TRATAMENTO CIRURGICO PERIODONTAL AULA 2 - Copia

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Nicoly valPeriodontia Clinica
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TRATAMENTO CIRURGICO PERIODONTAL
“Sorriso gengival” , é o que é mais comentado quando se fala de cirurgia periodontal
· Sequência proposta para avaliação multifatorial do sorriso gengival:
1-Análise da expressão gengival:
a) Linha sorriso alto (gummy smile).
b) Linha do sorriso normal.
2- Análise clínica: sobremordida (overbite)
3-Análise Gengival: a) Hiperplasia gengival. b) Erupção Passiva 
4-Análise cefalométrica de Rickerts: Relação labial (fator 17) 
5-Análise da musculatura: Comprimento labial e hipercontração. 
gengivectomia e gengivoplastia:
GENGIVECTOMIA: -é uma excisão da parede de tecido mole da bolsa periodontal, formando um bisel externo com a superfície exposta a cavidade oral. -É o procedimento cirúrgico realizado para criar ou restituir forma funcional da gengiva (conceito atual). -Que excisa o tecido gengival e não apenas o recontorna, como faz a gengivoplastia.
 Fig1(bisel externo)fig 2(bisel interno) GENGIVOSPLASTIA (Tira em espessura) 
SEM BOLSA
GENGIVECTOMIA (Tira em altura) 
BOLSA VERDADEIRA/FALSA
Tipos de bolsas:
· Bolsas falsas ou gengival: sem perda óssea.
· Bolsa verdadeira ou periodontal: houve perda óssea.*Supra óssea: base da bolsa é coronária ao nível ósseo.
* infra óssea: base da bolsa é apical ao nivél ósseo.
TIPOS DE INCISÕES BÁSICAS:
· Intra Sulcular: conservadora, intuito de preservar a mucosa ceratinizada.
· Bisel interno: na ausência de uma zona suficiente de gengiva inserida com ou sem necessidade de correção de anormalidades osseas.
· Bisel Externo: apenas em hiperplasia ou pseudobolsas (espaço biológico > 3mm) e presença de quatidade adequada de tecido queratinizado. 
indicações gengivectomia:
· Bolsa periodontal supra óssea.
· Bolsa gengival ou pseudobolsa.
· Hiperplasia gengival (inflamatória, medicamentosa).
· Aumento de coroa clínica.
· Erupção passiva alterada.
contraindicações:
· Bolsa periodontal infra óssea.
· Bolsa que atinge ou ultrapassa a LMG.
· Necessidade de exposição de tecido ósseo.
· Tecido gengival inflamado.
· Estreita faixa de gengiva inserida.
· Alto índice de carie/ baixo nível de higiene oral.
Passos Técnicos da Gengivectomia e Gengivoplastia:
1. Assepsia e Antissepsia: profissional e Paciente;
 
2. Anestesia: Bloqueio e Infiltração;
 
3. Demarcação das profundidades de bolsas: pinças de Crane e Kaplan ou sonda milimetrada;
 
4. Incisão Primária ou Horizontal unindo os pontos sangrantes;
 
5. Incisão Secundária ou interdental reforçando a incisão primária no espaço interdental;
 
6. Remoção dos tecidos incisados;
 
7. Remoção da granulação (curetas);
 
8. Remodelação plástica (com tesouras, alicates de cutícula ou abrasão com bisturí de Kirkland ou Bard - Parker);
 
9. Proteção da ferida cirúrgica (cimento cirúrgico por 7 dias, se necessário + 7 dias)
ERUPÇÃO PASSIVA ALTERADA:
A erupção passiva alterada (EPA) é uma situação clínica em que pode ocorrer excesso gengival cobrindo os limites do esmalte, resultando em aparência de coroa clínica curta.
É outra indicação de gengivectomia.
Nesses casos “bisel interno” (não ver área cruenta exposta).
 
-HIPERPLASIA MEDICAMENTOSA.
Pesquisas associam o aumento gengival a 3 grupos de drogas representadas pela FENITOINA (ANTI-EPILÉTICO), as imunossupressoras como a CICLOSPORINA A bloqueadores dos canais de cálcio que são as DIIDROPIRIDINAS (NIFEDIPINA).
-HIPERPLASIA TRAUMATICA (ex. por aparelho ortodontico)
objetivos da gengivoplastia:
· Eliminação porções gengivais sem bolsas periodontais.
· Reconstituição do contorno da margem gengival.
· Adelgaçamento de espessura papilar.
· Acentuamento dos sulcos interdentais.
INDICAÇÕES GENGIVOPLASTIA:
· Eliminação de pigmentação melânica.
· Eliminação de margens gengivais espessas.
· Correlações de desníveis gengivais superficiais.
· Remoção de patologias.
· Aumento de coroa clinica aparente.
· Anatomização do rebordo gengival.
GENGIVOPLASTIA:
· GENGIVOPLASTIA CONVENCIONAL 
· GENGIVOLASTIA COM ELECTROBISTURI.
· GENGIVOPLASTIA COM LASER DE CO2 E Nol:YAG;
· GENGIVOPLASTIA COM BROCA ESFERICA DE HASTE LONGA (3018).
OBS: EXERCUÇÃO DAS TECNICAS – Os procedimentos cirúrgicos será ditados pelo tipo de correção.
TECNICA CIRURGICA GENGIVOPLASTIA:
· INFILTRAÇÃO LOCAL DE ANESTESIO (INFILTRATIVA)
· Não há necessidade de mais de um (1) tubete para 6 dentes.
· Sondagem (sonda willians)
· Demarcação dos pontos sangrantes.
· INCISÃO: bisturi ( 15, 15c), gengivotomos de kirkland (incisão primária seguindo os pontos sangrantes) e Orban (inserção secundária).
· Remoção de tecidos com curetas.
· Recontorno gengival: alicate para tecido mole e tesoura de Goldman fox;
· Hemostasia: gaze umedecida com soro fisiológico.
· Manipulação do cimento.
reparação:
· Não ocorre edema;
· Sangramento leve;
· Cicatrização por segunda intenção:
-2 semanas =epitélio juncional.
-3 semanas=tecido conjuntivo subjacente.
· 60 dias: completo restabelecimento da normalidade clinica gengival inclusive com sulco gengival.
cunha distal:
· E O PROCEDIMENTO CIRURGICO RELAIZADO NO TRATAMENTO DE BOLSAS PERIODONTAIS NA SUPERFICIE DISTAL DE MOLARES (GENGIVECTOMIA).
· Realizada em regiões retromolares.
· Tecido hiperplásico (região distal de molare):
· Pouco tec.queratinizado;
· Defeito ósseo angular distal.
OBJETIVOS:
· Reduz tuberosidade volumosas;
· Correção de defeitos ósseos nas D dos 2º e 3º M.
· Obtenção de uma morfologia favorável para controle de placa;
· Exposição de caries nas distais;
· Evitar ferimentos oclusais nos movimentos usuais da mandíbula.
Caso tenha inflamação. Tratar com raspagem e prescrição de antibiótico. 
tipos de cunha distal:
· Cunha distal triangular
· Cunha distal modificada (retangular).
 TRIANGULAR: A técnica facilita o acesso ao defeito ósseo e permite preservação suficiente de gengiva e mucosa, possibilitando o recobrimento com o tecido mole. Técnica descrita por Robinson, 1966:
1- São realizadas incisões pela vestibular e pela lingual na região retromolar ou ao longo da tuberosidade, formando um triangulo atrás do molar . 
 2- As paredes vestibular e lingual do retalho são rebatidas, dissecadas e separadas do osso. As pontas soltas do tecido são removidas e as superfícies radiculares são raspadas e alisadas (fonte: Lindhe,2010
3- Os retalhos vestibular e lingual são reduzidos em espessura por meio de incisões (linhas pontilhadas) para evitar a sobreposição das margens da ferida 
4- Os retalhos encurtados no passo anterior são suturados
RETANGULAR:
Há também as incisoes (retangular), muito tecido é envolvido.
· AS INCISOES DEVEM SER CONVERGENTES PARA OCLUSAL.
CUNHA DISTAL TRIANGULAR:
TECNICA CIRÚRGICA:
1. Anestesiar a área cirúrgica (tuberosidade, área retromolar);
2. Incisões divergentes vestibular e lingual(triangular).
3. Remoção do tecido incisado: epitélio e conjutivo (curetas periodontais);
4. Debridamento radicular;
5. Irrigação com soro fisiológico;
6. Suturas (pontos interrompidos).
CUNHA DISTAL RETANGULAR:
TECNICA CIRÚRGICA:
1. Anestesiar a área cirúrgica (tuberosidade, área retromolar);
2. Duas incisões paralelas em bisel invertido;
3. Incisão vestíbulo palatina (unindo as incisões iniciais).
4. Remoção do tecido incisado (curetas periodontais)
5. Debridamento radicular.
6. Irrigação com soro fisiológico.
7. Suturas (pontos interrompidos,suspensória distal ou colchoeiro horizontal).
FRENECTOMIA E FRENOTOMIA:
· A frenectomia( frenulectomia) é a remoção completa do freio, incluindo sua inserção ao osso subjacente.
· A frenotomia (frenulotomia é a incisão do freio, ou seja, remoção parcial, com reposicionamento em outro local.
objetivos:
· Em algumas pessoas , os freios podem estar com sua inserção fora do lugar habitual, dificultando a fonação, alimentação e estética. Para corrigir esses defeitos, utiliza-se da frenectomia ou frenotomia.
indicaçoes:
a. Periodontais:
- Freio que traciona a gengiva marginal ou que impede a higiene;
- Freio desarmonioso para a estética do sorriso gengival
- Freio associado a uma patologia periodontal.
b. Biomecânicas:
- Freio hipertrófico associado ao fechamento ortodôntico de um diastema antero-superior;
- Freio lingual curto.
FREIO TETOLABIAL PERSISTENTE (Inserção Penetrante Na Papila Palatina Ou Lingual)
Responsável pelo diastema interincisal
A FRENECTOMIA deve ser considerada como parte de plano de tratamento de alguns defeitos, como:
· Problema de limitação dos movimentos da língua e dos lábios;
· Fechamento ortopédico de um diastema;
· Posição em uma crista edêntula que dificulta a realização de uma prótese;
· Associação a uma falta de tecido queratinizado.
técnica cirúrgicas:
· Existem várias técnicas preconizadas pelos autores, que variam de simples para outras mais complexas. Porém, há um ponto em comum, a anestesia.
· A infiltrativa terminal com dupla finalidade: tirar a sensibilidade e isquemiar a área, que é ricamente vascularizada.
FRENECTOMIA MEDIANTE EXÉRESE SIMPLES Consiste simplicidade, unicamente na secção ou corte do freio com tesouras e bisturis e posterior sutura que se deve realizar em profundidade no vestíbulo e deve incluir ambos os bordos da mucosa e o periósseo subjacente, indicadas para freios com base estreita (DELLI, et al., 2013). 
FRENOTOMIA E REPOSICIONAMENTO APICAL DO FREIO Esta técnica consiste em uma incisão em forma de V através da mucosa para o periósteo em ambos os lados do freio, excisão das fibras transeptais entre os incisivos centrais e reposição apical do freio, suturando a ferida esta fica com a forma de Y, porém esta técnica é de pouca utilidade já que não elimina o freio labial, apenas o translada para o fundo do vestíbulo, criando um acúmulo de tecido debaixo do lábio (CORTÁZAR, et al., 2004).
 CIRURGIA FIBROSA E CIRURGIA ÓSSEA Consiste na remoção em forma de cunha da gengiva e fibras transeptais localizadas entre os incisivos centrais superiores e que se estendem até à papila palatina. As incisões são feitas até ao osso, com o objetivo de remover as fibras transalveolares e transeptais mantendo o contorno gengival, preservando a gengiva cervical na mesial dos incisivos (ESCODA, et al., 2004). Sendo recomendada a osteotomia interincisiva feitas com brocas redondas número N°6 de carboneto de tungstênio, indicadas em casos em que existe uma espessura óssea significativa entre os incisivos centrais superiores de modo a diminuir a quantidade de osso que ocupa o diastema.
conclusões:
A partir da analise e revisão da literatura consultada e experiência clinicas, concluímos que :
· O freio pode ter varias inserções, e essa pode estar ou não atrapalhando alguma funçã;
· A indicação da frenectomia tem que ser feita com autela, fazendo o diagnostico correto;
· A técnica cirúrgica pode sofrer variações e estas possuem bom prognostico.