Caso Clínico

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Caso Clínico: Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) 
FSM, 76 anos, divorciado, católico, aposentado, com história de falta de ar aos pequenos esforços, diminuição do volume urinário acompanhado de ganho de peso, deu entrada no serviço com quadro de desconforto epigástrico, tosse seca associada a dificuldade para respirar (dispneia progressiva), fadiga e edema em MMII.
Antecedentes pessoais
Foi tabagista 40 anos – parou de fumar há seis anos
Hipertensão arterial sistêmica
Diabetes tipo 2
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) anterior
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
1- Volume de líquido excessivo relacionado a entrada excessiva de líquidos evidenciado por edema e dispnéia.
2- Padrão respiratório ineficaz relacionado taquipnéia evidenciado por fadiga.
3- Débito cardíaco diminuído relacionado a alteração do volume sistólico e na contratilidade evidenciado pelo edema e fadiga.
4- Conforto prejudicado relacionado a ortopneia evidenciado pela incapacidade de relaxar.
5- Perfusão tissular periférica ineficaz relacionada a ICC evidenciado por edema.
6- Intolerância a atividade relacionado ao desequilíbrio entre a oferta e demanda de O2 evidenciado por dispnéia ao esforço.
7- Ventilação espontânea prejudicada relacionada a fadiga da musculatura evidenciado pelo uso aumentado da musculatura acessória para respirar.
8- Troca de gases prejudicada relacionada a alteração na ventilação e perfusão evidenciado pela hipoxemia.
Resultado Esperado (NOC)
1- Volume de líquido excessivo. 
	-Estado cardiopulmonar.
	-Estado respiratório.
	-Conhecimento: controle da insuficiência cardíaca congestiva.
2- Padrão respiratório ineficaz.
	-Estado respiratório: troca gasosa.
	- Estado respiratório: ventilação. 
4- Conforto prejudicado.
	-Estado de conforto.
	-Estado de conforto: físico.
5- Débito cardíaco diminuído.
	-Autocontrole de doença cardíaca.
	-Estado cardiopulmonar.
	-Estado circulatório.
6- Perfusão tissular periférica ineficaz.
	-Estado circulatório.
	-Perfusão tissular: periférico.
7- Intolerância a atividade.
	-Tolerância a atividade.
	-Estado respiratório: troca gasosa.
	-Estado respiratório: ventilação.
8- Ventilação espontânea prejudicada.
	-Estado respiratório: troca gasosa.
	-Estado respiratório: ventilação.
	- Estado cardiopulmonar.
9- Troca de gases prejudicada.	
-Estado respiratório: troca gasosa.
	- Estado respiratório: ventilação.
	- Perfusão tissular: periférico
Intervenção de Enfermagem (NIC)
1- Volume de líquido excessivo. 
	-Monitoração hídrica.
	-Monitoração dos sinais vitais.
	-Supervisão da pele.
2- Padrão respiratório ineficaz.
-Monitoração dos sinais vitais.
-Posicionamento.
3- Débito cardíaco diminuído.
	-Cuidados circulatórios: insuficiência arterial.
-Cuidados circulatórios: insuficiência venosa.
4- Conforto prejudicado.
	-Controle do ambiente: conforto.
	-Aconselhamento.
5- Perfusão tissular periférica ineficaz.
	-Cuidados com os pés.
	-Prevenção de úlceras por pressão.
	-Precauções contra embolia.
6- Intolerância a atividade.
	-Promoção do exercício: alongamento.
	-Terapia com exercício: mobilidade articular.
	-Assistência no autocuidado.
7- Ventilação espontânea prejudicada.
	-Posicionamento.
	-Oxigenioterapia.
8- Troca de gases prejudicada.
	-Posicionamento.
	-Monitoração de sinais vitais.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
1- Observar e anotar aspecto, coloração e odor de fezes e urina. MT/N
2- Monitorar SSVV e comunicar se T >38°, FR>24rpm ou <20rpm e PA > 140/80. 2/2h
3-Manter grades elevadas e cama travada. M/T/N
4- Instalar oxímetro de pulso. AGR
5- Realizar rodízio de oxímetro em quiriodactilos. 2/2 h
6- Oferecer dieta e anotar aceitação em porcentagem. M/T/N
7- Realizar massagem de conforto com creme hidratante. M
8-Oferecer banho de aspersão. M
9- Oferecer escova dental e dentifrício para higiene oral. M/T/N
10- Realizar reposicionamento no leito. 2/2h
11- Instalar colchão piramidal. AGR
12- Monitorar edema em MMII e comunicar se houver aumento. M/T/N
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
29/04/2020,11:35h, 25° DIH por HD de ICC. encontra-se calmo, orientado em tempo e espaço em repouso relativo no leito, entubado em ventilação mecânica com PEEP de 05, FiO2 de 40%, e presença de CVC. Aceitação da dieta 90%. AP= MV+ com roncos e estertores. AC= BANF 2T s/sopro. ABD: globoso, distendido, com fígado palpável a 5 cm do RCD. PA= 90×60 mmHg, FC= 116 bpm, T= 36,4°e FR= 23rpm. Sem presença de sinais flogísticos em CVC. Eliminações de fezes e urina normais. Apresenta edema em MMII. Apresentou piora da ICC, revelada por congestão pulmonar não responsiva ao tratamento farmacológico. Aguardando resultado de radiografia de tórax. Assinatura