigênio (superóxido, 02; peróxido de hidrogênio, H202; e radicais hidroxila, OH. São elaborados nos neutrófilos e macrófagos podendo ser liberados fora das células causando uma série de alterações. 0 soro, os líquidos teciduais e as células-alvo possuem mecanismos protetores antioxidantes que detoxificam esses radicais.
6. Fator ativador de plaquetas (PAF). É produzido em basófilos, mastócitos, neutrófilos, monócitos, macrófagos, células endoteliais, plaquetas e outras fontes. Além da agregação plaquetária determina vasodilatação com aumento da permeabilidade vascular, adesão de leucócitos ao endotélio e quimiotaxia in vitro.
7. Citocinas. São substâncias produzidas por linfócitos e monócitos ativados, denominados respectivamente linfocinas e monocinas. Desempenham importante papel nos mecanismos de defesa adaptativos celulares mas, também, nos processos inflamatórios notadamente duas citocinas: interleucina 1 (IL-I) e "fator de necrose tumoral ou caquectina (TNF, do inglês tumor necrosis factor). O TNF causa lise de certas linhagens celulares tumorais in vitro e necrose hemorrágica tumoral in vivo; o termo caquectina deriva do fato de se admitir que o TNF seja responsável pela caquexia observada nos processos inflamatórios crônicos e tumorais. A IL-1 e TNF são produzidos por macrófagos, linfócitos,células endoteliais e muitas outras células. Têm 3 ações principais nas inflamações: nas células endoteliais.
a) aumentam a aderência dos leucócitos; aumentam a síntese e liberação da prostaglandina 12 que é um potente vasodilatador; aumentam a síntese da PAF; e aumentam as propriedades procoagulantes e diminuem as propriedades anticoagulantes das células endoteliais tornando a superfície endotelial potencialmente trombogênica.
b). na cura e reparo - aumentam a proliferação de fibroblastos e a síntese de colágeno; 
c) nos efeitos sistêmicos das inflamações agudas - (V. adiante).
6 - Fatores que modificam o processo inflamatório
Estado de saúde. As pessoas já doentes ou debilitadas são mais susceptíveis às infeções.
Algumas doenças, em particular, predispõem às infecções: síndrome nefrótica, diabete melito, alcoolismo crônico, agrunulocitose, leucemias, AIDS, e outras. Os mecanismos envolvidos nesta predisposição são vários e podem estar relacionados aos eventos celulares, mediadores químicos, etc.
Distúrbios nutritivos. A desnutrição, notadamente protéica diminui a resistência aos diferentes agentes patogênicos por deficiente formação de leucócitos, anticorpos e opsoninas.
Hormônios. Os corticosteróides são hormônios antiflogísticos diminuindo a permeabilidade vascular e inibindo as respostas celulares e humorais nos processos inflamatórios. Um dos grandes problemas nos pacientes transplantados é propensão às infecções devido ao uso, em grande quantidade, de corticosteróides com o intuito de combater a rejeição.
Fadiga. Nesta condição há stress e consequentemente liberação de corticosteróides por parte da supra-renal diminuindo a resistência às infecções.
Ação de Medicamentos. Corticosteróides (Já citados), citostáticos e quimioterápicos diminuem a resistência predispondo o organismo às infecções, em geral, causadas por agentes oportunistas - Cândida albicans, Cryptococus neoformans, Pneumocystis carini citomegalovirus etc.
Idade. Crianças e indivíduos mais velhos são predispostos a certas infecções; as crianças por não terem ainda o sistema imunológico totalmente desenvolvido e os idosos por terem a resistência diminuída e a imunecompetência comprometida.
7- Efeitos sistêmicos
Ocorrem na fase aguda das inflamações e incluem: febre; diminuição do apetite; sonolência; aumento da degradação de proteínas; síntese de proteínas pelo fígado - proteína C-reativa, amilóide sérico A, frações do complemento e proteínas coagulativas; leucocitose. Esta última pode ocorrer às custas de neutrófilos (neutrofilia) quanto a infecção é bacteriana ou às custas de linfócitos (linfocitose) quanto a infecção é causada por certos vírus. Em infecções parasitárias é comum observarmos eosinofilia. Os mediadores principais dos efeitos sistêmicos na fase aguda das inflamações são: a IL-1 e o TNF que são produzidos principalmente pelos linfócitos, macrófagos e células endoteliais.
B- INFLAMAÇÕES CRÔNICAS INESPECÍFICAS
As inflamações crônicas inespecíficas podem ocorrer:
1. em virtude da persistência do estímulo causador de uma inflamação aguda;
2. por alguma interferência no processo normal de cicatrização;
3. por ataques repetidos de inflamação aguda;
4. insidiosamente como uma resposta de baixo grau, lenta e que nunca adquire os aspectos clássicos da inflamação aguda.
 
As características histológjcas são:
1. infiltração por células mononucleares (ou redondas) - macrófagos, plasmócitos e, principalmente linfócitos.
2. proliferação de fibroblastos e, não raro, de pequenos vasos sanguíneos;
3. aumento de tecido conjuntivo - fibrose;
4. destruição tecidual e/ou deformidades, em certos casos.
Alguns exemplos de inflamações crônicas inespecíficas: salpingites e cervicites crônicas inespecíficas, aortite sifilítica, miocardite crônica chagásica, etc.
PRÁTICA
L.19 Parênquima renal notando-se, em áreas, denso infiltrado inflamatório constituído por linfócitos (célula de núcleos arredondados, escuro e escasso citoplasma).
L.19 Pielonefrite crônica (exemplo de
inflamação crônica inespecífica).
L.20 Carte histológico de músculo cardíaco (miocárdio) observar de permeio às fibras musculares cardíacas, infiltrado inflamatório focal constituído por linfócitos e associados a esses plamócitos.
L. 20 Miocardite crônica chagásica (exemplo de
inflamação crônica inespecífica).
PEÇAS ANATÔMICAS
73- C Miocardite crônica chagásica. Notar a intensa cardiomegalia global às custas de hipertrofia dos miocárdios ventriculares D. e E., e dilatação das respectivas cavidades.
AULA 11
REAÇOES CRONICAS GRANULOMATOSAS
1. Definição e exemplos
2. Constituição celular dos granulomas
3. Patogênese dos granulomas
a) Granulomas do tipo corpo estranho
b) Imunogranulomas
TEXTO
As reações granulomatosas caracterizam-se por provocar um padrão distinto de reação inflamatória crônica que se caracteriza pela presença de granulomas. Em geral, as moléstias granulomatosas têm início insidioso não se observando habitualmente a sintomatologia clássica das inflamações agudas.
Algumas moléstias que cursam com reação granulomatosa:
1. causadas por bactérias: tuberculose, hanseníase, sífilis, salmonelose e brucelose;
2. causadas por vírus ou clamídias: doença da arranhadura do gato e linfogranuloma venéreo;
3. causadas por helmintos: esquitossomose, triquiníase e filaríase;
4. induzidas por metais: beriliose e granulomas por zircônio;
5. de etiologia desconhecida: sarcoidose, doença de Crohn, granulomatose de Wegener e cirrose biliar primária.
Os granulomas ocorreriam por dois mecanismos principais: como resposta granulomatosa a agentes flogógenos não imunogênicos - granulomas do tipo corpo estranho - e como resposta granulomatosa a agentes flogógenos imunogênicos - imunogranulomas. No primeiro caso, os granulomas ocorrem por ação de agentes desprovidos de capacidade imunogênica ou imunogenicamente fracos; usualmente esses agentes não são digeríveis, ou apenas o são parcialmente. No segundo caso, o agente lesivo apresenta antígeno (s) que suscita (m) uma resposta adaptativa do tipo celular com formação de granulomas.
Constituição celular dos granulomas
1. Células epitelióides - são macrófagos modificados provenientes dos monócitos do sangue. São alongadas lembrando células epiteliais; têm menor capacidade fagocitária que os macrófagos; são ricas em retículo endoplasmático, aparelho de Golgi, vesícula e vacúolos; parecem ser, portanto, mais adaptadas para secreção extracelular do que fagocitose. As células epitelióides ficam encostadas umas às outras formando agrupamentos celulares em forma de nódulos que podem ser visualizados, quando maiores ou coalescentes, macroscopicamente. Por causa da cor esbranquiçada semelhante a neoplasias, Virchow denominou-os granulomas infecciosos (oma - sufixo designativo de neoplasia).
2. Células gigantes - podem ser do tipo corpo estranho e do tipo Langhans. São células volumosas e multinucleadas. Nas células gigantes do tipo corpo estranho os núcleos são mais numerosos e dispõem-se na porção central; nas células do tipo Langhans dispõem-se na periferia à maneira de uma ferradura. As células gigantes seriam formadas por coalescência e fusão de macrófagos. À semelhança das células epitelióides teriam também baixa atividade fagocitária.
3. Linfócitos - são as células chaves na formação dos imunogranulomas podendo estar ausentes nos granulomas do tipo corpo estranho. Ocupam, em geral, a periferia do granuloma à maneira de um halo não raro estando presentes plasmócitos.
4. Outros - em casos de granulomas associados à tuberculose, freqüentemente observamos necrose caseosa central; em granulomas esquistossomóticos podem ser observados eosinófilos; e em casos de paracoccidioidomicose neutrófilos. 0 granuloma não possui vascularização própria; caracteristicamente é avascular. Qualquer um dos elementos constituintes pode faltar num determinado granuloma exceto as células epitelióides que são células obrigatoriamente presentes.
Patogênese dos granulomas
Granulomas do tipo corpo estranho
Neste tipo