Semiologia_Hérnias da parede abdominal_ denominações específicas _ Blog Jaleko

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3º ano • 4º ano • 5º ano • Semiologia
Hérnias da parede abdominal:
denominações específicas
11 meses atrás • Comentar • por Beatriz Pêgo • 7,931 Visualizações • 21 tempo de leitura
4.8(4)
No artigo “Visão geral das hérnias da parede abdominal em adultos” mostramos
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Escrito por Beatriz Pêgo
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uma visão mais abrangente e introdutória sobre as hérnias abdominaishérnias abdominais, incluindo
aspectos anatômicos, etiológicos, características clínicas e diagnóstico. No entanto,
neste artigo especificamente, o nosso foco será a abordagem de alguns tipos
específicos de hérnias que se desenvolvem na parede abdominal. Sugerimos que
antes de ler este artigo você leia o artigo introdutório, para facilitar a compreensão e
esclarecer eventuais dúvidas.
As hérnias ventrais primáriasAs hérnias ventrais primárias
As hérnias ventrais primárias incluem as hérnias epigástricas, as hérnias umbilicais e
a hérnia de Spiegel. Nesse contexto, em termos de incidência, as hérnias epigástrica
e umbilical são hérnias ventrais primárias consideradas comuns, enquanto as
hérnias de Spiegel são raras.
1. Hérnia epigástrica1. Hérnia epigástrica
As hérnias epigástricas são formadas devido à presença de defeitos na linha média
abdominal, localizados na região entre o umbigo e o processo xifoide. Nesse
sentido, alguns fatores de risco parecem ser bastante associados ao surgimento
desse tipo de hérnia, dentre os quais podem ser citados o tabagismo, a realização
de treinamento físico extenuante, a vigência de tosse exacerbada (como no caso de
pacientes acometidos por doenças pulmonares), a obesidade, o uso crônico de
esteroides, o acometimento por diabetes mellitus, bem como indivíduos com idade
avançada. Além disso, é importante ressaltarmos o sexo masculino como fator de
risco, uma vez que as hérnias epigástricas são cerca de duas a três vezes mais
comuns em homens do que em mulheres.
Algumas considerações interessantes sobre hérnias epigástricas
As hérnias epigástricas podem ser verdadeiras ou falsas. Nesse sentido, aquelas
que envolvem um saco peritoneal são consideradas hérnias verdadeiras e
geralmente contêm apenas omento (apenas raramente contém o intestino
delgado). Já as hérnias epigástricas, que ocorrem apenas com a protrusão de
gordura extraperitoneal através da linha alba sem um saco peritoneal, são
consideradas hérnias falsas. Além disso, é interessante mencionarmos que, no caso
de pacientes com histórico de cirurgia abdominal prévia (como por exemplo,
colecistectomia laparoscópica), uma hérnia epigástrica pode ser uma hérnia
incisional.
E em relação à sintomatologia? Quais são os sintomas comumente referidos por
indivíduos que possuem uma hérnia epigástrica?
Quanto à sintomatologia, devemos ter em mente que a hérnia epigástrica pode ser
assintomática, mas a maioria dos pacientes busca atendimento médico devido à
percepção de um pequeno abaulamento ligeiramente desconfortável entre o umbigo
e o processo xifoide. Em geral, os defeitos não têm mais de 1 cm de diâmetro, mas
vale a pena ressaltar que até 20 por cento das hérnias epigástricas são múltiplas. 
Além disso, em relação à ocorrência de encarceramento e/ ou estrangulamento,
esses são fenômenos raros no contexto das hérnias epigástricas.
E qual seria o tratamento? Quais são as possibilidades terapêuticas?
Em geral o reparo de uma hérnia epigástrica é reservado para pacientes
sintomáticos e, na maioria das vezes, pode ser realizado como um procedimento
cirúrgico sob anestesia local. Nesse contexto, para que seja realizado o reparo
aberto, deve ser feita sobre a hérnia uma pequena linha média ou incisão
transversal. Em seguida, o conteúdo da hérnia deve ser reduzido ou ressecado e,
então, o defeito deve ser fechado com suturas ou com a utilização de tela. Assim
como para todas as outras hérnias ventrais, pode- se recorrer à realização de reforço
com tela caso a hérnia seja incisional e / ou se o defeito for maior do que 1 cm de
diâmetro. 
E em relação à recorrência? É comum?
Não, pelo contrário! A recorrência após a correção de hérnia epigástrica é rara. 
2. Hérnia umbilical2. Hérnia umbilical
A hérnia umbilical (também conhecida como hérnia periumbilical) é uma hérnia
ventral localizada no umbigo ou próximo dele. Em adultos, as hérnias umbilicais são
mais frequentemente adquiridas devido ao aumento da pressão intra-abdominal em
situações como em vigência de obesidade, de distensão abdominal, de ascite ou de
gravidez. Além disso, em relação a questões anatômicas, sabe- se que certas
configurações do anel umbilical também podem predispor à formação de hérnia.
Ao contrário das hérnias epigástricas, as hérnias umbilicais são bastante comuns e
ocorrem de forma mais frequente em mulheres do que em homens, em uma
proporção de aproximadamente 3: 1. Por outro lado, nos homens as hérnias
umbilicais apresentam- se mais encarceradas, enquanto as mulheres
(particularmente aquelas próximas ao peso corporal ideal) são mais propensas a ter
uma massa facilmente redutível. Nesses casos, tipicamente o omento ou a gordura
pré-peritoneal estão contidos no saco herniário. 
E como é feito o diagnóstico de uma hérnia umbilical?
A hérnia umbilical geralmente pode ser diagnosticada simplesmente por meio da
palpação de uma massa amolecida, em geral localizada ligeiramente lateralizada em
relação à cicatriz umbilical. Nesse contexto a sensibilidade pode ser provocada com
pressão e com a palpação, mas algumas vezes é presente mesmo na ausência de
provocação. Além disso, em termos de exame físico, constata- se que hérnias
maiores podem estar associadas a eritema cutâneo, ulceração ou isquemia.
E em relação à sintomatologia? Quais são as queixas mais frequentes dos
pacientes?
As hérnias umbilicais, quando de pequenas dimensões, tendem a ser
assintomáticas, fazendo com que o paciente muitas vezes não perceba a sua
presença. Nesses casos, não há a necessidade de reparo cirúrgico, sendo possível
seguir apenas com a observação. Por outro lado, o tratamento de hérnias umbilicais
sintomáticas é cirúrgico e pode ser realizado de forma aberta ou laparoscópica.
Nesse ínterim, é importante sabermos que o reparo videolaparoscópico de
pequenas hérnias ventrais centrais medianas prontamente identificáveis ​​(isto é, de
hérnias epigástricas e umbilicais) em pacientes magros geralmente não é necessário
e é frequentemente mais invasivo que o reparo aberto. Nesse contexto, há algumas
circunstâncias em que um reparo laparoscópico pode ser mais vantajoso, dentre as
quais estão incluídas as hérnias maiores que 4 cm, a suspeita de múltiplos defeitos e
indivíduos obesos. Além disso, a laparoscopia pode ser usada para avaliar a
viabilidade de uma alça intestinal encarcerada.
Outras considerações importantes:
As hérnias umbilicais frequentemente coexistem com a diátese do reto
abdominal, pois as duasentidades compartilham muitos dos mesmos fatores de
risco (por exemplo, a vigência de obesidade). Sendo assim, o cirurgião que ficou
com a atribuição de avaliar um paciente que possui uma hérnia umbilical deve
observar a eventual presença e o grau de qualquer diátese de reto
concomitante. 
Hérnias umbilicais foram detectadas em até 90% das mulheres grávidas. Nesse
caso, é recomendada, de um modo geral, uma abordagem não cirúrgica, mas
sim de vigilância atenta para gestantes assintomáticas até o período pós-parto.
Já pacientes sintomáticas e com hérnia encarcerada requerem tratamento
individualizado. 
Pacientes cirróticos são propensos a desenvolver hérnias umbilicais devido ao
aumento da pressão intra-abdominal (em decorrência da ascite) e à cicatrização
prejudicada. No entanto, as indicações, o tempo ideal e a abordagem adequada
para a correção de hérnia umbilical em pacientes cirróticos são controversas.
3. Hérnia de Spiegel3. Hérnia de Spiegel
A hérnia de Spiegel ocorre através de um defeito na aponeurose do músculo
transverso do abdômen. A localização típica desse tipo de hérnia é no “cinturão de
hérnia de Spiegel”, uma zona transversal de 6 cm de largura em torno do nível da
linha arqueada, a qual consiste na extensão mais caudal da bainha posterior do reto.
À medida que a hérnia se desenvolve, a gordura pré-peritoneal surge através do
defeito, trazendo consigo uma extensão do peritônio através da fáscia de Spiegel. 
A hérnia é, no entanto, coberta pela aponeurose oblíqua externa intacta. Por essa
razão, quase todas as hérnias de Spiegel são de natureza interparietal, e raramente
o saco de hérnia fica nos tecidos subcutâneos, anterior à fáscia oblíqua
externa. Uma grande hérnia de Spiegel é mais frequentemente encontrada lateral e
inferior ao seu defeito no espaço diretamente posterior ao músculo oblíquo externo
e não pode se desenvolver medialmente devido ao músculo reto e à sua bainha.
Quais são os sintomas e queixas mais frequentes dos pacientes?
4.4. Hérnia de SpiegelHérnia de Spiegel
O paciente geralmente apresenta aumento do volume abdominal na região média a
inferior do abdômen, apenas lateral ao músculo reto. Além disso, é comum a queixa
de dor aguda ou de sensibilidade nesse local. Em relação ao diagnóstico, a suspeita
de uma hérnia de Spiegel pode ser confirmada por meio do uso da tomografia
computadorizada (TC) abdominopélvica como método de imagem ou por meio da
utilização da ultrassonografia (USG). Já no que se refere ao reparo cirúrgico, esse
geralmente é recomendado quando há a confirmação do diagnóstico, sendo a
cirurgia geralmente realizada sob anestesia geral com técnicas abertas ou
laparoscópicas. 
5. Hérnia incisional ventral5. Hérnia incisional ventral
Hérnias incisionais, por definição, desenvolvem- se onde uma incisão foi feita em um
procedimento abdominal anterior. Como a maioria das incisões abdominais é feita
na parede abdominal anterior, a maioria das hérnias incisionais são hérnias
ventrais. 
6. Hérnia inguinal e femoral6. Hérnia inguinal e femoral
Hérnias da virilha, incluindo hérnias inguinais e femorais, são as hérnias da parede
abdominal mais comuns. Questões relacionadas a esses tipos de hérnias são
discutidas em nossos artigos sobre hérnias inguinais e femorais. Dê uma olhadinha!
7. Hérnias pélvicas7. Hérnias pélvicas
As hérnias pélvicas, incluindo as hérnias do obturador e as perineais, são hérnias da
parede abdominal que são raras e difíceis de diagnosticar pelo exame físico. Nesse
cenário, a tomografia computadorizada abdominopélvica deve ser realizada em
pacientes com sintomas sugestivos. Além disso, a presença de uma hérnia
sintomática requer o reparo cirúrgico.
Hérnia obturadora
As hérnias obturadoras consistem em uma protrusão do conteúdo abdominal
através do forame obturador. O forame obturador está localizado na região
anterolateral da parede pélvica, formado pelos ramos do ísquio e púbis. Possui
forma oval, cuja única abertura é em uma pequena área anterossuperior, onde o
nervo obturatório, artéria e veia atravessam para entrar no canal obturador a
caminho de suprir e de inervar a região obturadora ou adutora da coxa.
Como identificar uma hérnia obturadora? Quais são as características desse tipo de
hérnia?
A hérnia obturadora é um tipo muito raro de hérnia da parede abdominal, que
representa menos de 1% de todas as hérnias da parede abdominal. Ocorre
predominantemente em pacientes idosas e magras entre 70 e 90 anos e é mais
prevalente em países asiáticos do que em países ocidentais. Além disso, em relação
ao lado do acometimento, convém mencionar que as hérnias do obturador do lado
https://blog.jaleko.com.br/hernias-inguinais-e-femorais-em-adultos-uma-visao-geral/
https://blog.jaleko.com.br/visao-geral-do-tratamento-da-hernia-inguinal-e-femoral-em-adultos/
https://blog.jaleko.com.br/caracteristicas-clinicas-e-diagnostico-das-hernias-inguinais-e-femorais/
direito são duas vezes mais comuns que as do lado esquerdo, o que é atribuído ao
fato de que o forame obturador esquerdo pode estar coberto pelo cólon sigmoide.
Outra característica digna de nota é a de que o saco herniário geralmente contém
intestino delgado (particularmente íleo em 41 a 100% dos casos, resultando
parcialmente em hérnias do tipo Richter), embora possa conter também alças de
intestino grosso, de omento, trompas de falópio ou o apêndice. Em mais de 90% dos
casos, o diagnóstico é feito no intraoperatório durante a exploração da obstrução
intestinal.
Quais são as manifestações clínicas apresentadas pelos pacientes com hérnias
obturatórias?
Clinicamente, pacientes com hérnia obturatória podem apresentar nevralgia do
obturador (dor na virilha irradiando medialmente ao joelho) devido à compressão do
nervo obturador. No entanto, a hérnia obturatória também pode se apresentar como
uma massa proximal palpável da coxa entre os músculos pectíneo e adutor longo,
ou equimose da coxa (se houver necrose intestinal). Vale mencionar também que,
em alguns casos, hérnias obturadoras podem ser inicialmente confundidas com
hérnias femorais, mas também podem ocorrer em conjunto com hérnia femoral.
Dessa forma, quando um diagnóstico clínico é incerto, a tomografia
computadorizada (TC), a ultrassonografia (USG) ou a ressonância nuclear magnética
(RNM) podem ser usadas para confirmação.
E qual é o tratamento indicado?
O tratamento preconizado da hérnia do obturador é o reparo cirúrgico. Nesse
sentido, pacientes com hérnia obturadora encarcerada causando obstrução do
intestino delgado requerem reparo cirúrgico urgente para evitar estrangulamento e
a eventual gangrena intestinal. Entretanto, as hérnias obturadoras não-
estranguladas também devem ser reparadas para evitar complicações futuras.
E como deve ser a abordagem?
As hérnias obturadoras podem ser reparadas através de abordagens transperitoneal
(aberta ou laparoscópica), obturadora ou inguinal. Dada a raridade da condição, a
abordagem ideal não é conhecida e provavelmente depende da condição do
paciente e da experiência do cirurgião. Para pacientes com obstrução intestinal, uma
abordagem transperitoneal é geralmente a preferida. Por outro lado, no caso de
pacientes sem obstrução intestinal, alguns cirurgiões defendem uma abordagem
pré-peritoneal posterior, que fornece acesso direto à hérnia, evitando aderências
intra-abdominais.
Nesse contexto, se o orifício da hérnia tiver menos de 1 cm de diâmetro, pode-se
tentar uma reparação simples da sutura. Defeitos maiores que 1 cm de diâmetro
requerem reforço com materiais protéticos ou um adesivo omental (para casos
contaminados). Adicionalmente, o canal obturador contralateral também deve ser
examinado e possivelmente reforçado para evitar hérnia futura.
E a mortalidade? As taxas de morbidade e mortalidade associadas são altas?
Em estudos norte- americanos, as taxas de morbidade e mortalidade associadas ao
reparo cirúrgico foram de 38 por cento e 12 a 70 por cento, respectivamente. Já a
taxa de recorrência foi de cerca de 10% após o reparo primário (sutura).
Hérnia perinealHérniaperineal
As hérnias perineais são decorrentes da protrusão do conteúdo intraperitoneal ou
extraperitoneal no períneo através de um defeito congênito ou adquirido no
assoalho pélvico. No caso das hérnias perineais congênitas, essas são de ocorrência
rara. 
Já em relação às hérnias perineais adquiridas, sabe- se que essas podem ser
primárias ou secundárias. Nesse sentido, as hérnias perineais primárias adquiridas
geralmente ocorrem em mulheres multíparas mais velhas, enquanto as hérnias
perineais secundariamente adquiridas são em geral hérnias incisionais associadas a
operações pélvicas extensas, como por exemplo a ressecção abdominoperineal, a
exenteração pélvica, a prostatectomia radical e a cistectomia radical. 
Quais são as manifestações clínicas apresentadas pelos pacientes com hérnias
perineais?
Clinicamente, as hérnias perineais apresentam-se como uma protuberância
unilateral na região dos lábios, regiões perineais ou regiões glúteas. Elas são
classificadas como anteriores ou posteriores em relação ao músculo períneo
transverso. Nesse sentido, a hérnia pode ser detectada no exame bimanual retal
vaginal e pode ser confirmada por ultrassonografia ou tomografia computadorizada
da região pélvica. Em caso de dor na região perineal, de obstrução intestinal, de
erosão tópica da pele e de dificuldade de urinar, deve- se proceder com o reparo
cirúrgico da hérnia perineal.
E qual é o tratamento ideal?
As hérnias perineais podem ser reparadas através de abordagens abdominoperineal
transabdominal, perineal ou combinada, podendo o reparo transabdominal ser
realizado de forma aberta ou laparoscópica. O defeito de hérnia pode ser fechado
principalmente por sutura direta ou reforçada com tecidos autógenos (por exemplo,
útero) ou materiais protéticos. 
Hérnias lombaresHérnias lombares
As hérnias lombares são decorrentes da protrusão do conteúdo intraperitoneal ou
extraperitoneal em uma localização não anatômica através de defeitos fasciais na
parede abdominal póstero- lateral. Essas hérnias correspondem a cerca de 1,5 a 2%
de todas as hérnias da parede abdominal, havendo pouco mais de 300 casos na
literatura médica de língua inglesarelatados. Apesar de as hérnias lombares serem
conhecidas desde 1672, quando Barbettesugeriu a sua existência, tal existência foi
confirmada apenas em 1731, após a descrição formal de uma hérnia lombar
reduzida durante uma autópsia realizada por De Garegeot.
Essas hérnias têm como característico o fato de se apresentarem espontaneamente,
em geral após algum episódio de trauma ou cirurgia e, menos frequentemente,
durante a infância (congênitas). Nesse contexto, estima- se que cerca de vinte por
cento das hérnias lombares sejam de origem congênitas, enquanto 80% parecem
ser de etiologia adquirida (que podem ser primários/ espontâneos ou secundários a
trauma ou cirurgia, como nefrectomia, adrenalectomia, ressecção hepática e
correção de aneurisma da aorta abdominal). Nesse ínterim, apesar de menos
comuns, é importante sabermos que as hérnias lombares primárias ou congênitas
surgem em um dos dois possíveis defeitos triangulares na região lombar. Sendo
assim, elas são divididas em superior (hérnia de Grynfelt) e inferior (Hérnia de Petit).
Como assim? Que triângulos lombares são esses?
O triângulo lombar superior é delimitado pela borda inferior da 12ª costela,
músculos para-espinhais e músculo oblíquo interno, cujo teto é formado pelo
músculo latíssimo do dorso e assoalho pela fáscia do músculo transverso do
abdome. Já o triângulo lombar inferior é desenhado pelo músculo latíssimo do dorso,
músculo oblíquo externo e crista ilíaca, cujo assoalho é formado pela fáscia
transversal, aponeurose do músculo oblíquo interno, fáscia lombodorsal e o teto pela
fáscia lombodorsal superficial.
Nesse sentido, a informação mais importante para a nossa compreensão é a de que
existem nessas áreas locais de fragilidade anatômica que favorecem o surgimento
das hérnias lombares, como os pontos de saída dos ramos posteriores dos nervos
lombares e estruturas vasculares, assim como aberturas na fáscia secundárias a
traumas ou ao mau desenvolvimento embriológico. No entanto, existem também as
hérnias lombares difusas, nas quais a área exata da falha não é bem definida e a
hérnia se estende por toda a região lombar. Por outro lado, especificamente no caso
de hérnias lombares pós-traumáticas e pós-incisionais, essas tendem a ser maiores
e mais difusas do que as hérnias lombares primárias, podem não observar os limites
triangulares descritos acima e são, portanto, frequentemente referidas como hérnias
de flanco.
Quais são as manifestações clínicas apresentadas pelos pacientes com hérnias
lombares?
Clinicamente, a apresentação mais comum de uma hérnia lombar é uma massa
póstero-lateral palpável que aumenta de tamanho com tosse e atividade
extenuante. A massa é geralmente redutível e desaparece quando o paciente
assume uma posição de decúbito. Em relação ao risco de encarceramento intestinal,
esse demonstra- se baixo (em geral abaixo de 10%) devido ao pescoço largo no
orifício da hérnia e à localização da hérnia dentro da parede abdominal. Além disso,
as hérnias lombares também podem se apresentar como dor nas costas, obstrução
intestinal, obstrução urinária, massa pélvica ou, raramente, como abscesso
retroperitoneal ou glúteo. Nesse sentido, a tomografia abdominopélvica é a
modalidade de imagem preferida para confirmar o diagnóstico.
E como devem ser feitos os reparos cirúrgicos?
Os reparos cirúrgicos podem ser realizados por meio de uma abordagem aberta ou
minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica). Exames de imagem
(normalmente com tomografia computadorizada) são fundamentais na
determinação do tamanho e localização do defeito de hérnia e auxiliam na seleção
da técnica adequada. No caso de hérnias lombares, invariavelmente, o reparo requer
o uso de malha. Nesse caso, embora pequenos defeitos fasciais possam ser
reparados laparoscopicamente com tela intraperitoneal, a colocação da malha pré-
peritoneal / retromuscular é preferida para hérnias maiores, o que pode ser realizado
por meio de abordagem aberta ou robótica.
Hérnia Paraestomal Hérnia Paraestomal 
Hérnias Paraestomais são hérnias incisionais que ocorrem devido e ao lado de um
estoma criado cirurgicamente (ileostomia, colostomia). Dado que um estoma é, em
essência, uma hérnia deliberadamente criada para exteriorizar o intestino, o risco de
hérnia paraestomal é muito alto. 
Hérnia de RichterHérnia de Richter
A hérnia de Richter é definida pelo encarceramento de apenas parte da parede do
intestino no defeito de hérnia. Ele pode se formar em qualquer lugar onde um
defeito é grande o suficiente para o intestino entrar, mas pequeno o suficiente para
impedir a hérnia de todo um loop de intestino. 
Em termos de localização, o local mais comum da hérnia de Richter é no canal
femoral (36 a 88 por cento), onde a hérnia pode ser facilmente confundida com um
linfonodo aumentado. No entanto, outras localizações possíveis incluem o anel
inguinal (12 a 36 por cento), defeitos de hérnia incisional (4 a 25 por cento),
incluindo locais portuários laparoscópicos (0,23 a 3,5 por cento) e o canal
obturador. Enquanto o íleo distal é mais comumente aprisionado na hérnia de
Richter, praticamente qualquer porção do trato intestinal pode estar envolvida.
Quais são os sintomas apresentados pelos pacientes?
Os pacientes podem apresentar, inicialmente, apenas sintomas decorrentes da
inflamação local na localidade da hérnia. No entanto, o estrangulamento focal de
uma porção da parede intestinal pode progredir para isquemia e gangrena, com ou
sem sinais evidentes de obstrução intestinal. 
Quando comparado com outras hérnias estranguladas, o intestino envolvido na
hérnia de Richter progride para gangrena mais rapidamente porque a borda
antimesentérica do intestino, que é tipicamente presa na hérnia de Richter, tem o
suprimento de sangue colateral mais pobre. Inclusive, estima- se que
aproximadamente 5 a 15 por cento das hérnias estranguladas são hérniasde
Richter. Além disso, é importante sabermos que, quando perfura o saco herniário, a
hérnia tipo Richter também pode se apresentar de forma retardada como uma fístula
enterocutânea.
    
Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico de uma hérnia de Richter pode ser difícil sendo necessário, dessa
maneira, recorrer à utilização de exames de imagem, como a tomografia
computadorizada (TC) abdominopélvica. Uma vez diagnosticada, as tentativas de
redução manual devem ser evitadas antes que a viabilidade do intestino
encarcerado possa ser verificada. 
Mais especificamente no caso de hérnias de Richter da virilha (femoral, inguinal), um
reparo pré-peritoneal é geralmente preferido. No entanto, se o intestino tiver sido
reduzido na indução da anestesia geral, o peritônio pode ser incisado para
inspecionar o intestino. Nesse caso, se a área envolvida do intestino não exceder
50% da circunferência do intestino, uma alternativa à ressecção intestinal é a
invaginação sem abrir o intestino. Já nos casos em que a ressecção intestinal é
necessária devido à extensa necrose / gangrena intestinal, a conversão para uma
abordagem transperitoneal é preferida, pois a realização de uma ressecção
intestinal através de um pequeno defeito de hérnia de Richter é difícil e a conversão
para uma laparotomia também permite a inspeção do intestino remanescente.
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