Aneurisma de aorta abdominal

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Aneurisma de Aorta Abdominal
 
Uma das cirurgias com maior mortalidade no transoperatório e pós operatório, mas tem reduzido 
a mortalidade com novas medidas no transoperatório. Entretanto, as medidas não alteram a alta 
mortalidade a longo prazo. 
Dilatação focal e permanente de um vaso qualquer - em mais de 50% do diâmetro normal - em 
virtude de um processo inflamatório crônico com destruição da matriz celular, depleção da 
camada muscular e remodelação da parede. 
• Ectasia: dilatação focal < 50% 
• Arteriomegalia: alargamento difuso > 50%, 
envolvendo vários segmentos arteriais 
• Uma aorta abdominal tem cerca de 1,8-2 cm. 
Até 3 cm é ectasia e > 3cm é aneurisma. 
• Dilatação de > 50% do diâmetro normal (VR: 28 mm 
na transição toraco abdominal e 18-24 mm ao nível 
das aa. Renais, na bifurcação tem 15-14mm) 
• Doença degenerativa multifatorial – aterosclerótica, 
deficiência de musculo liso com elastina e colagenase, é 
hipertensivo... 
• 95% são de localização infrarrenal (menor quantidade de 
elastina, maior quantidade de colágeno e força de arrasto 
parietal, maior quantidade de MMP-9) 
• 25% envolvem as artérias ilíacas – trata no mesmo 
procedimento 
• 12% tem aneurisma em aorta torácica 
• 3,5% tem aneurismas periféricos 
Aneurisma verdadeiro: envolve as 3 
camadas arteriais – i.e. a lesão representa 
uma dilatação total da parede vascular. 
• Requer tratamento dependente 
da causa. 
Aneurisma falso: representa o tecido 
conjuntivo resultante da ruptura da parede 
com aneurisma em formação 
(pseudoaneurisma). É mais comum em 
Isabela Terra Raupp 
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procedimentos endovasculares que fazem hematoma, formam mais trombos e tem mais risco de 
romper. 
 Requer tratamento imediato. 
• Principal tipo de aneurisma verdadeiro. 
• Principal cirurgia vascular. 
• 40.000 casos operados anualmente (EUA). 
• 15ª causa de morte (EUA). 
• AAA roto: 
o Mortalidade de 40 a 50% na hora da ruptura 
o 30 a 40% dos pacientes morrem antes de chegarem ao hospital 
• Mortalidade aumenta 10% por hora. 
Relação elastina X colagenase X músculo liso 
• Elastina confere resistência a dilatação 
• Colagenase confere resistência a ruptura 
Outros fatores: 
• Fator infeccioso (Chlamydia pneumoniae)? 
• Necrose cística da média 
• Trauma – pseudoaneurisma em lesão de desaceleramento de aorta descendente 
• Arterite – dissecção, úlcera de aorta 
• Genética 
• Tabagismo (relação com carga tabágica), mais fuma mais chance de ter aneurisma e maior o 
aneurisma 
• > 50 anos (homens) />60 anos (mulheres) 
• Homens – relação 4,8:1 
• Brancos 
• História familiar (15-25%) – screening do paciente 
• Hipertensão 
• Hipercolesterolemia 
• DAP 
• Aumento da incidência – 2,4% aa (EUA) 
70 – 75% são assintomáticos 
• Ao exame físico: acurácia pobre, superestimado em pacientes magros 
• Sinal de DeBakey → envolvimento de ramos viscerais, além das artérias renais. 
• 90% dos aneurismas são são infrarenais, que tem tratamento diferente, já bem 
estabelecido. Se toraco-abdominal, o problema é maior, podendo ser até inoperável. 
• Pode ser um achado em exames de imagem acidentais, podendo ser pequenos e 
ectasicos, mas eventualmente aparecem alguns que precisam de cirurgia. 
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• Chervu et al: 243 pacientes operados, 93 aneurismas 
palpáveis. 
• 4 tipos mais frequentes de aneurisma abdominal. 
• Não se palpa o limite superior do aneurisma, mas consegue 
palpar bem o limite lateral. Palpação abaixo do processo 
xifoide consegue sentir o caimento da aorta, podemos dizer 
que é infra-renal. 
• Se não palpa limite no xifoide - é toraco-abdominal. 
• Tipo de cirurgia não depende disso. 
Sintomáticos 
• Sinal de ruptura ou expansão aguda – nem sempre identifica como aneurisma. 
• AngioTC sem extravasamento de contraste e não tem espessamento de parede, mas se 
está com aorta > 55 mm, pode fazer cirurgia. Pode estar crescendo em vias de ruptura. 
• Se pede ecografia e não viu outra causa de dor abdominal, até que se prove ao contrário 
é um aneurisma com sinais de ruptura. 
• Podem referir “coração batendo na barriga”. 
Outros sinais e sintomas: 
• Hidronefrose com compressão ureteral. 
• Náuseas e vômito por compressão duodenal 
(principalmente de 4 porção). 
• Trombose venosa com compressão das ilíacas ou cava. 
• Erosão vertebral com dor lombar. 
• Isquemia periférica por embolização distal. 
Indicativo de cirurgia em qualquer um desses casos. 
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• Mortalidade global associada ao AAAr: 78% 
• 50% morre na ruptura, e rompendo tem um retroperitônio que 
mantem o sangue mais consumado no local, com 
sangramento mais lento. 
• Quando não são grandes centros, a mortalidade é maior. 
• 15% morrem no transoperatório, maioria na UTI (50% na UTI, 
40% no pré operatório e 10% no pós operatório). 
• Apresentação: 
• Dor abdominal, lombar súbita com irradiação 
para o flanco 
• Hipotensão 
• 80% rompe para o retroperitônio 
• Pode haver rompimento para TGI, veia cava 
• 26% se apresentam com a forma clássica = Hipotensão + Massa 
pulsátil + Dor lombar 
• ¼ vão se apresentar com quadro clássico. 
• Se rompe no retroperitônio, então pode não ter 
sangramento grande → não podemos subestimar 
hipotensão/dar diagnóstico pela hipotensão. 
• Se tem massa palpável e dor lombar, pensar e 
aneurisma. 
• Pode ir para outros locais, com a veia cava... 
• Perda temporária da consciência (17%) 
• Perda temporária da consciência + Dor (50%) 
Fatores predisponentes ao aneurisma roto 
• Hipertensão 
• Assimetria sacular - resultado de um trauma/infecção – fusiforme. Irregulares favorecem a 
ruptura. 
• Coágulos intra-saculares 
• Trombo intramural 
• DPOC 
• Diâmetro: < 5 cm (1%), 5-7 cm (5-10%), > 7 cm (10-25%) 
• Estima-se que o risco de ruptura em 5 anos para aneurismas com 
< 5 cm de diâmetro seja inferior a 5%, enquanto maiores que 5 cm, 
o risco acumulado se eleva para 25 a 43%. 
• Bolhas no saco aneurismático. 
• É relacionada a aneurismas grandes, de crescimento rapidamente progressivo ou com 
início recente dos sintomas. 
Exemplo clínico 
Dor lombar 
Hipotensão 
Massa 
palpável 
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Paciente com aneurisma roto, com necessidade de clampeamento da aorta para não ter 
sangramento no momento da cirurgia (se não fizesse ia ter sangue até no teto). 
Vemos o intestino, antes de liberar está bem aderido e depois tem úlcera de duodeno, 
quando libera a aorta. 
Foi um achado pelo contraste em um exame de imagem que foi para TGI vindo da aorta, vindo 
por fistulização para o intestino e aderência com fistula para veia cava. 
O melhor exame para diagnóstico é US e para indicar e planejar cirurgia é angioTC. 
 
RX de Abdômen: calcificação da parede, pode aparecer dilatação. 
 
Raio x de aneurisma de aorta, com calcificação de parede, já indo em 
direção a direita. 
Não se toma conduta cirúrgica ou diagnostico firmado em cima. 
Precisa de USG depois pra ver tamanho extensão 
 
 
USG: exame para diagnóstico e seguimento. Usado no screening. 
Ressonância: preserva da radiação e do contraste iodado não usa radiação mas é muito caro e 
demorado 
Aortografia: subestima o tamanho do aneurisma, útil na avaliação de ramos viscerais e 
avaliações de estenoses, não vê a parede em si, só a luz do aneurisma 
Angiotomografia: decisão e planejamento cirúrgico – melhor método diagnóstico 
• Colo com as artérias renais 
• Posição do aneurisma 
• Presença de rim em ferradura 
• Avaliação do tronco celíaco, ilíacas e aorta torácica 
• Tortuosidades e angulações 
 
← Tamanho do aneurisma, com 7,5 
cm. 
Medidas de aneurisma e planejamento 
cirúrgico. → 
 
 
 
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Cirurgia convencional 
• Objetivo: Prevenção da ruptura ao substituir o segmento afetado por prótese 
• Indicações 
• Casos assintomáticos selecionados 
• Crescimento >5-6 mm/6 m ou 10 mm/ano 
• Tamanho > 55 mm (H) e > 50 mm (M) – diametro lateroateral e 
anteroposterior não longitudinal 
• < 55 mm quando associados a tratamento de doença oclusiva aortoilíaca, 
que pode apresentar claudicação como sintoma. 
• Associados a inflamatório, com grande aderência 
aos tecidos de aorta abdominal e também pacientes 
com crescimento elevado e espessamento de 
parede. 
• Ruptura consumada 
• Casos sintomáticos, independente do diâmetro, e incluem 
dor/desconforto lombar e/ou abdominal, embolização distal ou 
manifestações de compressão de estruturas vizinhas. 
• Complicações decorrentes do AAA: embolização, fistulização 
com tecidos adjacentes 
• Aneurismas atípicos: dissecantes, micóticos, saculares → maior chance de romper. 
• Contra indicações 
• Considerar o risco de ruptura, da terapia cirúrgica, expectativa de vida, qualidade 
de vida esperada após o reparo 
• Neoplasias terminais 
• Qualidade de vida pós cirúrgica incompatível 
• Infarto agudo do miocárdio há < 6 meses 
• Idade avançada* - nem sempre é contra-indicação. 
• Expectativa de vida < 2 anos (em aneurismas assintomáticos, com complicações 
locais ou periféricas, aneurismas atípicos). 
• Cirurgia aberta 
• Técnica transperitonial e retroperitonial 
• Retroperitonial: em abdômen hostil, obesos, radiação prévia, 
anastomose acima das renais, pneumopatas, complicações da cirurgia 
pulmonares são menores. DPOC 
• Transperitonial: incisão xifo-púbica 
• Uso de próteses de Dácron ou PTFE (mais cara) 
• Cuidados com hipotensão após liberação dos 
clampes da aorta (liberação lenta, infusão de sangue 
ou hidratação), cuidar apar não fazer hipotensão 
• Verificar a formação de coágulos, se ausentes 
reverter a heparina, evitar trombose 
 
 
Clampeamento, abre o aneurisma de aorta 
longitudinal, coloca prótese e sutura a carcaça por 
cima da prótese, evitando o contato com o tecido GI, 
para evitar aderência. 
 
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Adversidades no reparo do AAA: 
• Aneurisma Inflamatório: 5%, reação com fibrose e inflamação em tecidos 
adjacentes. Correção com aneurismectomia. 
• Rim em ferradura: 1/200 AAA operados, atentar para artérias anômalas que nutrem 
o rim, reimplantar se necessário 
• Anomalias venosas: veia renal esquerda anelar ou retroaórtica, duplicação da cava 
ou transposição da cava para esquerda 
• Isquemia do cólon: < 1%, ocorrendo por embolização da AMI, que gera hipofluxo, 
hipotensão perioperatória severa, anticoagulação ineficaz. Transmural X Mucosa. 
Colonoscopia. 
Complicações 
• Isquemia intestinal 
• Sangramento 
• Insuficiência renal 
• Embolização distal - + frequentes - pode fazer embolectomia no final da cirurgia 
• Infecção da prótese - catastrófica 
• Lesão de estruturas adjacentes 
• Paraplegia – torácica é mais comum 
 Tem aumentado porque tem se deixado de fazer e só faz quando já são pacientes complicados 
que não dá pra fazer endovascular. 
Cirurgia endovascular (EVAR) 
• Técnica realizada em 50% dos pacientes 
no EUA 
• Em SCS 80-90% são por técnica 
endovascular. 
• Taxa de sucesso – 95% 
• Conversão para cirurgia aberta – 3 a 5% 
• Mortalidade – 1 a 3% 
• Mortalidade em 30 dias em torno de 2-3% 
em Santa Cruz do Sul (RS). 
 
Endoprotese que abre abaixo das a. renais 
até a a. ilíaca, conecta com outra 
endoprotese, podendo colocar extensões 
até ilíaca externa. 
Indicações de colocação: 
• Aneurisma > 50mm 
• Idade mais avançada, porque a mortalidade a longo prazo é grande. Pacientes jovem 
tem qualidade de vida maior, podendo ter maior risco cirúrgico. No idoso, tu vai ter 
menos complicações, idosos com maior risco cardiovascular. 
• Colo de pelo menos 2 cm. 
Complicações relacionadas 
 Hematomas inguinais (7%) 
 Trombose arterial (3%) – oclui artéria femural 
 Ruptura de artéria ilíaca (1,5%), principalmente com muitas calcificações de artéria ilíaca 
 Endoleaks (10 – 20%) – vazamentos que acontecem pacientes com aorta 
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I- Distal da prótese 
II- Vazamento de artérias 
lombares ou ilíacas, vasos 
com relação ou origem da 
aorta abdominal que vazam 
por sangramento retrógrado, 
nutrindo o saco 
aneurismático. 
III- Desconexão das 
partes 
IV- vazamento das porosidades, aumentado porque o calibre de incersão das endoproteses tem 
reduzido. 
I, II e IV- tem que corrigir 
Aberta x EVAR 
• EVAR 
• Menor mortalidade cirúrgica 
• Associado a ruptura do aneurisma 
• Taxa de conversão para cirurgia aberta 
• Acompanhamento com exame de imagem 
• Pode estar mais associado a intervenções secundárias (revascularização, 
controle de endoleak) 
• Ruptura considerável em casos de endovascular que não tem em cx 
aberta. 
• DPOC tem mortalidade menor em endovascular. 
• EVAR x Convencional: Seguimento a médio prazo com mortalidade semelhante 
• Mortalidade EVAR 1,6%, AAAOR 4,6%