CONTEÚDO 7 SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO + EXERCICIOS

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CONTEÚDO 7 – SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
 
A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é a mais frequente das síndromes compressivas e é
definida como uma neuropatia resultante da compressão do nervo mediano em sua
passagem pelo túnel do carpo, causando distúrbios sensoriais e motores. Provoca dor
noturna, parestesia, fraqueza e, em casos graves, atrofia da musculatura tênar, podendo
causar danos permanentes ao nervo mediano, resultando em perda funcional da mão. As
habilidades que promovem os movimentos de flexão e extensão do punho por tempo
prolongado podem aumentar a dor, levando o paciente a ter dificuldade de realizar
atividades simples do cotidiano como amarrar os sapatos, segurar objetos com força,
segurar o volante do carro, descascar frutas e legumes. Isto ocorre devido à diminuição da
mobilidade intra-articular e amplitude de movimento (ADM) em geral, limitando os
movimentos de flexão e extensão do punho acompanhado de fraqueza muscular diminuindo
o desempenho no trabalho e qualidade de vida.
 
INCIDÊNCIA
 
Sua prevalência é estimada entre 4% e 5% da população em geral, e está relacionada a
movimentos manuais inadequados ou repetitivos. Atualmente, é aceita como a neuropatia
mais comum, mais incidente no sexo feminino na faixa etária entre 30 a 60 anos, embora
possa ser bilateral, é mais observada no membro não-dominante.
 
ETIOLOGIA
 
Sobre sua etiologia, sabe-se que qualquer condição que diminua a área do túnel do carpo
ou aumente o volume do seu conteúdo pode comprimir o nervo mediano, como proliferação
tenossinovial, anormalidade da articulação do punho, tumor ou anomalia muscular, porém a
causa na maioria dos pacientes é idiopática. Outros fatores podem predispor a ocorrência a
STC como: obesidade, índice de massa corpórea elevado, esforços repetitivos e algumas
patologias sistêmicas e a gravidez.
ANATOMIA
 
O túnel do carpo é o espaço entre os ossos do carpo, pisiforme, piramidal, semilunar,
escafoide e trapézio, e o retináculo flexor do punho pelo lado palmar do punho, onde o
nervo acompanhado dos nove tendões dos músculos flexores extrínsecos dos dedos, que
são envolvidos por duas bainhas sinoviais separadas, a bainha sinovial ulnar, que envolve
os oito tendões dos flexores superficial e profundo dos dedos, e a bainha sinovial radial que
envolve o tendão do flexor longo do polegar, reduzindo o atrito entre as estruturas.
 
FISIOPATOLOGIA
 
Nesta enfermidade, devido à compressão do nervo mediano, ocorre um processo
inflamatório gerando edema e diminuindo o espaço dentro do túnel, aumentando a pressão
interna, gerando atrito entre os diferentes tecidos e compressão nervosa seguidos de
bloqueio da condução, ocasionando acúmulo de produtos metabólicos, contribuindo para a
fadiga muscular, causando dor, parestesia noturna e, dependendo do grau da lesão, gera
uma atrofia tenar interferindo na atividade profissional e atividades de vida diária (AVD`S)
do indivíduo.
 
Do ponto de vista fisiopatológico, uma síndrome compressiva combina fenômenos de
compressão e tensão. Anatomicamente, existem dois locais de compressão do nervo
mediano: um no nível do limite proximal do túnel do carpo, ocasionado pela flexão do
punho por causa da alteração na espessura, na rigidez da fáscia antebraquial e na porção
proximal do RF; e o segundo no nível da porção mais estreita, próximo do hâmulo do
hamato.
 
Compressão e tração nervosa podem criar, de maneira sequencial, problemas na
microcirculação sanguínea intraneural, lesões no nível da bainha de mielina e no nível
axonal e alterações no tecido conjuntivo de suporte.
 
Anatomoclinicamente a STC pode ser classificada em:
 
Estágio precoce – Inicial, caracterizado por sintomatologia intermitente unicamente
noturna. Na STC idiopática, múltiplos fatores são a origem do aumento de pressão
intratúnel noturna:
- Redistribuição, em posição supina, dos fluidos às membranas superiores;
- Falta de um mecanismo de bomba muscular que contribua para drenagem dos fluidos
intersticiais no túnel do carpo;
- Tendência a posicionar o punho em flexão e aumentar a pressão intratúnel;
- Aumento da pressão arterial na segunda metade da noite.
Se a pressão ultrapassar 40-50 mmHg, irá interferir no retorno venoso da microcirculação
intraneural e causar uma diminuição do aporte de oxigênio intraneural e estase venosa com
problemas de permeabilidade originada de edema endoneural. O aumento da pressão de
30 mmHg durante duas horas leva ao abrandamento progressivo do transporte axonal lento
e rápido. Isso se corrige quando o paciente reposiciona seu punho, faz movimentos dos
dedos e permite a drenagem do edema. Após o alívio da compressão, uma melhoria rápida
dos sintomas ocorre.
 
Estágio intermediário – Os sintomas são noturnos e diurnos. As anomalias da
microcirculação são permanentes, com edema intersticial epineural e intrafascicular, que
causa um aumento de pressão dos fluidos endoneurais. Esse edema intersticial provoca um
afluxo celular e causa um espessamento do envelope conjuntivo, notadamente do epineuro.
Há também uma destruição da bainha de mielina e dos nodos de Ranvier, na base de
condução saltatória de influxo para superfície de fibras nervosas mielinizadas. Após alívio
da compressão, uma melhoria rápida dos sintomas ocorre por causa do restabelecimento
da microcirculação intraneural. Ao contrário da reparação, a bainha de mielina demanda de
semanas a meses e causa sintomas intermitentes e anomalias eletrofisiológicas
persistentes.
 
Estágio avançado – Há sintomas permanentes e, sobretudo, sinais de déficit sensitivo ou
motor traduzidos pela interrupção de um número de axônios mais ou menos importantes
(axoniotmeses). A degeneração walleriana existe no nível dos axônios interrompidos. Os
envelopes conjuntivos são a sede de um espessamento fibroso reacional. Após a liberação
nervosa, a recuperação depende da regeneração nervosa, demanda vários meses e pode
ser incompleta. A importância da recuperação dependerá do potencial de regeneração
axonal do paciente, principalmente por causa da idade, da existência de uma polineuropatia
e da severidade de uma compressão.
Na realidade, mesmo com a compressão de todas as fibras nervosas no interior de um
mesmo nervo, elas não estarão no mesmo estágio de lesão. Foi demonstrado que as fibras
nervosas periféricas na região do tronco nervoso são afetadas antes que as fibras mais
centrais e, da mesma forma, as mielinizadas em relação às menores e as sensitivas em
relação às motoras.
Na STC crônica, a pioria pode acontecer em meses ou anos.
 
DIAGNÓSTICO
 
O diagnóstico preciso da STC é difícil e deve ser baseado em uma combinação de sinais e
sintomas clínicos, acompanhados pelos testes de Tinel e Phalen positivos e testes de
sensibilidade. Contudo, os testes de Tinel e Phalen podem provocar os sintomas levando a
resultados falsos–positivos e falsos-negativos, não devendo ser considerados isoladamente.
O diagnóstico diferencial e o teste padrão ouro são realizados através do teste
eletroneuromiográfico (ENMG), que demonstra a redução ou bloqueio de condução nervosa.
Também se utilizam exames de radiografia e ultrassonografia para observar se há
anormalidades dentro do túnel do carpo.
 
TRATAMENTO
 
O tratamento consiste em clínico ou médico através de antiinflamatórios não esteroides
(AINES), em alguns casos corticoides e injeção de esteroides, vitamina B6, imobilização no
punho e tratamento fisioterapêutico. Nos casos mais graves ou em que o tratamento clínico
foi ineficaz é indicado o procedimento cirúrgico. A atuação da fisioterapia na STC deve ser
direcionada tanto para a prevenção quanto para a intervenção na doença, através de
recursos e técnicas (laser, ultrasson, alongamentos, cinesioterapia, acupuntura, órteses) de
acordo com os meios físicos utilizados, dispondo também da aplicação da ergonomia e
ginástica laboral quando são aplicados exercícios físicos associados a correções
ergonômicas nos postos de trabalho como métodos preventivos. Os objetivos do tratamento
fisioterapêutico consistem,principalmente, em aliviar a dor e restabelecer a mobilidade e,
assim, a capacidade funcional.
Quanto mais precoce o diagnóstico da doença e a atuação fisioterapêutica na fase inicial,
constata-se uma melhora no que se refere ao quadro álgico e a diminuição do processo
inflamatório, evitando assim a utilização de fármacos, todavia, não dispensando uma
orientação ergonômica.
Apesar da prevalência de abordagens de tratamento cirúrgico na STC, destaca-se a eficácia
dos recursos conservadores no tratamento dessa afecção, principalmente quando
diagnosticada precocemente, evitando-se uma provável intervenção cirúrgica invasiva e
desgastante.
A fisioterapia e ajustes ergonômicos no local de trabalho desempenham um papel
importante no tratamento eficaz da STC. A implantação de ginástica laboral tem-se
mostrado como um fator indispensável quanto à prevenção de danos causados pela
inatividade ou repetitividade
de atividades laborais.
 
REFERÊNCIAS
 
DUTTON, M.; Fisioterapia ortopédica. Ed. Artmed, p. 622-623, 2006.
KAROLCZAK, A.P.B.; VAZ, M. A.; FREITAS, C.R.; MERLO, A. R. C. Síndrome do Túnel do
Carpo. Revista Brasileira de Fisioterapia. V. 9, n. 2, p. 117-12, 2005.
Exercício 1:
“A Síndrome do Túnel do Carpo é a mais frequente das síndromes compressivas e
é definida como uma neuropatia resultante da compressão nervosa em sua
passagem pelo túnel do carpo, causando distúrbios sensoriais e motores.”
A compressão nervosa citada no trecho acima envolve o nervo:
 
A)
medial
 
B)
mediano
 
C)
ulnar
 
D)
radial
 
E)
braquial
Comentários:
Essa disciplina não é ED ou você não o fez comentários
Exercício 2:
As alternativas abaixo apresentam sintomas presentes na Síndrome do Túnel do Carpo,
EXCETO:
A)
dor na face anterior do punho que pode irradiar para a face palmar da mão e dedos
 
B)
parestesia envolvendo o primeiro, segundo, terceiro e metade do quarto dedos
 
C)
atrofia da musculatura de antebraço e sintomatologia proximal ao túnel do carpo
 
D)
atrofia da musculatura tenar e perda de força para preensão e flexão dos dedos
 
E)
sintomatologia noturna
Comentários:
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Exercício 3:
Sobre a etiologia da Síndrome do Túnel do Carpo, sabe-se que qualquer condição que
diminua a área do túnel do carpo ou aumente o volume do seu conteúdo pode comprimir o
nervo mediano. As alternativas abaixo citam os possíveis fatores que podem predispor a
ocorrência da Síndrome do Túnel do Carpo, EXCETO:
A)
tenossinovite crônica dos flexores com consequente proliferação tenossinovial
 
B)
anormalidades da articulação do punho, como sequelas de fraturas, tumores e artrose
 
C)
no sexo feminino, condições que favorecem a retenção hídrica como período menstrual e
gestação
 
D)
obesidade e índice de massa corpórea elevado
 
E)
diabetes e insuficiência vascular periférica
Comentários:
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Exercício 4:
Clinicamente a Síndrome do Túnel do Carpo pode ser classificada em três estágios.
Relacione os estágios citados abaixo com as suas características e, a seguir, assinale a
alternativa correta:
 
I- Estágio precoce
II- Estágio intermediário
III- Estágio avançado
 
A- Neste estágio há sintomas permanentes e, sobretudo, sinais de déficit sensitivo ou
motor
B- Estágio caracterizado por sintomatologia intermitente unicamente noturna, com
predomínio de dor e parestesias
C- Neste estágio os sintomas são noturnos e diurnos, com dor, parestesias e
comprometimento funcional
A)
I-a, II-b, III-c
 
B)
I-a, II-c, III-b
 
C)
I-b, II-c, III-a
 
D)
I-b, II-a, III-c
 
E)
I-c, II-a, III-b
Comentários:
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Exercício 5:
O diagnóstico preciso da Síndrome do Túnel do Carpo é difícil e deve ser baseado em uma
combinação de sinais e sintomas clínicos, acompanhados de testes ortopédicos e exames
complementares. O diagnóstico diferencial e o item considerado como padrão ouro mais
confiável para o diagnóstico é:
A)
teste eletroneuromiográfico (ENMG)
 
B)
teste de Phalen e Tinel
 
C)
exame radiográfico
 
D)
exame de ultrassonografia
 
E)
exame de ressonância magnética
Comentários:
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Exercício 6:
“O túnel do carpo é o espaço entre os ossos do carpo, pisiforme, piramidal, semilunar, escafoide e trapézio, e o
retináculo flexor do punho pelo lado palmar do punho, onde o nervo mediano é acompanhado de nove tendões
extrínsecos dos dedos, que são envolvidos por duas bainhas sinoviais separadas, a bainha sinovial ulnar e a bainha
sinovial radial, reduzindo o atrito entre as estruturas.”
 
Os nove tendões citados no trecho acima são:
 
A)
4 tendões dos músculos flexores superficiais dos dedos, 4 tendões dos músculos flexores profundos dos
dedos, 1 tendão do músculo flexor longo do polegar.
 
B)
4 tendões dos músculos flexores longos dos dedos, 4 tendões dos músculos flexores curtos dos dedos, 1
tendão do músculo flexor longo do polegar.
 
C)
4 tendões dos músculos flexores superficiais dos dedos, 4 tendões dos músculos flexores profundos dos
dedos, 1 tendão do músculo flexor curto do polegar.
 
D)
4 tendões dos músculos flexores longos dos dedos, 4 tendões dos músculos flexores curtos dos dedos, 1
tendão do músculo flexor curto do polegar.
 
E)
4 tendões dos músculos extensores superficiais dos dedos, 4 tendões dos músculos extensores
profundos dos dedos, 1 tendão do músculo extensor longo do polegar.
Comentários:
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Exercício 7:
“A atuação da fisioterapia na Síndrome do Túnel do Carpo deve ser direcionada tanto para a
prevenção quanto para a intervenção na doença, através de recursos e técnicas (laser,
ultrasson, alongamentos, cinesioterapia, acupuntura, órteses) de acordo com os meios físicos
utilizados. Os objetivos do tratamento fisioterápico consistem, principalmente, em aliviar a
dor e reduzir o processo inflamatório, além de restabelecer a mobilidade e a força muscular e,
assim, a capacidade funcional. Quanto mais precoce o diagnóstico da doença e a atuação
fisioterapêutica na fase inicial, constata-se uma melhora no que se refere ao quadro álgico e
a diminuição do processo inflamatório, evitando assim a utilização de fármacos.”
 
No texto acima, está descrita a intervenção de tratamento fisioterápico normalmente indicada para a
melhora do quadro. Porém, é de fundamental importância considerar a abordagem preventiva para a
instalação da doença ou de recidivas. Especificamente para esta abordagem, as intervenções que
desempenham um papel fundamental e consideradas como indispensáveis são:
A)
O uso de recursos eletrotermofototerápicos.
 
B)
O trabalho de mobilização articular e ganho de amplitude de movimento.
 
C)
A realização de alongamentos musculares para melhora da flexibilidade.
D)
O fortalecimento muscular com o objetivo de melhora da resistência e hipertrofia.
 
E)
A aplicação de ajustes ergonômicos no local de trabalho e da ginástica laboral.
Comentários:
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