Bioetica y Medicina Legal - Enrique Moreno Rojas

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Manual eTO 
de Medicina y Cirugía 
, 
~o.a 
eaición 
BIOETICA y MEDICINA LEGAL 
GrupoCTO 
Editorial 
Manual eTO 
de Medicina y Cirugía 
• 
• 
, 
• 
• 
~o.a 
edición 
BIOETICA y MEDICINA LEGAL 
Autor 
Benjamín Herreros Ruiz Valdepeñas 
Director de la obra 
Juan José Ríos Blanco 
GrupoCTO 
Ed¡tonil 
, 
• 
Ice 
01. Introducción. 
Bases y principios de la bioética .. 
1.1. ¿Qué es la bioética? 
1.2. Principios de la bioética 
02. Capacidad y competencia 
2.1. Definiciones 
2.2. Valoración de la competencia: 
procedimiento para la toma de decisiones . 
03. Relación clínica 
3.1. Información y comunicación. 
La entrevista clínica. 
3.2. Consentimiento informado. 
3.3. Confidencialidad y secreto médico __ 
04. Problemas éticos 
en el final de la vida .. 
4.1. Conceptos fundamentales 
en el final de la vida __ 
4.2. Valoración de la pluripatología, 
de la fragilidad y de la terminalidad_ 
4.3. Limitación del esfuerzo terapéutico 
y obstinación terapéutica_ 
4.4. Instrucciones previas 
o voluntades anticipadas 
4.5. Cuidados paliativos. Sedación paliativa. 
1 
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IV 
05. Rechazo a las actuaciones 
médicas y triaje .. 
5.1. Rechazo a las actuaciones médicas __ 
5.2. Triaje __ 
06. Ética de la investigación 
6.1. Ética de la investigación con seres humanos .. 
6.2. Comités de ética para la investigación clínica. 
15 
15 
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17 
17 
17 
07. Medicina legal ....... ...... ....... ....... . ...... 20 
7.1. Aspectos medicolegales de la historia clínica _ 20 
7.2. Violencia y maltrato .. 
7.3. Autopsia judicial y autopsia clínica 
20 
21 
Bibliografía 23 
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
¿Qué es la bioética? 
El comp lejo modelo pluridisciplinar de atención a la salud actual genera 
numerosos conflictos éticos. Al tener en cuenta en las decisiones los valo-
res de todos los actores impl icados, existen inevitab lemente d isparidad 
de crite rios. Los conflictos que se generan no son meramente técn icos, 
también son éticos, porque pueden entrar en conflicto los valores de las 
personas o de las instituciones implicadas. En este escenario es impor-
tante que el médico sepa considerar las cuestiones técnicas (los hechos 
médicos) y los va lores en juego (las preferencias de los implicados, los 
principios, las normas, etcétera ), para poder tomar buenas decisiones. En 
la actualidad, la bioética se entiende como una ética práctica o aplicada 
(a la biomedicina), que intenta resolver los problemas éticos presentes en 
biomedicina. 
La bioética tiene varios campos. Los más relevantes para los médicos son la 
bioética clínica y la ética de la investigación, ámbitos que tienen gran rele-
vancia por la importancia de los problemas que abordan. En la Tabla 1, se 
exponen algunos problemas de ética clínica. 
Tabla 1 
Relaci6n médico-paciente Final de la vida 
• Decir la verdad • Limitación de 105 esfuerzos terapéuticos 
• Consentimiento informado • Paciente en coma/estados vegetativos 
• Capacidad de los pacientes para tomar ~rsistentes o ~rmanentes/estado 
decisiones de mínima consciencia 
• Rechazo a procedimientos (terapéuticos • Enfermos terminales 
o diagnósticos) (cuidados paliativlM) 
• Desacuerdo mbre la deci5ión a tomar • Control del dolor 
(entre profesionale5 o con los usuarios) • Eutanasia/suiddio asistido 
• Rechazo del médico a 105 • Diagnóstico de muerte 
procei:l imient05 (objeción de conciencia) 
• I nti m id ad/ co nñde n cia I idad/ secreto 
méi:l ico 
• Consejo genético 
Inido de la vida Problemas dejustida 
• Sexualidad • Distribución de recursos escasos 
• Anticoncep<ión • Costes sanitarios 
• Métodos de reproduc<ión artiñcial • Conflictos de interés entre distinta5 
• Aborto partes 
• Uso de células madre/terapia génica • Triaje (UCI, diálisis, emergen<ias, 
trasplantes ... ) 
Problemas frecuentes de ética clinica 
Introducción. Bases 
, y principios de la bioética 
H.ly que saberse bien los CLl.Jtro princiJlÍos de bioética y su significado 
(han sa lido en dos ocasiones). Aunque no se ha preguntldo mucho, 
es muy sencil lo y puede volver a preguntarse. 
Principios de la bioética (MI' 16-17, 222; MI' 12-13, 185) 
Los principios de bioética se formularon a raíz de los escánda los públicos 
que la investigación con seres humanos suscitó en la década de 1970. A 
consecuencia de estos escánda los, el Congreso de los Estados Unidos creó 
una comisión que publicó el Informe Belmont en 1978. Tras este informe 
T.L Beauchamp y J.F. Ch ildress publ icaron el libro Principies of Biomedical 
Ethics, donde aparecen expuestos los principios que debían regir la toma de 
decisiones méd icas. Son los conocidos "principios de bioetica": respeto a la 
autonomía, beneficencia, no maleficencia V j usticia (Tabla 2). 
Los principios de bioética se trasladaron de la investigación a la práctica cl í-
nica con la fina lidad de f undamentar éticamente las acciones, los deberes 
y las reglas. En la práctica clínica los principios se re lacionan entre sí, coli-
sionando en ocasiones en casos concretos. Para resolver los conflictos que 
plantean, es preciso atender a las circunstancias del caso y a las posibles 
consecuencias de los cursos de acción que se proponen para resolver dichos 
conflictos. 
Tabla 2 
Respeto activo a la libertad de elección de la persona, no sólo 
absteniéndose de obstaculizarla, 5ino procura ndo que se den 
las condicione5 necesaria5 para practicarla. Para ejercerla 
plenamente, el sujeto debe conservar las facultades mentales 
y tiene que ejercer con li bertad 5U voluntad (sin coerción 
ni coac<ión externa). Se pone en práctica a través 
del consentimiento informado 
No maleficenda No producir daños intencionadamente 
Obligación de actuar en beneficio del enfermo, ayudándole 
a promover sus legítimos intereses. Tras ser informado por 
el médico, el enfermo decide lo que es bueno para él dentro 
de las p05ibles alternativas 
Distribución equitativa entre todos los miembros de la sociedad 
de los recursos sanitarios, de los beneñci05 que ofrece 
el sistema sanitario y de las cargas precisas para mantenerlo 
(p. ej, impuestos) 
Principios de bioética de Beauchamp y Chíldress 
RECUERDA 
Los principios de bioetica son: respeto a la autonom ía, be-
neficencia, no maleficencia V justicia. 
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PREGUNTAS 
MIR 
,/ MIR 16·17, 222 
,/ MIR 12·13, 185 
BIOÉTICA y MEDICINA LEGAL 
2 
,/ La bioética es una ética aplicada a la medicina que trata problemas de 
la relac ión médico-paciente, del inicio o del final de la vida, problemas 
de justicia y problemas éticos derivados de la investigación con seres 
humanos. 
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Definiciones (MIR 15-16, 188; MIR 11· 12, 128) 
La capacidad (capacidad de obrar) es un término jurídico. Es la aptitud 
de una persona para adquirir derechos y contraer obligaciones por sí 
misma, sin autorización de otro. No es uniforme y admite graduaciones, 
de manera que carece tota lmente de ella el recién nacido, la tiene l imi-
tada el menor emancipado y la disfruta plenamente e l mayor de edad. 
La capacidad de obrar puede limitarse, parcial o totalmente, en caso de 
incapacitación. La decisión del ámbito de incapacitación la decide el juez 
tomando como base e l info rme del médico forense. Tras e llo, será el tutor 
legal del incapacitado el responsable de tomar la decisión sobre el ámbito 
de incapacitación. 
La competencia (capacidad de hecho) hace referencia a la aptitud psicoló-
gica de un paciente para ejercer su autonomía persona l y tomar sus propias 
decisiones sanitarias. Se trata de la capacidad del paciente para compren-
der la situación a la que se enfrenta, los valores que están en juego y los 
cursos de acción posibles con las consecuencias previsibles de cada uno 
de ellos. De este modo, el paciente podrá tomar, expresar y defender una 
decisión que sea coherente con su propia esca la de valores.La competen-
cia de un paciente se re fiere a una situación clín ica concreta para él. En la 
práctica clín ica es habitual que cuando se habla de competencia se utilice 
el término capacidad. 
La doctrina del menor maduro se utiliza para designar a los menores de 
edad (menores de 16 años en general, V de 18 años pa ra decisiones que 
Tabla 3 
Sinónimos 
Estatus 
Graduación 
Capacidad 
• Capacidad de obrar 
• Capacidad legal o de derecho 
Estatus legal: si no se posee, el paciente está incapacitado legalmente 
Puei:le graduarse: 
• Posibilidad de incapacitación pardal (según sentencia judicial) 
• El juez detenninará el tutor para la parcela en la que el paciente 
está incapacitado 
Diferencia entre capacidad y competencia 
3 
Capacidad 
y competencia 
Tema de imJlOrlimda media. Hay que conocer qué es la GlJlilcid;¡d {GlJlilcidad 
de obra r) y la tomreteocj;¡ (caJIiICidad de hedlo), y s.lber cómo SI' valora 
la comre1eocia. 
pueden afectar gravemente a la salud del meno r) que poseen un grado 
de madurez psicológica suficiente y apropiado para comprender, valorar 
e implicarse activamente en la toma de decisiones respecto a su salud. Es 
el médico responsab le del paciente quien decide si el menor de edad es 
maduro para la decisión que hay que tomar. Es posible solicitar sentencia 
judicial para determ inar si el pacient e menor es maduro para la decisión 
que hay que t omar. En los mayores de edad se presupone la competencia 
(autonomía para tomar decisiones), pero en menores la compet encia (la 
madurez para toma r una decisión concreta) tiene que demostrarse antes 
de que se les permita ejercer la capacidad para decidir (Tabla 3). 
Valoración de la competencia: 
procedimiento para la toma 
de decisiones (MI' 15-16, 180) 
En medicina es habitual enfrentarse a situaciones en las que el paciente 
(capacitado o incapacitado lega lmente) no es competente para tomar una 
decisión específica. 
RECUERDA 
La valoración de la com petencia/madurez corresponde al 
méd ico responsable. 
Competencia 
• Capacidad de hecho 
• En la práctica clínica muchas veces se le denomina sencillamente 'capacidad~ 
pero no debe confundirse con "capacidad de obrar" 
Depende de si se poseen las condiciones en ese momento para tomar una decisión 
concreta. Depende de su: 
• Nivel de comprensión 
• Nivel de razonamiento 
• Capacidad para tomar una de<isión 
Puei:le graduarse: 
• Depende de la situación en la que se encuentra el paciente ydel tipo de decisión 
que hay que tomar 
• Mayor o menor nivel de competencia 
• Existen escalas y herramientas validadas para su graduación 
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BIOÉTICA y MEDICINA LEGAL 
Primer paso: reconocer las situaciones 
que requieren una valoración completa 
de la capacidad 
La va loración de la capacidad de un paciente para tomar decisiones es un 
proceso habitualmente automático, rápido y sencil lo. Sin embargo, en oca-
siones se requiere una evaluación más deta llada, esencia lmente si el médico 
se encuentra con a lguna de las situaciones especificadas en la Tabla 4. 
Tabla 4 
1. Rechazo de un proc~imiento indicado sin que el padente argumente los motivm 
que le inducen a 1'110 (GIl cla ridad, ruando no están dispuestos a discutir ni argumentar 
las razonM o é5tas se basan en ideas excesivamente irradonales o en infOlmadón emínea 
2. ACl'ptadón por parte del paciente de procedimientos invasivos de una forma 
llamativamente rápida, sin una aparente valoración de los riesgos y beneficios 
3. SI' producen cambios bruscos en el estado mental del paciente que po<lrían debe~e 
a trastornos agudos físicos (debidos a hipoxia, infección, trastornos metabólicos 
vasculares, mei:l icación, etc.), psiquiátricos o neurológicos 
4. El padente presenta un factor de riesgo que puede producir una incapacidad transitoria 
para tomar de<isiones, tal como una enfermedad neurológica o psiquiátrica, barreras 
culturales, barreras idiomáticas o ei:lades límite (adolescentes por debajo de 18 años 
o ancianos, funda mentalmente aquell os mayores de 85 años) 
Situaciones que requieren evaluación completa de la capacidad 
Segundo paso: realizar una valoración completa 
de la competencia 
Una vez identificado aquel paciente que requiere una va loración más 
comp leta, se puede proceder de dos maneras: entrevista clínica directa o 
herramienta para valoración formal de la capacidad (test de valoración de 
la capacidad). Ambos procedim ientos son válidos y pueden ser utilizados 
indistintamente por los méd icos que valoran e l caso. La entrevista clínica 
es más rápida pero menos precisa, mientras que la utilización de un test 
validado requ iere el empleo de un tiempo superior por el entrevistador 
a costa de obtener resultados más fiab les. Por lo general, se recomienda 
comenzar con la entrevista y, en aquel los casos en los que los resultados 
de la misma sean confusos, se completaría con un test de capacidad vali-
dado. 
• Entrevista clínica. Se deben real izar preguntas encam inadas a valorar 
si el paciente conserva ciertas habilidades mentales imprescindibles en 
la toma de decisiones sobre su salud. Estas habilidades intelectua les 
básicas, así como las preguntas que las testean, están reflejadas en la 
Tabla 5. 
• Test de valoración de la capacidad . Se pueden encontrar dificu ltades 
respecto a cuá l utilizar, debido al gran número de ellos actua lmente 
disponibles. Uno de los más extendidos es el MacCarthur Competence 
Assessment Tool-Treatment (MacCat-T), validado en español. 
Si los médicos responsables del caso, tras realizar la entrevista clínica ylo 
aplicar una herramienta para la valoración de la capacidad, tienen dudas 
sobre la competencia del enfermo, se debe consultar con psiquiatría para 
que evalúen la competencia del paciente para tomar la decisión. 
RECUERDA 
Una vez identificado aquel paciente que requiere una valo-
ración más completa de la competencia, se puede proceder 
de dos maneras: entrevista clínica directa o herramienta 
para valoración formal de la capacidad (test de va loración 
de la capacidad). 
4 
Tabla 5 
1. Preguntas para determinar la capacidad del paciente para entender un tratamiento 
y las opciones propuestas para su cuidado: 
¿Qué sabe acerca de la enfennedad que padece? 
¿Cuáles son las opciones que existen para manejar su situación? 
¿Qué sabe sobre los beneficios que el tratamiento propuesto puei:le pro<lucirle 
y la probabi lidad de que sea eficaz? 
¿Cuáles son los riesgos del tratamiento y la probabilidad de que produzca efectos 
adversos o de que se obtengan malos resultados? 
¿Qué pasaria con su enfermedad si no se hace nada? 
2. Preguntas para determinar la capacidad del paciente para aplicar la información 
que conoce a su propia situación: 
Diga lo que verdaderamente sabe sobre su enfermei:lad 
¿Por qué piensa que su mél:l ico le ha recomendado .. . (el nombre concreto 
del tratamiento o intervención propuesto)? 
¿Piensa que el tratamiento o la intervención concreta propuesta es el mejor 
tratamiento para ustei:l? ¿Puede explicar el por qué o por qué no? 
¿Qué piensa realmente sobre lo que le sucederá si acepta el tratamiento! 
¿Ysinoloacepta? 
3. Preguntas para determinar la capacidad que tiene el paciente para razonar 
con la infonnación que posee, de acuerdo a los he<hos y a sus propios va lores: 
¿Cuáles son los factores más importantes que usted considera a la hora de deddi r 
sobre su tratamiento! ¿Qué opina sobre los puntos sobre los que ha tomado su 
dedsión? 
¿Cómo ha realizado su balance entre los pros y los contras de los tratamientos 
propuestos? 
¿Confía en su médico? ¿Porqué, o porqué no? 
¿Qué piensa que le po<l ría suceder ahora? 
4. Preguntas para determinar la capacidad del paciente para comunicar y expresar 
una elección de forma clara: 
¿Se le ha dado mucha infonnación sobre su situación? ¿Ha decidido cuál es la opción 
mél:l ica mejor para usted en estos momentos? 
Hemos discutido algunas posibles elecciones, ¿qué es lo que usted quiere hacer? 
Entrevistaclinica para valorar la capacidad 
Tercer paso: intentar mejorar la competencia 
Hay pacientes que tienen una pérd ida provisional de la competencia debido 
a problemas clínicos agudos, como puede ser un síndrome confusional o deli-
,fum. En estos casos es aconsejable intentar mejorar, en la medida de lo posi-
ble, su competencia para incorporar cuanto antes al paciente en la toma de 
decisiones. Además de mejorar la situación clín ica, se debe procurar que los 
pacientes no se sientan agredidos o maltratados, evitando por ejemplo sujecio-
nes mecánicas indebidas, excesiva med icación psicotropa o un trato agresivo. 
Cuarto paso: tomar la decisión 
Si tras la valoración el paciente se considera competente para la decisión que 
hay que tomar, se le dejará decidir. Si no es así, entran en juego las decisiones 
de sustitución, en las cuales se establece el siguiente orden: 
1. Lo que el paciente hubiera establecido a través de un testamento vita l 
(instrucciones previas o voluntades anticipadas). 
2. Lo que decidan sus allegados más cercanos tomando como base los 
deseos expresados por el propio paciente. 
3. Si los allegados no conocen lo que el paciente hubiera querido, deberán 
tomar ellos la decisión, siempre que ésta no perjudique los intereses 
del paciente (si es así, los facultativos deben proteger los intereses del 
paciente). 
4. Si no hay allegados para decidir, el médico responsable debe tomar la 
decisión buscando lo mejor para el paciente. 
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 
PREGUNTAS 
MIR 
RECUERDA 
• Si tras la valoración el paciente se considera competente 
para la decisión que hay que tomar, se le dejará decid ir. 
• Si no se le considera competente, se debe segu ir el si-
guiente orden: 
Lo que el paciente hubiera establecido a través de un 
testamento vital (instrucciones previas o voluntades 
anticipadas) . .. 
Lo que decidan sus al legados más cercanos (si es po-
sible, tomando como base los deseos expresados por 
el propio enfermo), siempre que la decisión no perju-
dique los intereses del paciente . .. 
Si no hay al legados, el médico responsable debe to-
mar la decisión buscando lo mejor para el paciente. 
,/ MIR 15·16, 180, 188 
,/ MIR 11·12, 128 
s 
02. Capacidad y competencia 
,/ La capacidad (capacidad de obrar) es un térm ino jurídico. No es un i-
forme y admite graduaciones. Puede limitarse, parcia l o totalmente, 
en caso de incapacitación. 
,/ La competencia (capacidad de hecho) hace referencia a la aptitud psi-
cológica de un paciente para ejercer su autonomía personal y tomar 
sus propias decisiones sanitarias. Se refiere a una situación clínica con-
creta. En la práctica cl ínica es habitua l que cuando se habla de compe-
tencia se util ice el térm ino capacidad. 
,/ En med icina es habit ual enfrentarse a situaciones en las que el pa-
ciente (capacitado o incapacitado legalmente) no es competente para 
tomar una decisión 
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El médico debe cuidar con detalle la relación con los enfermos, pues se 
encuentran habitualment e en situación de vulnerabilidad y en asimetría 
respecto al profesional sanitario. Por ello, las habilidades de comunicación 
son uno de los elementos esenciales en la competencia clínica del profe-
sional sanit ario. El medio central de comunicación en la práctica clínica es 
la entrevista cl ínica, a través de la cual se debe crear una buena relación 
méd ico-paciente. En la entrevista clínica el profesional debe aplicar tanto 
sus conocimientos técnicos como su humanidad, para atender lo mejor 
posible las necesidades de información del paciente. 
Información y comunicación. 
La entrevista clinica 
(MIR 16-17, 217, MIR 16· 17, 223; MIR 16· 17, 224; MIR 15-16, 179; 
MIR 15-16, 182; MIR 15-16, 183; MIR 15-16, 184; MIR 15· 16, 187; 
MIR 14-15, 133; MIR 10-11, 126-0N) 
En el ámbito de la relac ión clín ica se entiende por información cualquier dato 
sobre un tema específico que perm ita a una persona adqu irir o ampliar su 
conocim iento sobre su salud, la forma de preservarla, cu idarla, mejorarla o 
recuperarla. Se ha distingu ido entre información clinica, cuya responsabil idad 
corresponde a los diferentes profesionales que atiendan al paciente durante 
el proceso asistencial, o que le apliquen una técnica o procedimiento con-
creto {méd ico, psicología, o enfermería, entre otros} e información médica, 
concepto menos amplio y que se integra en la historia clínica méd ica. 
los pacientes tienen derecho a conocer toda la información disponible res-
pecto a cualquier actuación en el ámbito de su salud y será el médico respon-
sable de él quien garantice el cumplimiento de dicho derecho. los médicos, 
por tanto, están obligados a dar al paciente toda la información relevante 
sobre su problema cl ínico. 
la información clínica formará parte de todas las actuaciones asistenciales, 
será verdadera, se comun icará al paciente de forma comprensible y ade-
cuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su 
propia y libre voluntad. 
la información, como regla general, se proporcionará verbalmente, dejando 
consta ncia en la historia cI í n ica de la fi nal idad y la natura leza de cada i nterven-
ción. De este modo, el paciente informado puede ejercer los derechos que 
tiene reconocidos como usuario de cualquier servicio sanitario. Finalmente, 
señalar que existe el derecho a que se respete la voluntad del paciente de 
no ser informado. 
6 
Relación clínica 
El tema más importante de bioétKa. Se ho prt'9untado en 14 OGlsiones, 
prinCipalmente en los últimos ofios. Es fundomento l {OnOCef las tJases de 
la relación ~, sobre todo, so w có mo se ll'aliLl uno entl1'~istJ dínica. Del 
consentimiento informodo ha~ que (Ollocer sus límites: cmlldo el conse!ltimiento 
se ll'a liLl por representación o se puede aduar sin consentimiento. 
Para comunicar a los pacientes la información, los méd icos cuentan con una 
herramienta: la entrevista clínica. El cometido principal de la entrevista clí-
nica es comunicar al paciente toda la información clínica que requiera, tanto 
para conocer su patología como para que pueda tomar las decisiones. El 
médico no debe o lvidar que cuando habla con un paciente debe atender las 
necesidades que tenga de información. Es el paciente quien tiene que tomar 
las decisiones sobre su salud, tomando como base la información transmi-
tida en la entrevista clín ica. Por otro lado, una comunicación adecuada con 
los pacientes tiene consecuencias positivas: refuerza la confianza hacia el 
médico, mejora la propia relación cl ínica y repercute positivamente en la 
adherencia a las prescripciones realizadas. 
RECUERDA 
Una adecuada comunicación con el paciente mejora la con-
fianza de éste hacia el médico, lo que repercute positiva-
mente en su adherencia a los tratamientos. 
Si el objetivo principal de la entrevista clínica es atender la necesidad de 
información del paciente, es f undamenta l que el médico entienda sus dudas 
y necesidades. Por tanto, una entrevista clínica es eficaz si: 1) el médico y el 
paciente se comprenden mutuamente, y 2) si el paciente cubre las necesi-
dades que tiene de información. A continuación se exponen algunos pasos y 
herram ientas para que la entrevista clínica sea eficaz: 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
En primer lugar, el médico debe conocer cuál es el objetivo de la entre-
vista, que puede ser: obtener datos clínicos (entrevista semiológica), 
informar sobre resu ltados o prescribir (entrevista informativa y/o pres-
criptiva), intentar cambiar hábitos y actit udes (entrevista motivaciona l) 
o puede suceder que el contenido de ésta ya esté determinado, por 
ejemplo, realizar una cura (entrevista operativa). 
Es conveniente crear, en la med ida de lo posible, un ambiente de con-
fianza y cercanía pa ra que la com u n icación sea fluida. El méd ico, a u nque 
debe ser quien conduzca la entrevista, tiene que dejar que el pacientese exprese con soltura y libertad. En este sentido, se debe cuidar tanto 
el lenguaje verba l como el no verbal. 
La información debe ser verídica. Esto facilita la comunicación y una 
relación de mutua confianza, sin olvidar que la información clín ica per-
tenece al paciente y es un derecho suyo disponer de el la. 
la comunicación del médico con el enfermo y con la fam ilia debe 
basarse en la escucha activa . No debe haber actitudes pasivas o indi-
ferentes. 
la información se debe adaptar a las características del paciente, evi-
tando un lenguaje excesivamente técnico. Una re lación clínica basada 
en una información verídica y adaptada faci lita el establecimiento de 
una relación de mutua confianza. 
El médico debe mostrar al enfermo que lo comprende (empatia), sin 
que esto le impida ser firme respecto a lo que quiere comunicar y mos-
trarse a la vez seguro (asertividad). 
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición 
• Ante situaciones graves V complejas, el enfermo y la fam il ia quieren 
saber que los méd icos dominan lo que tienen que hacer y que poseen 
las habi lidades para hacerlo, pero lo más importante en estos casos, lo 
que esperan del profesional, es sobre todo que muestre empatía y com-
pasión. Tanto el enfermo como la familia qu ieren sentirse comprendidos 
y que se van a tener en cuenta sus deseos en la toma de decisiones. 
• Si hay que dar una mala noticia, la información deberá graduarse, 
para que el enfermo y la familia puedan entenderla y para que pue-
dan también ir aclarando las dudas que les vayan surgiendo. 
• Tas informar al paciente, el profesiona l debe verificar que éste ha com-
prendido correctamente la información. La mejor manera de hacerlo es 
pidiéndole que expl iq ue lo que ha entendido, para comprobar que se ha 
hecho una idea realista de lo que se le ha expl icado. 
• Por último, señalar que la relación clínica tiene también unos límites. 
Por un lado, el ambiente de confianza no debe confundi rse con e l 
mero "am igu ismo o colegueo". Es importante que el paciente note 
que está hablando con un profesional competente en quien puede 
confiar. Por ot ro lado, hay que recordar que la relación clínica es 
asimétrica. Es una relación de ayuda en donde uno de los dos (el 
paciente) se encuentra en situación de necesidad, y muchas veces de 
vu lnerabilidad. Por e llo, hay que evitar que la relación profesional se 
convierta en una relación excesivamente íntima o afectiva. Se debe 
procurar alcanzar un equ ilibrio entre ni ser distante ni llevar la rela-
ción al terreno personal, equilibrio que fac ilita que se establezca una 
adecuada relación de confianza. 
RECUERDA 
La información aportada al paciente debe ser veríd ica. 
Tabla 6 
0 3. Relación clínica 
Consentimiento informado 
(MIR 16· 17, 218¡ MIR 16-17, 221¡ MIR 15-16, 181¡ MIR 10-11, 125-0N) 
El consentimiento informado es el acto de elección lib re y sin coacción rea-
lizado por una persona dotada de capacidad y bien informada. Para que 
se produzca el consentimiento informado se ha de establecer un proceso 
comunicativo y deliberativo entre el profesional san itario y el paciente, 
donde ambos toman conjuntamente las decisiones sob re la mane ra más 
adecuada de abordar el problema concreto de salud. El derecho al con-
sentimiento informado obliga a los profesionales a informar al paciente 
de todo aquello que pueda ser relevante en su proceso de toma de deci-
siones. Tras ello, para que e l paciente pueda elegir, debe ejercer su volun-
tad en libe rtad y en pleno uso de sus facultades mentales. No obstante, el 
consentimiento informado tiene sus límites y excepciones, como puede 
apreciarse en la Tabla 6. 
Como norma general, el consentimiento informado es verbal. En ocasio-
nes, para mejorar la ca lidad de la información, se adjunta, además de la 
información verbal, un formulario escrito de consentimiento informado. 
Estos formularios escritos deben tener como fina lidad informar mejor al 
paciente y no buscar la protección juríd ica de los profesionales. Los for-
mu larios escritos de consentimiento informado no pueden suplantar en 
ningún caso el proceso de información verbal. 
Se sumin istrará el consentimiento por escrito al paciente (o a los represen-
tantes en los casos que sea pertinente) en las siguientes situaciones: inter-
vención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores 
Artfculo 9 de la l.ey41n002 de Autonomla del paciente 
(limites del consentimiento Infonnado y consentimiento por representaci6n) 
1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando 
el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respeta rá su volun tad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención 
de su consentimiento previo para la intervención 
2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones dínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento: 
a) Cuando existe riesgo para la sa lud pública a causa de razones sanitarias 
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización. Si las ci rcunstancias lo penniten, se consultará a sus 
fam il iares o a las personas vinculadas 
3. Se otorgará el consentimiento por representación: 
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán 
las personas vinculadas 
b) Cuando el paciente tenga la capacidad mO<lificada judicialmente 
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz, intelectual ni emocionalmente, de comprender el alcance de la intervención. El consentimiento lo dará el representante legal, 
después de haber escuchado su opinión 
4. Cuando se trate de menores emancipados o mayores de 16 años. No obstante, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor, según el criterio 
del facultativo, el consentimiento lo presta rá el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo 
5. La práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo estable<ido con carácter general sobre la mayoría de edad. Para la interrupción 
vol untaria del embarazo de menores de edad, o personas con capacidad modificada judicialmente, será preciso, además de su manifestación de voluntad, el consentimiento expreso 
de sus representantes legales. En casos de esteril ización se requiere autorización judicial, no estando facultado para dar el consentimiento el representante legal 
6. En los casos en los que el consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o las personas vinculadas, la decisión deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio 
para la vida o sa lud del paciente. Aquellas de<isiones que sean contrarias a dichos intereses deberán ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través 
del Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente, salvo que, por razones de urgencia, no fuera posible recabar la autorización judicial, en cuyo caso los profesionales 
sanitarios adoptarán las medidas ne<esarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente, amparados por las causas de justificación de cumplimiento de un deber y de estado 
de necesidad 
Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación (Articulo 9 de la Ley 41/2002 de Autonomia del paciente) 
7 
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y, en genera l, aplicación de procedim ientos que suponen riesgos o incon-
ven ientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud de l 
paciente. 
RECUERDA 
Como regla general, el consentimiento informado es ver-
bal. En ocasiones,para mejorar la calidad de la informa-
ción dada a l paciente, además de la información verba l, se 
util iza un formulario escrito de consentimiento informado. 
RECUERDA 
Se suministrará consentimiento por escrito en int erven -
ción quirúrgica, procedim ientos diagnósticos y terapéu -
ticos invasores y, en general, aplicación de proced imien -
tos que suponen riesgos o inconvenient es de notoria V 
previsible repercusión negativa sobre la salud del pa -
cient e. 
Confidencialidad y secreto médico 
Intimidad 
La intimidad se define como aquel espacio reservado de la realidad 
física, ps íquica, espiritua l y socia l en que se protege lo más valioso que 
se tiene; aquello que se quiere guardar para uno mismo y aquello que 
uno elija. 
Ideasclave 
,/ Para una adecuada comun icación con los pacientes es conveniente 
crear un ambiente de confianza, cu idando tanto el lenguaje verba l como 
el no verbal. 
,/ La comunicación del médico con el enfermo V con la familia debe basar-
se en la escucha activa y la información se debe adaptar a las caracterís-
ticas del paciente. 
,/ El médico debe mostrar al enfermo empatía V asertividad. Ante situaciones 
graves V complejas se ha de mostrar especialmente la empatía y además 
compasión. Tanto el enfermo como la familia quieren sentirse comprend i· 
dos y que se van a tener en cuenta sus deseos en la toma de decisiones. 
8 
El derecho persona l a la intimidad conforma una de las bases sobre las que 
se asientan los demás derechos ind ividuales: derecho a la libertad de expre-
sión, a la autonomía, entre otros. 
Confidencialidad 
En la relación clínica, el paciente expone al profesional voluntariamente su 
intimidad, en una situación de particular vu lnerabil idad y con la necesidad 
de establecer una relación de confianza. La confianza no es sólo una carac-
terística deseable de la práctica clínica, sino que es un requisito para esta-
blecer una apropiada relación clínica. Esta relación de asimetría genera 
una obligación de confidencialidad en el profesiona l, entendida como la 
asunción de la privacidad de la información personal entregada por e l 
paciente, y la obligación de su protección frente a pos ible divulgación. 
Secreto profesional 
El secreto profesional hace referencia al comprom iso de no revelar la informa· 
ción obtenida en la relación clín ica. El secreto es el medio a través del cual el 
médico mantiene la reserva y la confidencialidad de todo aquello que el paciente 
le haya revelado y confiado, y que tenga relac ión con la salud y la intimidad. Así, 
el derecho del enfermo a la intimidad genera la obligación de confidencialidad 
en el profesiona l sanitario, mantenida baJo la forma de secreto médico. 
PREGUNTAS . 
MIR 
,/ MIR 16·17, 217, 218, 221, 223, 224 
,/ MIR 15·16, 179, 181, 182, 183, 184, 187 
,/ MIR 14·15, 133 
,/ MIR 1()"11, 125·0N, 126·0N 
,/ Si hay que dar una ma la noticia, la información deberá graduarse. 
,/ Tras informar al paciente, el profesional debe verificar que éste ha com· 
prend ido correctamente la información. 
,/ Es importante mantener ciertos lím ites profesiona les con los pacientes, 
evitando que la relación profesional se convierta en una relación íntima, 
afectiva o de mero amiguismo. Se debe procurar alcanzar un equilibrio 
que facilite una adecuada relac ión de confianza. 
,/ El consentimiento informado es el act o de elección libre y sin coacción 
realizado por una persona dotada de capacidad V bien informada. 
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Conceptos fundamentales 
en el final de la vida 1M" 15-16, 186' 
Limitación de los esfuerzos terapéuticos 
La limitación de los esfuerzos terapéuticos o LET (llamada en ocasiones 
adecuación de medidas terapéuticas, y en cu idados intensivos limitación 
del soporte vital) consiste en no ap licar medidas desproporcionadas para 
la fin a lidad terapéutica que se plantea (fundamentalmente curar, mejo-
rar o aliviar) en un pacient e con mal pronóstico vital vIo con mala cal idad 
de vida. 
Se entiende por medida desproporcionada aquella con un balance inade-
cuado entre los costes-cargas y los beneficios para e l enfermo. Una med ida 
desproporcionada no ofrecería un beneficio re levante al paciente y le pro-
duciría un daño o carga Nproporcionalmente" superior. Con la LET se pre-
tende que la medicina no produzca más daño que beneficio, lo que estaría 
en contra del objetivo principal de la medicina. El término LET, aunque es el 
más reconocido, no es del todo apropiado, porque la "limitación" también 
abarca proced imientos diagnósticos, no sólo terapéuticos. En ocasiones, se 
ha asociado también al concepto de limitación de los esfuerzos terapéuticos 
la no aplicación de "medidas extraordinar ias", pero este término (ordinariol 
extraordinario) es poco concreto y ambiguo; se ha propuesto como med ida 
extraordinaria aqué lla escasa, poco disponible, de elevado coste, invasiva, 
de alto riesgo o que requiera una tecnología compleja. El hecho de ser 
extraordinaria no aclara si la med ida se debe limitar. La LET estará ind icada 
si dicha medida es desproporcionada (si produce más daño que beneficio), 
no porque sea una técn ica invasiva o excepcional. 
RECUERDA 
La LET consiste en no aplicar medidas desproporcionadas 
para la fina lidad terapéutica que se plantea en un paciente 
con mal pronóstico vital y/o con ma la calidad de vida. Una 
medida desproporcionada no ofrecería un beneficio re le-
vante al paciente y le produciría un daño o carga "propor-
ciona lmente" superior. 
Obstinación profesional 
La obstinación profesional (sinónimos: distanasia, ensañamiento terapéu-
tico, encornizamiento terapéutico) es e l intento de prolonga r la vida de un 
paciente mediante medios (diagnósticos o terapéuticos) desproporciona-
9 
Problemas éticos 
en el final de la vida 
Tema muy am jllio de impoltaocia media. Se dclle conocer bien los conceptos 
de limitación de los esfuerzos terapéuticos, obstinatión profesional, qué son 
las instrucciones previas o vol untades anticipadas y, sobre todo (posib lemenll' 
lo más importa nte), qué son los cuidad05 paliatil'OS, cuándo se ap lic.l n y 
espeaalmente el concepto e ind icación de la sedación pal iativa. La ~a lúratión 
de la jII uripatología, de la frag il idad y de la terminalidad es un tema complejO 
sobre el que ha habido >610 dos preguntls, pero se puede pregunta r en los 
próximos arIos. 
dos para el objetivo perseguido con el enfermo (curar, mejorar o aliviar), 
en un pacient e con mal pronóstico vital y/o con mala ca lidad de vida. Por 
t anto, la obstinación profesional llevaría a la prolongación exagerada y 
con medios artificiales del sufrimiento, la agonía o del p roceso de mue rte 
del paciente. En cierta medida, lo opuesto a la LET. 
Futilidad 
RECUERDA 
La obstinación profesional es el intento de prolongar la vida 
con medios (diagnósticos o terapéuticos) desproporciona-
dos para el objetivo perseguido con el enfermo (curar, me-
jorar o aliviar), en un paciente con mal pronóstico v ita l y/o 
con mala calidad de vida. 
El término fútil (futil idad) califica a los tratamientos o medidas incapaces de 
producir los efectos fisiológicos o terapéuticos deseados. 
En el contexto del fina l de la vida, las medidas fútiles son inapropiadas y 
no deberían ser administradas. No se debe hablar de futilidad para los tra-
tam ientos que son eficaces pero que pueden resultar inapropiados en un 
enfermo terminal, donde el posible beneficio resulta inverosím il o dema-
siado pequeño como para justifica r su uso. 
Se debe d iferenciar futilidad de inutilidad, que se produciría cuando una 
medida está correctamente aplicada pero no está teniendo efecto. 
Eutanasia 
La eutanasia es la acción dirigida d irectamente a terminar con la vida del 
paciente a petic ión de éste y realizada por un méd ico. Así, las características 
de la eutanasia son: 
• Activa. 
• Directa. 
• Voluntar ia. 
• Médica. 
Deben desterrarse expresiones como "eutanasia pasiva", "eutanasiaindi-
recta" o "eutanasia involuntaria". La eut anasia es lega l en los Países Bajos y 
Bélgica. En el suicidio asistido alguien proporciona al paciente la información, 
la prescripción (receta), o directamente el fármaco que éste utilizará para 
acabar con su vida. En el suicidio médicamente asistido es un méd ico quien 
suministra la información y el fármaco al paciente, y es legal en los Pa íses 
Bajos, Bélgica, Suiza y en diferentes estados de Estados Unidos, como Ore-
gon, Vermont, Washington o Hawa ii. La eutanasia y el suicidio asistido no son 
legales en España. 
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BIOÉTICA y MEDICINA LEGAL 
RECUERDA 
La eutanasia es la acción d ir igida d irectamente a terminar 
con la vida del paciente a petición de éste y rea lizada por un 
médico. Características: activa, d irecta, voluntaria V médica. 
En el su icidio asistido algu ien proporciona al paciente la in-
formación, la prescripción (receta) o directamente el fárma-
co que util izará para acabar con su vida. 
En el su icidio médicamente asistido es un méd ico quien su· 
ministra la información V el fármaco al paciente. 
Estado vegetativo 
Tras un periodo de coma, algunos pacientes pueden tener una recuperación, 
mientras que otros, con distintos grados de daño cerebral, avanzan a estado 
vegetativo o a estado de mínimo conciencia. El estado vegetativo se carac-
ter iza por ser un síndrome de vigil ia sin respuest a a estímulos externos. Los 
ciclos de sueño-vigilia son normales, pero durante las fases de vigi lia no hay 
evidencia de conciencia de sí mismos o del entorno. 
Los estudios real izados sugieren que dichos pacientes no sienten dolor. Se 
denom ina comúnmente estado vegetativo permanente si persiste más de 1 
año después de una lesión traumática, o más de 3-6 meses tras un evento 
anóxico. Después de dicho periodo, los casos de recuperación a estados de 
conciencia superiores son extremadamente raros. 
El periodo previo a ser cal ificado "permanente" se denomina estado vegeta-
tivo persistente. En dicho periodo se considera posible la mejoría del estado 
de la conciencia, lo que no significa que recuperen por completo el conte-
nido de la misma. 
Estado de mínima conciencia 
El estado de mínima conciencia es una situación clínica similar al estado vege-
tativo, pero existe preservación parcial de la conciencia, que queda reducida 
drásticamente. 
Los pacientes pueden ser capaces de responder a órdenes simples de segui-
miento, de dar respuestas "sí/no", de tener una mínima verbalización (con 
frecuencia incomprensible) o un comportamiento intenciona l. La activación 
del cerebro se ha demostrado similar a los controles sanos en respuest a a 
estímulos dolorosos y emocionales, aunque se desconoce el nivel y el conte-
nido exacto de la conciencia. 
Su pronóstico es variado y es un poco más favorable que el del estado vegeta-
tivo, aunque la recuperación es poco frecuente y, por lo general, los pacien-
tes quedan con discapacidades permanentes, múltiples y graves. 
La evaluación evolutiva de estos estados es, por lo general, muy difícil. En 
ocasiones depende de la interpretación subjetiva de la conducta observada. 
Además, las respuestas de los pacientes en la exploración física pueden 
variar con el tiempo, lo que hace que la tasa de diagnóstico erróneo entre 
estos grupos sea alta. 
Síndrome de enclaustramiento 
En el síndrome de enclaustramiento la conciencia no se ve afectada. Se debe 
a una lesión en la protuberancia (no en la corteza cerebral), y por ello no es 
un trastorno de la conciencia como los anteriores. Los pacientes conservan 
la capacidad cognitiva pero su presentación clínica es similar a los trastornos 
genu inos de la conciencia (estado vegetativo y estado de mínimo concien-
cia), porque están complet amente paralizados y son incapaces de hablar o 
10 
de moverse. Están "enclaustrados" en su cuerpo. La mayoría son capaces 
de comun icarse med iante los movimientos de los ojos, aunque en algunos 
también falta esta capacidad. Si es así, se denomina síndrome de enclaustra-
miento total. 
RECUERDA 
Los pacientes en est ado vegetativo, en est ado de mínima 
conciencia y en síndrome de enclaustramiento, pueden per-
manecer con v ida un tiempo indeterminado si se mantiene 
una adecuada nutrición, hidratación y correctos cuidados 
generales. Por ello, es frecuente que en torno a estos casos 
se debata la LET: qué medidas limitar y hasta cuándo man-
tenerlos con vida. 
Muerte encefálica 
La muerte encefálica (sinón imo: muerte cerebral) es la pérdida completa e 
irreversible de la actividad encefálica. Dicha pérdida se traduce en la ausen-
cia de capacidad cogn itiva y sensitiva, junto con la pérdida de todas las fun-
ciones del tronco cerebral, incluyendo el control de la respirac ión. 
El diagnóstico de muerte encefálica es predominantemente clínico. Los com-
ponentes esenciales del d iagnóstico varían pero, por lo general, incluyen la 
evidencia de una etiología establecida capaz de causar la muerte encefá-
lico, la confirmación clín ica de ausencia de reflejos del tronco cerebral, una 
prueba de apnea y la ausencia de factores de confusión que puedan limit ar 
la evaluación (uso de barbitúricos, traumatismo craneoencefál ico severo ... ). 
Si la evaluación clín ica completa y exact a no es posible, se pueden utilizar 
pruebas adiciona les que intentan demostrar la ausencia de actividad eléc-
trica encefá lica o la ausencia de flujo sangu íneo cerebra l. 
Cuando un paciente cumple los criter ios de muerte encefálica, se considera 
lega lmente muerto, el soporte vital puede ser retirado y puede ser elegido 
para donar órganos. 
Valoración de la pluripatología, 
de la fragilidad y de la terminalidad 
Los enfermos pluripatológicos, con elevada fragili dad y complejidad, así 
como los terminales, son cada vez más habituales. La especial dificultad y 
gravedad que revierten este tipo de pacientes hacen que su va loración, la 
comunicación con el los y la toma de decisiones tenga que ser especialmente 
cu idada. 
Valoración de la pluripatologia (M" 13-14, 164) 
La pluripatología o comorbilidad consiste en el padecimiento de var ias pato-
logías crónicas que afectan significativamente a la sa lud de los pacientes. En 
la pluripatología, es d ifíc il establecer el protagonismo de una patología. En 
general, son equiva lentemente complejas, con similares potenciales de des-
est abilización e interrelaciones mutuas, lo que dificulta su manejo. 
El enfoque del enfermo desde la pluripatología es transversal, porque busca 
entenderlo como un todo. Se trata de abordar al paciente globalmente, no 
sólo la enfermedad principal que el méd ico atiende. 
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición 
La pluripatología implica una elevada afectación clínica (enfermedades cró-
nicas con deterioro progresivo) y alta demanda sanit aria (por la dificultad de 
su manejo y por la atención de las agudizaciones de sus procesos). En estos 
enfermos se produce una pérd ida progresiva de la capacidad funcional, lo 
que repercute en su esfera afectiva y socia l. Fina lmente, se produce en ellos 
una elevada f ragilidad cl ínica. 
En la Tabla 7 se incluyen los criterios diagnósticos, con la l imitación de que 
d icha clasificación no aborda procesos como el paciente t rasplantado, en 
d iális is o con SIDA. 
Tabla 7 
CategGrfa 
A 
8 
( 
O 
E 
f 
G 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Padentes que sufren enfennedades oonlcas 
Induldas en dGS G mAs de las siguientes categGrfas dlnlcas 
Insuficiencia cardíaca que en situación de estabil idad clínica haya 
estadG en grado 11 de la NYHA (li gera limitación de la actividad física. 
La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio 
o palpitaciones) 
Cardiopatía isquémica 
Vasculitis y enfennedades autoinmunitarias sistémicas 
Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina 
(> 1,4 mgJdl en hombres, G> 1.3 mg/dl en mujeres) G proteinuria 
(índice albúmina/creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria > 3 mg/dl 
en muestra de orina o albúmina> 300 mg/día en Grina de 24 horas 
mantenidas, durante 3 meses) 
Enfermedad respiratoria crónica que en situadón de estabilidad clínica 
haya estado con disnea gradG 2 de la MRC (incapacidad de mantener 
el pasG de otra ~rsona de la misma edad, caminando en lIaM, debidG 
a la dificultad respi ratoria tener que parar a descansar, al andar en llano 
al propiG pasG: disnea evaluada por la escala del Medica! Re:seoreh (ounei! 
(MRCj, o FEV
1 
< 65%, o SalOl!': 90% 
Enfennedad inflamatoria intestinal 
Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular 
(l NR > 1.7; albúmina < 3,5 g/di; bilirrubina > 2 mg/dl) o hipertensión 
pnrtal (definida por la presencia de datos clíniCGs, analíticos, ecngráficos 
G endoscópicos) 
Ataque cerebrovascular 
Enfennedad neurológica CGn déficit motor pennanente que provoque 
una limitación para las actividades básicas de la vida diaria 
(índice de Barthel inferior a 60) 
Enfennedad neurológica CGn deterioro cognitivo permanente, al menos 
moderado (Pfeiffer con 5 o más errores) 
Arteriopatía periférica sintGmática 
Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía 
sintomática 
• Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida 
no subsidiaria de tratamientG curativo que presente Hb < 10 mg/dl 
en 2 detenninacionesseparadas más de 3 meses 
• Neoplasia sólida G hematológica activa no subsidiaria de tratamiento 
CGn intención curativa 
H • Enfennedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma 
una limitación para las actividades básicas de la vida diaria 
(índice de Barthel inferior a 60) 
Criterios de pluripatología (lnouye SK y cols., 2003) 
Existen diferentes escalas e índices pronósticos para valorar la comor-
bilidad, más centrados, por lo general, en las enfermedades que en e l 
paciente. El más conocido es e l índice de Cha rl son, pero existen otros 
11 
04. Problemas éticos en el final de la vida 
como el BISEP, CIRS, ICED, KAP LAN o LEVINE. El índice de Charlson m od i-
ficado continúa siendo el de referencia, a pesar de sus limit aciones 
(Tabla 8). 
Tabla 8 
Edad del enfenno 
Infarto de miGcardio 
Insuficiencia cardíaca congestiva 
Enfennedad vascular periférica 
Enfennedad cerebrovascular 
Demencia 
Enfennedad pulmonar crónica 
Patología del tejidG CGnectivG 
Enfennedad ulcerosa 
Patología hepática ligera 
Patología hepática moderada o grave 
Diabetes 
Diabetes con lesión orgánica 
Hemiplejía 
Patología renal (mGderada o grave) 
Neoplasias 
leucemias 
linfomas malignos 
Metástasis sólida 
SIDA 
Puntuación CCI 
Supervivencia estimada a los 10 años (%) 
índice de comorbilidad de Charlson (CCI) modificado 
Valoración de la fragilidad 
La fragil idad está asociada con frecuencia al enfermo pluripatológico, pero 
también puede darse en aquel con una patología pero muy deteriorado. 
Supone la pé rd ida progresiva de la capacidad de adaptación a las circunst an-
cias internas y externas. 
En el enfermo frágil se ha producido una disminución de la reserva fisioló-
gica del organismo (un descenso paulatino de la función de los órganos y 
sistemas), con pérdida de la resistencia, aumento del r iesgo de incapacidad y 
mayor vulnerabilidad. La f ragilidad es un estado previo a la discapacidad, por 
lo que es funda mental detectarla, para que se pueda abordar con la fina lidad 
de retrasar y evitar posibles eventos adversos, como caídas u hospital izacio-
nes. La fragi lidad es mucho más habitual entre pacientes ancianos, donde la 
ma lnutrición y la sarcopenia condicionan el estatus de enfermo frágil. 
La fragil idad asocia muchos aspectos por lo que, aunque se han desarro llado 
algunas escalas para su valoración (Tabla 91, debe hacerse deten idamente de 
acuerdo a las principales esferas asociadas (Tabla lO). En dicha valoración, 
a su vez, existen índ ices y esca las que evalúan aspectos concretos asociados 
a la frag ilidad : el estado nutricional, la dependencia, el estado cognitivo, la 
comorbilidad, entre otros. 
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Tabla 9 
1. Pérdida de peso no intencionada de más de 5 kg o 5% del peso corporal en un año 
2. Debilidad muscular. Fuerza prensora de menos del 20% dellfmite de la normalidad 
3. Cansancio o baja resistencia a ~queños esfuerzos 
4. lentitud de la marcha 
s. Nivel bajo de actividad física 
Se tienen que dar 3 o m~s de los anteriores 
Síndrome de fragilidad (criterios de Fried, 2001) 
Tabla 10 
Valnrad6n 
mental 
Valnrad6n "",,, 
Estudio de la pluripatología, nutricional y en los ancianns de 
los síndromes geriátricos (inmnvilidad, caídas, malnutrición, 
incontinencia ... ) 
Grado de autonomía en las actividades básicas de la vida 
diaria (AOVO): las ta reas que se realizan de forma dia ria para 
el autocuidado (aseo, vestidn, alimentación ... ). Se uti lizan diferentes 
escalas, como el índice de actividades de la vida diaria (KATl) 
o el índice de Barthel 
Grado de autonomía en las actividades instrumentales de la vida 
dia ria (AIVD): las tareas pre<isas para relacionarse con el medio 
(cocinar, comprar, utilizar el teléfono ... ) 
Tanto la esfera cognitiva como la afectiva. Son de util idad test como 
el cuestionario de Pfeiffer o el Mini-mental 
lugar de residencia y condiciones del hogar, apoyo famil iar y so<ial 
Valoración de la fragilidad 
Valoración de la terminalidad IMI. 13-14, 1651 
Se entiende por fase terminal cuando la enfermedad está avanzada, con-
tinúa progresando y no se dispone de un tratamiento eficaz para frenar su 
evolución, lo que ocasiona síntomas lim itantes y conl leva una expectativa de 
vida limitada a corto plazo. 
Se caracteriza además por mal estado genera l, con síntomas que requ ieren 
manejo específico, y por una importante repercusión sobre el lugar de cuida-
dos y la estructura cuidadora. 
No se debe olvidar que el principal objetivo con los enfermos terminales 
es mejorar su confort, lo que se lleva a cabo con los cuidados paliativos. 
Las enfe rmedades terminales tienen etiologías muy numerosas, pudién-
dose clasificar entre las oncológicas y las no oncológicas (las más frecuen-
Tabla 11 
tes), genera lmente debidas a la insuficiencia de uno o varios órganos 
vitales (Tabla 11). 
Las enfermedades terminales suponen un reto para el médico por su enorme 
dificu ltad de manejo clínico y emocional. Por ello, la comunicación tiene que 
ser especialmente cuidadosa, mostrando cercanía, empatía y compasión con 
lo que vive el enfermo y la familia. 
Algunos factores que determinan el deterioro progresivo del enfermo termina l 
son su situación nutr iciona l (pérd ida de más del 10% del peso, albúmina infe-
rior a 3), la situación funciona l (deterioro brusco, encamamiento), la situación 
cogn itiva (deterioro rápido, delirium), la comorbilidad y la complej idad clínica 
(sintomatología cambiante de dific il control, más de 3 ingresos en 3 meses). 
Una fase que hay que valorar con especial cuidado en los enfermos termina-
les es la agonía. Es importante reconocer esta fase porque supone un cam-
bio en la actitud y en los planes de cuidados. Ante la agonía es fundamenta l 
causar las menores molestias posibles y asegurar el control de los síntomas. 
Se debe rea lizar el menor intervencion ismo posible y se han de limitar los 
fármacos a aquéllos exclusivamente paliativos, considerando cuál es la vía de 
adm inistración menos molesta. 
Algunos datos que pueden ayudar a reconocer la agonía son el síndrome con-
suntivo (xerostomía, disfagia, anorexia, encama miento, úlceras por presión), 
el descontrol de síntomas previamente bien controlados (dolor, disnea ... ), las 
oscilaciones en el nivel de consciencia, delirium, hipotensión, taquicardia, 
polipnea, pérd ida de control de esfínteres, aparición de estertores o de fa llo 
renal/hepático (Tabla 12). 
Tabla 12 
Disfagia 90% 
Síndrome confusional 50-80% 
Dolor 50-80%Estertores so_ 
Disnea 20-30% 
Vómitos 15% 
Miodonías, cri sis comiciales 14% 
Síntomas frecuentes en la agonía 
RECUERDA 
Fase terminal: cuando la enfermedad está avanzada, conti· 
núa progresando y no se dispone de un tratamiento eficaz 
para frenar su evolución, lo que ocasiona síntomas limitan-
tes y conlleva una expectativa de vida lim itada a corto plazo. 
Enfennedad tennlnal oncol6g1ca 
Aquélla en la que se ha desestimado tratamiento oncológico activo 
Enfennedad tenninal nooncológica 
• Cardiopatía: IC a pesar de tratamiento optimizado, dase IV, FE < 20% 
• Neumopatía: FEV
1 
< 30%, CPC o IC derecha, peOI > SO, pOI < SO con Deo, frecuencia cardíaca 100 Ipm en reposo 
• Enfennedad renal: creatinina > 8, o aclaramiento < 10 mI/m in, sin indicación de tratamiento sustitutivo 
• Enfennedad hepática: Chi ld C 
• Enfennedades neurodegenerativas 
• Demencia: FAST 7c + DABVD + 1 de: múltiples U PP grado III-IV, ITU, sepsis, broncoaspiraciones, fiebre recurrente, malnutlición, negativa a la ingesta o nutri<ión artificial 
· OABVD: dependiente para todas las actividades básicas de la vida dia ria 
" UPP: úlcera por presión 
Principales causas de enfermedad terminal 
12 
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.3 edición 
Limitación del esfuerzo terapéutico 
y obstinación terapéutica 
Entre el 55-70% de las muertes ocurr idas en unidades de cuidados intensivos 
(UCI) vienen preced idas de decisiones de LET, y en hospitalización de Medi-
cina Interna más del 80%. 
Las órdenes de LET más habituales en cuidados intensivos son la de no rea-
nimación cardiopulmonar y la suspensión de medidas de soporte vital avan-
zado (como la d iálisis, las aminas vasopresoras, el uso de fracciones elevadas 
de oxígeno suplementario o la ventilación mecán ica invasiva), aunque tam-
bién hay li mit ación de antibióticos y de nutrición artificial. 
En las UCI de pediatría y neonatología, la LET es especialmente compleja, 
al tratarse de niños o de rec ién nacidos. Los tipos de LET más habituales 
en pediatría y neonatología son la l imitación de la ventilación mecánica, de 
fármacos vasoactivos y la no rean imación card iopu lmonar. En hospital ización 
convenciona l la limit ación puede realizarse sobre diversas técnicas o tera-
pias, pero lo más habitual es que las limitaciones se rea licen sobre el ingreso 
en UCI, la rean imación card iopulmonar, la transfusión de hemoderivados, 
la adm inistración de antibióticos, la hemodiál isis, la rea lización de pruebas 
d iagnósticas, los tratamientos oncológicos activos, la real ización de cirugía o 
la nutrición parenteral. 
Existen dos posibilidades ante una decisión de LET: no iniciar una medida 
(withholding) o retirar una med ida previamente instaurada (withdrawing). En 
general, se tiende a ver las dos posibilidades como mora lmente equ ivalentes, 
aunque psicológicamente resu lta más difícil retirar una medida que decidir no 
instaurarla. Sin embargo, ésta es una discusión abierta, porque el paciente que 
se enfrenta a la retirada de una medida no es cl ínicamente equiparable a aquel 
en quien se plantea no iniciar la medida. Además de las diferencias clínicas, hay 
diferencias en la visión del propio paciente y en la de los allegados. Por todo 
ello, lo fundamental es estudiar cada caso ind ividualmente. 
Para rea lizar una LET es preciso contar con criterios que consideren los fac-
tores más importantes del caso sobre los que hay que d iscutir racionalmente 
(Tabla 13). 
Los pasos para tomar una decisión de LET se dividen en tres fases: 
1. Eva luar el caso con detenimiento, donde la opinión del paciente, su gra-
vedad y la calidad de v ida (previa y fut ura) son fundamentales. 
2. Los factores del primer paso se deben evaluar en una deli beración partici-
pativa que permita aclarar el objetivo terapéutico con el enfermo. Se trata 
de decidir si éste es candidato a LET o si es de máximo esfuerzo terapéu-
tico. Es posible encontrarse, por tanto, con dos tipos de situaciones: 
a) Aquél las en las que se pretende un máximo esfuerzo terapéu-
tico. Debido a las características clínicas, sociales o persona les del 
paciente se intenta uti lizar todo el potencial diagnóstico o tera-
péutico, por entenderse que existe una probabil idad razonable de 
alcanzar con ello un beneficio terapéutico. 
b) Aquél las donde se persigue la LET(debido al proceso patológico o a 
la situación clínica se restringen determinados proced imientos que 
pueden resultar más dañinos que beneficiosos). En estas segundas 
situaciones es en las que se debe estar vigilante de no ser Nobstina-
dos profesionalmenteN. 
Tras la deliberación, se debe comunicar la decisión y se debe regis-
trar en la historia clínica. 
13 
3. 
04. Problemas éticos en el final de la vida 
Finalmente, si el paciente es candidato a LET, se ha de proceder a realizarla. 
Para ello se deben evitar las medidas desproporcionadas, inúti les y fútiles, 
y además se debe decidir qué patologías sí tratar (p. ej., si se adm inistran 
antibióticos, transfusiones ... ); son las medidas Nintermedias". No se debe 
olvidar establecer las medidas/tratamientos paliativos que sean necesarios. 
• Preferencias del paciente. Conocer los deseos del paciente: 
- Individualizar la infonnación 
- Si el paciente no puede manifestarse,l'Xplorar las preferencias de los allegados 
• Gravedad (pronóstiCO): 
- Preguntas: ¿se tiene un diagnóstico pre<iso? ¿está optimizada la terapia? 
- Cálculo del pronóstico en Mese" paciente 
• Calidad de vida (previa y futura ). Existen test y escalas para su valoración 
2." paso. Toma de decisión 
• Deliberación participativa. Con todos los impl icados en el caso: 
- Decidir si el paciente es de LH o si es de máximo esfuerzo terapéutico 
- Si es paciente de LEY: adarar el fin/objetivo de la intervención 
• Comunicar la decisión y registrarla en la historia clínica 
l.- paso. Actuadón (si el padentees de Ln) 
• Medidas negativas. No iniciar/retirar: 
Procei:l imientos desproporcionados (conSiderando las cargas-daños/beneficios 
de cada medida) 
Procei:l imientos inútiles y fúti les 
• Medidas positivas: 
- Tratar las patologías que se han decidido tratar (medidas "intermedias") 
- Establecer las medidas paliativas que sean precisas 
Criterios y pasos para decidir una LET 
Instrucciones previas 
o voluntades anticipadas 1M'. 10-11, 121-0N) 
Las instrucciones previas (llamadas t ambién testamento vital, directivas 
anticipadas y voluntades anticipadas) son declaraciones escritas realizadas 
cuando una persona es competente, con el objeto de guiar la toma de deci-
siones sobre la asistencia sanitaria cuando el declarante pierda la capacidad 
de decid ir. 
Estos documentos expresan la voluntad de l paciente acerca de los tra-
tamientos o medidas que se qu ieren o no recibir, ayudando a los médi-
cos y a los allegados de l paciente a tomar decisiones en situaciones de 
incertidumbre. Por medio de las instrucciones previas se pretende situar 
al paciente en e l centro de las decisiones sobre su atención san itaria. Con 
el las se intenta respetar sus valores y preferencias y evitar med idas des-
proporcionadas, lo que también disminuye gastos sanitarios innecesarios 
en el fina l de la vida. 
Las decisiones inclu idas en los documentos de instrucciones previas son vin-
cu lantes, y pueden incluir tanto med idas positivas (qué hacer o qué medi-
das llevar a cabo, por ejemplo, pautar tratam iento paliativo) como negativas 
(qué no se debe hacer, por ejemplo, mantener la vida artificialmente y, por 
tanto, retirar el soporte vita l). 
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BIOÉTICA y MEDICINA LEGAL 
Las med idas incluidas deben est ar dentro de la buena práctica clínica (no 
pueden inclu ir, por ejemplo, la solicit ud de un tratamiento no indicado), por 
lo que dichos documentos deber ser supervisados por profesionales sanita-
rios para garantizar la ausencia de malas prácticas. 
La forma de gestión y la puesta en prácticade las instrucciones previas es 
generalmente compleja, y varía entre los diferentes países V regiones. En 
a lgunos lugares hay registros para poder realizarlas, en otros se llevan a cabo 
ante notario o ante testigos independientes. 
RECUERDA 
Las medidas incluidas en las voluntades anticipadas deben 
estar dentro de la buena práctica cl ínica. Dichos documen-
tos deben estar supervisados por profesiona les sanitarios, 
garantizando la ausencia de malas prácticas. 
Cuidados paliativos. Sedación paliativa 
(MIR 15-16, 185i MIR 13-14, 163-0N) 
Los cuidados paliativos son aquel los cuidados y atenciones destinados a 
cubrir las necesidades de los pacientes que se encuentran en la fase terminal 
de su enfermedad. En este contexto, el objetivo terapéutico debe orientarse 
a mejorar la calidad de vida del enfermo, proporcionando un "cu idado total" 
que, además del control de los síntomas, incluya las esferas psicológica, social 
y espirit ual del paciente. Para e ll o, es ind ispensable el trabajo en equipo de 
diferentes profesiona les (médico, enfermería, psicólogo, trabajador social, 
as istente espiritual) bien coordinados y capaces de prestar asistencia, tanto 
en el hospital como en el domicil io del paciente. 
Por otro lado, la medicina paliativa debería "cuidar al cuidador" y servir de 
soporte a la fam ilia del paciente. 
Finalmente, los cu idados paliativos han de extenderse más al lá de la muerte 
del enfermo y supervisar e l "duelo", un proceso que en ciertos casos puede 
resultar muy doloroso y hasta patológico. 
La sedación paliativa es un último recurso en pacientes terminales para ali -
viar síntomas intensos y refractarios a l tratamiento específico. Consiste en 
la administración de medicamentos sedantes con la fina lidad de dism inu ir 
e l nivel de consciencia hasta donde sea necesario para evitar el sufrimiento 
del paciente, t anto en adultos como en niños. Un tipo especial de sedación 
paliativa es la sedación en Ja agonía (también llamada sedación en sit uación 
Ideasclave 
,/ Los enfermos pluripatológicos, con e levada fragilidad y complejidad, así 
como los terminales, son cada vez más habituales. La especial dificultad 
y gravedad que revierten este tipo de pacientes hacen que su valora-
ción, la comunicación con el los y la toma de decisiones, tenga que ser 
especia lmente cu idada. 
,/ El principal objetivo con los enfermos terminales es mejorar su confort, 
lo que se consigue con los cuidados paliativos. 
,/ Las enfermedades terminales tienen etiologías muy numerosas, pudién-
dose clasificar entre las oncológicas y las no oncológicas, que son las 
más frecuentes. 
14 
de últimos días), que se aplica cuando hay sufrimiento y la muerte se prevé 
muy próxima y en la que el fallecimiento debe atribuirse a la consecuencia 
inexorable de la evolución de la enfermedad y de sus complicaciones, no de 
la sedación. Síntoma refractario es aquel que no puede ser adecuadamente 
controlado con los tratamientos dispon ibles, aplicados por médicos exper-
tos, en un plazo de tiempo razonable. En estos casos el al ivio de l sufrimiento 
del enfermo requiere la sedación paliativa. 
Antes de iniciar la sedación se recom ienda, si las circunstancias lo perm iten, 
la revis ión del caso por un equ ipo multidisciplinar experto (incluyendo uni-
dad del dolor, psiquiatría ... ) para asegurar que no hay otra alternativa eficaz. 
En este contexto, e l tratamiento "intensivo" del dolor y de otros síntomas 
insoportables al final de la vida es aceptable ética y legalmente, incluso si 
la muerte se acelera, siempre que la intención de la acción (administración 
de fármacos sedantes) sea el aliv io del dolor y no causar d irectamente la 
muerte. En esto consiste el principio del doble efecto, que marca la diferencia 
entre la sedación paliativa, donde la muerte aparece como un efecto cola-
teral, y la eutanasia, donde la muerte es el objetivo d irectamente buscado. 
Ante una petición de eutanasia o su icidio asistido es fundamental escuchar 
a l paciente, evitando adoptar un posicionamiento moral Q priori, y tratando 
de entender la magnitud de su sufrimiento. A continuación, hay que revisar 
los cuidados paliativos recibidos y el grado de control de los síntomas físicos 
y psíquicos. Además, se tiene que valorar la situación familiar y los posibles 
problemas sociales o económicos. Finalmente, puede ser conveniente con-
sultar el caso con un experto en cu idados pa liativos, psicólogo, trabajador 
social, as istente espiritua l o con un comité de ética asistencial. 
RECUERDA 
La sedación paliativa es un último recurso en pacientes te rmi-
nales para al iviar síntomas intensos y refractarios al tratamien-
to específico. Consiste en la admin istración de med icamentos 
sedantes con la finalidad de disminuir e l nivel de consciencia 
hasta donde sea necesario para evitar e l sufrimiento del pa-
ciente. En este contexto, e l tratam iento "intensivo" del dolor y 
de otros síntomas insoportables al fina l de la vida es aceptable 
ética y lega lmente, incluso si la muerte se acelera, siempre que 
la intención de la acción (adm inistración de fármacos sedan-
tes) sea e l alivio del dolor y no causar directamente la muerte. 
PREGUNTAS . 
,/ MIR 15-16, 185, 186 
,/ MIR 13-14, 163-0N, 164, 165 
,/ MIR 10-11, 121-0N MIR 
,/ Una fase que hay que valorar con especia l cuidado en los enfermos ter-
minales es la agonía. Ante ésta, es fundamenta l causar las menores mo-
lestias posibles y asegurar el control de síntomas. 
,/ Las instrucciones previas (l lamadas también testamento vital, directivas 
antic ipadas y voluntades antic ipadas) son declaraciones escritas real iza-
das cuando una persona es competente, con el objeto de guiar la toma 
de decisiones sobre la asistencia san itaria cuando el declarante pierda 
la capacidad de decidir. 
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Rechazo a las actuaciones médicas 
El rechazo a las actuaciones médicas se define como la no aceptación, voluntaria 
V libre, de una intervención médica diagnóstica o terapéutica indicada. El rechazo 
traduce la fide lidad del paciente con sus valores, creencias o deseos íntimos. 
Es importante dife renciar e l rechazo a las actuaciones méd icas de la LET. 
La LET se plantea en pacientes con mal pronóstico vita l vIo mala calidad 
de vida, y consiste en no aplicar determinadas medidas por ser considera-
das desproporcionadas para la fin alidad te rapéutica que se plantea, funda-
Tabla 14 
Rechazo a las actuaciones 
médicas y tri aje 
5<' deben conocer bien los criteri05 y p.lsos de aeluación ante 1'1 rechazo, porque es 
sencillo de estudiar y se hil Jlltguntado en (u.¡tro oca>iones, siendo ¡x¡sible que se 
siga preg untl ndo los próxim os años. 
mentalmente porque pueden producir más daño que beneficio real pa ra 
el paciente. Un ejemplo de LET sería no realizar una angioplastia coronaria 
en un paciente term ina l que sufre un infarto agudo de miocardio, pues la 
intervención en ese caso no mejora ría el pronóstico general de l enfermo y 
hay riesgo de producirle daño. El rechazo al t ratam iento se produciría si el 
enfermo con infarto tiene buen pronóstico vital y la angioplastia representa 
el t ratamiento de elección (el beneficio supera claramente las posibles car-
gas) pero, a pesar de ello, el paciente decide no someterse a la intervención 
que se le recomienda. 
Pa ra poder toma r decisiones en situaciones complejas de rechazo, es impor-
tante seguir unos pasos que incorporen los aspectos más relevantes del con-
fl icto. En la Tabla 14 se describen dichos pasos. 
1. Suministrar información completa. Informar al paciente detenidamente sobre la naturaleza del proceso que presenta y las consecuencias previsibles (los pros y contras) del rechazo 
a) Informar sobre posibles alternativas. Se deben bUKar las alternativas de la mayor calidad disponibles, siempre dentro de los criterios de indicación 
2. Determinar si el paciente puede decidir 
a) Capaddad del padente: 
i) Menores emancipadoso mayores de 16 añol. No cabe el consentimiento por representadón. No obstante, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud 
del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo 
ii) Menores no emanripadasa menares de 16 años. El enfermo no está capadtado para decidir 
b) Grado de competencia del paciente. El médico responsable tiene la facu ltad de detenninar la competenda 
3. Comprobar si la dedsión es libre. l a decisión del paciente debe estar libre de coacciones. Si se descubre una coacción de terceros, debe impedirse. En casos extremos se comunicará 
a la autoridad judidal 
4. Analizar la decisión con el paciente. Si la decisión de rechazo es libre, el médico debe indagar en las motivaciones del padente. El rechazo puede deberse a muchas razones: desconfianza 
de/hada los profesionales sanitarios, en general, o del/hacia el médico concreto que le atiende, miedos a la técnica o al procedimiento, información insufidente, falta 
de reflexión, cr~ncias personales, cuestiones de conciencia, grave deterioro físico y/o psíquico que genera hastío vital y lleva a rechazar medidas que prolonguen la situación . .. El médico 
tiene que analizar los motivos del rechazo con el padente y valorar la coherencia de la decisión del p.lciente con su proyecto de vida (valores, mendas, cómo y desde cuándo las defiende) 
para que reconsidere si realmente son razones de suficiente peso como para rechazar un tratamiento indicado 
S. Comunicación persuasiva. Se debe argumentar y aconsejar con sinceridad, evitando actitudes profesionales pasivas y acríticas. Con la persuasión se intenta que el padente reconsidere la 
negativa al tratamiento 
6. Considerar la objeción de condenda. Si la negativa del paciente se mantiene y su decisión va en contra de las creencias o convicdones íntimas del profesional, éste tiene la posibilidad de 
objetar, cumpliendo las siguientes condiciones: a) la objeción tiene que ser individual, anticipada y escrita; b) se tiene que efectuar sin detrimento de la atención de ca lidad al padente, por 
lo que se ha de garantizar que otros profesionales atiendan al p.lciente conforme a sus deseos; y c) la objeción no eximirá al profesional objetor de la atendón predsada antes y después de 
la actuadón de la que objeta 
7. Tomar la decisión 
a) Si el paciente es capaz (16 años cumplidos o 18 años en casos de riesgo p.lra la vida o la salud), competente y libre, se debe respetar su dedsión, aun cuando esté en riesgo su vida. 
Debe dejarse por escrito en la historia dínica (HC) y el padente debe finnar, si es posible, el documento de denegadón del consentimiento informado p.lra adjuntarlo a la HC 
b) Si el paciente no es capaz o no es competente, la dedsión la tomará el representante legal o las personas vinculadas. No obstante, la decisión (del representante legal o de las 
personas vinculadas) deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio p.lra la vida o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean contrarias a dichos intereses deberán 
ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, para que adopte la resoludón co rrespondiente, salvo que, por razones de urgencia, no 
fuera posible recabar la autorización judidal, en cuyo caso los profesionales sanitarios adoptarán las medidas necesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente 
8. Si se acepta el rechazo, ofrecer las alternativas disponibles. Cuando se acepta el rechazo, se deben ofrecer las alternativas de mayor ca lidad disponibles para que el paciente pueda 
elegir, aunque éstas puedan ser de menor eficacia 
Criterios y pasos de actuación ante el rechazo a tas actuaciones médicas (MIR 16-17, 219; MIR 16-17, 220; MIR 14-15, 132; MIR 11·12, 125) 
15 
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BIOÉTICA y MEDICINA LEGAL 
Triaje 
RECUERDA 
El rechazo a las actuaciones méd icas es la no aceptación, 
voluntaria y libre, de una intervención médica, diagnóstica o 
terapéutica, ind icada. 
Los procesos de triaje (pr iorización) se encargan de va lorar y clasificar a los 
pacientes para determ inar la prioridad de su atención y la loca lización más 
apropiada para su tratamiento. 
Generalmente, e l concepto se aplica en el contexto de los cuidados de urgen-
cia, pero el triaje también se rea liza en situaciones como los trasplantes o 
con otro tipo de recursos escasos. 
El térm ino tiene su origen en la medicina de campaña, cuyo planteamiento ini-
cial era tratar con más rapidez a aquellos soldados con más capacidad de recu-
peración. Actualmente, esta noción se ha sustituido por la de garantiza r que el 
paciente apropiado reciba el tratamiento correcto en el menor tiempo posible. 
Ideasclave 
./ El rechazo traduce la fidel idad del paciente con sus va lores, creencias o 
deseos íntimos. 
./ Si el paciente es capaz (16 años cumplidos o 18 años en casos de riesgo 
para la vida o la sa lud), competente y li bre, tras informarle y persuad irle, 
se debe respetar la decisión de rechazo, aun cuando esté en r iesgo su vida. 
Debe dejarse por escrito en la historia cl ínica y el paciente debe firmar, si 
es posible, el documento de denegación del consentimiento informado. 
16 
Desde una perspectiva ética, los procesos de tr iaje derivan del ámbito utilita· 
r ista: el mayor bien para el mayor número posible. Es decir, la sociedad debe 
perseguir un uso racional de los recursos para poder beneficiar al mayor 
número de personas. Un problema médico frecuentemente re lacionado con 
los procesos de tr iaje es la djstancja social. Este término hace referencia a la 
posibilidad de que las de decisiones de distribución de recursos no se amol-
den a la realidad concreta de cada caso. 
RECUERDA 
Los procesos de triaje se encargan de valorar y clas ificar 
a los pacientes para determinar la prioridad de su atención 
y la localización más apropiada para su tratam iento. 
./ MIR 16-17, 219, 220 
./ MIR 14-15, 132 
./ MIR 11-12, 125 
./ Si el paciente no es capaz o no es competente, la decisión la tomará 
e l rep resentant e legal o las personas vinculadas. No obstante, la de-
cisión deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para 
la vida o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean cont ra rias 
a dichos intereses deberán ponerse en conocimiento de la autor idad 
judicial. 
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Ética de la investigación 
con seres humanos 
La historia de la investigación con seres humanos ha estado repleta de acti-
vidades experimentales que no respetaban a los sujetos de investigación. 
Esto ha llevado a que se acuerden unos mín imos imprescindibles en todo 
estudio con seres humanos vaque existan una serie de controles para 
intentar garantizar que dichos mínimos éticos se cumplen (Tabla 15). Este 
control ético es similar en todos los campos de la investigación humana, 
sea en pediatría, en psiquiatría, en medicina interna o en investigación con 
enfermos críticos. 
El primer nivel de control ético de la investigación es el de los principios gene-
rales. Éstos se establecen por primera vez con el Código de Núremberg, en 
1947. Sin embargo, a pesar de la formu lación de declaraciones y cód igos 
generales, los investigadores continuaban real izando investigaciones inacep-
tables, por lo que fueron apareciendo normas más detalladas en el ámbito 
naciona l o territor ial. 
Estas normas se basan en los principios generales de la investigación, 
pero intentan ap licarlos a la real idad específica del país o de la región 
mediante normas y leyes. Finalmente, para asegurar que los investiga-
dores llevan a cabo la investigación de forma adecuada y para proteger 
a los sujetos de investigación, se crea un último nivel de control de la 
investigación, el instituciona l, representado por los comités de éHca para 
la invesHgación clínica. Sin desaparecer los otros dos nive les (principios 
generales y normas