LEISHMANIOSE - seminário 2020.1

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G8: Catarina Falcão, Eduarda Oliveira, Júlia Sobral, Juliana Scaldaferri e 
Ludmilla Melo. 
Introdução
• Infecção zoonótica, não contagiosa, causada por
protozoários do gênero Leishmania, que acomete
pele e mucosas.
• Grande problema de saúde pública e
representam um complexo de doenças com
importante espectro clínico e diversidade
epidemiológica.
Introdução
Epidemiologia
• É considerada pela OMS como uma das seis mais importantes doenças infecciosas,
pelo seu alto coeficiente de detecção e capacidade de produzir deformidades.
• No Brasil, é uma das afecções dermatológicas que merece mais atenção devido à:
Magnitude;
Risco de ocorrência de deformidades;
Envolvimento psicológico;
Doença ocupacional.
• Apresenta ampla distribuição com registro de casos em todas as regiões brasileiras.
Epidemiologia
• Situação epidemiológica da Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil (2017):
17.528 casos novos no ano;
Coeficiente de detecção – 8,44 casos por 100 mil habitantes;
44,7% → Região Norte;
72,7% masculinos;
7,9% em crianças menores de 10 anos;
4,7% de formas mucosas;
67,1% dos pacientes eram pardos;
0,7% de coinfectados Leishmania/HIV.
Casos de 
Leishmaniose 
Tegumentar no 
Brasil de 1980 a 
2017. 
Epidemiologia
Distribuição das 
principais espécies 
de flebotomíneos 
vetores da LTA no 
Brasil em 2015. 
Epidemiologia
Padrões epidemiológicos
• Silvestre – a transmissão ocorre em área de vegetação
primária e é, fundamentalmente uma zoonose de
animais silvestres, que pode acometer o ser humano
quando este entra em contato com o ambiente.
• Ocupacional e Lazer – associado à exploração
desordenada da floresta e derrubada de matas.
• Rural e periurbano em áreas de colonização –
relacionado ao processo migratório, ocupação de
encostas e aglomerados em centros urbanos
associados a matas secundárias ou residuais.
Agente etiológico
• A Leishmania é um protozoário pertencente à família Trypanosomatidae, parasito
intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear, com duas
formas principais:
Amastigotas: Ovoides ou arredondadas, sem flagelo, encontradas nos infiltrados
inflamatórios no interior dos macrófagos do homem e em animais parasitados.
Promastigotas: Flageladas, móveis, encontradas no tubo digestivo do inseto vetor.
Transmissão
• É feita pela picada de flebotomíneos de dois gêneros –
Lutzomya e Psychodopygus, conhecidos no Brasil por
birigui, mosquito- palha ou tatuquira.
• No Brasil, são reconhecidas seis espécies de
leishmânias:
• O período de incubação no ser humano é, em média, de
dois a três meses, podendo variar de duas semanas a
dois anos.
Etiopatogenia
Etiopatogenia
• Espécies mais comuns em cada manifestação clínica da LTA no Brasil:
Fisiopatologia
• Para o controle da infecção, é necessária a predominância da resposta imune
celular com características de tipo 1 (linfócitos CD4 e CD8 e citocinas como IL-12,
IFN-γ, TNF-α) e algumas quimiocinas produzidas por macrófagos.
• Esta resposta tem como resultado a ativação de macrófagos, tornando-os capazes
de eliminar o parasito, controlando a infecção.
Fisiopatologia
Formas clínicas
• Mesmo com a diversidade de espécies de Leishmania, a manifestação clínica
depende também do estado imunológico do indivíduo.
Fonte:<https://www.researchgate.net/fig
ure/Clinical-and-immunopathological-
spectrum-of-American-cutaneous-
leishmaniasis-modulated-
by_fig1_26708730>
https://www.researchgate.net/figure/Clinical-and-immunopathological-spectrum-of-American-cutaneous-leishmaniasis-modulated-by_fig1_26708730
Formas clínicas
Leishmaniose cutânea 
• Manifestação clínica mais frequente.
• Período de incubação: duas semanas a dois meses.
• A lesão de inoculação acontece em áreas expostas e, em geral, é única.
• A mácula, que perdura de um a dois dias depois da picada infectante, forma uma
pápula que aumenta progressivamente produzindo, geralmente, uma úlcera.
Leishmaniose cutânea 
• A úlcera típica de leishmaniose cutânea:
- Geralmente indolor;
- Localização em áreas expostas da pele;
- Formato arredondado ou ovalado;
- Mede de alguns milímetros até alguns
centímetros;
- Base eritematosa, infiltrada e de consistência
firme;
- Bordas bem delimitadas e elevadas com fundo
avermelhado e granulações grosseiras.
Leishmaniose cutânea 
• Outros tipos de lesões cutâneas menos frequentes podem ser encontrados:
Lesões nodulares - Localizadas profundamente na hipoderme;
Lesões pápulo-tuberosas - Pequenas pápulas, que evoluem aumentando em
tamanho e profundidade e ulcerando no vértice;
Lesões vegetantes - Aspecto papilomatoso, úmido e de consistência mole;
Lesões verrucosas - Superfície seca, áspera, com presença de pequenas crostas
e de descamação.
Leishmaniose cutânea 
• A infecção secundária bacteriana altera o aspecto das lesões, tornando-as mais
inflamadas, dolorosas e purulentas.
• Alguns indivíduos curam precocemente a lesão, às vezes sem procurar
atendimento médico. Outros permanecem meses com a lesão em atividade e o
processo de cicatrização mostra-se lento.
• As lesões cutâneas, ao evoluir para a cura, costumam deixar cicatrizes atróficas,
deprimidas, com superfície lisa, áreas de hipo ou de hiperpigmentação e traves
fibrosas.
Lesões iniciais, 
papulosas, 
papulocrostosas, 
nódulocrostosas
e úlcero-crostosas
Úlcera, bordas altas e 
infiltradas, em moldura 
de quadro, fundo cor 
vermelho-vivo podendo 
estar recobertas por 
exsudato seroso ou 
seropurulento
Cura espontânea.
Placa 
infiltrada 
verrucosa e 
ulcerada.
Lesão de tipo 
sarcóideo 
constituída 
por placa 
papulosa
infiltrada.
Leishmaniose cutânea - evolução
Leishmaniose cutânea - evolução 
• Representa o acometimento primário da pele;
• Imunologia: forte resposta de células T, com citocinas
do tipo Th1, como IFN-γ e IL-12 e alta frequência de
células B .
• Características: Lesão é geralmente do tipo úlcera,
com tendência à cura espontânea e apresenta boa
resposta ao tratamento.
• As lesões podem ser únicas ou múltiplas (até 20 lesões
em um mesmo segmento corporal).
Forma cutânea localizada
• Região Norte, as lesões múltiplas são frequentemente
causadas por L. (V.) guyanensis.
• Pode acompanhar-se de linfadenopatia regional e de
linfangite nodular
• Teste de Montenegro: positivo.
Forma cutânea localizada
Úlcera
leishmaniótica
típica no pé, com
bordas emolduradas
e fundo granuloso.Fonte: <Manual de dermatologia clínica 
de Sampaio e Rivitti >
Forma cutânea localizada
Forma cutânea disseminada
• Agente etiológico principal: Leishmania (V.)
braziliensis.
• Imunologia: Forte resposta de células T e diminuição
de imunidade celular. Os níveis de células T CD4+ são
baixos e os títulos de anticorpos são elevados.
• Características: Múltiplas lesões papulares e de
aparência acneiforme que acometem vários segmentos
corporais (frequentemente a face e o tronco).
• O fenômeno de disseminação ocorre posteriormente
ao desenvolvimento das lesões primárias,
(disseminação via hemática ou via linfática).
Forma cutânea disseminada
• O quadro surge semanas após a lesão inicial ulcerada
característica. As lesões aumentam em número,
podendo chegar a centenas, evoluindo para pápulas,
nódulos e ulcerações, que coexistem.
• Destaque: Acometimento mucoso concomitante e
manifestações sistêmicas, como febre, mal-estar geral,
dores musculares, emagrecimento, anorexia, entre
outros, que podem ocorrer em alguns casos, sugerindo
que há parasitemia.
• Teste de Montenegro: Pode apresentar resultado
negativo, positivando-se no decorrer do tratamento.
Múltiplas pápulas
eritematosas com
centro ulcerado na
face.
Fonte: <Manual de dermatologia clínica 
de Sampaio e Rivitti >
Forma cutânea disseminada
Dozens of 
inflammatory 
erythemato 
violaceous papules 
with different sizes 
on the dorsal region. 
Etiologic agent: L. 
(V.) braziliensis.
Fonte:<https://www.scielo.br/sci
elo.php?script=sci_arttext&pid=
S0365-05962019000100002>
Forma cutânea disseminada
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962019000100002Forma recidiva cútis
• Ativação da lesão nas bordas, após cicatrização da
lesão, mantendo-se o fundo com aspecto cicatricial.
• A resposta terapêutica costuma ser inferior à da lesão
primária.
Infiltrative plaques 
with a central 
atrophic area in left 
temporomandibular 
region.
Forma recidiva cútis
Fonte:<https://www.ajtmh.org/co
ntent/journals/10.4269/ajtmh.16-
0459?crawler=true>
https://www.ajtmh.org/content/journals/10.4269/ajtmh.16-0459?crawler=true
The primary lesion 
with cicatricial 
center and growing 
verrucous borders is 
visualized.
Forma recidiva cútis
Fonte:<https://www.gavinpublishers.
com/articles/case-report/Journal-of-
Tropical-Medicine-and-Health-ISSN-
2688-6383/leishmaniasis-recidiva-
cutis-intralesional-treatment-and-
surgical-approach>
https://www.gavinpublishers.com/articles/case-report/Journal-of-Tropical-Medicine-and-Health-ISSN-2688-6383/leishmaniasis-recidiva-cutis-intralesional-treatment-and-surgical-approach
• Agente etiológico principal: No Brasil,
exclusivamente o L. (L.) amazonensis.
• Imunologia: ausência de resposta celular específica
(anergia) com acentuada proliferação dos parasitos e à
disseminação da infecção.
• Características: Lesão única que evolui de forma lenta
com formação de placas e múltiplas nodulações não
ulceradas recobrindo grandes extensões cutâneas.
Forma cutânea difusa/anérgica
• Lesões graves e deformantes, ricas em parasitos.
• Teste de Montenegro: negativo.
• Altos níveis de anticorpos antileishmania circulantes.
• É uma enfermidade crônica, altamente resistente à
quimioterapia, com pouca ou nenhuma resposta ao
tratamento.
Forma cutânea difusa/anérgica
Lesão vegetante 
recoberta por crosta 
na pirâmide nasal e 
na face. Lábios 
infiltrados.
Fonte:<https://www.medicinan
et.com.br/conteudos/bibliotec
a/2513/3_forma_cutanea_difu
sa.htm>
Forma cutânea difusa/anérgica
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/biblioteca/2513/3_forma_cutanea_difusa.htm
a Rice-grain to thumb-sized 
reddish nodules and papules 
were observed on the ear 
lobes, auricles, face, and 
shoulders. 
b Various types of eruptions, 
such as papules, nodules, 
infiltrated erythemas, and 
brownish-colored freckles, 
were found on the lower 
extremities. Induration of 
the lesions was palpable. 
Fonte:<https://tropmedhealth.
biomedcentral.com/articles/10
.1186/s41182-016-0002-0>
Forma cutânea difusa/anérgica
https://tropmedhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41182-016-0002-0
• Agente etiológico principal: L. (V.) braziliensis.
• Imunologia: exagero das respostas celulares
antileishmania, levando à escassez de parasitos.
• Características: infiltração, ulceração e destruição dos
tecidos da cavidade nasal, faringe e/ou laringe.
• A forma clássica é secundária à lesão cutânea. Com
frequência, pacientes com LM referem história de LC
de evolução crônica e curada sem tratamento ou com
tratamento inadequado.
Leishmaniose mucosa
• Queixas comuns: obstrução nasal, eliminação de
crostas, epistaxe, disfagia, odinofagia, rouquidão,
dispneia e tosse.
• Teste de Montenegro: Fortemente positivo.
• Difícil confirmação parasitológica (escassez parasitária
e difícil resposta terapêutica).
• O risco de deformidades permanentes é considerável
e o diagnóstico precoce é essencial para a eficácia
terapêutica e para evitar sequelas.
Leishmaniose mucosa
Ulceração, aumento 
de volume do nariz e 
área de eritema e 
infiltração do lábio 
superior.Fonte: <Manual de dermatologia 
clínica de Sampaio e Rivitti >
Leishmaniose mucosa
Extensas lesões 
ulcerovegetantes
na face.
Fonte: <Manual de dermatologia 
clínica de Sampaio e Rivitti >
Leishmaniose mucosa
Lesão indolor no septo nasal anterior, cartilaginoso, próxima ao introito nasal
Eritema e discreta infiltração no septo nasal 
Ulceração na mucosa das faces laterais das asas do nariz e elementos contíguos
Comprometimento da cartilagem do nariz e ossos da face (quadros destrutivos do 
maciço centro-facial)
Leishmaniose mucosa - evolução
Leishmaniose inaparente
● Resultados positivos de IDRM em indivíduos sem sinais de lesão atual ou
pregressa de LT.
● Indivíduos aparentemente sadios e residentes de áreas com transmissão de LT.
● O uso de testes sorológicos é controverso e não está indicado;
● A infecção assintomática não constitui indicação para o tratamento específico.
Coinfecção leishmania-HIV
• Espectro variado. As lesões cutâneas variam de pápulas a úlceras, sendo únicas ou
múltiplas, lesões atípicas caracterizadas por máculas ou pápulas disseminadas
podem ser encontradas, mas as úlceras são mais comuns.
• Em pacientes coinfectados com imunossupressão grave, as lesões podem ser
encontradas não só em áreas expostas.
• Pode ter implicações na abordagem da leishmaniose quanto à indicação
terapêutica, ao monitoramento de efeitos adversos, à resposta terapêutica e à
ocorrência de recidivas.
• Sorologia para HIV a todos os pacientes com LT, independentemente da idade.
Coinfecção leishmania-HIV
Coinfecção leishmania-HIV
Fonte:<https://teses.usp.br/teses/disp
oniveis/5/5134/tde-14092006-
161632/publico/rodrigonbarbosa.pdf>
Pápulas 
disseminadas em 
tronco.
https://teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5134/tde-14092006-161632/publico/rodrigonbarbosa.pdf
Coinfecção leishmania-HIV
Fonte:<https://teses.usp.br/teses/disp
oniveis/5/5134/tde-14092006-
161632/publico/rodrigonbarbosa.pdf>
Lesão ulcerada 
extensa em pênis, 
escroto e pele 
circundante.
https://teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5134/tde-14092006-161632/publico/rodrigonbarbosa.pdf
Diagnóstico 
• O diagnóstico é feito com base no quadro clínico juntamente com os exames
laboratoriais, sendo esses realizado por métodos parasitológicos, pois existem
diversas doenças que fazem diagnóstico diferencial.
DIAGNÓSTICO = ASPECTOS CLÍNICOS, EPIDEMIOLÓGICOS E TESTES LABORATORIAIS
• Os métodos de diagnóstico laboratorial permitem a confirmação dos achados
clínicos e fornecem informações epidemiológicas (identificação da espécie de
forma a orientar a adoção de medidas).
Diagnóstico 
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
• Reação de Montenegro:
- Avaliação da imunidade celular antileishmania;
- É feita a inoculação intradérmica de leptomonas
(formas promastigotas);
- Positivo: presença de pápula maior do que 5 mm
de diâmetro no local da aplicação após 48 - 72
horas;
- Positividade não significa doença em atividade;
- Pode ser negativo: nos dois primeiros meses, em
imunodeprimidos, na LT difusa e L. visceral.
Diagnóstico laboratorial
• Exame de esfregaço:
- É feita a coloração com corantes
Leishman ou Giemsa;
- Geralmente tem-se resultado positivo
em lesões recentes, e negativo em
lesões antigas.
Esfregaço por aposição de material biopsiado de
lesão de pacientes de LTA, corados pelo Giemsa.
(A) Leishmania do complexo mexicana (1000X);
(B) Leishmania do complexo braziliensis (1000X);
(C) Macrófago parasitado com amastigotas
(1000X)
Diagnóstico laboratorial
• Sorologia:
- Pode ser realizada através da técnica de imunofluorescência indireta;
- Reagente em cerca de 75% dos doentes, mas geralmente não é reagente na
forma mucosa da doença;
- Os níveis de anticorpos antileishmania são mais altos nos casos com lesões
múltiplas que nos com lesão única;
- Após a cura clínica, os títulos dos testes sorológicos tendem a cair rapidamente;
- Não é um teste específico.
Diagnóstico laboratorial
• Teste imunoenzimático (ELISA):
- Utilizada a técnica de amplificação do DNA, a famosa PCR (reação em cadeia da
polimerase);
- É um teste importante para o diagnóstico específico da LTA: possui alta
sensibilidade e possibilita identificar a espécie do parasita.
Diagnóstico laboratorial
• Exame histopatológico:
- Mostra um granuloma linfohistioplasmocitário,
com áreas ou faixas de células epitelioides, que são
os centros claros;
- Geralmente encontra-se um número elevado de
plasmócitos.
• Cultura e inoculação:
- Realizada em meio de Novy-Mac- Neal-Nicolle
(NNN), é mais utilizada para fins depesquisa do
que para fins diagnósticos.
Diagnóstico diferencial
• Forma cutânea localizada → tuberculose, micobacterioses atípicas,
paracoccidioidomicose cutânea, úlceras de estase venosa, úlceras decorrentes da anemia
falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma, carcinoma
basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutâneo, esporotricose,
cromoblastomicose, piodermites, trauma local.
• Forma cutânea disseminada → histoplasmose, criptococose cutânea, micobacteriose
disseminada.
• Forma cutânea difusa→ hanseníase virchowiana.
• Forma mucosa → paracoccidioidomicose, carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular,
linfomas, rinofima, rinosporidiose, entomoftoromicose, hanseníase Virchoviana, sífilis
terciária, perfuração septal traumática ou por uso de drogas, rinite alérgica, sinusite,
sarcoidose, granulomatose de Wegener.
Tratamento
• Antimoniato de meglumina (Antimonial pentavalente) → medicação preferencial. Por
via IM ou EV, 15 mg de Sb/kg/dia nas cutâneas e 20 mg de Sb/kg/dia, nas formas cutâneo-
mucosas. Não deve ser administrado em gestantes.
• Anfotericina B→ indicada para formas resistentes à terapia antimonial.
• Anfotericina B lipossomal→ indicada para formas graves ou resistentes, alto custo.
• Pentamidina → alternativa entre a glucamina e a anfotericina B.
• Antibióticos → quando houver infecção secundária.
• Eletrocirurgia e criocirurgia → em lesões verrucosas.
• Cirurgia dermatológica corretiva → indicada nas sequelas cicatriciais pós-tratamento.
Tratamento
• O critério de cura é baseado na cura clínica pela completa cicatrização da lesão.
Há acompanhamento do paciente durante pelo menos um ano após o término do
tratamento, sem a ocorrência de reativação da lesão
• A eficácia do tratamento é um fenômeno complexo que envolve:
Fatores do hospedeiro - resposta imunológica, características genéticas do
paciente e a forma clínica da doença;
Vantagens do tratamento - qualidade da droga, duração da terapia e efeitos
colaterais;
Características do parasito - espécie e resistência a drogas.
Evolução e prognóstico
• Dependente da hipersensibilidade celular, a infecção pode evoluir de maneira
benigna, inclusive com cura clínica e, até mesmo, biológica. Por sua vez, também
pode evoluir de maneira grave, provocando grandes devastações.
• Do ponto de vista evolutivo, podemos classificar os casos em:
Forma abortiva sem cicatriz;
forma abortiva com cicatriz;
Forma disseminada;
Forma anérgica difusa.
• Para a cura do paciente, seja de forma espontânea, seja após tratamento específico,
é necessário que a infecção tenha estimulado o sistema imune a estabelecer uma
resposta celular de tipo 1 equilibrada.
Evolução e prognóstico
Forma disseminada Forma anérgica difusa
Medidas de controle e prevenção
• As ações de vigilância no âmbito da LTA compreendem:
- A coleta e a análise de dados dos casos humanos,
dos vetores e dos fatores de risco;
- Conhecer as áreas de ocorrência, integrando as informações dos casos, a
incidência e os indicadores de densidade também são formas de controle e
prevenção da doença.
Medidas de controle e prevenção
• Para definir as estratégias e a necessidade das ações de controle para cada área de
LTA a ser trabalhada, deverão ser considerados os aspectos epidemiológicos:
- A descrição dos casos de LT segundo idade, sexo, forma clínica, local de
transmissão (domiciliar ou extradomiciliar);
- A distribuição espacial dos casos;
- A investigação na área de transmissão: presença de animais, a fim de
verificar possíveis fontes alimentares e ecótopo favorável ao estabelecimento
do vetor.
Medidas de controle e prevenção
• Para evitar os riscos de transmissão, algumas medidas preventivas devem ser
estimuladas, tais como:
− Uso de repelentes;
− Evitar a exposição nos horários de atividades do vetor (crepúsculo e noite);
− Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, a fim de
alterar as condições do meio que propiciem o estabelecimento de
criadouros;
− Limpeza periódica dos abrigos de animais domésticos.;
− Em áreas potenciais de transmissão, sugere-se uma faixa de segurança de 400
a 500 metros entre as residências e a mata.
Referências
RIVITTI, E. Manual de Dermatologia Clínica de Sampaio e Rivitti. Porto Alegre: Artes Médicas, 2014.
Brasil. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar. 2017, Brasília - DF, 1ª ed., pag. 1-191.
AZULAY, Rubem David. Dermatologia. 7. ed. [S. l.]: GUANABARA KOOGAN LTDA, 2017. 2080 p.
UNICAMP, Universidade Estadual de Campinas . Anatpat: Anatomia Patológica para Graduação - Peças e
Lâminas. Disponível em: <http://anatpat.unicamp.br/lampele7.html>. Acesso em: 22 maio 2020.
SCIENCE Photo Library. [S.I.], 2020. Disponível em: www.sciencephoto.com/media/443989/view. Acesso
em: 22 maio 2020.
REIS, LC. Caracterização da resposta imune celular em portadores de leishmaniose tegumentar americana
antes e após tratamento quimioterápico. Recife. Dissertação [Mestrado em Ciências]. Fundação Oswaldo
Cruz. 2007
Disponível em: <https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/3967/2/000015.pdf> Acesso em: 22 maio
2020