ERITROBLASTOSE FETAL (oficial)

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ERITROBLASTOSE FETAL E OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM*.
FETAL ERYTHROBLASTOSIS AND NURSING CARE.
Adilelson Lopes Costa Júnior**
Celina Lenice Dutra Colins
Karina Moreira Santos
Leticia Maria Muniz Rocha
Lusiane Ferreira Caldas dos Santos
Silvana Maria Pereira dos Santos
Yzamalia Garces Oliveira
Fernanda Italiano Alves Benicio Sousa***
INSTITUTO DE ENSINO SUPERIOR FRANCISCANO
RESUMO
A incompatibilidade sanguínea gera uma série de problemas para o binômio (mãe e feto), como por exemplo, anemia, hidrocefalia, alterações neurológicas etc. A própria eritroblastose fetal é resultado da interação entre células sanguíneas maternas de fator Rh negativo com as do feto fator Rh positivo, podendo levar às mais variadas complicações, mas que se o risco (mãe Rh negativo e pai Rh positivo) dessa patologia for detectado logo no pré-natal, sua consequências podem ser totalmente contidas, não acometendo novas gestações.
Palavras-chave: Eritroblastose fetal. Fatores de Risco. Complicações. Gravidez. Gestação.
ABSTRACT	
Blood incompatibility generates a series of problems for the binomial (mother and fetus), such as anemia, hydrocephalus, neurological disorders, etc. Fetal erythroblastosis itself is a result of the interaction between maternal Rh-negative factor blood cells and those of the Rh-positive fetus, which may lead to a variety of complications, but if the risk (Rh negative mother and Rh positive father) of this condition is detected soon In prenatal care, its consequences can be totally contained, not affecting new pregnancies.
Keywords: Fetal erythroblastosis. Risk factors. Complications. Pregnancy. Gestation.
1. INTRODUÇÃO
A eritroblastose Fetal consiste na presença de diferente fator Rh entre mãe e feto, sendo que tal patologia tem como condição primordial que a mãe possua Rh negativo. A manifestação é iniciada na gestação, quando a mãe de fator Rh negativo gera um filho de fator Rh positivo e acerca disso observa-se que o fator Rh do pai, necessariamente, deve ser positivo. Os glóbulos vermelhos ou eritrócitos do sangue fetal que possuem fator Rh positivo, ao entrarem em contato com o sangue da mãe, desencadeiam uma resposta imunológica natural na qual o organismo da mãe começará produzir anticorpos contra eles, prejudicando e destruindo as hemácias do feto, processo também conhecido como sensibilização materna (PENARIOL et al., 2016).
Levando em consideração que a sensibilização materna (produção imunológica de anticorpos maternos) inicia-se no final da primeira gestação, é possível afirmar que esse fator aumenta o risco da incidência de novos casos para futuras gestações (MANOLO, JOSÉ, 2014).
Por volta do séc. XX depois da ocorrência de várias mortes, tendo como causa transfusões sanguíneas, o cientista austríaco Karl Landsteiner conseguiu descobrir que não havia apenas um tipo de sangue, isto é, ele provou que bioquimicamente nem todos os sangues são iguais, tendo como diferença entre si a presença ou não de atividade de aglutinação ou hemólise. Ao observar a existência de diversidades entre indivíduos da mesma espécie, iniciou a pesquisa e experimentos que resultaram na descoberta do sistema de grupos sanguíneos ABO (LANDSTEINER, 1901, apud BATISTETI at al., 2007).
A DHRN (doença hemolítica do recém-nascido) é bem conhecida, bastante estudada e já é possível definir sua origem, história natural, manifestações patológicas e profilaxia, todavia ainda possui peso considerável na elevada taxa de morbimortalidade perinatal presente tanto em países desenvolvidos, como em países em desenvolvimento. O nível de gravidade da doença ao feto é avaliado pela realização de métodos invasivos, fator que compromete e aumenta o risco de complicações materno-fetais, como possíveis hemorragias (PENARIOL et al., 2016).
A doença hemolítica do recém-nascido possui baixa incidência nos países desenvolvidos, há dados que mostram taxas que flutuam entre 1 e 6 casos por 1000 recém-nascidos vivos e estima-se que a EF seja diagnosticada em 6% de todos os nascimentos (MOISE, 2013).
A incidência desta doença hemolítica é variável, sendo que nos Estados Unidos, a taxa de acometimento pela doença é de 35 para cada 10.000 nascidos vivos, sendo que destes, cerca de 20% apresentam as manifestações severas da doença (CDC, 1993; MOISE, 2013).
A enfermagem como arte do cuidar tem contato direto com pacientes obstétricas, nas consultas do pré-natal, por exemplo. O profissional da enfermagem deve ter visão humanizada sobre cada caso, considerando suas particularidades, deixando de lado a assistência mecanizada, transmitindo confiança e promovendo assistência de qualidade, sempre buscando minimizar as falhas no serviço de saúde. Faz parte da atuação do enfermeiro (a) a detecção da hiperbilirrubinemia e realização de terapia contra icterícia neonatal, esse profissional necessita do conhecimento a cerca toda a terapia que utiliza fototerapia, tanto em cuidados, como conhecimento técnico de manuseio dos equipamentos (GOMES et al, 2010).
A realização do pré-natal é de grande benefício para as pacientes obstetras, pois os primeiros contatos com a situação de saúde podem ser feitos pela equipe de saúde, possibilitando a detecção precoce de patologias como EF. Os cuidados são prestados desde o início da gestação e se estende até o puerpério, tendo a possibilidade da realização de transfusão de hemácias ao feto, fototerapia e medidas profiláticas (PENARIOL et al., 2016).
A administração do soro anti-D entra na gravidez com objetivo de prevenir isoimunização Rh, pois pesquisas relatam que o antígeno D aparece como um dos contribuintes para Eritroblastose Fetal. Três causas mais recorrentes são citadas, como por exemplo, o não reconhecimento de ocorrências sensibilizantes na gestação, a falta de administração da imunoglobulina anti-Rh, e por fim, mas não menos importantes, os acontecimentos sensibilizantes que são espontâneos e silenciosos de hemorragia materno-fetal. Essa pesquisa relata aspectos que pesam na incidência de novos casos de DHRN e apresenta dados que mostram o quão necessária é a atenção humanizada na saúde, além da importância de estudos para analisar a eficácia e a precariedade da mesma (MEDEIROS et al., 2011).
Apesar da doença hemolítica do recém-nascido ainda apresentar índices significantes no Brasil e no mundo, antes dos anos 60, quando foi descoberta a profilaxia usando imunoglobulina anti-RhD, a incidência de tal patologia nos EUA era registrada como 0,005%, sendo que após a descoberta da profilaxia este número regrediu para 0,001% (MANOLO, JOSÉ, 2014).
A incompatibilidade sanguínea entre mãe e feto trás várias consequências para o bebê, como a doença hemolítica perinatal (DHPN), icterícia devido ao acúmulo de bilirrubina, insuficiência cardíaca e hepática. A respeito da DHPN, observa-se que é uma anemia hemolítica que tem como causa principal a eritroblastose fetal, devido à agressão causada pelos anticorpos produzidos pela mãe contra o antígeno presente nas hemácias do feto (KUMPEL, 2011).
O presente estudo foi focado em expor a importância da realização do pré-natal, pois é nas visitas desse programa que se torna possível o mapeamento, pela equipe multiprofissional da saúde, de possíveis complicações e coleta de dados primordiais, como o tipo sanguíneo e fator Rh da mãe e do pai. No caso da eritroblastose fetal, tais informações estão diretamente ligadas à prevenção e/ou diagnóstico da patologia. É necessário que a equipe de profissionais da saúde tenha o tato humanizado, pois entre tantas patologias, a DHRN é evitável, e é imprescindível que a atuação tanto na assistência, quanto na parte administrativa estejam em sintonia, pois reportar dados epidemiológicos também faz parte do processo de cuidar, levando em consideração que é a partir disso que serão formuladas políticas de saúde para resolver problemas da saúde pública. Teve como realizar uma revisão de literatura atual acerca da eritroblastose fetal.
2. METODOLOGIA
Esse estudo é uma revisão de literatura, sob formato de artigo, abordando assuntos sobre a eritroblastosefetal que é causada pela incompatibilidade sanguínea materno-fetal. A busca bibliográfica foi realizada na base de dados Scielo, Google Acadêmico, Periódicos Capes, Teses e Monografias de instituições confiáveis e foram consideradas pesquisas que abordassem a eritroblastose fetal, doença hemolítica perinatal e o papel da enfermagem nesse cuidado.
3. OS CUIDADOS DA ENFERMAGEM
A gravidez é um processo, resultado da fecundação do ovócito (ovulo) pelo espermatozoide, sendo, um acontecimento natural e fisiológico, em parte dos casos sem intercorrências. Mas, modificações físicas e mentais são notórias nesse período (SILVA, 2010).
Faz parte do papel da equipe de enfermagem estar inserida na realização de ações educativas no período das consultas pré-natal, sendo que a educação em saúde contribui para orientar a gestante e prepará-la para que a mesma possa ter uma gravidez segura e saudável. No intuito de fortalecer essa idéia, Rio cit in Sousa et., al(2011:200), diz que:
É durante o pré-natal, que um espaço de educação em saúde deve ser criado, a fim de possibilitar o preparo da mulher para viver a gestação e o parto de forma positiva, integradora, enriquecedora e feliz. Neste momento, entende-se que o processo educativo é fundamental não só para a aquisição de conhecimento sobre o processo de gestar e parir, mas também para o seu fortalecimento como ser e cidadã.
Em relação ao pré-natal, a primeira consulta deve ser realizada, de preferência, antes da 12 semanas de gestação. Este primeiro contato é efetuado o mais cedo possível para que a equipe de enfermagem possa atuar na prevenção da DHRN e na identificação de fatores de risco, idade gestacional correta levando em consideração as informações passadas pela gestante, como por exemplo, sua menarca, coitarca e data da última menstruacão (MACHADO, 2010).
Algumas assistências que a enfermagem presta à paciente obstetra, são: medidas antropométricas (Peso, altura), aferição e controle de pressão arterial, palpação obstétrica, medição de altura uterina, ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF), avaliação de edemas e inspeção em busca de qualquer alteração física não esperada na paciente. Acerca de todas essas assistências, o enfermeiro (a) deve sempre orientar a gestante acerca dos objetivos de cada cuidado que for prestado e encaminhar paciente à equipe multidisciplinar para acompanhamento nutricional, psicológico etc. (GRAÇA, LUÍS, 2010).
O enfermeiro (a) em sua assistência às gestantes que apresentam fator Rh negativo deve avaliar e ter atenção constante em relação às grávidas já tituladas de maiores riscos. As consultas são mensais somente até a 28ª semana, quinzenais entre 28 e entre 36 semanas e semanais no término da gravidez (BRASIL, 2013).
4. PROFILAXIA
A prevenção é determinada pelo resultado do teste de coombs indireto, em que, se o resultado for positivo, demonstra que ocorreu sensibilização materna e o teste é repetido a intervalos de 4 a 6 semanas para monitorizar o título de anticorpos maternos. Repete-se este à 28ª semana de gestação, e se o resultado for negativo indica que a sensibilização não ocorreu e administra-se à mulher uma injeção intramuscular (IM) de imunoglobulina anti-D, e a administração é repetida em 72 horas após determinadas situações, como o parto ou aborto (SANTOS at al., 2012).
A imunoglobulina anti-D em gestantes com fator Rh negativos e com realização de Coombs indireto, cujo resultado seja negativo, inibe o antígeno D que é contido nas hemácias do sangue fetal e que fora introduzido na circulação sanguínea da mãe (MOTA, CLARA, 2012).
A imunoglobulina usada na profilaxia contra a EF deriva-se do plasma humano, sua administração se dá por via intramuscular e intravenosa, o tempo de ação do componente não muda com o tipo de administração. Os títulos de anticorpos na administração intravenona (IV) se fazem mais altos nos primeiros dias, somente após três meses o efeito na administração intramuscular (IM) se iguala (PEREIRA, 2012).
Portanto, sua prevenção eficaz fica dependente da tecnologia que o sistema de saúde oferecerá, pode-se perceber que suas taxas de incidência são facilmente reduzidas através de imunoprevenção e pela atenção especial às mulheres no período gestacional, como por exemplo, coleta de dados nas visitas do pré-natal. Em 2003, foi criado o programa de profilaxia da aloimunização Rh associado ao IFF (Instituto Fernandes Figueira), firmando o protocolo do uso e da distrubuição da imunoglobulina anti-Rh. Tal protocolo contém informações, como a de que todas as parturientes deveriam ser aloimunizadas, sendo seus partos em entidade pública ou privada (SEIDL VALERIA, 2013).
5. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico precoce colabora e muito para que qualquer ação patológica seja inibida e/ou reduzida. No caso da doença hemolítica do recém-nascido, o ideal é que o risco da mesma seja detectado ainda no pré-natal, pois a equipe de saúde e a gestante devem saber o seu fator Rh e do seu parceiro para evitar complicações futuras, uma vez que a incompatibilidade entre Rh da mãe e do feto resulta num ataque nas hemácias do feto, porém a realização de um bom acompanhamento profissional reduz a morbimortalidade dessa patologia (PENARIOL et at., 2016).
Para que seja diagnosticada a eritroblastose fetal, têm-se os seguintes exames, com: a amniocentese que avalia o líquido amniótico, este exame consiste em aspirar uma pequena quantidade de líquido amniótico da bolsa fetal; a ecografia para rastreio da hidropsia, dentre os laboratoriais, é possível solicitar o exame de coombs indireto, para avaliar a sensibilização da mãe e esse exame deve ser repetido mensalmente para verificar a existência de anticorpos anti-rh (nessa situação, se o teste da anti-imunoglobulina humana indireta for positivo, a gestante requer maior atenção na sua gestação), hemograma completo, glicemia, VDRL, proteinúria, ecografia etc. (PASSOS; PINTO, 2010).
Entre as formas de diagnosticar a EF, no período puerperal, utiliza-se a coleta de sangue do recém-nascido diretamente do cordão umbilical para que possa ser realizada a tipagem sanguínea. O hemograma do recém-nascido demonstra a anemia hemolítica, se presente. A contagem de bilirrubina também pode ser adotada para método de diagnóstico da eritroblastose fetal (SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA, 2014).
6. TRATAMENTO
A realização de procedimentos pós-parto se dá de acordo com o grau da doença, isto é, poderá receber a transfusão sanguínea e a fototerapia que são utilizados para tratar a icterícia neonatal, pois isso facilita a eliminação das moléculas de bilirrubina pelos rins fígado (Penarriol et at 2016). Um tratamento bastante utilizado é a fototerapia, sendo que deve ser posicionada de modo que a luz adentre a epiderme e tecido subcutâneo do recém-nascido, sendo focada no tronco com intuito de eliminar o máximo possível a bilirrubina presente. Outro fator que deve se levar em consideração é que há uma distância favorável entre a luminosidade e o recém-nascido, e isso tem impacto direto na eficácia do tratamento. O bebê necessita de proteção ocular nesse processo, uso de fralda e os profissionais envolvidos no procedimento devem atentar-se para a questão do controle correto de liberação de energia, obedecendo a prescrição médica (SCHIRMER; ZANETTI FILHO, 2011).
Atualmente, com os avanços tecnológicos, é possível fazer uso de novos tratamentos, porém a exsanguinotransfusão foi a terapia pioneira e que obteve sucesso no tratamento de icterícia neonatal grave, sendo que esta consiste na transfusão quase que completa do sangue do paciente pelo sangue doado, processo pelo qual é possível corrigir a anemia, normalizar a frequência cardíaca, eliminar anticorpos maternos de circulação e eliminar a bilirrubinemia. Este tratamento se destacou por ser a única técnica terapêutica que consegue remover os anticorpos anti-Rh e as células sensibilizadas com efetiva correção da anemia e inibição da bilirrubinemia (TARELLI et al., 2014).
Outros métodos que são usados para diminuir agravos estão relacionados à administraçãode imunoglobulina intravenosa (IVIG), que na maioria dos casos de DHRN, tem ação efetiva na correção de hiperbilirrubinemia bloqueando receptores Fc da IgG e reduzindo a quebra das hemácias fetais (hemólise). Essa forma de terapia é associada à fototerapia na Europa e em Israel (MUSSI-PINHATA, sem data).
Em alguns casos mais graves é impossível não fazer uso de técnicas com maior potencial invasivo, mesmo que no período de gestação, como por exemplo, a transfusão intrauterina (TIU), que é realizada em casos mais graves, como quando há risco de hidropsia, fetos com presença de artéria cerebral média (ACM) anormal e componentes do sangue (hematrócito e hemoglobina) em níveis abaixo do normal. Teve seu inicio prático em 1963 com intuito de corrigir a anemia, e pela obtenção de eficácia no tratamento, hoje em dia, a TIU associada ao uso de gamaglobulina tem contribuído para a redução do retardamento mental, a surdez e a paralisia cerebral em fetos acometidos pelos variados níveis da DHRN (MAXIMIANO; BARONEA, 2014).
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A doença hemolítica do recém-nascido ainda está no cenário das maiores taxas de morbimortalidade, seja por falta de aloimunização, ou por alguma deficiência no serviço de saúde, que tem por dever realizar a anamnese de modo que seja possível detectar, precocemente, o risco de patologias na gestação. O avanço tecnológico contribui significativamente para a redução de perda fetal, bem como para queda no número de casos de eritroblastose fetal em gestações futuras. É importante observar a situação mundial em relação à DHRN para que seja possível agregar conhecimentos e considerar novas formas de lidar com tal patologia, visando usar cada vez menos métodos altamente invasivos, como a transfusão intrauterina, que apesar da sua eficácia e benefício, possui também alto risco materno-fetal.
Estratégias que consigam focar o olhar dos profissionais da saúde para um atendimento humanizado, também podem contribuir para que essa patologia seja completamente evitada, investindo mais atenção às consultas do programa pré-natal é possível e matematicamente mais provável que informações a respeito sobre da gestante que possam afetar negativamente a saúde tanto da mulher, quanto do bebê sejam coletadas em todos os casos, sendo assim possível programar as ações necessárias para a profilaxia, diagnóstico e tratamento da eritroblastose fetal. Sendo assim, estudos e pesquisas são necessários, visando promover discussão e reflexão sobre a ideia de que a assistência de saúde precisa ser humanizada em todos os momentos do cuidado que se inicia na anamnese e vai até o diagnóstico e tratamento. Semeando dessa forma, ideias a respeito do peso imensurável da prevenção e diagnóstico precoce.
8. REFERÊNCIAS
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*Artigo Científico apresentado ao Curso de Enfermagem na disciplina de Obstetrícia do Instituto de Ensino Superior Franciscano, para obtenção de nota referente ao 2º bimestre do 6º período.
** Graduandos do 6º período do Curso de Enfermagem do Instituto de Ensino Superior Franciscano.
***Docente do Curso de Enfermagem do Instituto de Ensino Superior Franciscano e Mestre em Biologia Parasitária