Dispepsia funcional e orgânica

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Disciplina : SEMIOLOGIA 2 Data: 17/04/2020 Professor: Walnei 
Digitada por Adriela Campos Cunha 
DISPEPSIA FUNCIONAL E ORGÂNICA 
A dispepsia é a principal expressão clínica das doenças que acometem o estômago. 
Consiste em um grupo heterogêneo de sintomas como sensação de dor ou 
desconforto localizada na parte superior do abdome (epigástrio). Dispepsia é um 
sintoma comum no aparelho digestivo alto. 
Acomete 25% da população geral: 1/4 da população teve, tem ou terá dispepsia. 
Como fechar o diagnóstico da síndrome dispéptica: paciente que tem 
dispepsia durante 4 semanas em 6 meses ,sendo que essas 4 semanas 
podem ser consecutivas ou não. E pacientes com dispepsia durante 12 
semanas em 12 meses( consecutivas ou não essas 12 semanas). 
Sintomas tem periodicidade e ritmicidade :periodicidade é quando o paciente tem 
período de melhora e período de piora espontâneas independente de tratamento, ou 
seja, tem período que eu tenho mais sintomas, mais dispepsia e outras épocas eu 
estou assintomático e a ritmicidade é poder ter ritmo ,por exemplo, períodos do dia 
que eu vou está melhor e períodos do dia que eu vou está pior. 
Sintomas dispépticos mais comuns 
Dor epigástrica 
pode ser em 
pontada, cólica, 
queimação, soco, 
facada. 
Se atentar par dor 
coronariana!!!!!!!!! 
Dor retroesternal 
pode se caracterizar 
em queimação ou a 
dor retroesternal 
pode ser em aperto 
,quando é 
caracterizada em aperto simula doença coronariana, faz diagnóstico diferencial de 
Síndrome coronariana. Você deve pensar na dor coronariana em mulheres e homens 
de meia idade e mulheres pós menopausa, enfim pensou na dor coronariana PEDIR 
ELETRO E ENZIMAS, verificar troponina, CPK-MB ,depois você trata a dor no esôfago 
,afinal dor no esôfago não mata, portanto, primeiro elimina síndrome coronariana. 
Sempre analisar o caso EXEMPLO jovem de 20 anos com dor precordial, refluxo, 
epigastralgia ,não rodo eletro e nem peço enzimas ,a não ser que ele me conte que 
usa cocaína porque aí tem risco de infarto , agora pct idoso ,tabagista, dislipidêmico 
com certeza peço eletro e enzimas . 
Relato de caso : pct com DRGE, esofagite, chega com queixa de dor em aperto e 
retroesternal, o refluxo faz o esôfago ter uma contração mais forte para fazer o ácido 
voltar para o estomâgo ,no entanto, a senhora ,foi ao cardiologista e colocou dois 
stent ,estava com síndrome coronariana, e saiu de lá assintomática, o problema era 
cardíaco e não era gástrico . 
Outra coisa importante é que a Doença do refluxo pode ter uma endoscopia normal. 
Azia é quando volta o acido, é a regurgitação acida, azia está relacionada a pirrose 
porque quando tem refluxo acido tem dor em queimação, usamos na pratica clinica 
como sinônimos azia e pirrose. 
classificação dos sintomas dispépticos 
 * Dor no estomago= epigastralgia 
*Náusea, vômito, 
empachamento são 
sintomas que estão 
relacionados também 
com a dispepsia 
funcional. 
*eructação ocorre em 
qualquer doença que 
apresenta dispepsia. 
 
Sinais e sintomas de alarme 
 *evacuou sangue ou evacou igual 
à pixe, vomitou tipo borra de café 
,isso nos indica sangramento 
digestivo. 
*apresenta aumento do fígado ou 
do baço 
*vômitos frequentes que não são 
tratados com plasil=vômito 
incoercíveis. 
*pct que usou anti-inflamatório 
e tem idade avançada pensar em 
ulcera gástrica ou gastrite erosiva 
ou gastrite hemorrágica . 
*Perda ponderal mais idade avançada pensar na possibilidade de neoplasia. 
(Idade avançada aqui é muito relativa, então é sempre bom pensar no estado geral 
do paciente e suas comorbidades) 
Maior que 50 e 60 anos pensar em tumor, paciente com uso de anti-inflamatório e 
que gerou a ulcera, pensar sempre em acima de 60 anos , mas é extremamente 
relativo. 
CAUSAS DE DISPEPSIAS, todos casos abaixo leva a dispepsias. 
Causa digestiva: 
 ULCERA PÉPTICA cursa com epigastralgia na maioria das vezes, porém uma 
porcentagem pequena de algumas pessoas não tem epigastralgia e tem a 
úlcera, normalmente esses pct descobre a úlcera através de um 
pneumoperitonico, ou através de uma hemorragia digestiva, ou até mesmo 
uma dor abdominal ,mas o normal é a úlcera ter uma dor crônica do tipo 
epigastralgia. 
 DRGE é uma causa da dispepsia. Pirrose e azia são sintomas dispépticos e 
falam a favor da doença do refluxo 
 Doença biliar, por exemplo, uma calculo com dor que irradia para o estomâgo 
,hipocôndrio direito ,epigástrico. 
 Posso ter dispepsias com gastrite, duodenite, pancreatite, ai eu tenho dor 
pancreática referida no epigástrico ( pâncreas é retroperitonial fica atrás do 
estomago) , vou fazer diagnóstico diferencial com outras doenças que causa 
dispepsias. 
 Neoplasias no esôfago estomâgo, pâncreas e neoplasias de via biliar gera 
plenitude ,uma sub oclusão devido ao tumor acarreta empachamento. 
 Gastrite eosinofilica, gastroenterite eosinofilica, colite eosinofilica leva a 
sintomas dispépticos. 
 Causas não digestivas: 
 DM: temos uma gastroparesia, compromete os plexos, esvazia mais lentamente 
o estomâgo, ou seja, temos plenitude. 
 Hipotireoidismo: hipomotilidade, edema de alça, plenitude. 
 Hipertireoidismo: hipermotilidade, dor, diarreia, emagrecimento. 
 Alterações eletrolíticas: hiponatremia,hipocalemia 
 Isquemia coronariana de parede anterior, da coronária esquerda, da 
descendente anterior eu tenho dor retroesternal. Doença coronariana de 
coronária direita de isquemia de parede diafragmática tenho dor coronariana 
no epigástrico. 
 
Fatores que excluem dispepsia funcional 
 Epigastralgia tem sintomas 
arrastados , normalmente não são 
agudos, pois tem periodicidade. 
 Dispepsia é um sintoma comum 
no aparelho digestivo alto, dispepsia 
não é um sintoma de aparelho digestivo 
baixo. 
 Sinais sistêmicos :não pensar em 
doença localizada como a síndrome 
dispéptica. 
 Uso de anti-inflamatório gera 
sintomas como úlcera gástrica ou 
gastrite hemorrágica então não pensar 
em dispepsia funcional ,pensar em outo 
tipo de dispepsia. 
 Visceromegalias: aumento do fígado, aumento do baço, pensar em cirrose, 
linfoma, fígado metastático, neoplasia ,hipertensão porta que as vezes pode dar 
a sensação de plenitude. 
 Sangramento digestivo pensar em tumor, gastrite, úlcera, uma causa orgânica 
que provoca o sangramento. 
Sintomas dispépticos estão relacionados a diversas patologias. 
Dispepsia em si nós temos a dispepsia funcional, sintomas dispépticos 
relacionas a DRGE, sintomas dispépticos relacionas a gastrite e ulceras. 
Então o que é dispepsia funcional, afinal? Quando tenho sintomas 
dispépticos e quando todos os exames que você faz não demostra lesão 
orgânica, ou seja, não tenho doença do refluxo, não tenho úlcera, então, eu 
tenho uma disfunção do aparelho digestório alto. Dispepsia funcional é 
comum em jovens, é mais frequente em jovens. 
 
Relato de caso: fator 
psicogênico importante como 
dor no estomago antes da 
prova ,um jovem chega 
dizendo que tem gastrite 
nervosa , isso não existe o 
que ele tem é dispepsia 
funcional . Lembrando que a 
dispepsia funcional É 
QUANDO NÃO TENHO 
ALTERAÇÕES NOS EXAMES, 
então não temos causa 
orgânica, não temos 
alterações na endoscopia ,na 
manometria esofágica e na 
ph- metria esofágica . 
Agora observe o organograma: 
Sintomas mais comum de refluxo: Azia e pirrose, então se eu tenho dor em 
queimação retroesternal estou diante dos sintomas mais frequentes de doença do 
refluxo. 
“Sintomas digestivos baixos:” Intestino preso, ai solta ,ai prende de novo”, gases, 
barriga cheia”, indica síndrome do intestino irritável. 
Dispepsia durante 4 semanas em6 meses ou dispepsia durante 12 semanas em 
12 meses é jovem e sem sinal de alarme com dor no estomago após briga com 
namorado, devido á ansiedade ,fazer tratamento empírico por 4 a 12 semanas e nem 
precisa fazer endoscopia, agora quando é idoso e pacientes com sinais de alarme 
pedir uma endoscopia. (maior que 40 anos, já fazemos EDA). 
Depois de fazer o tratamento empírico nos jovens e não obter sucesso, ou seja, a dor 
continua, partimos para uma endoscopia. Já o paciente mais velho não fazemos o 
tratamento empírico fazemos a endoscopia por que a chance de ter uma patologia 
orgânica é muito maior do que nos jovens. 
Curiosidade: giárdia, estrongiloidiase acarreta dispepsia. 
Sobre a dúvida de um aluno: Não pesquisamos H. pilory nos casos de dispepsias, 
porque todos temos H . pilory e ela permanece assintomática então pesquisamos a H 
pilory quando à ulcera. 
GASTRITE 
Gastrite :inflamação no estomago . 
Necessita de EDA para o diagnóstico . 
Causas de GASTRITE AGUDA: 
• AAS 
• Helicobacter pylori: paciente faz prima infecção por H. pilory e faz uma gastrite 
aguda 
• Bacterianas (Shigella, Salmonella, Streptococcus beta hemolítico) 
Relato de caso : professor foi a um congresso no Peru em um hospital japonês aí a 
noite ele saiu para jantar e comeu ceviche e bebeu pisco sour, os seus amigos 
comeram preá(ratão) ,depois disso ao chegar no hotel teve dor no estomago ,vômito 
,diarreia ,febre alta, calafrio. Foi uma gastrite bacteriana que ocasionou esses 
sintomas . 
• Virais (CMV) 
• Giardia lamblia 
• Strongyloides stercoralis 
Causas de gastrite CRONICA: 
• Helicobacter pylori 
• Anemia perniciosa: “ocorre se há falta ou deficiência de vitamina B12, 
geralmente causada por atrofia gástrica e destruição das células parietais 
responsáveis pela secreção de ácido clorídrico e do fator intrínseco e, assim, 
pela má absorção da vitamina B12 no intestino delgado A gastrite atrófica é 
uma doença autoimune (quando anticorpos atacam o próprio organismo) que 
pode levar a anemia por falta de vitamina B12.(google)” 
GASTRITE E ANEMIA PERNICIOSA: 
• Auto-imune, com destruição das celulas parietais e celulas fúndicas 
zimogênicas, produtoras de FI (fator intrinseco) 
• Acloridria ou hipocloridria e mal absorção de B12 devido à falta do fator 
intrinseco, vale lembrar que b12 se liga ao FI e é absorvida no ileo terminal 
sem o FI sem a absorção de b12. 
• Hipergastrinemia ( >1000pg/dl), devido a perda da inibição das cels G 
,gastrina aumenta para estimular acido cloridrico porque o paciente está com 
hipocloridria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
**Paciente velho tem menos defesa de mucosa e 
mais risco de lesão gástrica. 
Gastrite erosiva elevada com enantema 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
gastrite com erosões e fibrinas( placas 
esbranquiçadas) e hematina (área 
enegrecida =sangue digerido) 
apontando uma gastrite hemorrágica. 
 
 
 
 
Gastrite erosiva plana com fibrinana figura da direita 
figura da esquerda :Gastrite hemorrágica com algumas lesões recobertas por fibrina e 
outras por hematina.Lembrar que gastrite tem sintomas dispépticos, principal essas 
que eu mostrei aqui as imagens, que são sintomáticas, no exame físico vai culminar 
com dor na palpação do epigástrico. História com dor na boca do estomago ou no 
estomago, essa dor vai e vem e que piora com café, bebidas alcoólicas, ou coisas 
ácidas ,pct relata que hora está melhor e hora está pior, pode referir ou não sangue 
nas fezes e vomito em borra de café que fala em favor de sangramentos . 
***********lembrando que essas imagens são meramente curiosidades para vcs, 
não vou cobrar isso (walnei) 
DRGE 
 DRGE relacionada á pirose e azia .DRGE causa dispepsia. DRGE também pode está 
relacionada á sintomas extra esofagianos. 
• Brasil – 12% da população teve dor em queimação retrosternal 
(esporádicamente) 
• 7,3% da população tem esse diagnostico DRGE 
• Ter sintomas extra esofagicos , azia, pirose por no mínimo 2 x por semana e 
por 4 a 8 semanas. 
Volta conteúdo gástrico pro meu esôfago, isso acontece porque ? existe o fisiológico 
Existe o refluxo fisiológico que geralmente não é percebido, ele é rápido acontece 
,mas não vemos/sentimos ,assim não lesa o esôfago porque existe mecanismos que 
ajuda fazer esse processo rapidamente e não há sintomas . O refluxo fisiológico É 
ASSINTOMATICO. 
Sendo assim, existe o refluxo patológico e o refluxo fisiológico . 
FISIOPATOLOGIA 
Mecanismo anti refluxos :impedem o refluxo patológico 
1)EIE=esfíncter inferior do esôfago : 
O esfíncter relaxa transitoriamente de forma fisiológica, de modo rápido e permite um 
refluxo muito discreto é o principal mecanismos anti refluxo. Quando há hipotonia do 
EIE e/ou esse mecanismo de relaxamento transitório fica mais prolongado, acaba 
provocando maior refluxo e torna o refluxo patológico. 
2)Diafragma crural=Pinça o esôfago na junção esôfago /estomago. O esôfago tem 
componente intra torácico extenso e o componente intra abdominal . 
3)Ângulo de HIS fica entre o esôfago e o fundo gástrico é uma barreira anti refluxo 
4)EFEITOS DA HERNIA DE HIATO parte do estomago sobe através do hiato para a 
parede torácica, o pinçamento diafragmatico fica mais baixo que o EIE ,fica mais 
baixo que a junção esofagogástrica , o pinçamento fica alterado ,quando acontece 
isso o paciente está mais propenso ao refluxo. O hiato diafragmático impede o refluxo 
patológico . 
Conteúdo gástrico 
Agentes cáusticos ao refluir lesiona o esôfago, pois tem ação direta na mucosa 
(estenose , ulceras, esôfago de barret,) 
• Agentes cáusticos: acido clorídrico, pepsina, bile e enzimas pancreáticas 
• Retardo no esvaziamento gastrico aumenta a chance de refluir. 
DM com gastroparesia ,o conteúdo passa mais tempo no estomago podendo refluir . 
Tumor de antro comprometendo o pilórico ou se tenho estenose pilórica devido á uma 
ulcera eu tenho uma dificuldade de esvaziar o estomago, material fica durante mais 
tempo no estomago e pode refluir . 
Mecanismo de clareamento gástrico /esofágico : é o mecanismos que vai 
ajudar a desfazer o refluxo , ajuda o conteúdo voltar para o estomago . 
• Gravidade: em pé ou sentado ajuda o liquido que refluiu do estomago para o 
esofago voltar para o estomago novamente. 
• Peristalse do esôfago. Dependo de um bom peristaltismo para ter um bom 
clareamento .Quando se tem um deficit na contração do esôfago essa peristalse 
secundária fica alterada e o clareamento gastrico não fica bom . 
• Salivação : saliva é rica em bicarbonato que bloqueia o ácido do estômago e 
“lava o esôfago “ quando degluto a saliva com o bicarbonato. 
Peristalse 1 e 2°: 
1° da boca para o estomago ao engolir 
2°Esôfago contrai para jogar esse conteúdo refluído de volta para o estomago 
 
 Defesa do Epitélio Esofagiano 
• Camada de muco 
• Camada de água 
• Íons bicarbonato 
• Junções intercelulares 
• Presença de mucina e lipídeos no espaço intercelular 
 
SINTOMAS relacionadas ao esôfago 
• Pirose: Coloca a mão na região esternal para 
mostrar a dor em queimação . 
• Regurgitação: azia 
• Disfagia :dificuldade de deglutir 
• Odinofagia: dor ao deglutir 
• Sialorréia :produção excessiva de saliva 
• Manisfestações extra-esofagianas: 
rouquidão , edema de laringe, bronquite crônica as 
vezes associada ao tabagismo, dor torácica de origem 
não cardiaca (dor retrosternal de 
origem esofagiana),asma 
bronquica em decorrência do 
refluxo (quando eu refluo pode 
ocorrer a broncoaspiração e 
microbroncoaspirações que 
pode fazer broncoespasmo se for 
uma arvore hiperreativa, então 
eu tenho asma bronquica no 
refluxo devido á dois fatores 1° a 
deglutição que estimula o nervo 
vago que faz broncoconstrição e o 
2°pela broncoaspiração ). Posso 
ter esofagite de refluxo, otite, 
rinite, posso ter inflamação na 
laringe ,no ouvido, no nariz , na 
faringe. Posso ter também 
sensação de sufocamento noturno 
porquematerial gástrico reflui e 
vai para a traqueia, posso ter 
tosse crônica muito comum na 
doença do refluxo e nos sintomas 
extraesofagicos. Então paciente pode referir na anamneses sintomas 
relacionados ao esôfago( pirrose e azia) e sintomas como tosse ronquidão, otite 
etc. 
 SINTOMAS DE ALARME: 
• Disfagia: dificuldade para engolir.( comer e ingerir agua para tentar descer) 
• Odinofagia :dor ao deglutir 
• Anemia 
• HDA 
• Emagrecimento: estenose péptica 
• Historia familiar de câncer 
• Nauseas e vômitos de difícil controle(muita intensidade/noturnos) 
Adenocarcinoma em decorrência de um esôfago de barrett esse 
adenocarcinoma obstrui a luz e leva a emagrecimento e disfagia. 
Ao lado temos uma EDA com junção 
Esôfago/gátrica normal . Na imagem 
temos o epitélio gástrico alaranjado 
com uma linha irregular e pra cima 
dessa linha uma mucosa mais rosa 
pálida e pra baixo alaranjada que é a 
mucosa gástrica ,as pregas termina na 
junção Esôfago/gátrica . 
 
 
 
Aqui eu tenho 2 erosões e feridas 
longitudinais ,uma menor a esquerda e 
outra maior a direita é uma esofagite 
erosiva . 
 
 
 
 
Erosões maiores e mais 
importantes, pinçamento 
diafragmático mais embaixo, 
fechamento não está ao nível da 
junção ,pct tem hérnia de hiato e 
esofagite erosiva. 
 
 
 
Esofagite erosiva mais severa com erosões em 
todas paredes e mais extensas, esôfago com 
fibrina e com menor calibre 
 
 
 
 
 
Estenose do esôfago , lesão cicatrizou e 
teve deposito de colágenos e 
fibrosesestenose péptica com queixa de 
disfagia 
Imagens pra curiosidades... 
 
 
 
 
 
Esôfago de Barrett com epitélio 
metaplasico sofreu metaplasia 
intestinal incompleta 
Se tornou metaplasico na tentativa 
de vencer e suportar o acido que 
está sendo refluído para o esôfago. 
Essa metaplasia pode evoluir para 
displasia leve, displasia grave ou 
até neoplasia. Epitélio metaplasico 
acarretado pelo esôfago de barrett 
pode evoluir para adenocarcinoma. 
Tumor epidermoide é o mais 
frequente do esôfago, mas quando 
a pessoa tem esôfago de barrett o 
mais frequente é o 
adenocarcinoma. 
ÚLCERA PEPTICA 
• Defeito da mucosa que se estende até a muscular da mucosa, submucosa ou 
camadas mais profundas. Ulcera pode perfurar e assim ter comprometimento 
até a serosa . 
• A úlcera ocorre principalmente no estômago e duodeno. 
• Na grande maioria associada ao Helicobacter pylori e/ou AINH. 
• Úlcera também tem periodicidade e ritmicidade 
• ANAMNESE: Dor abdominal epigástrica é a mais comum na úlcera, 
Assintomático, Anorexia, Perda ponderal 
• FATORES ASSOCIADOS: Fumo, Álcool, Dieta,DPOC, Cirrose, Insuficiência Renal 
Cronica ,Genético. 
*DPOC, cirrose pode levar a isquemia de mucosa gástrica ,isso gera menos 
defesa da mucosa e mais facilidade de úlcera. 
*Os sintoma e a gravidade do sintoma não está relacionada a gravidade da 
doença. Porque podemos ter um paciente com dispepsia funcional muito 
sintomático ou paciente com úlcera assintomático,ou seja , não é porque o cara 
sente muita dor que ele tem uma patologia muito grave . 
* Alguns conceitos mudaram atualmente , livros clássicos relatavam melhora 
na úlcera duodenal após ingestão de alimentos ,no periodo pós prandial ou 
relatava que o pct ao comer piorava ,isso tudo não vale mais …esqueçam…. 
*úlceras assintomática normalmente só são descobertas quando tem perfuração 
, sangramento ou quando evoluir para estenose pilórica ou evolui para 
deformidade bulbar(dificulta o esvaziamento gástrico e gerar empachamento ) 
ÚLCERA DUODENAL 
 Úlcera duodenal tem o aumento de células parietais devido a fatores genéticos 
e o a aumento da sensibilidade das células parietais por fatores que acaba 
estimulando o ácido cloridrico (histamina/gastrina/acetilcolina). Então lembrar 
que a úlcera duodenal eu tenho o aumento do HCl. 
• Na úlcera duodenal temos a diminuição da sensibilidade das células G(células 
produtoras de gastrina) a fatores inibitórios como a somatostatina. 
• Então se eu uma menor sensibilidade a somatostatina que inibe minha 
produção de gastrina ,então tenho uma maior produção de gastrina e uma 
maior sensibilidade a gastrina ,assim aumenta a produção de ácido( 
hipercloridria) 
somatostatina inibe a secreção de gastrina 
gastrina aumenta a produção de ácido 
• Se eu tenho esse aumento da produção do ácido, esse ácido começa a banhar 
o duodeno , começa a banhar principalmente a parede anterior ,com isso essa 
região começa a fazer metaplasia e o H. pillory começa a proliferar na área 
metaplasica que está cheia de muco . H. pillory produz amônia e se protege 
desse muco , sobrevivendo a produção de ácido , assim o H. pillory começa a 
lesar o duodeno e produzir a ulcera duodenal. Na úlcera duodenal 90/95 % tem 
a H. pillory. 
• Para se ter uma úlcera péptica duodenal além da hipercloridria, eu tenho que 
ter metaplasia duodenal e aumento da proliferação h. pillory. A úlcera é mais 
comum na parede anterior, mas ela também pode ocorrer na parede posterior, 
superior ,inferior. 
ÚLCERA GÁSTRICA 
Fisiopatologia da úlcera péptica gastrica: aqui 60 a 70 % dos pacientes tem H. 
pillory. Primeiramente temos a diminuição do muco e do bicarbonato ,porque 
temos em questão a idade ,o uso de anti inflamatórios não hormonais . 
Anti inflamatórios não hormonais inibe prostaglandina e prostaglandina 
aumenta a produção de muco. 
Na úlcera peptica temos a diminuição da microcirculação e da defesa da 
mucosa(muco e bicarbonato), essa microcirculação é importante para levar 
micronutrientses e para regeneração do epitélio . 
Temos também na ulcera a hipergastrinemia =aumento da gastrina e 
hipocloridria . 
Então a fisiopatologia da úlcera gástrica é diferente da fisiopatologia da úlcera 
duodenal. 
EXAME FISICO: 
Emagrecimento – ectoscopia/peso/sindrome consuptiva=caquético 
Anemia – pele e mucosas 
Hidratacão – pele e mucosas(pode estar hidratado ou não, lembrando que 
os pct podem ter vômitos ) 
Abdome – dor epigástrica na palpação profunda de epigástrico 
Irritação peritoneal – abdome em tábua/DB 
Pneumoperitoneo - Sinal de Jobert positivo( timpanismo /hipertimpanismo 
na loja hepatica que deveria ser maciça) 
 
 
ao lado temos o raio x que representa o sinal 
de jobert ,lado direito com area mais escura . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
na figura temos 3 úlceras gástricas . 
Quando tiver múltiplas ulceras lembrar da 
síndrome de Zollinger-Ellison que são 
gastrinomas, tumores produtores de gastrina 
,relacionados a cabeça do pâncreas e segunda 
porção duodenal .Sempre indicar cirurgia para 
casos Zollinger-Ellison porque se não indicar 
isso esses pacientes não vam definitivamente 
melhorar das ulceras .