CONTEÚDO 9 LESÕES MENISCAIS DO JOELHO + EXERCICIOS

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CONTEÚDO 9 – LESÕES MENISCAIS DO JOELHO
MENISCOS
ANATOMIA DOS MENISCOS
Os meniscos são estruturas fibro-cartilaginosas que se situam entre
os côndilos femorais e o platô tibial. Os côndilos femurais é de
formato arredondado e o platô tem um formato relativamente plano.
A não concordância das superfícies articulares é compensada pela
interposição dos meniscos.
Se seccionarmos um menisco veremos que possui três faces:
* Superior concava, em contato com os côndilos;
* Periférica cilíndrica, onde se fixa a cápsula sendo a face mais
profunda;
* Inferior, quase plana, situada na periferia da glenóide interna e da
glenóide externa.
Os meniscos se assemelham com uma meia lua com um corno
anterior e outro posterior, sendo que os cornos do menisco externo
estão mais próximos entre si do que os do menisco interno.
O menisco externo tem formato semelhante a um anel completo em
forma de O, já o menisco interno se parece com uma meia lua em
forma de C. Estes meniscos não se encontram livres entre as
superfícies articulares, sendo que mantém conexões importantes do
ponto de vista funcional.
Na face periférica existe a inserção da cápsula. Cada corno se fixa no
platô tibial, na altura da superfície preespinhal (cornos anteriores) e
retro espinhal (cornos posteriores): o corno anterior do menisco
externo fica adiante da espinha externa; o corno posterior do
menisco externo fica por trás da espinha esterna; o corno posterior
do menisco interno em ângulo posterior-interno da superfície retro
espinhal; o corno anterior do menisco interno em ângulo antero-
interno da superfície preespinhal.
Os cornos anteriores se unem pelo ligamento transverso que se adere
a patela através dos tractos de tecido adiposo. O ligamento lateral
interno fixa suas fibras mais posteriores no bordo interno do menisco
interno. O ligamento lateral externo se separa do menisco externo
pelo tendão poplíteo que envia uma expansão fibrosa para o bordo
posterior do menisco externo. Existem fibras do ligamento cruzado
posterior que se fixam nos cornos posteriores do menisco externo
para formar o ligamento menisco-femural. O tendão do
semimembranoso envia expansão fibrosa para o bordo posterior do
menisco interno. 
 
BIOMECÂNICA DOS MENISCOS
A) DESLIZAMENTO DOS MENISCOS NA FLEXÃO E EXTENSÃO.
O ponto de contato entre os côndilos e as glenóides retrocede sobre
as glenóides durante a flexão e avança em caso de extensão, e os
meniscos seguem este movimento.
Na extensão a parte posterior das glenóides ficam descobertas. Na
flexão os meniscos cobrem a parte posterior da glenóide.
Se analizarmos de vista superior e partirmos da extensão
observaremos que os meniscos retrocedem de forma desigual. Na
flexão o menisco externo retrocede duas vezes mais que o menisco
interno, ou seja, o deslizamento do menisco interno é de 6 mm, o
menisco externo é de 12 mm.
Ao mesmo tempo que deslizam, os meniscos se deformam, já que
possuem pontos fixos que são os cornos e, o resto é móvel. O
menisco externo deforma e desliza mais que o menisco interno, visto
que suas inserções dos seus cornos estão mais próximas.
Os meniscos tem um papel importante como meios de união elástica
transmissores das forças de compressão entre a tíbia e o fêmur.
Na extensão os côndilos tem nos glenóides o seu maior raio de curva
e os meniscos estão perfeitamente intercalados entre as superfícies
articulares, elementos que favorecem a transmissão das forças de
compressão durante a extensão da patela.
No caso da flexão os côndilos tem nos glenóides seu menor raio de
curva e os meniscos perdem parcialmente o contato com os côndilos,
estes elementos juntos com a distensão dos ligamentos laterais
favorecem favorecendo a mobilidade em acordo com a estabilidade.
Existem dois fatores que advém dos movimentos dos meniscos.
Passivos: os côndilos empurram os meniscos para frente como uma
cereja que escapa entre os dedos.
Ativos: na extensão os meniscos deslizam para frente graças a
tensão da subida da patela que arrasta também o ligamento
transverso. Além do que o cruzado posterior do menisco externo se
vê impulsionado para frente devido a tensão do ligamento
meniscofemural em conjunto com a tensão do ligamento cruzado
posterior.
Na flexão: o menisco interno é impulsionado para trás pela
expansão do semimenbranoso, que se insere no bordo posterior, a
medida que o cruzado anterior é impulsionado para trás pelas fibras
do ligamento cruzado anterior. O menisco externo é impulsionado
para trás pela expansão do poplíteo.
B) DESLIZAMENTO AXIAL DOS MENISCOS
Durante os movimentos de rotação axial os meniscos seguem
exatamente os deslizamentos dos côndilos sobre as glenóides.
Rotação externa da tíbia sobre o fêmur, o menisco externo é
impulsionado para a parte anterior da glenóide externa, a medida que
o menisco interno se dirige para a parte posterior.
Rotação interna, o menisco interno avança anteriormente e o menisco
externo retrocede.
Os deslizamentos meniscais são passivos arrastados pelos
côndilos,fator ativo a tensão de deslizamento da patela em relação a
tíbia, esta tração arrasta um dos meniscos para frente.
FUNÇÃO DOS MENISCOS
Contribuem na estabilidade, sendo um dos complexos estabilizadores,
centralizando os côndilos durante os movimentos, evitando
sobrecarga do complexo ligamentar.
Distribuem as pressões, fazendo com que o peso corporal não seja
transmitido diretamente ao ponto de contato entre o fêmur e a tíbia.
Ameniza as pressões, servindo como uma espécie de almofada,
principalmente quando o joelho é submetido a forças excessivas.
Facilitam a nutrição da cartilagem, promovendo uma melhor
distribuição do líquido sinovial por toda a superfície da cartilagem
articular.
Baseado em exames artroscópicos e pneumoartrográficas, que os
meniscos são vascularizados internamente em seu terço justacapsular
e desde que se forneçam condições de repouso, os meniscos
regeneram. O tecido do menisco regenerado é muito similar ao
original, tecido fibrocartilaginoso.
MENISCO MEDIAL
O menisco medial se liga à borda superior do platô por pequenos
ligamentos coronários. Estes ligamentos são de difícil palpação; no
entanto, quando o menisco se solta (devido à ruptura dos ligamentos
coronários), a área da linha articular pode se achar sensível. A
margem anterior do menisco medial é palpada com dificuldade,
profundamente no interior do espaço articular. O menisco possui
alguma mobilidade e, quando a tíbia é rodada internamente, seu
bordo medial se torna mais saliente e acessível à palpação;
contrariamente, quando se retrai não sendo mais palpável. Quando o
menisco se rompe, a área medial da linha articular se mostra sensível
à palpação. As rupturas do menisco medial são muito mais freqüentes
do que as do menisco lateral.
MENISCO LATERAL
O menisco lateral é melhor palpado quando o joelho se acha
levemente fletido, desaparecendo completamente quando o membro
se estende ao máximo. O menisco lateral é preso à borda do platô
tibial pelos ligamentos coronários que, quando rotos, levam o
menisco a se desprender. Nesta circunstância, a região será sensível
à palpação.
Se inserir o polegar firmemente no interior do espaço articular lateral,
poderá perceber a margem anterior do menisco lateral. O menisco
está ligado ao músculo poplíteo e não ao ligamento colateral lateral,
sendo, portanto, mais móvel do que o menisco medial. Talvez devido
à sua mobilidade, raramente a área da linha articular lateral se
mostra sensível à palpação. Eventualmente, se desenvolve um cisto
no menisco lateral, que à palpação se mostra como uma nodulação
firme e resistente.
LESÃO MENISCAL
As lesões do menisco medial são 20 vezes mais freqüentes que as
lesões do menisco lateral. O menisco medial adere firmemente à
cápsula articular e ao ligamento colateral medial, de modo a ficar
mais exposto aos traumatismos.
 
LESÃO MENISCAL MEDIAL
O menisco medial é parte do complexo ligamentar medial, sendo
inserido na cápsula em toda a sua extensão, além de apoiar-se sobre
uma superfície côncava. Isto permite menor mobilidadedurante os
movimentos articulares. É considerado o menisco da estabilidade.
ETIOLOGIA
Consideramos três tipos de lesões meniscais mediais:
* Traumáticas;
* Degenerativas;
* Congênitas.
A) LESÕES DE ETIOLOGIA TRAUMÁTICA
São decorrentes de traumas rotacionais ou axiais, que fraturam a
estrutura meniscal. Admitimos que a presença de instabilidade
favorece a ocorrência de lesão e então subdividimos as lesões
traumáticas em: com e sem instabilidade.
Os paciente portadores de lesões traumáticas informam a data do
início dos sintomas e a relacionam com o trauma. Nos casos com
instabilidade articular, prévia ao trauma, a lesão meniscal é descrita
como um agravamento do episódios anteriores de instabilidade.
O paciente refere um quadro inicial rico em sintomas, seguido em
geral de períodos de acalmia. A atividade física é fator desencadeante
de sintomas. Nos portadores de instabilidade os derrames articulares
são mais freqüentes após os episódios clínicos.
A freqüência de derrames está relacionada a lesões condrais, comuns
nas instabilidades.
Na atividade diária, a articulação é sensível a períodos de prolongada
flexão assim como a subida de escadas ou rampas.
Nos casos mais avançados, há queixa de falseio, que significa um
brusco e repentino bloqueio da contração muscular.
Os bloqueios são raros e, na maioria das vezes, conseqüentes a
espasmos musculares e não à interposição do fragmento meniscal.
A ocorrência de bloqueios, por interposição do fragmento meniscal, é
mais freqüente nos paciente portadores de lesões em "alça de balde"
(lesões longitudinais), que, em mais de 90% dos casos, está
associada à instabilidade anterior.
LESÃO LONGITUDINAL (ALÇA DE BALDE)
A causa geralmente é uma força de torção sobre o joelho fletido ou
em semi-flexão. Há três tipos de rupturas, todas começam como uma
fenda longitudinal, se a fenda se estende através de todo o menisco
dá origem a lesão em "alça de balde" na qual os fragmentos estão
presos pelas extremidades sendo este tipo mais comum. A "alça de
balde", isto é, o fragmento central se desloca para o meio da
articulação de forma que o côndilo femural rola sobre a tíbia com o
fragmento meniscal interposto. Desde que a forma do côndilo faz com
que ele ocupe mais espaço dentro da articulação com o joelho
extendido, a principal conseqüência desta lesão é a limitação ou
bloqueio para extensão.
Em conseqüência do trauma o paciente cai e passa s sentir dores na
região ântero-medial do joelho.
B) LESÕES DE ETIOLOGIA DEGENERATIVA
São conseqüência dos processos degenerativos articulares
decorrentes do envelhecimento ou de seqüelas traumáticas ou
inflamatórias. Isto é, desgaste do menisco por hiperuso, torções
repetitivas do joelho ou mau alinhamento deste.
Os paciente portadores de lesões degenerativas não sabem precisar o
início dos sintomas, a não ser em raros casos de pequenos traumas
em flexão que lesam os meniscos degenerados.
Os sintomas são basicamente noturnos. Obrigando o paciente a
procurar posição apropriada para conciliar o sono. A atitude em flexão
é quase a regra, levando o examinador com freqüência a
supervalorizar o varo do joelho examinado. Derrames são freqüentes,
pis a meniscopatia degenerativa está freqüentemente associada a
lesões condrais. A posição em flexão prolongada é dolorosa, assim
como a subida de escadas e rampas. O falseio e o bloqueio são
excepcionais.
C) LESÕES DE ETIOLOGIA CONGÊNITA
Ocorrem em meniscos congenitamente mal formados, como, por
exemplo o menisco discóide.
Os pacientes portadores de lesão de causa congênita, em geral,
apresentam sintomatologia semelhante aqueles de causa traumática,
porém, sem história de trauma proporcional. Em geral um movimento
da vida diária leva a sintomas que sugerem lesão meniscal
traumática, obviamente demonstrando uma patologia prévia. As
alterações congênitas são raras no menisco medial.
LESÃO MENISCAL LATERAL
O menisco lateral também poderá apresentar lesões traumáticas,
degenerativas e congênitas.
As lesões traumáticas são conseqüentes a traumas rotacionais, as
lesões degenerativas são representadas pelos cistos de menisco
externo, e as lesões congênitas, pelo menisco externo discóide.
As desigualdades morfológicas e funcionais dos compartimentos
medial e lateral do joelho têm uma tradução clínica diferenciada
também para os meniscos. Enquanto no menisco medial predominam
lesões no corpo posterior e lesões longitudinais como "alça de balde",
no menisco lateral a grande incidência é de lesões horizontais e
transversas (radiais), tendo também presença, combinações dessas
lesões e processo degenerativo.
A) LESÕES TRAUMÁTICAS DO MENISCO LATERAL
LESÃO TIPO "BICO-DE-PAPAGAIO" ("PARROT-BEACK")
Descrita por Smillie, é uma lesão peculiar e bastante encontrada no
menisco lateral e nada mais é do que a associação de uma lesão
horizontal com uma transversal. As lesões horizontais são as mais
clássicas encontradas nesse menisco. Elas advêm da própria
estrutura e organização das fibras colágenas horizontais que
permeiam os 2/3 externos do menisco sob ação do componente
cinemático de fricção sobre a sua superfície e da maior mobilidade
fisiológica do menisco lateral.
LESÕES TRANSVERSAS OU RADIAIS
São mais encontradas na borda livre do menisco lateral, podendo-se
estender até o meio do menisco. Essa lesão tem suporte anátomo-
patológico na presença de fibras de colágeno que ocorrem
transversalmente ao menisco e predominam nessa região. Ela é mais
freqüente no terço médio do menisco e pode evoluir para lesões mais
complexas com freqüência de traumas.
LESÕES LONGITUDINAIS 
Não são comuns no menisco lateral, mas, quando presentes,
geralmente estão relacionadas com instabilidade anterior do joelho e
se localizam de preferência no terço posterior.
Além dessas lesões já descritas, é necessário lembrar que o menisco
lateral apresenta algumas lesões ditas especiais ou deferentes: lesões
cística do menisco lateral, intersticiais e do menisco discóide.
LESÕES INTERSTICIAIS 
São lesões que existem na intimidade dos meniscos e que passaram
a ter comprovação mais definida após os exames com a ressonância
magnética.
O trauma no menisco provoca um foco de mucina, que é hipocelular,
condrócito deficiente e com produção de mucopolissacárides, que
elevam a intensidade do sinal da RM. O menisco lateral por sofrer
constantes pressões de deslizamento entre suas superfícies é sede
freqüente dessa patologia.
LESÕES NO MENISCO DISCÓIDE
Ocorre quase exclusivamente no menisco lateral e tem prevalência
em alguns grupos étnicos, indicando a possibilidade de uma
predisposição genética para essa aberração embriológica. Apesar de
existirem controvérsias etiológicas e de classificação, os meniscos
discóides são encontrados na sua forma completa ou incompleta e no
também chamado tipo Wrisberg (ligamento meniscofemoral
posterior).
Então são basicamente de dois tipos: o primeiro tipo de lesão é o
menisco discóide com uma estrutura muito espessa nas suas bordas
e uma parte central fina que se movimenta em forma de ondas
quando o joelho faz flexoextensão. Podem ocorrer lesões na parte
central (horizontais e/ou degenerativas) ou na periferia (lesões
longitudinais).
O segundo tipo é o de lesão no menisco discóide, quer na parte
central quer na periferia; o menisco é uniformemente espesso e
apresenta um processo de degeneração mucóide na sua parte
central. Na periferia são comuns as lesões longitudinais que
interferem na função do joelho e produzem sintomas e bloqueios. O
menisco tipo Wrisberg é espesso e largo, parecendo um menisco de
forma normal, mas consideravelmente volumoso. O que ocorre neste
tipo de menisco é a ausência de sua fixação do corno posterior. Em
geral não tem lesões, sendo apenas livre de inserção no corno
posterior.
Exigem algumas considerações importantes por serem às vezes
detectadas em crianças e em jovens em fase ainda imatura.
Clinicamente, o menisco lateral discóide é bem tolerado por um longo
período de vida e é mencionado ter sido encontrado em pacientes já
idosos quando se submeterama cirurgias artroscópicas, em
artroplastia e até mesmo em cadáveres.
B) LESÕES DEGENERATIVAS DO MENISCO LATERAL
CISTO DE MENISCO LATERAL
Em 1904, Ebner fez a primeira descrição do ciclo da cartilagem
semilunar do joelho. Essa lesão ficou por longo tempo mal definida no
aspecto clínico e em relação a sua etiopatogenia. Somente em 1954,
Breck apresentou uma revisão da literatura com 1.210 casos,
verificando que a maioria deles foi encontrada em trabalhos da
indústria pesada de minas ou em soldados, o que o levou a afirmar
ser o trauma a causa provável da lesão. Smillie, nas suas
publicações, considerou a lesão cística do menisco lateral como
bastante comum e que a lesão meniscal estaria presente na maioria
das vezes.
LESÃO CÍSTICA DO MENISCO LATERAL 
É uma lesão complexa, de características horizontal e radial, com
componente degenerativo; acomete o menisco na sua parte média e
através de um foco do tecido degenerado ou de um pertuito; permite
o transvazamento de massa degenerativa e de líquido sinovial para a
periferia do menisco, formando um cisto.
ETIOPATOGENIA 
A etiologia do cisto do menisco lateral passou por uma fase em que
foi considerado como um simples gânglio ou como degeneração
mucóide. No presente, admite-se que o cisto contenha um líquido
histologicamente similar ao fluido sinovial e que sempre associado
com lesões meniscais.
Na patogênese da formação do cisto do menisco, o trabalho de Barrie
de 1979 ressaltou que os cistos são associados a lesões do menisco
do tipo horizontal e observou trajetos ou pertuitos entre o fim da
lesão na cartilagem meniscal e o cisto, concluindo que o cisto é
preenchido por líquido sinovial. Ferrer-Roca & Vilalta, em 1980,
explicaram os fatores mecânicos que causam as lesões horizontais no
menisco lateral.
A fisiopatologia seria de trauma sobre a região lateral do joelho,
possivelmente com rotação, provocando deslocamento da superfície
superior do menisco lateral, que é menos fixa, sobre a inferior
apoiada na tíbia e com menor capacidade de deslizamento. Tanto na
avaliação macroscópica como microscópica do menisco lateral,
existem fatores que propiciam a formação da lesão horizontal: à luz
polarizada percebe-se uma faixa perfurante que divide o menisco
numa parte superior e outra inferior, mas que não chega até a borda
interna do menisco. Na borda interna, prevalecem fibras colágenas
radiais e por isso as lesões meniscais nessa região são de
características transversais.
O mecanismo patológico para a formação do cisto seria a lesão
horizontal, que bombeia o líquido sinovial em direção à periferia do
menisco na fase de apoio e pressão sobre o joelho. O trauma e o
conseqüente processo degenerativo geram uma zona de
permissibilidade ou mesmo um trajeto para o líquido sinovial por
dentro do menisco, que a seguir encontra na parte externa, extra-
articular do joelho, anterior ao ligamento colateral lateral, um
ambiente frouxo, facilitando o abaulamento das estruturas sinovial e
capsular, o que facilita a formação do cisto.
Reagan e cols, em 1989, discutiram a etiopatogenia da lesão cística,
que se iniciaria por um trauma no menisco lateral, produzindo um
foco hemorrágico seguido de degeneração local. Essa área
degenerativa poderia se espalhar centralmente, produzindo lesão
meniscal sintomática ainda sem lesão cística. Outra situação seria a
da área degenerativa se dirigir tanto para o centro como para a
periferia, produzindo lesão meniscal e cisto do menisco. Sugeriram
também que a área degenerativa poderia progredir somente para a
periferia, aparecendo um cisto sem lesão meniscal. Essa última
hipótese é contestada por vários autores como Nisonson, Helfet e
Souza, que não encontram cistos do menisco lateral sem uma nítida
presença de lesão no menisco.
Segundo Smillie, a lesão cística do menisco lateral "é uma condição
que pode ser considerada como ocorrência comum". O paciente com
lesão cística no menisco lateral tem queixas de dor ao longo da face
lateral do joelho e exibe, ao exame clínico, uma massa tipo cística ao
nível da interlinha lateral, dolorosa á palpação e que melhora com
repouso. Apresenta também o clássico "sinal de desaparecimento",
que é um sinal físico de diminuição do tamanho do cisto quando o
joelho é fletido. A grande maioria dos autores sugere que a
associação entre o trauma, o cisto e a lesão no menisco lateral são
indissociáveis. A queixa de dor é provavelmente devida à lesão do
menisco, que progride com a continuidade da agressão pela atividade
física ou pelo esporte. Souza, estudando pacientes que tinham
sintomatologia bastante similar a outros que eram portadores de cisto
do menisco lateral, mas que ainda não apresentavam o cisto, sugeriu
que eles teriam "lesões meniscais pré-císticas", que possivelmente
evoluiriam com o tempo, para se tornarem císticas, se não tratadas
precocemente por cirurgia artroscópica, com ressecção parcial da
lesão radial inicial ou mesmo das lesões horizontais e degenerativas
quando presentes.
C) ALTERAÇÕES CONGÊNITAS DO MENISCO LATERAL
MENISCO LATERAL DISCÓIDE
O menisco lateral discóide é condição rara, ocorrendo com mais
freqüência no compartimento lateral do joelho, havendo,
relativamente, poucos casos descritos de menisco discóide medial.
Com freqüência é unilateral, havendo relato de casos bilaterais, tanto
laterais, como mediais. Não há predileção por sexo, sendo esta
condição raramente diagnosticada na infância.
A síndrome de "Snapping Knee" é descrita como manifestação típica
do menisco discóide lateral.
A etiologia foi atribuída por Smillie, em 1948, à falha no
desenvolvimento embrionário, hipótese refutada por Kaplan, cujos
estudos embriológicos provaram não haver, no desenvolvimento do
menisco humano, etapa em que apresente aspecto discóide. Kaplan
também mostrou as alterações de inserção posterior e o papel do
ligamento de Wrisberg na etiopatogenia.
Várias classificações para o menisco discóide foram propostas,
baseadas em aspetos embriológicos (tipos primitivos, intermediário e
infantil de Smillie), artrográficos (os seis tipos de Hall) e
artroscópicos (tipos completo, imcompleto e ligamento de Wrisber e
de Watanabe).
Na maioria dos trabalhos pesquisados, o tratamento instituído foi
meniscectomia total.
 
Menisco Discóide
A - (Incompleto)
B - (Completo)
C - (Wrisberg)
 
 
EXAMES E TESTES 
EXAME FÍSICO
No exame físico pode ser observado atrofia do quadríceps, derrame
articulares e dor a palpação na interlinha articular (teste de Smile),
principalmente nos cantos posteromedial e posterolateral.
Deve-se sempre comparar o grau de extensão entre ambos os joelhos
para se detectar algum travamento. A sintomatologia é característica:
dor ao agachar, dor ao se movimentar após um repouso prolongado,
dor durante longas caminhadas e bloqueios ou sensação de
travamento.
TESTES DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
A) TESTE DE MCMURRAY 
É realizado com o paciente deitado em posição supina. Realiza-se
flexão forçada do joelho. Com uma das mãos colocadas na face
posterior do joelho, palpa-se a interlinha articular, enquanto o joelho
é estendido e rodado internamente ou externamente. Durante a
extensão com rotação interna, palpa-se a interlinha postero-lateral
para se pesquisar lesão do menisco lateral. Já na extensão com
rotação externa, palpa-se a interlinha postero-medial para se ver
lesões do menisco medial. O teste será positivo quando se sente um
click a palpação da interlinha durante a extensão do joelho,
geralmente entre a flexão máxima e 90 graus (corno posterior).
 
 
 
B) TESTE ESTALIDO REDUTOR 
É aplicável àqueles pacientes com joelho fixo devido à ruptura ou
deslocamento do menisco. A posição requerida para o teste é a
mesma que para o teste de McMurray, o paciente em decúbito dorsal,
o examinador segura-lhe o calcanhar e o pé com uma das mãos e o
joelho com a outra de modo o polegar e os outros dedos toquem cada
um dos lados da linha articular. O objetivo do procedimento do
estalido redutor é o de trazer de volta a seu lugar a porção rota ou
deslocada do menisco.Para fazê-lo, flexione o joelho enquanto ele é
rodados interna e externamente. Em seguida, rode e estenda a perna
até que o menisco deslize de volta a posição original, quando então
você ouvirá o estalido característico. Este teste destravará o joelho
que estiver fixo (resultante de ruptura do menisco) e permitirá a
extensão completa da articulação o teste de McMurray também é
capaz de destravar a articulação do joelho produzindo o estalido
redutor.
C) TESTE DE COMPRESSÃO DE APLEY
É realizado com o paciente em posição de pronação, com o joelho a
noventa graus de flexão, o pé e a perna tracionados e rodados,
provocando dor no caso de haver lesões de estruturas capsulares e
ligamentares. Na mesma posição, realiza compressão no eixo
longitudinal da perna enquanto se realiza rotação e flexo-extensão do
joelho. O teste é positivo para lesão meniscal quando leva a dor ou
estalido na interlinha.
 
O teste de tração auxilia distinguir entre os problemas de origem
ligamentar e os causados por lesão dos meniscos. Este teste deve
seguir o teste de compressão atendendo à lógica semiótica.
Permaneça na mesma posição e mantenha a estabilização da face
posterior da coxa. Aplique tração à perna enquanto roda a tíbia
interna e externamente. Esta manobra reduz a pressão sobre o
menisco deslocando o esforço para as estruturas ligamentares medial
e lateral. Se os ligamentos estiverem lesados, o paciente se queixará
de dor; no entanto, se o menisco estiver roto sem que haja qualquer
lesão ligamentar, o paciente não acusará dor.
D) TESTE DO "FINAL DE EXTENSÃO" ABRUPTO 
Destina-se a avaliar a presença de falhas na extensão completa da
aritculação do joelho na maioria dos casos, é secundária a ruptura de
menisco, derrame intracapsular ou às estruturas frouxas intrínsecas à
articulação. Com o paciente em decúbito dorsal, segure-lhe o
calcanhar e dobre o joelho até atingir a flexão completa. Em seguida,
deixe que o joelho se estenda passivamente. O joelho se estenderá
completamente, sendo que o final do movimento se dará de maneira
abrupta. No entanto, demonstrável por atrito que impede a
continuação da extensão, provavelmente deve haver ruptura de
menisco ou outro bloqueio similar. 
 
 
 
 
 
E) TESTE DE APREENSÃO P/ DESLOCAMENTO E SUBLUXAÇÃO
DA PATELA 
Destina-se a determinar se a patela está propensa ao deslocamento
lateral. Se você suspeitar de que o paciente é portador de
deslocamento recorrente da patela, tente deslocá-la manualmente ao
mesmo tempo em que observa a face e as reações do paciente ao
teste. Peça-lhe para deitar em decúbito dorsal com as pernas
apoiadas sobre a mesa, estando o quadríceps relaxado. Se houver
suspeita de que a patela possa deslocar-se lateralmente, pressione
seu polegar de encontro à borda medial da patela. Não havendo
qualquer problema, a reação será pequena; no entanto, se a patela
começar a se deslocar, a expressão do paciente torna-se apreensiva
demonstrando angústia.
 
F) TESTE DE COMPRESSÃO DA PATELA 
Se propõe a determinar o estado das superfícies articulares da patela
e do sulco troclear do fêmur. O paciente deverá estar em decúbito
dorsal com as penas relaxadas e em posição neutra. Primeiramente,
empurre a patela distalmente, no interior do sulco troclear. Em
seguida, peça-lhe para contrair o quadríceps, enquanto que, ao
mesmo tempo, você palpa e impõe resistência à patela, que se
moverá sob seus dedos.
O movimento da patela dever ser de deslizamento uniforme;
qualquer irregularidade de suas superfícies articulares causa
crepitação durante a movimentação da patela. Se o teste for positivo,
o paciente em geral se queixa de dor e desconforto. Clinicamente, os
paciente referem mais dor ao subir escadas e ao se levantar da
cadeira. Estas queixas são compatíveis com esta condição, já que,
durante estas atividades, a superfície irregular da patela é forçada de
encontro ao sulco troclear. Outras patologias como condromalácia da
patela, defeitos osteocondrais ou alterações degenerativas no interior
do sulco troclear podem precipitar os sintomas doloroso durante
aquelas atividades.
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES
* Raio X nas incidências de frente, perfil e axial de patela são
utilizados para descartar outras patologias;
* A artrografia esta em desuso;
* A ressonância magnética é um método excelente para fazer
diagnostico quando associada ao exame clinico;
* A artroscopia pode ser diagnostica ou terapêutica, sendo
normalmente utilizada quando se acredita ser necessário o
tratamento cirúrgico. O ortopedista faz três incisões no joelho de
aproximadamente 3mm sendo que na primeira é introduzido soro
fisiológico para "distender" ou aumentar de tamanho a junta.
O artroscópio é colocado na segunda via, enquanto pela terceira são
introduzidos os instrumentos utilizados na cirurgia. As patologias
mais freqüentemente tratadas artroscopicamente são as lesões dos
meniscos, dos ligamentos cruzados, da cartilagem articular
(traumática e degenerativa) e realização de biópsias. 
TRATAMENTOS
O tratamento vai desde uma fisioterapia (tratamento conservador)
quando a lesão é diagnosticada na fase aguda e possível cicatrização
até uma artroscopia, cirurgia (tratamento cirúrgico) realizada por
meio de micro-câmera de vídeo, com incisões menores que 0,5 cm, e
que permitem um retorno rápido e completo à atividade física.
A) CONSERVADOR
O tratamento conservador está indicado nas lesões menores que 1
centímetro e nas lesões estáveis (desvio menor que milímetros). O
joelho deve ser imobilizado com uma perneira ou órtese por 4 a 6
semanas e a carga parcial com muletas liberada. Durante a
imobilização são realizados exercícios isométricos, e após a retirada
exercícios de fortalecimento e amplitude articular.
Existem dois tipos de meniscectomia: parcial e total.
Na parcial apenas os fragmentos soltos e instáveis são removidos,
preservando o anel periférico e a irrigação do menisco.
Na total, todo ele é retirado, sendo só utilizada em raros casos, como
alguns tipos de menisco discóide.
O tratamento realizado será:
1ª a 2ª Semana
* Crioterapia;
* Visar ADM (amplitude de movimento articular) normal;
* Alongamentos;
* Exercícios de cadeia cinética aberta (livre = sem carga);
* Isométricos.
3ª a 4ª Semana
* bicicleta ergométrica.
* exercícios de propriocepção.
* exercícios de cadeia cinética aberta com carga.
* exercícios de cadeia cinética fechada
B) CIRÚRGICO
MENISCECTOMIA
A meniscectomia parcial, procurando manter-se a maior área
meniscal possível. O uso das artroscopiatorna a meniscectomia
parcial mais precisa e permite uma avaliação global da articulação.
Na impossibilidade do domínio da técnica artroscópica, deve ser feita
a artrotomia medial, para a avaliação da articulação e a ressecção
parcial do fragmento meniscal comprometido. Os pacientes
portadores de lesões meniscais mediais traumáticas sem instabilidade
e alterações congênitas são passíveis de tratamento isolado da lesão
meniscal. Nos principais portadores de lesões meniscais
degenerativas e lesões traumáticas com instabilidade, a correção da
lesão meniscal deverá ser associada ao tratamento da patologia
básica. Quando existe uma desinserção do menisco em relação a
cápsula, este deve ser reinserido.
SUTURA MENISCAL
As indicações para sutura meniscal são lesões isoladas do menisco
maiores que 1 centímetro, lesões na periferia do menisco (área
vascularizada) e em pacientes menores de 45 anos sem lesão
ligamentar do joelho ou após reconstrução ligamentar.
No pós-operatório, o joelho fica uma semana imobilizado, e após isto
se inicia a mobilização ativa do joelho, com carga parcial com auxilio
de muletas na marcha.
Com quatro a seis semanas, carga total é permitida, e com 6 meses o
retorno ao esporte.
CONCLUSÃO
A vida ativa, que levamos hoje em dia, causa intensa sobrecarga aos
joelhos, onde os mesmos sofrem traumatismos, ocasionando as ditas
"lesões".
Além dos traumatismos existem as alterações degenerativas e
congênitas, que acometem uma das estruturas mais importantes, que
são os meniscos, pois este tem um papelfundamental como cochin
para a distribuição de forças, não sobrecarregando as outras
estruturas, fornecendo estabilização a articulação.
Observamos que há uma freqüência maior das lesões traumáticas de
menisco medial, por apresentar menor mobilidade em relação ao
menisco lateral e estar diretamente fixado ao ligamento colateral
medial.
O avanço nas técnicas operatórias aliado a uma reabilitação mais
acelerada e com embasamento científico passou a permitir um
retorno mais precoce das pessoas às suas atividades profissionais e
esportivas.
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAMANHO, Gilberto Luís. Patologia do Joelho. São Paulo: Sarvier,
1996.
HOPPENFILD, Stanley. Propedêutica Ortopédica. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2002.
DANGELO J. G. e FATTINI C. A. Anatomia Humana Básica. Rio de
Janeiro: Atheneu, 1995
GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Médica. 9 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1991.
KAPANDJI, A. I. Fisiologia Articular - Membro Inferior. 5 ed. São
Paulo: Manole, 1999.
 
 
Exercício 1:
São funções dos meniscos, EXCETO:
A)
Contribuem na estabilidade, sendo um dos complexos estabilizadores, centralizando os
côndilos durante os movimentos, evitando sobrecarga do complexo ligamentar.
B)
Distribuem as pressões, fazendo com que o peso corporal não seja transmitido diretamente
ao ponto de contato entre o fêmur e a tíbia.
C)
Ameniza as pressões, servindo como uma espécie de almofada, principalmente quando o
joelho é submetido a forças excessivas.
D)
Facilitam a nutrição da cartilagem, promovendo uma melhor distribuição do líquido sinovial
por toda a superfície da cartilagem articular.
E)
Aumentam a mobilidade articular, melhorando a congruência articular femoro-tibial e
aumentando a área de contato entre o fêmur e a tíbia.
Comentários:
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Exercício 2:
As lesões de menisco de origem traumática geralmente são desencadeadas por
mecanismos de:
A)
Stress em valgo
B)
Stress em varo
C)
Anteriorização da tíbia em relação ao fêmur
D)
Posteriorização da tíbia em relação ao fêmur
E)
Traumas rotacionais ou axiais
 
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Exercício 3:
São testes específicos para avaliação de lesão meniscal, EXCETO:
A)
Teste de McMurray
B)
Teste de Estalido Redutor
C)
Teste de Compressão de Apley
D)
Teste de Tração de Apley
E)
Teste do final da extensão abrupto
 
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Exercício 4:
“É aplicável àqueles pacientes com joelho fixo devido à ruptura ou deslocamento do
menisco. A posição requerida para o teste é o paciente em decúbito dorsal, o examinador
segura-lhe o calcanhar e o pé com uma das mãos e o joelho com a outra de modo o
polegar e os outros dedos toquem cada um dos lados da linha articular. O objetivo do
procedimento do estalido redutor é o de trazer de volta a seu lugar a porção rota ou
deslocada do menisco. Para fazê-lo, flexione o joelho enquanto ele é rodados interna e
externamente. Em seguida, rode e estenda a perna até que o menisco deslize de volta a
posição original, quando então você ouvirá o estalido característico. Este teste destravará o
joelho que estiver fixo (resultante de ruptura do menisco) e permitirá a extensão completa
da articulação.”
 
A descrição do teste acima refere-se ao:
A)
Teste de McMurray
B)
Teste de Estalido Redutor
C)
Teste de Compressão de Apley
D)
Teste de Tração de Apley
E)
Teste do final da extensão abrupto
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Exercício 5:
“Destina-se a avaliar a presença de falhas na extensão completa da articulação do joelho
na maioria dos casos, é secundária a ruptura de menisco, derrame intracapsular ou às
estruturas frouxas intrínsecas à articulação. Com o paciente em decúbito dorsal, segure-lhe
o calcanhar e dobre o joelho até atingir a flexão completa. Em seguida, deixe que o joelho
se estenda passivamente. O joelho se estenderá completamente, sendo que o final do
movimento se dará de maneira abrupta. No entanto, demonstrável por atrito que impede a
continuação da extensão, provavelmente deve haver ruptura de menisco ou outro bloqueio
similar.”
A descrição do teste acima refere-se ao:
A)
Teste de McMurray
B)
Teste de Estalido Redutor
C)
Teste de Compressão de Apley
D)
Teste de Tração de Apley
 
E)
Teste do final da extensão abrupto
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Exercício 6:
“É realizado com o paciente deitado em posição supina. Realiza-se flexão forçada do joelho. Com uma
das mãos colocadas na face posterior do joelho, palpa-se a interlinha articular, enquanto o joelho é
estendido e rodado internamente ou externamente. Durante a extensão com rotação interna, palpa-se a
interlinha postero-lateral para se pesquisar lesão do menisco lateral. Já na extensão com rotação
externa, palpa-se a interlinha postero-medial para se ver lesões do menisco medial. O teste será
positivo quando se sente um click a palpação da interlinha durante a extensão do joelho, geralmente
entre a flexão máxima e 90 graus (corno posterior).”
 
A descrição do teste acima refere-se ao:
A)
Teste de McMurray.
 
B)
Teste de Estalido Redutor.
C)
Teste de Compressão de Apley.
D)
Teste de Tração de Apley.
E)
Teste do final da extensão abrupto.
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Exercício 7:
“É realizado com o paciente em posição de pronação, com o joelho a noventa graus de flexão, o pé e a
perna tracionados e rodados, provocando dor no caso de haver lesões de estruturas capsulares e
ligamentares. Na mesma posição, realiza compressão no eixo longitudinal da perna enquanto se realiza
rotação e flexo-extensão do joelho. O teste é positivo para lesão meniscal quando leva a dor ou estalido
na interlinha.”
 
A descrição do teste acima refere-se ao:
A)
Teste de McMurray.
 
B)
Teste de Estalido Redutor.
C)
Teste de Compressão de Apley.
D)
Teste de Tração de Apley.
E)
Teste do final da extensão abrupto.
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