Coluna - Clínica cirúrgica de pequenos IV

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Coluna & Neurocirurgia 
Disco intervertebral, dar estabilidade
Entre atlas e áxis não tem, tem somente o dente ou processo odontóide ele que faz essa articulação (instabilidade atlanto-axial ocorre ali). O processo odontóide, ou dente do áxis, é uma extensão do corpo da segunda vértebra cervical. Serve para articular a segunda vértebra com o arco anterior do Atlas (primeira vértebra).
Temos o processo espinhoso e nas torácicas ele fica bem alto e vai diminuindo de tamanho nas lombares.
Temos os farâmen onde saem os ramos nervosos, inervando os órgãos e membros.
Acesso ao canal medular é abordado na torácica por cima, as mais craniais têm acesso mais difícil porque o canal está profundo.
Temos o esterno e as costelas ficam presas no esterno com a articulação costocondral dando estabilidade nessa região, nas ultimas flutuantes e as lombares, lombo-sacral e cervical é onde abordamos mais as hérnias por ter menos estabilidade, o disco sofre um trauma muito maior nessa região.
O acesso ventral na região cervical só afastando a traqueia no tórax não é possível e no abdômen não é possível.
Algumas acessa pelo processo articular.
Os ramos saem pelos foramens para irrigar os órgãos.
Casuística
· Doença do disco intervertebral
· Trauma
· Instabilidades mecânicas de origem anatômica
· Deformidades congênitas
· Deformidades degenerativas
· Neoplasias
*Medula: caixa óssea estanque 
Deve ser muito bem protegida, pancadas podem levar lesão medular muito fácil
Lacerações e esmagamento
Ferimento penetrante ou fraturas e luxações graves
Compressões 
• Podem se estabelecer sob alta ou baixa velocidade, 
• Causadoras de processo isquêmicocompartimental, 
• Nas ocorrências de alta velocidade associa-se fenômeno de contusão, 
• Alta velocidade: fragmentação ou subluxação traumática, extrusões discais, 
• Baixa velocidade: neoplasias, extrusões discais.
Contusão 
• Onda de choque no trauma raquimedular, 
• Contusões nas extrusões discais de alta velocidade.
Síndrome compartimental raquimedular: O SEGUNDO TRAUMA
Prejudica retorno venoso, capilares não tem pressão suficiente pra chegar na parte inflamada, só nas margens, não irriga a medula, sofre isquemia dessa forma e morre. Ocorre em todos fenômenos de contusão, de alta velocidade. 
Cadeia de eventos que se retro alimenta: 
• Injúria inicial › edema local › isquemia › amplificação do edema › amplificação da isquemia. 
• COMPRESSÃO DIRETA X QUADRO EXPANSIVO
Mielomalácia 
Morte do sistema nervoso, ele se liquefaz, é uma região muito sensível, vira um requeijão, então é um processo irreversível de morte celular. Quando se instala na medula evolui para obtido por disfunção ventilatória;
• Processo irreversível, não preditivo, resultante em necrose aguda, hemorrágica e progressiva da medula espinal, que termina em sua liquefação e se estabelece a partir de foco isquêmico pontual;
• Evolui invariavelmente para óbito por disfunção ventilatória; 
• Incide em 5 a 11% dos casos de isquemia medular localizada; 
• Pode estabelecer-se por fenômeno reperfusão loco regional, 3,4,5(podendo ser até umas semana) dias após o pós operatório;
Paralisação progressiva de pélvico para torácico, vai subindo pro centro respiratório
Tipos de compressão com base anatômica 
• Extradural- fora da duramater (trauma, defeitos anatômicos, luxações traumáticas ou congênitas ou neo)
• Intradural (neo cistos ou tumores dentro da medula) e extramedular 
• Intramedular
Status Neurológico
Exame físico - Postural 
• Animais com dor cervical tendem à ficar com a cabeça baixa; 
• Apresentam cifose em dores toraco-lombares; 
• Flexionam região lombar e tendem à jogar o peso para os membros torácicos em dores lombo-sacrais;
Exames físicos 
 Propriocepção consciente: vira a patinha e ele tem que corrigir
• Deficits torácicos e pélvicos
Exames físicos aplicados à região cervical – DOR
Para cima, para baixo, nas laterais, se ele chorar já para no começo
· Dorso flexão 
· Lateralização direita e esquerda
· Ventro Flexão
Deficit proprioceptivo
Deficit sensitivo
Schiff – Sherrington
Doença do disco intervertebral – DDIV
Funções biomecânicas do DIV 
• NP – 80% água; 
• Atua como um amortecedor hidráulico, dissipando forças compressivas;
• Proporciona mobilidade e estabilidade para a coluna vertebral;
Falhas acontecem quando o disco está degenerado
Falhas Biomecânicas do DIV 
• Exercícios estenuantes e Trauma podem levar à protusão / extrusão do NP não degenerado - extrusão aguda não compressiva de núcleo pulposo; Tipo III
• Alta velocidade;
1. DDIV em condrodistróficos 
• DDIV precoce, a conformação genética com matriz aberrante degenera muito rápido, ressacando podendo ser na coluna inteira, mais em cervical e lombar;
• Componente genético – síntese aberrante de matriz extracelular do NP; 
• Ocorre em toda coluna; 
• Principalmente em cervical e transição toraco-lombar; 
• Ruptura do AF e extruso do NP (Hansen tipo I);
2. DDIV em raças não-condrodistróficas 
• Ocorre gradualmente; 
• Menos traumáticas - baixa velocidade; 
• Ruptura de AF independente da degeneração do NP; 
• Protusão do DIV e ligamento longitudinal dorsal - Hansen tipo II; 
• C5-C7 – L7-S1 são mais frequentes;
Síndrome de Wobbler
 (Espondilomielopatia cervical)
Conjunto de alteração congênitas em cervical, raças grandes ou gigantes (doberman são os principais mas acontece nos outros também);
• Doença de base congênita com predisposição racial; 
• Acomete animais de raças grandes e gigantes; 
• Causa compressão cervical (forma discal e óssea);
Jovens com andar cambaleante, paralisia, perda de sensibilidade, já podemos imaginar que é uma forma grave da doença;
Diagnóstico 
• Radiografia – triagem/obsoleta 
• TC – boa definicão de alterações ósseas – perda de definição de tecidos moles (medula); 
• RM
Tratamento 
• Conservador - fisioterapia, acupuntura, anti-inflamatório, analgésico (sintomas neurológicos brandos). 
• Cirúrgico – indicado quando o tratamento conservador não surtir efeito satisfatório ou quando houver déficit neurológico importante.
Tratamento cirúrgico 
• Se baseia em técnicas de descompressão – Laminectomia dorsal, slot ventral, foraminotomia. 
• Técnicas de estabilização/ distração cervical – placas ósseas / cages
A visão do clínico que recebe o caso
• Qual nível de conhecimento técnico; 
• Atendimento – Hospitalar X Consultório; 
• Existe senso de urgência? 
• A visão tradicional sobre as afecções raquimedulares;
A visão do tutor 
• Diferentes níveis de esclarecimento; 
• Acesso à informação (web); 
• Confronta a linha de atendimento frente às expectativas de resultado; 
• Disposição de investimento
A visão dos serviços de imagem 
• Capacitação X equipamentos; 
• Percepção e senso de urgência; 
• Linha direta com o cirurgião; 
• Network;
A visão dos serviços de reabilitação 
• Qual a real visão sobre a limitação dos serviços de reabilitação? 
• Cirurgia X Reabilitação;
PRINCIPIOS GERAIS DA CIRURGIA DE COLUNA 
· CARACTERÍSTICAS GERAIS
· OBJETIVOS
· TÉCNICAS CIRÚRGICAS ROTINEIRAS
· CASOS
CARACTERÍSTICAS GERAIS
• Exige conhecimentos técnicos em cirurgia geral, ortopédica e neurocirurgia, 
• Exige instrumentação delicada e de baixo trauma, 
• Instrumentação específica e ambientação com implantes, 
• A sedução da atuação de baixa expertise: A combinação de : proprietário desesperado + cirurgia bem remunerada + baixa obrigatoriedade de resultados
DEMANDAS PARA A CIRURGIA 
• INSTALAÇÕES DE CENTRO CIRÚRGICO E POSICIONAMENTO DO PACIENTE E EQUIPAMENTOS, • INSTRUMENTAL CIRURGICO E EQUIPAMENTOS, 
• INSUMOS E IMPLANTES ESPECÍFICOS,
 • SERVIÇO ANESTÉSICO ROBUSTO, 
• SUPORTE PÓS OPERATÓRIO DE INTERNAÇÃO.
QUESTÕES DIAGNÓSTICAS
• NÃO EXISTE CIRURGIA DA COLUNA VERTEBRAL DE CARÁTER EXPLORATÓRIO, 
• O PLANEJAMENTO CIRÚRGICO DEVE SER LEVADO AO EXTREMO, 
• OS DIVERSOS EXAMES DE IMAGEM TÊM CADA QUAL SUA APTIDÃO NO FORNECIMENTO DE INFORMAÇÕES.
EXAME RADIOGRÁFICO SIMPLES 
• CONFIGURA-SE COMO DIAGNÓSTICO DE MERA TRIAGEM, 
• É DEFINITIVO PARA FRATURAS OU LUXAÇÕES GRAVES
MIELOGRAFIA 
• APRESENTA RESTRIÇÕES SEVERAS QUANTO À DEFINIÇÃODO PLANO CIRÚRGICO OU ATÉ MESMO DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
· Contraste para antes do ponto da hérnia algumas vezes, por conta de inflamação e edema, é limitante o uso, acabava tendo que abrir mais de uma vertebra por conta da margem de erro
TOMOGRAFIA - MIELOTOMOGRAFIA 
• TEM ÓTIMA ACUIDADE PARA DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA, MAS COM LIMITAÇÕES, tecidos moles não é legal, mas pra osso é legal
• APTIDÃO PARA DIFERENCIAÇÃO DE TECIDO ÓSSEO OU MINERALIZADO (TAL QUAL O RX),
• APRESENTA LIMITAÇÕES NA DIFERENCIAÇÃO DE TEXTURAS DOS TECIDOS MOLES (HEMATOMAS, NEOPLASIAS, ...), não tem sensibilidade nos tecidos moles
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
• APTIDÃO PARA REFINAMENTO DA DIFERENCIAÇÃO DE TECIDOS MOLES.
· Parte óssea deixa a desejar 
OBJETIVOS DA CIRURGIA 
• Profilaxia das compressões, 
• Descompressão, 
• Estabilização, 
• Biópsia.
OBJETIVOS x TÉCNICAS CIRÚRGICAS ROTINEIRAS 
• Profilaxia = fenestração, 
• DESCOMPRESSÃO = HEMILAMINECTOMIA, LAMINECTOMIA DORSAL, SLOT VENTRAL (CORPECTOMIA), 
• ESTABILIZAÇÕES = IMPLANTES DE ESTABILIZAÇÃO INTERVERTEBRAL, 
• BIÓPSIA ÓSSEA OU ACESSO PARA BIÓPSIA RAQUIMEDULAR
Fenestrações do disco 
• Aplicabilidade 
• Pontos positivos e negativos
Não é viável, tem que fazer acesso extenso.
Acesa pelo corpo da vertebra no canal medular por baixo fazendo uma janela e remove a hérnia(material) ficando com uma abertura em um intervalo, faz na região cervical, em hérnias cervicais. Não é simples.
Lâmina (em cima da vertebra), que são acessos para o canal, essa técnica faz tóraco-lombar e lombar, hérnia lateralizada, precisa escolher o lado, janela pequena, cureta e remove o material lá de dentro, não destrói o processo articular, faz pouco essa técnica.
Remove metade da lâmina da vertebra, torácica, tóraco-lombar e lombar, escolhe um dos lados e desgasta com a driler até chegar no canal, amplia e tem acesso grande do canal medular.
Descompressão e pra hérnias 
É completa, pega toda lamina dorsal, destrói dois processos articulares, tira a tampa da vertebra, ela serve pra descompressão, faz em cervical, torácica, lombar e lombro-sacra, mas usa mais L7-S1, na síndrome de wobler, hipertrofia do ligamento, quando tem fraturas. A parte negativa é destruir os processos.
Estabilizações Vertebrais 
• Uso de material ortopédico convencional, 
• Cimento ósseo, 
• PLACAS BLOQUEADAS, 
• Estabilizadores de coluna
Resistência e que caiba
Utilizado em fraturas e coluna, fixador interno e funciona muito bem
Padrão ouro para fixar coluna, inseri na angulação adequada, posiciona barra e trava