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Jenneph Félix Medicina UFPE CAA DOR ABDOMINAL Causas mais comuns de consulta médica ao gastro e ao clínico geral. Existem três níveis de neurônios pela qual o estímulo doloroso passa: Primeiro nível → neurônios aferentes - vão desde as estruturas abdominais até o corno anterior da medula; Segundo nível → faz o cruzamento até o lado contralateral da medula e sobe, chegando ao tálamo e à substância reticular; Terceiro nível → leva o estímulo até o córtex (identificação do local e intensidade do estímulo), com ramos que vão até o sistema límbico (modulador de sensações dolorosas), locais em que a dor é percebida e interpretada. Tipos de dor abdominal ● Visceral → vinculada a órgãos intra-abdominais; Tende a ser insidiosa, não muito bem localizada, em cólica, queimação ou dor persistente. Ainda pode estar associada a sudorese, palidez, náuseas e vômitos. Ex: dor inicial num quadro de apendicite; ● Parietal → quando compromete o peritônio; Mais aguda, intensa e localizada. Piora com a tosse, movimentos bruscos, palpação e descompressão brusca, por isso, o paciente apresenta-se quieto no leito, preferindo evitar movimentos. Cada região do peritônio parietal é representada por apenas um lado no sistema nervoso justificando essa melhor definição da dor. A intensidade da dor correlaciona-se diretamente com o tipo e o volume de substância que o peritônio está exposto - o suco gástrico e as fezes são mais irritantes do que a urina e o sangue. O espasmo reflexo tônico da musculatura abdominal também é um aspecto típico do local afetado no abdome. Ex: Evolução da apendicite- dor intensa e bem localizada na fossa ilíaca direita; ● Referida → decorre de pontos diferentes do local acometido. Ocorre devido a convergência de neurônios viscerais e somáticos de locais que não são necessariamente próximos para o mesmo local na medula ou até mesmo pelo uso da mesma via da medula ao cérebro. Outras causas → por mecanismos não compreendidos; Obs1: A etiologia da dor abdominal é diversificada! Anamnese 1- Onde começou? Mostre. 2- Somente neste local ou atingiu outros pontos? 3- Quando começou a dor? 4- Tem alguma relação com a refeição? 5- Como ela é: tipo cólica, pontada ou dor contínua? 6- É a primeira vez? 7- Sentiu alguma mudança no funcionamento intestinal? 8- Houve alteração das fezes ou urina? 9- Eliminou gases? Vomitou? 10- Junto com a dor ocorreu algum outro problema? 11- A dor é forte a ponto de interferir nas atividades do dia dia? Dica conhecida → ALICIA FREDUSA (Aparecimento, Localização, Intensidade, Carácter, Alívio e piora, Irradiação, FREquência, DUração, Sintomas Associados Ver tabela 1 do Ministério da Saúde Exame Físico Inspeção → Observar distensão abdominal, cirurgias prévias, hérnias, icterícia, sinais de hepatopatias, posição no leito. Ausculta → avaliar a motilidade intestinal e pesquisar a presença de sopros vasculares. A avaliação deve durar 2 minutos, em um ou dois pontos. Os ruídos normalmente são ouvidos de duas a 12 vezes por minuto. Percussão → Técnica habitual. Serve para identificar ascite, massa sólida, distensão, limites hepáticos e esplênicos. Realizar o sinal de Giordano. Palpação → Não iniciar pela área dolorosa. Pesquisar por hérnias, massas, anormalidades de órgãos. Manobras utilizadas: descompressão brusca, piparote, sinal de Murphy, palpação dos pulsos. Toque retal e exame ginecológico podem ser úteis. Sinais de piora em casos agudos → piora da dor, aumento da área dolorosa, distensão abdominal crescente, diminuição dos ruídos hidroaéreos e reação peritoneal. Fatores que indicam alto risco em dor abdominal: idade maior que 60 anos, Jenneph Félix Medicina UFPE CAA imunocomprometidos, doença cardiovascular, uso abusivo de álcool, comorbidades importantes, dor seguida de vômito, início súbito e intenso, sinais de choque, posição antálgica, abdome tenso ou rígido. Sinais de alarme → hipotensão e baixa perfusão Localização da dor Ajuda a identificar as hipóteses diagnósticas Fonte: Zaterka S, Eiseig JN, 2016. Obs2: É preciso estar atento às variações de local da dor e irradiação característica. Ex. apendicite; Úlcera perfurada (a dor é de início no epigástrio e depois em todo o abdome); Colecistite aguda (ocorre em quadrante superior direito e irradia para o ombro); Pancreatite aguda (surge no epigástrio e irradia para os lados e para as costas). Dor abdominal aguda Apendicite aguda ➢ Início: dor periumbilical não muito intensa com náusea, anorexia e febre não muito alta; ➢ Após 6 a 8h: a dor em FID no ponto de McBurney além de sinais de comprometimento peritoneal; Fonte: Google Imagens ➢ Exame laboratorial: leucocitose não muito grande (10.000 a 16.000), aumento de neutrófilos e desvio à esquerda; ➢ A ultrassonografia pode ser útil para descartar outros possíveis diagnósticos; A tomografia computadorizada é o método que mais pode auxiliar no diagnóstico. Cólica Biliar ➢ Cólica biliar trata-se de um sintoma característico da colelitíase - presença de cálculos na vesícula biliar. Localiza-se em quadrante superior direito e/ou epigástrio; ➢ A dor aumenta gradativamente; ➢ Incide mais em mulheres 3M:1H; ➢ Fator de risco: Obesidade, gravidez, multiparidade, hipertrigliceridemia; ➢ O início da dor não é súbito; ➢ O exame de ultrassonografia tem 95% de sensibilidade para o diagnóstico de colelitíase. Colecistite aguda ➢ Complicação da colelitíase; ➢ Inflamação aguda da vesícula biliar decorrente da obstrução do ducto cístico por um cálculo; ➢ Quadro clínico: dor constante em hipocôndrio direito, febre; ➢ Sinal de Murphy positivo; Jenneph Félix Medicina UFPE CAA Fonte: Google Imagens ➢ Leucocitose com desvio à esquerda, icterícia pouco expressiva; ➢ Ultrassonografia para diagnóstico: mostra os cálculos e as alterações da parede da vesícula. Coledocolitíase ➢ Obstrução do colédoco por cálculo; ➢ Dor em cólica, icterícia e colúria (urina escura); ➢ Colangite: contaminação bacteriana, com febre e calafrios; ➢ A dor se assemelha a da colelitíase, no entanto, a coledocolitíase se caracteriza pela icterícia e agressão ao fígado e às vias biliares; ➢ Aumento da fosfatase alcalina; ➢ Diagnóstico: exame de ultrassonografia também pode ser utilizada a colangiografia endoscópica ou a colangiografia transparieto-hepática. Pancreatite aguda ➢ Inflamação do pâncreas: a causa mais comum é obstrução do fluxo biliopancreático por um cálculo biliar; ➢ Dor intensa no abdome superior, início súbito, um pouco mais gradual quando comparada a uma úlcera perfurada ou trombose mesentérica; ➢ A dor localiza-se noepigástrio e pode ser irradiada para os lados (dor em faixa) e para as costas; ➢ O paciente muda de posição, procurando alívio - tronco fletido sobre o corpo traz mais alívio; ➢ Diagnóstico: Elevação de, no mínimo, 3 vezes o valor da amilase e lipase séricas, dor característica e achados característicos na tomografia computadorizada; ➢ Com a evolução da dor é necessário potente medicação por via intravenosa; ➢ Presença de náuseas e vômitos; ➢ Exame físico inexpressivo nos casos leves ➢ Casos graves: mau estado geral, desidratação, taquicardia, hipotensão, dor espontânea e à palpação do epigástrio, presença de defesa e distensão abdominal; ➢ Sinal de gravidade: sinal de Cullen, Sinal de Grey-Turner, ascite. Sinal de Grey-Turner. Fonte: Google Imagens Sinal de Cullen. Fonte: Google Imagens Obstrução Intestinal ➢ Principais causas: bridas, aderências, hérnias estranguladas, tumores e inflamações. Nas crianças: Invaginações e defeitos congênitos; ➢ Dor em cólica na região periumbilical ou epigástrica de instalação rápida e distensão abdominal; Jenneph Félix Medicina UFPE CAA ➢ De início a dor é intermitente e acompanha de ruídos hidroaéreos aumentados. Piora rapidamente progressiva do estado geral, dor intensa à palpação e movimentos; ➢ Na obstrução alta podem ocorrer vômitos , na baixa, vômitos fecalóides. Diverticulite aguda ➢ Herniação da mucosa e submucosa em locais mais vulneráveis à pressão; ➢ Fatores de risco: enfraquecimento do cólon com a idade, força para evacuar e falta de fibras na dieta; ➢ A doença diverticular apresenta pouco sintomas ou é assintomática - 10 a 25% podem evoluir com diverticulite (inflamação de um divertículo); ➢ Dor abdominal intermitente em fossa ilíaca esquerda sem inflamação, flatulência ou evacuação irregular; ➢ Pode evoluir com peridiverticulite - necrose dos tecidos envolvidos: dor em fossa ilíaca esquerda moderada ou mais intensa, contínua e febre não muito alta. Trombose mesentérica ➢ Obstrução total ou parcial da artéria mesentérica ou de trombose da veia mesentérica; ➢ Ocorre devido a uma redução aguda do fluxo de sangue, seja trombótica ou embólica, para todo ou parte do intestino delgado e a metade direita do cólon; ➢ Dor abdominal de início intensa, localizada no abdome superior ou na região periumbilical com possível desproporção entre sua intensidade e os achados no exame físico; ➢ Aumento da gravidade: dor à palpação, descompressão dolorosa, distensão abdominal além de piora do estado geral. Podem estar associados vômitos, diarreia e sangue nas fezes; ➢ Possíveis antecedentes pessoais do paciente: insuficiência cardíaca, episódio recente de hipotensão prolongada, infarto, doença isquêmica do intestino; ➢ Na tomografia, um achado sugestivo de trombose mesentérica é a presença de ar detectada na parede do intestino. A angiografia também pode ser utilizada; ➢ Exames laboratoriais: leucocitose > 15.000, acidose metabólica, elevação de amilase (menor que na pancreatite). Úlcera péptica perfurada ➢ A lesão atravessa a parede do órgão permitindo o contato do material do lúmen com a cavidade peritoneal; ➢ Dor súbita no epigástrio, de forte intensidade com evolução para dor em todo o abdome e forte rigidez. Podem estar associados: taquicardia, distúrbios hidroeletrolíticos, hipotensão. Fonte: Google Imagens Outras causas ➢ Origem ginecológica como salpingite, torção ou ruptura de cisto ovariano, gravidez tubária rota. Outros: abscesso hepático, distensão aguda do fígado; ➢ Há também as causas extra-abdominais, como o infarto agudo do miocárdio em parede diafragmática, pericardite, neoplasias. Dor abdominal crônica Úlcera péptica ➢ Dor localizada no epigástrio em queimação que geralmente melhora com a alimentação; ➢ Paciente acorda a noite com dor; ➢ A história do paciente nem sempre é suficiente para identificar se a úlcera é duodenal ou gástrica; ➢ Diagnóstico por endoscopia. Pancreatite crônica ➢ Abuso do álcool é a principal causa; ➢ Dor na região epigástrica que pode se irradiar para as laterais e para as costas (dor em faixa), diarreia , má absorção que provoca desnutrição, diabete melito; Jenneph Félix Medicina UFPE CAA ➢ Dor de carácter intermitente que piora com a ingestão de alimentos e álcool, ocasionando em náuseas e vômitos; ➢ Tomografia: para avaliar a pancreatite crônica. Doenças funcionais do aparelho digestivo Distúrbios crônicos e recorrentes do aparelho digestivo que ocorrem sem que haja alterações estruturais ou bioquímicas que justifiquem. Dispepsias funcionais ➢ Sintomas do aparelho digestivo alto como dor ou desconforto no epigástrio; ➢ Dor em queimação ou distensão, com ou sem azia; ➢ Comumente são pessoas difíceis que possuem outras somatizações; ➢ Os exames serão realizados com bom senso do médico, procurando afastar causas estruturais. Dor abdominal funcional ➢ Também chamada de dor abdominal crônica idiopática; ➢ Dor recorrente ou contínua, mal localizada e sem relação aparente com o funcionamento do aparelho digestivo, varia de intensidade; ➢ Etiologia desconhecida → possível doença psicossomática; ➢ Exame físico pobre; ➢ Exames laboratoriais e de imagem não trazem informação que contribua com o diagnóstico da doença: intuito de afastar outras enfermidades. Síndrome do Intestino Irritável (SII) ➢ Mais comum dos distúrbios; ➢ Dor moderada, de característica variável: queimação, cólica, insidiosa, mal caracterizada; ➢ Preferencialmente na parte inferior do abdome e à direita; ➢ A dor piora quando o paciente está em pé e há distensão do cólon → síndrome da flexura esplênica; ➢ A dor melhora com a evacuação; ➢ Não é comum o paciente acordar durante a noite por causa da dor; ➢ É comum a presença de gases, distensão, arrotos e flatos que causam problemas no convívio pessoal; ➢ Constipação, diarreia - pouco volumosas, aumento de muco nas fezes, sem sangue, evacuações explosivas podem estar presentes; ➢ Diagnóstico clínico; Intolerância à lactose ➢ Deficiência à lactase; ➢ Dor abdominal, cólica, diarreia, flatulência e meteorismo (acúmulo de gases que causa sensação de inchaço, distensão abdominal e desconforto); ➢ Fermentação da lactose por bactérias intestinais; ➢ Os sintomas surgem aproximadamente cerca de 15min após a ingestão da lactose; ➢ Diarreia aquosa e espumante após 30 a 120 minutos; ➢ Diagnóstico clínico: dor, distensão abdominal após ingestão de leite ou produtos que contenham lactose; ➢ Após suspeita, retirar o leite e demais alimentos (leite de vaca, doces, bolachas, sorvetes, bolos feitos com leite, leite condensado, iogurte - obs: manteiga é permitida) e observar quadro de melhora; ➢ Quadro semelhantes pode acontecer compessoas que consomem sorbitol - presente em goma de mascar e adoçantes. Jenneph Félix Medicina UFPE CAA Causas mais prováveis de dor abdominal. Autoral. Referências Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica. Brasília : Ministério da Saúde, 2012. KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre: AMGH, 2017. Zaterka S, Eiseig JN. Tratado de Gastroenterologia da Graduação à Pós-graduação. 2ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2016. Palavras chaves: dor abdominal; dor abdominal aguda; dor abdominal crônica;
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