Taxonomia de Segurança do Paciente

Prévia do material em texto

5ª Aula 
SEGURANÇA DO PACIENTE 
 
2ª Parte Taxonomia 
CONCEITOS-CHAVE, DEFINIÇÕES E 
TERMOS PREFERIDOS 
 
Incidente 
 
Circunstância 
notificável 
Near miss Incidente 
sem dano 
Incidente 
com dano 
Houve potencial 
significativo para o 
dano, mas o 
incidente não 
ocorreu 
Incidente que 
não atingiu o 
paciente 
Incidente que 
atingiu o paciente, 
mas não causou 
dano 
Incidente que 
resulta em dano ao 
paciente (Evento 
Adverso) 
CONCEITOS-CHAVE, DEFINIÇÕES E 
TERMOS PREFERIDOS 
 
 Dano: dano da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer 
efeito deletério dele oriundo. Inclui doenças, dano ou lesão, 
sofrimento, incapacidade ou disfunção e morte, e pode, assim, 
ser física, social ou psicológica. 
 
• Dano associado ao cuidado de saúde: dano surgido por ou 
associado a planos ou ações realizadas durante o cuidado de 
saúde ao invés de a uma doença de base ou lesão. 
 
 
• O dano associado ao cuidado de saúde reconhece que 
o cuidado de saúde é prestado por diversos indivíduos, 
incluindo pacientes, em locais diversos (ambulatório, 
casa, entre outros). 
 
CONCEITOS-CHAVE, DEFINIÇÕES E 
TERMOS PREFERIDOS 
CONCEITOS-CHAVE, DEFINIÇÕES E 
TERMOS PREFERIDOS 
 Circunstância notificável (incidente notificável): 
circunstância em que houve potencial 
significativo para o dano, mas o incidente não 
ocorreu. 
 
Exemplo: um desfibrilador presente na sala de 
emergência que não funciona, apesar de não ter sido 
necessário o seu uso. 
 
CONCEITOS-CHAVE, DEFINIÇÕES E 
TERMOS PREFERIDOS 
 
 Near miss: incidente que não atingiu o 
paciente. 
 
Erro que não se concretiza no paciente. 
 
Exemplo: unidade de sangue conectada ao paciente de 
forma errada; erro detectado, porém, antes do início da 
transfusão. 
 
CONCEITOS-CHAVE, DEFINIÇÕES E 
TERMOS PREFERIDOS 
 Incidente sem dano: o evento atingiu o paciente, 
mas não causou dano discernível. 
 
O erro se concretiza no paciente, mas não causa dano. Quase 
lesão. 
 
Exemplo: a unidade de sangue acabou sendo 
transfundida para o paciente, mas não houve reação. 
 
CONCEITOS-CHAVE, DEFINIÇÕES E 
TERMOS PREFERIDOS 
Incidente com dano (Evento adverso): 
incidente que resulta em dano ao paciente. 
 
Erro que se concretiza no paciente e causa dano. 
 
Exemplo: é feita infusão na unidade errada de 
sangue no paciente e este morre por reação 
hemolítica. 
 
CONCEITOS-CHAVE, DEFINIÇÕES E 
TERMOS PREFERIDOS 
Detecção: ação ou circunstância que resulta 
na descoberta de um incidente. 
 
• Mecanismos de detecção podem ser parte do 
sistema ou podem resultar de um processo de 
checagem, de vigilância ou de “consciência” da 
situação. 
 
CONCEITOS-CHAVE, DEFINIÇÕES E 
TERMOS PREFERIDOS 
Fator de mitigação: ação ou circunstância que previne 
ou modera a progressão de um incidente de causar 
dano a um paciente. 
 
• O mecanismo que pode causar o dano começou, 
mas este ainda não ocorreu ou não chegou ao 
dano máximo possível. 
CONCEITOS-CHAVE, DEFINIÇÕES E 
TERMOS PREFERIDOS 
Resultado do cuidado: impacto em um paciente que é total ou 
parcialmente atribuível a um incidente. 
 
• Lesão: dano para os tecidos causado por um agente ou um evento. 
 
• Sofrimento: experiência de algo subjetivamente desagradável. Inclui 
dor, mal-estar, náusea, vômito, depressão, agitação, medo e aflição. 
 
• Incapacidade: qualquer tipo de limitação relacionada à estrutura ou 
função do corpo, limitação de atividade e/ou restrição de participação 
na sociedade, associado a um dano passado ou presente. 
 
 
CONCEITOS-CHAVE, DEFINIÇÕES E TERMOS 
PREFERIDOS 
Resultado na organização: impacto em uma 
organização que é total ou parcialmente atribuível a 
um incidente. 
 
Ação de melhoria: ação realizada ou circunstância 
alterada para melhorar ou compensar qualquer 
dano depois de um incidente. 
 
CONCEITOS-CHAVE, DEFINIÇÕES E TERMOS 
PREFERIDOS 
Ações tomadas para reduzir o risco: ações tomadas para 
reduzir, administrar ou controlar qualquer dano futuro, 
ou a probabilidade de dano, associado a um incidente. 
Essas ações podem ser pró-ativas ou reativas. 
 
• Ações pró-ativas: podem ser identificadas por técnicas 
como análises de efeito e análise probabilística de risco. 
• Ações reativas: são aquelas tomadas em resposta aos 
aprendizados (insights) ganhos depois de um incidente 
ocorrido. 
OUTROS CONCEITOS RELEVANTES 
 
Qualidade: grau com o qual os serviços de saúde 
aumentam a probabilidade de resultados de saúde 
desejados e são consistentes com o conhecimento 
profissional atual. 
Falha no sistema: refere-se a uma falta, desarranjo ou 
disfunção no esquema operacional, processos ou infra-
estrutura de uma organização. 
 
Melhoria no sistema: resultado de cultura, processos e 
estruturas que estão relacionadas à prevenção de falha no 
sistema e à melhoria da segurança e da qualidade. 
OUTROS CONCEITOS RELEVANTES 
OUTROS CONCEITOS RELEVANTES 
 
 
 Análise das causas: processo sistemático segundo o 
qual os fatores que contribuem para um incidente são 
identificados pela reconstrução da sequência de eventos 
e pelo constante questionamento do porquê da 
ocorrência do incidente até a sua elucidação. 
 
RESUMO DA AULA 
 
• Aula conceitual alinhamento dos termos utilizados no território 
internacional. 
 
• Principais conceitos-chaves, temos definidos pelo ministério da 
Saúde. 
 
Rua Oliveira Lisboa, 41 - Barreiro - Belo Horizonte – MG - CEP 30640-470 
 Tel: (31) 3384-8770 - www.metaescolatecnica.com.br 
 
OBRIGADA !