Aula 12 - laparotomia

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Laparotomias
Introdução: 
• Definição: 
↪ Laparon = flanco + tome = corte → 
secção no flanco; 
↪ Abertura cirúrgica da cavidade abdominal 
= “celiotomia” (celion = abdome + tome = 
corte); 
↪ Incisão da parede abdominal em qualquer 
região; 
• 2ª Guerra Mundial: 
↪ Drogas curarizantes e intubação traqueal 
durante a anestesia; 
↪ “Silêncio abdominal”: as manobras de 
abertura e fechamento da parede abdominal 
se contrapunham à evisceração 
anteriormente ocorrida; 
↪ Melhor conhecimento anatômico e dos 
mecanismos de cicatrização da ferida 
cirúrgica e dos fios de sutura; 
↪ 1988: videolaparoscopia → mini incisões; 
 
Anatomia da parede abdominal: 
• Camada gordurosa: 
 
 
↪ Duas fáscias delimitam a camada 
gordurosa: 
▪ Fáscia de Camper: mais superficial. 
▪ Fáscia de Scarpa: mais profunda. 
 
 
 
 
 
 
• Aponeurose e músculos: 
↪ Abaixo da camada gordurosa; 
↪ Sustentação para órgãos da cavidade 
abdominal; 
↪ Hérnia ocorre por defeito na parede 
abdominal = defeito na aponeurose; 
↪ Divisão em duas aponeuroses (região 
supra umbilical): 
▪ São formadas pela junção de fáscias de 
três músculos do abdômen: músculo 
oblíquo externo, músculo oblíquo 
interno e músculo transverso do 
abdome; 
▪ Aponeurose do músculo reto anterior: 
músculo oblíquo externo e músculo 
oblíquo interno; 
▪ Aponeurose dos músculos laterais: 
músculo oblíquo interno e músculo 
transverso do abdome; 
↪ Abaixo do umbigo: não tem formação de 
aponeurose posterior; 
↪ 2 a 3 cm abaixo da cicatriz umbilical: 
presença da aponeurose anterior (músculo 
oblíquo externo, músculo oblíquo interno, 
músculo transverso do abdome); 
↪ Até a linha arqueada: 2 camadas de 
aponeurose – anterior e posterior; 
↪ Abaixo da linha arqueada: só aponeurose 
anterior; 
↪ Abaixo dos músculos: fáscia transversalis 
– fibras do músculo reto do abdômen; 
↪ Incisões acima da cicatriz umbilical: 2 
planos de fáscia; 
TEC CIRÚRGICA 
↪ Incisões abaixo da cicatriz umbilical: 
cuidado para não lesar estruturas 
importantes. Ex: cesárea; 
↪ Linha alba: junção de aponeuroses, sem 
músculos = torna a incisão mais fácil (incisão 
mediana = uma das mais utilizadas); 
↪ Gordura pré-peritoneal: entre aponeurose 
e peritônio; 
• Peritônio: 
↪ Delimitação de duas cavidades dentro do 
abdômen: intraperitoneal e retroperitoneal; 
↪ Duas fáscias: peritônio parietal e peritônio 
visceral; 
↪ Formação de espaços responsáveis por 
acúmulos de secreções em alguns 
processos patológicos abdominais, 
principalmente em trauma; 
▪ Espaços subfrênicos (direito – entre 
diafragma e fígado, esquerdo – entre 
diafragma e baço); 
▪ Goteiras parieto-cólica direita e 
esquerda (entre diafragma e cólon); 
▪ Pelve: fundo de saco de Douglas (entre 
útero e bexiga); 
Classificação: 
➢ Longitudinais: 
• Mediana: mais utilizada pelos cirurgiões 
↪ Supra-umbilical; 
↪ Infra-umbilical; 
• Paramediana: 
↪ Pararretal interna (Lenander): lateral, mas 
bem próxima da linha mediana; 
▪ Supra-umbilical; 
▪ Paraumbilical; 
▪ Infra-umbilical; 
▪ Xifopúbica; 
↪ Transretal; 
↪ Pararretal externa: 
▪ Supra-umbilical; 
▪ Intra-umbilical (Jalaguier); 
• Transversais: usadas principalmente em 
cirurgia pediátrica e ginecologia 
↪ Supra-umbilical: 
▪ Parcial (Sprengel); 
▪ Total; 
↪ Infra-umbilical: 
▪ Parcial (Pfannenstiel; Cherney) – 
principalmente em ginecologia; 
▪ Total (Gurd); 
• Oblíquas: 
↪ Subcostal; 
↪ Diagonal epigástrica; 
↪ Estrelada supra-umbilical (estrelada = 
sempre que divulsiona fibras musculares, ao 
invés de afastá-las ou seccioná-las); 
↪ Estrelada infra-umbilical (Mc Burney); 
↪ Lombo-abdominais; 
• Toraco-laparotomias; 
• Toraco-freno-laparotomias; 
• Incisões combinadas (não cai na prova); 
 
 
MAIS UTILIZADAS! (saber) 
1. Incisão mediana supra-umbilical 
2. Incisão mediana infra-umbilical 
3. Incisão para-mediana interna (Lenander) 
4. Incisão de Chevron (hipocôndrio bilateral) 
5. Incisão de Kocher (hipocôndrio direito) 
6. Incisão de Davis (fossa ilíaca direita transversa) 
7. Incisão de Mc Burney (fossa ilíaca direita 
oblíqua) 
8. Incisão de Pffannenstiel (hipogástrica) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Indicações para laparotomia: 
• Via de acesso a órgãos intra-abdominais em 
operações eletivas; 
• Via de drenagem de coleções líquidas; 
• Como método diagnóstico 0 laparotomias 
exploradoras; 
 
Escolha da incisão: 
• Experiência pessoal do cirurgião; 
• Princípios anatomofisiológicos das incisões - 
requisitos: 
↪ Permite acesso fácil ao órgão visado; 
↪ Espaço suficiente para que as manobras 
cirúrgicas sejam executadas com segurança; 
↪ Perfeita reconstituição da parede; 
↪ Deve permitir ampliação rápida e pouco 
traumatizante; 
➢ Incisão mediana: 
• Vantagens: 
↪ Mais rápida; 
↪ Menos hemorrágica; 
↪ Fácil ampliação; 
↪ Permite acesso a qualquer órgão 
abdominal e retroperitoneal – incisão 
universal; 
• Desvantagens: 
↪ Mais incidência de eviscerações e 
evantrações (hérnias incisionais – incisão 
realizada contra linhas de força do abdômen); 
↪ Pouca vascularização (dificuldade na 
cicatrização, mas vantagem de ser menos 
hemorrágica); 
↪ Maior tensão; 
 
➢ Incisão de Lenander (paramedial interna): 
↪ Principalmente em pacientes com 
tendência de eviscerar; 
↪ Muitos planos para fechamento = menos 
seguro; 
↪ Muito próxima da região mediana = evita 
nervos e vasos sanguíneos oriundos da 
periferia para o centro do abdômen; 
↪ Fecha várias camadas = dá maior 
resistência tecidual; 
↪ Incisão universal = acesso à qualquer 
órgão; 
➢ Incisão transretal: 
↪ Feita sobre o músculo reto anterior do 
abdômen; 
↪ Divulsão das fibras; 
↪ Pouco usada; 
➢ Incisão pararretal externa: 
↪ Cada vez mais abandonada; 
↪ Muitos vasos sanguíneos e nervos 
sacrificados nesse tipo de incisão; 
↪ Alta chance de sangramento; 
↪ Se fizer lesão de muitos nervos, há atrofia 
do músculo reto abdominal = pode gerar 
impressão de hérnia (aponeurose está 
integra = não é hérnia); 
↪ Ainda usada na parte infra-umbilical 
(incisão de Jalaguier) = região perto da 
hipogástrica inferior = pouca presença de 
vasos e nervos (RARA utilização, mas usada 
em apendicite complicada, colostomia, 
acesso ao cedo, tumores localizados mais 
próximos da linha média do que na fosse 
ilíaca direita); 
➢ Incisão transversal: 
• Vantagens: 
↪ Menos tensão; 
↪ Lesão nervosa mínima; 
↪ Menos dolorosa; 
↪ Menor incidência de complicações 
respiratórias; 
↪ Menor incidência de eviscerações ou 
eventrações; 
↪ Transversa infra-umbilica: oferece 
excelente via de acesso à aorta abdominal e 
artérias ilíacas; 
• Desvantagens: 
↪ Abertura e fechamento mais demorados; 
↪ Maior sangramento; 
 
 
Deiscência da parede 
abdominal: 
 
• Deiscência: afastamento total ou parcial de 
um ou de todos os planos suturados; 
• Representa sempre insucesso operatório; 
• Nos primeiros dias de pós-operatório, com 
visualização ou exteriorização do conteúdo 
abdominal: evisceração; 
↪ Afastamento de todos os planos 
suturados; 
 
• Se a pele ficou íntegra e as consequências 
do afastamento das estruturas suturadas 
aparecerem tempos depois, surgem a 
fraqueza da parede e a hérnia incisional ou 
eventração; 
↪ Afastamento parcial dos planos suturados 
(geralemnte, da aponeurose); 
 
• Etiologia: 
↪ Desequilíbrio entre a resistência da sutura 
e a força a que é submetida; 
↪ Ocorre entre o 6° e 11° dia pós-operatório 
– paciente já está em casa (nesse período 
ainda não há ação do processo de 
cicatrização, o fechamento deve ocorrer 
principalmente pela sutura do cirurgião); 
↪ Múltiplos fatores podem estar envolvidos: 
▪ Metabólicos (ex: diabetes, pacientes 
oncológicos); 
▪ Bioquímicos (ex: falta de proteínas para 
REMIT); 
▪ Farmacológicos (ex: corticoides e anti-
inflamatórios excessivos = inibição da 
REMIT); 
▪ Endócrinos; 
▪ Mecânicos; 
▪ Técnicos; 
↪ Incisões verticais e oblíquas: fatores 
mecânicos, força tênsildas bodas 
aponeuróticas e as condições do paciente 
(nutrição, estado geral, doença principal); 
• Normas para evitar deiscência: 
↪ Paciente em posição operatória adequada 
e confortável; 
↪ Tricotomia, assepsia e antissepsia 
adequadas; 
↪ Esvaziamento gástrico, intestinal e vesical; 
↪ Incisão adequada; 
↪ Diérese por planos; 
↪ Hemostasia cuidadosa; 
↪ Evitar espaço morto (espaços que 
podem acumular secreções) 
↪ Relaxamento muscular adequado no 
fechamento (auxílio do anestesista); 
↪ Evitar drenos exteriorizados pela incisão 
cirúrgica; 
↪ Tratar coagulopatias; 
↪ Cuidado com medicações (ex: 
medicações que inibem a inflamação); 
↪ Material e técnica adequados; 
• Reparação das deiscências: 
↪ Deve ser resolvida o quanto antes; 
↪ Assepsia adequada; 
↪ Retirar pontos anteriores; 
↪ Fechamento com pontos totais (se 
estiver difícil a identificação dos planos);