Fisioterapia Ortofuncional

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Fisioterapia Ortofuncional
 Avaliação Subjetiva – Histórico do Paciente, Inspeção e Observação
		 Composta por: Sexo, raça, idade, profissão, história da doença atual, 
 História da doença pregressa...
Anamnese
Avaliação Objetiva – Palpação, Goniometria, Perimetria, provas de funções Musculares e testes especiais.
Avaliação objetiva: através do exame físico é possível avaliar o estado estrutural e funcional das articulações e dos tecidos que recobrem a articulação.
Sinais mais procurados em exame físico são: Edema, sensibilidade, limitação de movimento, crepitação, deformidades, fraquezas musculares (paresias).
 	 												Calor
Processo Inflamatório Rubor
				Edema												Dor
OMBRO
Inspeção: O ombro deve ser examinado nas vistas anterior, posterior, lateral. Deve-se observar alterações posturais.
Palpação: Palpar os tendões do manguito rotador, além do tendão da porção longa do bíceps braquial.
Mobilidade dos Segmentos: triagem para amplitude de movimento, através da goniometria. 
Movimentos ativos: Fornecem informação mais funcional, ou seja, capacidade, coordenação e força muscular.
Movimentos passivos: Fornecem informação da estrutura articular, ou seja, integridade das superfícies articulares e extensibilidade da capsula articular, ligamentos e músculos.
45º/60º ----- 120º (Dor em 45º a 60º lesão na articulação glenoumeral. Dor entre 60º a 120º suspeita-se de Síndrome do Impacto do Ombro
Arco Doloroso do Ombro 
170º ------ 180º (lesão articulação acrômio clavicular (ex. luxação, fratura de clavícula, artrose)
Objetivos da Goniometria: Determinar presença ou não de disfunção; estabelecer um diagnóstico, estabelecer objetivos de tratamento, direcionar a fabricação de órteses, entre outros. 
Testes Musculares Especiais:
· Trapézio superior e elevador da escápula;
· Músculo trapézio médio;
· Músculo trapézio inferior;
· Músculos rombóides;
· Músculo serrátil anterior;
· Músculo peitoral menor e maior;
· Músculo deltóide (porção clavicular, acromial e espinal);
· Músculo coracobraquial;
· Músculo grande dorsal;
· Músculo redondo maior e menor;
· Músculo supra-espinal e infra-espinal;
· Músculo subescapular.
· Observações:
Principal nervo que inerva o bíceps é o nervo músculo cutâneo;
Principal nervo que inverva o deltóide é o nervo axilar;
Principal nervo que inerva os rombóides e o serrátil anterior é o nervo lombotorácio.
	
					 Estáticos: ligamentos, morfologia articular
Estabilizadores do Ombro 
Dinâmicos: músculos do manguito rotador, bíceps, músculos áxio escapulares (serrátil e rombóides)
SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO: 
· Conflito biomecânico entre manguito rotador e deltóide.
· O músculo deltóide é o principal impactador do ombro.
· É uma das maiores causas de dor e disfunção. 
· Prejudica as atividades diárias do paciente.
· A dor piora a noite.
· Ocorre devido ao impacto do tubérculo do úmero com o acrômio clavicular.
· Caracteriza-se por dor à elevação do membro superior em rotação interna entre 70º a 120º.
· Zona crítica de codman (1/3 distal do tendão do manguito rotador), principal região com maior ocorrência da SIO.
· Tratamento fisioterapêutico neste caso é o fortalecimento do manguito rotador. 
· A síndrome do impacto do ombro acaba gerando além da lesão do tendão do manguito rotador (tendinopatia do manguito rotador), lursite (a Bursa fica pressionada) e tendinite bicipital (bíceps ficará tentando estabilizar o úmero e não dará conta).
Fisiopatologia da SIO: Fraqueza dos depressores da cabeça do úmero + rigidez da cápsula posterior + alteração do espaço subacrômio = Impactação do ombro
· Impacto primário – origens estruturais;
· Impacto secundário – origens funcionais.
Sinais clínicos: Dor anterolateral no ombro referida para o 1/3 proximal do braço; 
Testes especiais para o impacto, como Job, Hawkins-Kennedy e para tendinite bicipital são positivos;
Testes:
Tendinite de Supra-espinhoso – Teste de Coçar de Apley – Superior e Inferior: Põe em evidência uma lesão dos tendões dos músculos do manguito rotador. Ao tentar ativamente tocar na área
superior e inferior da escápula oposta, está sendo posta tensão nos tendões do manguito rotador. Exacerbação da dor do paciente indica tendinite degenerativa de um dos tendões do MR, usualmente o tendão supra-espinhoso.
Teste de colisão de Hawkins-Kennedy: Procedimento: Com o paciente em pé, flexionar o ombro para frente a 90°, a seguir forçar o ombro em rotação interna sem resistência do paciente. Fundamento: Este movimento empurra o tendão do supra-espinhal contra a superfície anteiror do ligamento coracoacromial. Dor localizada é indicadora de tendinite supra-espinhal.
Teste de Jobe:
 
Tendinete de subescapular – Teste de Gerber: Avaliação de possível lesão, trata e avalia a fraqueza do subescapular. O paciente coloca o dorso da mão ao nível de L5 e procura ativamente afastá-la das costas rodando internamente o braço, a incapacidade de fazê-lo ou de manter o afastamento, se feito passivamente pelo examinador, indica grave lesão do subescapular.
Teste de Speed – Tendinite Bicipital: Dor a palpação no sulco bicipital. Subjetivo a tendinite bicipital ou lesão do ligamento transverso. Dor durante a flexão resistida do ombro. Com o antebraço do paciente completamente estendido supinado e fletido para a frente a 45°, colocar seus dedos sobre o sulco biciptal e a sua mão oposta sobre o punho do paciente. Instruir o paciente para elevar para a frente o braço contra a resistência do examinador.
Teste de lippman: Dor indicadora de tendinite bicipital. Sensação de apreensão do paciente pode indicar uma propensão a subluxação ou luxação do tendão do bíceps para fora do sulco bicipital, ou um ligamento umeral transverso rompido. Com o paciente sentado, instruí-lo para flexionar o cotovelo a 90°; estabilizar o cotovelo com uma mão e com a sua outra mão palpar o tendão do bíceps e movê-lo de ladopara lado no sulco biciptal.
Tratamento Fisioterapêutico na SIO: 
			 Fase I: Proteção máxima – fase aguda
Divide-se em três fases Fase II: Do movimento – fase subaguda
Fase III: Fase do fortalecimento intermediário e dinâmico; propriocepção
· Fase I: objetivos: aliviar dor e tumefação; retardar a atrofia muscular; manter ou aumentar a flexibilidade.
Pode-se abordar o paciente nesta fase na crioterapia, repouso, AINE (antiflamatório não esteróidal) para casos agudos.
O paciente é orientado a posicionar seu braço para que não haja tensão nem compreensão sobre o manguito rotador. Indica-se uso de tipóia e travesseiro de abdução.
Ultrassom de preferencia no modo pulsado, doses de 0,5 wm. 
Laser asga de 3-4 j/cm2. TENS, interferencial e galvânica.
Nesta fase indica-se repouso; exercícios leves para manter ADM, exercícios pendiculares, ADM ativa assistida de movimento, mobilizações articulares, entre outros.
· Fase II: objetivos: restabelecer ADM indolor; normalizar a artocinemática do complexo do ombro; retardar a atrofia muscular sem agravamento.
Nesta fase é indicado alongamento dos músculos do manguito rotador e da cápsula articular; exercícios de abdução do ombro com theraband até 45º; mobilizações da escápula; 
Inicia-se com exercícios isométricos para os depressores da cabeça umeral e após o quadro álgico for diminuindo, iniciar-se-á exercícios isotônicos para depressores com o uso do theraband nos movimentos de rotação externa, interna e flexão e extenção.
· Fase III: objetivos: fortalecimento de alta velocidade e alta energia; exercícios excêntricos; padrões diagonais.
Obs.: Os exercícios de ombro devem ocorrer no plano da escápula.
Nessa fase, mantemos e progredimos no programa anterior, entretanto, somam-se exercícios ativos resistidos com pesos para o manguito rotador, serrátil
anterior, trapézio, deltóide. 
O tempo médio de acompanhamento é de 12 semanas (3 meses).
Ênfase nos exercícios pliométricos, excêntricose proprioceptivos.
Propriocepção: Trabalho de estabilização rítimica: CCF, onde o pcte realiza movimento
látero-laterais. O terapeuta realiza atividades de estabilização rítimica, solicitando que o pct não permita o deslocamento da bola provocado pelo terapeuta.
CAPSULITE ADEVISA DO OMBRO: Caracterizada por fibrose inflamatória. Esta síndrome é caracterizada por dor e restrição ativa e passiva à abdução e rotação do ombro.
Patologia: A cápsula articular da gleno-umeral torna-se inflamada, espessada, fibrótica e aderida à cabeça do úmero. Foram descritos 4 quatro estágios da doença após investigação por via artroscópia:
· Estágio I – Eritema fibrinoso da membrana sinovial do recesso axilar.
· Estágio II – Sinovial ruborizada, inflamada e espessada com aderências.
· Estágio III – Leve sinovite com redução de 50% do tamanho original do recesso axilar.
· Estágio IV – Severa contratura do recesso axilar.
DOR DIMINUIÇÃO DA ADM DIMINUIÇÃO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA = OSTEOPENIA/OSTEOPOROSE (principal achado radiológico).
Classificação da Capsulite Adesiva – Classificação de Zuckerman: 
· Primária: sem associação com outras doenças (hidiopáticas);
· Secundária: quando se identifica possível causa ou associações com outras doenças.
 Intrínseca: Desencadeada por uma lesão do ombro;
Subclassificação Extrínseca: Desencadeada por uma lesão de outro lugar do corpo, distante 
		 Do ombro (ex. SNC, doença intra-torácia;
		 Sistêmica: Associado a doença metabólica (ex. diabetes)
1 Hiperálgica 2 Rigidez 3 Fase do descongelamento
Tratamento do Ombro Congelado: 
QP: Dor e restrição de ADM;
Tratamento: US, TENS, interferencial, laser Asga (ajuda na circulação sanguínea – de 3 a 4 j/cm2).
 		 US contínuo = em casos crônicos (secundários);
		 US pulsado = quando há muito edema e estiver muito agudo.
Após a analgesia deve-se realizar exercícios de ADM ativos. Exercícios de ADM passivos podem agravar a situação.
COTOVELO, PUNHO E MÃO
Avaliação do Cotovelo: Deve-se realizar exames das faces anterior medial e lateral do cotovelo. Observar posição normal de função do cotovelo: é de 90° de flexão com o antebraço entre a supinação e a pronação.
Goniometria:
· Flexo-Extensão: 0-145º
· Supinação Radioulnar: 0-80º-90º
· Pronação Radioulnar: 0-80º-90º
TENOPATIAS
A tendinose do cotovelo é incialmente classificada de acordo com a área anatômica comprometida.
· Lateral: acomete essencialmente o tendão do ERCC (extensor radial curto do carpo) e raramente a borda ânteromedial do ECD (extensor curto) dos dedos e a superfície posterior do ERLC (extensor radial longo do carpo).
· Medial: compromete a origem musculatura flexopronadora no epicôndilo medial.
Testes Especial:
Teste para epicondilite lateral/medial: paciente sentado, estende o cotovelo e supina a mão; paciente vai flexionar o punho contra resistência. Os tendões que flexionam o punho estão fixados ao epicondilo medial. Se for provocado dor no epicôndilo medial, deve-se suspeitar de sua inflamação (epicondilite).
Tratamento: 
· Redução da inflamação e dor; 
· Cicatrização;
· Aumento da extensibilidade dos tendões e da musculatura;
· Fortalecimento;
· Reeducação e retorno às AVD ́s;
· Cirurgia na falha do tratamento conservador;
Tratamento inicial: 
· Repouso e Crioterapia;
· 15 minutos de crioterapia;
· Evitar atividades que desencadeiem dor;
· Uso de órteses é importante;
· Uso da Eletrotermofototerapia em fases iniciais (TENS, CI, USP, LASER).
Cinesioterapia:
· Inicialmente utilizar mobilização ativa suave dentro dos limites álgicos;
· Exercícios isométricos evoluindo para isotônicos!
· Isso deve ser efetuado com resistência manual;
Fortalecimento:
· Só deve ser efetuado com a total remissão da inflamação e dor;
· Iniciar com isometria;
· Resistidos isotônicos ao fim (Pesos livres e evoluir para exercícios pliométricos);
· Exercícios de energia (potência muscular) são importantes;
· Séries leves, 3 à 4 repetições;
· Com o aumento da resistência evoluir para maiores pesos e repetições;
SÍNDROME DO TÚNEL CUBITAL
O nervo ulnar passa por trás do cotovelo, mais especificamente atrás de uma proeminência óssea do lado de dentro do cotovelo denominada de epicôndilo medial. Se batermos diretamente nesta proeminência óssea, podemos experimentar a sensação de um breve choque e formigamento correndo pelo antebraço até a mão.
Geralmente esta síndrome esta associada a pessoas que trabalham com o cotovelo apoiado em uma superfície dura. Conhecida como a síndrome das telefonistas.
Tratamento:
· Imobilização
· Medidas Antiinflamatórias locais – Gelo, Corrente Galvânica, US pulsado, Laser;
· Calor é importante, porém cuidado, nas fases agudas pode desencadear edema, ajuda na fase de alongamento como recurso prévio;
· Analgesia se necessária;
· Alongamentos dos pronadores e flexores dentro dos limites impostos pelo quadro – O alongamento é muito importante;
· Cuidado com o fortalecimento, hipertrofia pode piorar o quadro.
SÍNDROME DO TÚNEL RADIAL
Supinador – Perda de Força e sensibilidade volar do antebraço. 
Tratamento:
· Priorizar alongamentos da musculatura do polegar e supinadora, utilizar para tanto desvios ulnares, dentro dos limites do paciente;
· Calores prévios podem ser indicados desde que o paciente não seja agudo;
· Em quadros agudos o uso do crioalongamento pode ser tentado;
· US, Laser, CI, OC e MO são indicados desde que respeitando todas as limitações;
· Medidas analgésicas podem ser necessárias.
PUNHO:
Testes especiais:
Sinal de Tinel: Percussão do Nervo Mediano. Presença de Choque ou Formigamento.
 Teste de Phalen: Compressão do Mediano. 
Teste de Filkelstein: Tenossinovite estenosante DeQuervain: abdutor longo do polegar e extensor curto.
TENOSSINOVITE E SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
Tratamento: É dividido em três fases: Aguda, Subaguda e final.
· Fase aguda: Diminuir dor e inflamação;
 Manter ADM das articulações;
 Cicatrização do tecido lesado;
· Fase subaguda: Diminuir dor e inflamação;
 Manter ADM das articulações;
 Cicatrização do tecido lesado;
· Fase crônica: Exercícios de fortalecimento;
 	 Retorno gradual as atividades!
 Pode haver falhas no tratamento conservador, evoluindo para cirurgia.
SÍNDROME DE QUERVAIN (TENOSSIVITE ESTENOSANTE)
Os principais movimentos e situações que ocasionam a Síndrome de Quervain: torcer a mão mantendo-a presa com força. Ex. Chave de fenda, torcer roupas, desvio ulnar repetitivo e prolongado ao fazer força.
Tratamento:
Estágio 1: 
· Laser adequado (2 a 4J/cm2 ação analgésica e antinflamatória);
· TENS;
· Galvânica – Reduz processo inflamatório edema e consequentemente a dor;
· US Pulsado;
· A Cinesioterapia Pode ser útil desde que seja tolerada pelo paciente;
· Na Cinesioterapia devemos trabalhar os extensores longo e curto, o abdutor longo e os flexores e extensores do polegar;
Estágio 2:
· Para chegar aqui os movimentos deve ser realizados sem dor e com ADM moderada pelo menos;
· As metas são flexibilidade e força;
· Ao final das sessões as orientações quanto ao uso de compressas de gelo são vitais, visto o controle da agudização de um processo inflamatório em decorrência do exercício;
Estágio 3:
· Após aquecimento o uso do fortalecimento isométrico é importante;
· Quando bem vencido, são indicados exercícios isotônicos; Primeiramente os com resistência fixa, pesos e munhequeiras;
· Os exercícios isotônicos de resistência gradual (Pliométricos) Digiflex, Theraband, Theratube, só deverão ser indicados após 3 semanas e quando os exercícios isotônicos de resistência simples são bem vencidos;
QUADRIL
Anatomia: É uma articulação sinovial esferoide com 3 graus de liberdade.
Tipos de Dores e possíveis causas:
Obliquidade Pélvica: Normalmente as cristas ilíacas estão no mesmo nível no exame físico. Quando estas estiverem em níveis diferentes chama-se de obliquidade pélvica. Esta condição pode ser causada por escoliose ou contraturas do quadril. As contraturas mais comuns são em adução e flexão.Testes Especiais do Quadril:
 Obliquidade Pélvica: Comprimento real de MMII: mede-se o comprimento do MMI da crista-ilíaca antero superior ao maléolo medial. Comprimento aparente dos MMII: mede-se o MMI do umbigo ao maléolo medial.
Teste de Thomas: Este teste objetiva determinar a presença e o grau da contratura em flexão do quadril. A manobra é realizada solicitando-se ao paciente em decúbito dorsal que abrace junto ao tronco o membro inferior fletido. Se a coxa oposta não apoia sobre a mesa de exame, significa que há deformidade em flexão do quadril que poder ser medida em graus com o auxílio do goniômetro. Teste de Thomas normal: Observar que não há flexão da coxa que permanece apoiada na mesa durante a manobra. Teste de Thomas positivo: Observar a flexão da coxa, enquanto o paciente realiza a flexão do quadril oposto.
Teste de Ely: Permite identificar a presença de encurtamento da parte reto femoral do quadríceps. A manobra consiste na realização passiva da flexão do joelho com o paciente em decúbito ventral. Haverá encurtamento do músculo, se durante a manobra ocorrer flexão do quadril com elevação da pelve. Paciente em Prono, flexionar o joelho passivamente, se o reto estiver encurtado, teremos uma flexão associada de Quadril (Perna levanta da mesa);
Contratura de Piriforme: A manobra consiste no estiramento do músculo com rotação medial e flexão do quadril com o paciente em decúbito dorsal. Esta manobra não distende o nervo ciático. Dor localizada sobre o músculo com ou sem irradiação para o membro inferior pode indicar espasmo ou inflamação do músculo. TESTE: O examinador estabiliza a pelve do lado testado e aplica força sobre o quadril em adução e rotação interna. Relato de dor na região posterior do quadril.
Teste de Ober: Avalia o encurtamento do trato iliotibial. A manobra consiste na realização da abdução e extensão passiva na articulação coxofemoral com o paciente em decúbito lateral e com o joelho fletido. Se o membro permanecer bloqueado na posição abduzida com o joelho em flexão o teste é positivo indicando encurtamento do trato iliotibial. TESTE: Paciente em DL, o membro inferior testado é fletido. O outro membro é abduzido e estendido. O joelho desse membro é fletido a 900. O examinador então solta o membro; se o membro não voltar, o teste é positivo.
Contratura de Isquios: A perna testada deve atingir até 110º pelo menos sem elevação da perna oposta. A perna contralateral deve permanecer na mesa.
Teste de Patrick-Fabre: Este teste avalia a articulação coxofemoral e a sacroilíaca. Usado para detectar artrite no quadril, fraturas de acetábulo, necroses. Paciente em DD, o joelho é fletido, o quadril é abduzido e rodado externamente até o maléolo lateral se apoiar no joelho oposto logo acima da patela. Nesta posição o joelho do lado a ser testado é levemente forçado para baixo; se ocorrer dor, o teste é positivo. 
Teste de Trendelenburg: Avalia o músculo glúteo médio (músculo estabilizador da pelve). Essa manobra é realizada solicitando ao paciente em pé que flexione o quadril e o joelho de um lado enquanto se observa o nível das cristas ilíacas. O teste é positivo quando ocorre a queda da pelve para o lado não apoiado, o que significa insuficiência de glúteo médio do lado oposto.
PATOLOGIA DE LEGG-CALVE-PERTHER (COXA PLANA/VARA):
· 5 à 12 anos;
· Basicamente, consiste em uma interrupção do suprimento sangüíneo que leva a isquemia na cabeça do fêmur.
· Leva Necrose avascular;
· Sexo masculino;
· Achatamento da cabeça femoral;
Objetivos:
· Prevenção de deformidades na cabeça femoral;
· Intervir nos distúrbios de crescimento;
· Manter a mobilidade;
· Conter quadro álgico;
Tratamento:
· Aparelho abdutor???
· Utilizar uma tração;
· Utilização de protocolo hidro terapêutico;
· A fisioterapia depois da intervenção cirúrgica concentra-se no treino da marcha e na restauração da amplitude de movimento (ADM) e força muscular do quadril.
· O Tratamento com mobilização ativa tão logo quanto possível.
BURSITE
· Trocanter Maior – Encurtamento da banda Iliotibial em decorrência de postura viciosa
· em adução;
· Isquiática – Encontrada em profissionais que permanecem longos períodos sentados, mais rara e mais fácil de tratar;
Tratamento da Bursite de Trocante Maior:
· Encontrar o mecanismos de causa;
· Uso da Crioterapia nas fases agudas;
· Outras medidas analgésicas eletroterapêuticas podem ser utilizadas (TENS, CI);
· US pulsado pode ser associado;
· O Uso do Laser como cicatrizante e anti-inflamatório é interessante;
· Nas fases crônicas as Diatermias são importantes;
· Orientar quanto ao uso do gelo em casa nos casos de agudização tardia;
· ALONGAMENTOS (principalmente banda ílio-tibial).
Tratamento da Bursite Isquiática: A conduta geral é semelhante à adotada no tratamento da Bursite trocantérica, contudo deve-se dar ênfase ao alongamento do Iliopsoas;
SÍNDROME DO PIRIFORME
O Encurtamento deste músculo causa irritação ciática. Pode ocorrer por alteração anatômica, onde o ciático corre por entre as fibras do piriforme.
Tratamento: 
· Eletroanalgesia é útil (TENS, CI) deve respeitar estadiamento do paciente;
· Fonoforese e Iontoforese podem ser utilizadas, aqui o uso de Salicilatos pode ser útil;
· Nesta fase o repouso também é importante;
· Priorizar o repouso parcial sempre que possível;
· Em fases crônicas o uso de Diatermias (15 a 20 minutos de OC) – (5 minutos de MO) é útil;
· A Cinesioterapia deve priorizar o alongamento do Piriforme;
· Os abdutores e flexores do quadril devem ser fortalecidos;
· Todo o fortalecimento deve ser precedido e finalizado com alongamentos;
Propriocepção do Quadril: A melhor forma de efetuar-se a propriocepção de Quadril é através de exercícios em Bola Suíça.
JOELHO
Avaliação do Joelho: 
· Vista Anterior: Verificar incidência de varo (“joelho para fora) ou Valgo (“joelho para dentro”;
· Verificar patela: alta, baixa, medializada, lateralizada;
· Vista Posterior: Verificar incidência de Varo ou Valgo; verificar fossa Poplítea;
Goniometria:
· Flexão: 0º-145º
· Extensão: 145º-0º (retorno da flexão)
Testes Especiais:
Teste Colateral Medial – Testa a integridade do ligamento.
Teste Colateral Lateral – Testa a integridade do ligamento colateral lateral.
 Teste de Compressão de Apley – Avalia integridade dos meniscos.
 Teste de Descompressão de Apley – Avalia integridade dos meniscos.
 
 *Teste de Compressão e Descompressão de Apley da de fazer associados a rotações.
PATOLOGIAS FREQUENTES EM JOELHO
· Lesões Ligamentares (Colaterais e Cruzados);
· Lesões Meniscais;
Considerações importantes ao se tratar patologias do Joelho:
· Mobilizações em flexão e extensão (passivas e ativas quando possível);
· Mobilização manual rotatória é importante;
· Massagem Cutânea e Subcutânea para prevenir aderências;
· Mobilizar a patela;
· Drenagem linfática ou usar bandagens compressivas;
· Eletro em geral de acordo com indicações;
REABILITAÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR – PÓS OPERATÓRIO
· Fase I (1º sem): Objetivo: controle da dor e edema
· repouso relativo;
· exercícios isométricos para quadríceps;
· marcha com muletas e carga parcial;
· Gelo, por 15 minutos de 3 em 3 horas, ou pelo menos 4 vezes ao dia;
· Eletro analgesia, de acordo com demandas;
· Laser;
· Fase II (2º a 4º semana): Objetivo: ganhar arco de movimento (mínimo de 0o a 90o) EXTENSÃO!!!!!!
· 2º semana: exercícios isométricos, flexão ativa (em prono ou sentado) e mobilização da patelar;
· 3º semana: inicia bicicleta estacionária sem carga (CCF x CCA). 
· Gelo se necessário;
· Eletroterapia, analgésica e cicatrizante;
· Se possível retirar as muletas!!
· De preferência exercícios de cadeia cinética fechada.
· Fase III (2º mês): Objetivo: iniciar ganho muscular e controle motor
· retirada das muletas;
· alongamento de isquiotibiais;
· treinamento de marcha;
· carga progressiva nos exercícios isométricos;
· Fase IV (3o e 4o meses): Objetivo: incentivar ganho muscular e propriocepção
· início das atividades em academia de ginástica;
· exercícios de cadeia cinética fechada – bicicleta,“leg press”, mesa flexora, “stepper”, cadeira estacionária
· (bicicleta ergométrica) e propriocepção*;
· exercícios isométricos;
*Exemplos de exercícios proprioceptivos para o Joelho: os exercícios proprioceptivos visam desenvolver uma capacidade adaptativa dos numerosos mecanorreceptores que existem no joelho, para fornecer ao sistema nervoso central informações de posição, movimento e stress articular e com isso melhorar a estabilidade do joelho.
*Exemplos de treinamento pliométrico para os MMII são os saltos de plataformas.
· Fase V (após 4 meses):
· treinamento dos exercícios de impacto;
· Inicia corrida progressiva (esteira ou pista);
· alongamentos gerais;
· Fase VI (após 6 meses):
· treinamento esportivo e programa de manutenção;
· (exercícios aeróbicos e localizados);
Observação: Os motivos pelos quais os exercícios de CCF são mais eficientes são devido a vários fatores: são multiarticulares, em que ocorre uma flexão simultânea do quadril, joelho e tornozelo, proporcionando uma co-contração de diversos músculos, a qual representa um fator importante para a estabilidade dinâmica e produzem um recrutamento muscular semelhante as atividades desenvolvidas pelo paciente no seu dia a dia sendo assim mais funcionais e eficientes para a recuperação do LCA. Além disso, eles evitam a translação anterior tibial que é um movimento prejudicial para o enxerto do LCA.
REABILITAÇÃO DE LIGAMENTOS COLATERAIS
TIPO I a – Tratamento Conservador (ausência de lassidão)
· Uso do gelo para os casos de dor e edema;
· Uso de bandagem adesiva ou órtese;
· US pulsado ou OC pulsado se disponível;
· Uso do laser para conter inflamação e estimular cicatrização;
· Trabalhos musculares não são úteis;
· 0 à 21 dias para reabilitar;
TIPO I b – Tratamento Conservador (presença de estalido e lassidão)
· Imobilização Relativa;
· Se usar joelheira articular, trabalhar entre 20 à 70o;
· Deambular com muletas;
· Imobilização relativa móvel por 30 à 45 dias;
· Gelo para conter dor e edema;
· TENS, Interferencial, são importantes; (Observar parametros);
TIPO II – Tratamento Cirúrgico (Ruptura profunda)
· 45 dias de imobilização no mínimo;
· Esportes só devem ser retomados após 6 meses;
· No mais, após a retirada da imobilização, adotar conduta anterior;
LESÕES MENISCAIS
Tipos de Lesões Meniscais: 
Reabilitação de Reparo Meniscal – Pós Operatório:
Período com proteção (até seis semanas):
· Restringir ADM;
· Marcha com 2 muletas;
· A descarga de peso deve ser progressiva, dentro de um período de 6 semanas;
· A partir daí peso e ADM deverão ser plenos;
· Nas 3 primeiras semanas há uma restrição do arco de movimento, trabalhando-se nos ângulos de 10° a 70º (período com maior proteção).
Período de movimento e força (da 6ª a 12ª semana):
· Devemos recuperar ADM;
· Priorizar trabalho muscular e início da reeducação neuromotora.
Período de resistência, flexibilidade e habilidade (da 12ª à 16ª semana):
· Em lesões isoladas e pequenas, essa fase inicia-se na 7ª semana;
· Intensificar trabalho muscular e alongamentos de grupo anterior e posterior da perna;
· Priorizar exercícios de velocidade e de cadeia cinética fechada.
PLICA SINOVIAL
É um tecido embrionário presente no joelho de mais de 70% da população e que geralmente passa despercebido por uma vida inteira. No entanto se torna patológica em alguns atletas devido à grande quantidade de estresses mecânicos sofridos durante a prática esportiva, provocando a sua inflamação e espessamento causando muita dor.
Causas:
· Traumas diretos
· Esforços repetitivos ou atividades cíclicas
· Processos inflamatórios
· Espessamentos / cicatrizes da plica
· Vasto lateral fraco
· Vasto medial encurtado
Tratamento Conservador da Plica Sinovial: Fortalecimento do quadríceps, programas de alongamentos, crioterapia (três vezes ao dia) ajuda a diminuir a inflamação. Fortalecer o vasto medial oblíquo e a musculatura do quadríceps e exercícios de propriocepção para restabelecer o controle neuromuscular. Os objetivos do tratamento: Diminuir a dor e inflamação local; Diminuir forças compressivas anterior ao joelho; Aumentar flexibilidade geral; Normalizar a mobilidade patelar.
JOELHO DO SALTADOR – JUMPER´S KNEE
	Tendinite do Tendão patelar apresenta tenosinovite associada;
ETIOLOGIA: Traumatismos (fricção) repetidos (esforço repetitivo); Sobrecarga no tendão patelar durante o levantamento de peso; Sobrecarga nas práticas esportivas;
Tratamento:
Pré-cinético:
· Crioterapia
· Calor úmido superficial
· Laser AsGa
· U S pulsátil (1 OU 3Mhz).
· Iontoforese
· Contraste (calor e frio).
Cinético:
· Repouso relativo (exemplo: joelheira de neoprene);
· Mobilização passiva;
· Alongamento (com advertência, se houver ruptura);
· Movimentos ativos na evolução do tratamento.
CONDROMALÁCIA – JOELHO DE CORREDOR
Amolecimento ou desgaste da cartilagem articular sob a patela, provocando dor e inflamação. 
Causas: atrito repetitivo das superfícies articulares da patela e do fêmur sob condições de desalinhamento patelar ou de biomecânica anormal do joelho.
Sintomas: Dor difusa na região anterior do joelho ao caminhar, correr, saltar, subir e descer escadas, agachamento; Inflamação; Crepitação na flexão/extensão do joelho.
Teste de Condromalácia:
Fatores que prejudicam o alinhamento patelar:
· Aumento do ângulo Q
· Patela alta
· Insuficiência do Vasto Medial Oblíquo
· Desequilíbrios articulares
Tratamento:
· Trabalho mais eficaz: Vasto Medial Oblíquo
· Trabalho excêntrico / Trabalho dinâmico
· Alongamentos
TORNOZELO
Inspeção: Inspeção deve incluir a investigação minuciosa de vesículas descolorações, escaras, trofismo de pele, edemas, traumas, problemas cardíacos, linfáticos, etc.
Avalição da Planta do Pé:
Goniometria:
· Dorsiflexão: 0º-20º
· Plantiflexão: 0º-45º
· Inversão: 0º-40º
· Eversão: 0º-20º
Testes Especiais:
Teste de Gaveta Anterior e Posterior:
O teste da gaveta anterior testa a integralidade do ligamento talofibular anterior e a porção ântero-lateral da cápsula articular.  O teste da gaveta posterior para testar a integralidade do ligamento talofibular posterior e porção posterior da cápsula articular.
Teste de Estresse em Valgo/Inversão e Varo/Eversão:
Estresse em varo para testar a integralidade do ligamento calcâneo-fibular e a cápsula lateral do tornozelo. Para testar a integralidade do ligamento deltóide o terapeuta inverte a colocação das mãos exercendo agora um estresse em valgo.
Testes Músculares Manuais:
· Músculo gastrocnêmio;
· Músculo Sóleo;
· Músculo tibial anterior;
· Músculo tibial posterior;
· Músculos fibular longo, curto e terceiro.
Dedos:
· Músculos flexores longo e curto do hálux;
· Músculos flexores longo e curto dos dedos;
· Músculos extensores longo e curto do hálux;
· Músculos extensores longo e curto dos dedos;
· Músculos intrínsecos do pé (abdutor e adutor do hálux, lumbricais e interósseos plantares e dorsais e abdutor do dedo mínimo).
TENDINITE DE AQUILES – TENDINITE DO CALCÂNEO
Ocorre inflamação ou degeneração do tendão de Aquiles, com inchaço e presença de dor. É um distúrbio inflamatório, e pode ser dividido em:
· Paratendinite: isto é, Inflamação do paratendão ou do tecido que circunda o tendão;
· Tendinose: que resulta em rupturas nas fibras do tendão.
Sintomas: Dor no calcanhar e no tendão ao praticar atividades simples como correr ou andar; A área pode ficar dolorida e rígida principalmente durante a manhã, ao acordar.
Tratamento
FASE AGUDA: O tratamento nesta fase é basicamente anti-inflamatório analgésico, sendo recomendados assim:
· Uso de antiinflamatórios.
· Gelo.
· TENS modo convencional.
· Ultrassom no modo pulsádo.
· Repouso.
FASE SUB AGUDA: Seguem as mesmas condutas anti-inflamatórias da fase anterior podendo incluir (observar quadro clínico):
· Ultra som modo contínuo.
· TENS em modos crônicos.
· Massagem transversa de Cyriax no tendão.
· Mobilização passiva e ativa – assistidas.
· Exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva.
· Alongamentos.
FASE CRÔNICA: Objetivo será a de recuperação da mobilidade articular e da força musculardo paciente. Então incluímos:
· Exercícios contra resistência manual.
· Exercícios com pesos.
· Exercícios de propriocepção.
· Exercícios funcionais.
· Alongamentos.
RUPTURA DE AQUILES
Tratamento:
FASE I –1 – 4 semanas:
· Gelo, por 15 minutos 4 vezes ao dia pelo menos – Elevação;
· Treinar marcha com muleta em todos os terrenos;
FASE II – 5 – 8 semanas:
· Continuar FASE I;
· Novo engessamento em posição neutra;
· Progredir à carga de 50% aos 100%;
 FASE III – semanas:
· Continuar FASES I e II;
· Turbilhão;
· Uso do US de acordo com quadro apresentado;
· ADMP de Tríceps e Tibiais;
· Programa em piscina precoce livre;
· Alongamentos cuidadosos;
· Isométricos que devem evoluir para exercícios com uso de Theraband –Tube;
· Facilitação proprioceptiva neuromuscular (FPN);
· Treino de marcha – Analisar todos componentes, implementar adaptações bem como retirá-las;
FASE IV – 17 – 20 semanas:
· Continuar FASES I, II e III;
· Manter e aprimorar as técnicas de mobilização;
· Auto alongamentos com uso do peso do corpo;
· Isocinéticos – Se não houver dor prévia;
· Equilíbrio e propriocepção;
· Corrida e treino de esporte se for o caso;
FISIOTERAPIA NO ESPORÃO DE CALCÂNEO
Objetivo Terapêutico:
· Diminuir o quadro álgico.
· Diminuir o quadro do processo inflamatório.
· Reduzir o edema;
· Diminuir a tensão sobre a aponeurose pela flexão do ante-pé.
· Fortalecer as estruturas prejudicadas.
· Facilitar o equilíbrio de forças diminuindo a tensão.
· Reeducar quando a utilização do calçado adequado.
Tratamento:
· Ultrassom pulsátil por 5 minutos, com a dosagem podendo variar entre 1,5 e 2,0 W/cm2.
· Infravermelho associado durante 10 a 15 minutos; ou turbilhão quente com duração entre 10 a 20 minutos.
· Crioterapia.
· Corrente galvânica (iontoforese), entre outros.
ENTORSES DE TORNOZELO
A entorse de tornozelo é a lesão mais comum nos esportes, principalmente a entorse em inversão do tornozelo. Devido as entorses de tornozelo ocorrerem mais em flexão plantar, o ligamento talofibular anterior é o mais frequentemente lesionado durante uma entorse em inversão. 
Classificação das entorses:
Considerações para a reabilitação: Observar a ADM do tornozelo, tanto ativo quanto passivo; padrões de força muscular; grau de funcionalidade do membro acometido; nível de dor.
Tratamento: Divide-se basicamente em três fases:
· Fase I: Inicial ou Inflamatória (Cicatrização);
· Fase II: Restauração da Movimentação;
· Fase III: Reeducação funcional, agilidade e propriocepção.
*Esse protocolo prevê um tempo médio de recuperação de 8 dias para entorse grau I, 15 dias para o grau II e 19 dias para o grau III.
Fase I: 
Objetivo: Dor, edema e inflamação.
· Utilizar protocolo PRICE;
· Drenagem de edema através da corrente galvânica;
· US pulsado
· Deambulação com carga parcial (muletas) aproximadamente por 4-10 dias;
· Uso de correntes analgésicas, TENS, interferencial.
Fase II:
· Iniciar mobilização precoce;
· Exercícios metabólicos de dorsiflexão e flexão plantar para redução de edema;
· Ganho de ADM;
· Exercícios de fortalecimento isométrico, principalmente para eversores e dorsiflexores;
· Presença de edema com cacifo: drenagem do edema com corrente galvânica (inversão dos pólos);
· Turbilhão;
· US contínuo.
Fase III:
· Objetivo é o reforço muscular e estabilidade;
· Destaca-se o treino específico para retorno à atividade desejada e a prevenção da recorrência da entorse;
· Em termos profiláticos deve-se realizar alongamentos (tríceps sural, fibulares e tibiais), treino proprioceptivo, treino de marcha e fortalecimento muscular;
· Iniciar fortalecimento concêntrico/excêntrico com therabands (eversores, inversores, dorsiflexores e plantiflexores);
· Treino de marcha com apoio total;
· Hidroterapia;
· Exercícios em cadeia cinética aberta e fechada;
· Propriocepção e pliometria.