Doença Arterial Periférica

Prévia do material em texto

P á g i n a | 1 
 
Etiopatogenia 
1- Aterosclerose 90% dos casos 
 É um processo inflamatório crônico 
 Fatores associados incluem hipercolesterolemia (LDL), tabagismo, HAS, DM 
o O tabagismo causa um edema subintimal. 
o HAS causa lesão da camada intima da artéria 
o DM favorece a aterosclerose 
 Morfologia: 
o 60% envolvendo toda a artéria 
o 20% segmentar (canal do adutores – quando a a. femoral 
superficial passa a ser posterior e se chama a. poplítea). 
o 20% intermediária (artéria femoral superficial e poplítea) 
 
 
Depende também da condição do paciente, por exemplo: 
 Fisiopatologia: Inicialmente há uma resposta vascular a placa com dilatação do 
seu diâmetro (até que a placa oclua 40% da luz do vaso) para compensar a falta 
de fluxo. Acontece até o momento que a placa começa a atrapalhar o fluxo 
arterial e as manifestações clínicas começam a aparecer (identificável nos 
exames de imagem quando >50% de oclusão). 
 
 
 
 
 
 
 
Toda a 
artéria
60%
canal dos 
adutores
20%
A. femoral 
superficial 
e poplítea
20%
Isabela Terra Raupp 
Pacientes diabético → terço distal (abaixo do joelho). 
Pacientes idosos → eixo femoro-poplíteo (entre a região inguinal e o joelho). 
Pacientes mais jovens → as aa. Ilíacas e aorta. 
Obstrução
Dilatação 
vascular
compensação 
da 
vascularização
maior oclusão sintomas
P á g i n a | 2 
 
2- Outras causas de doença arterial oclusiva 
Doenças inflamatórias: 
 Tromboangeiite obliterante (Sd Buerger): 
o Doença infamatória dos pequenos vasos com 
acometimento em jovens, homens, obesos/sedentários, do 
leito distal, ocorre em tabagistas pesado, pode haver 
tromboflebite migratória, não tem oclusão arterial. 
o Dx por AP. 
o Apresentado como necrose no dedo, cianose no dedo, dor na perna. 
o Caracterizada por acometimento do terço distal do MMII – oclusão das 
artérias distais. 
 Arterite de Takayasu: 
o Doença inflamatória de etiologia desconhecida, mais em mulheres jovens 
(< 50 a) 
 
 Arterite Temporal: 
o arterite de células gigantes, doença inflamatória, forma mais comum de 
vasculite, pode acometer qualquer artéria. 
o Apresentada como cefaleia. 
o Diagnóstico por biópsia. 
 
 Fenômeno de Raynaud: 
Vasoconstrição exacerbada por exposição ao frio. Acomete 
mais mulheres. 
 Oclusão arterial aguda 
 
3- Síndrome Compartimental 
Reperfusão pós revascularização, desencadeado por TVP, fraturas úmero distal, grande 
queimado. 
 
 
 
 
 
 
P á g i n a | 3 
 
Fatores de Risco 
 > em negros (prevalência 7,8% x 4,4% em hispânicos) 
 Gênero: mais frequente em homens 
 Idade: mais em idosos 
 Hipertensão 
 Estados de hiperviscosidade sanguínea 
 Insuficiência Renal: relação causal ? 
 Tabagismo** 
 DM** 
 Hiperhomocisteinemia: mutação genética/deficiência de ácido fólico ou 
vitaminas B6 e B12 
Relação entre DAP, Doença coronariana e AVE 
 Pacientes com DAP tem elevação do risco 
anual de IAM (2-3%), angina (RR 2-3) 
 O desfecho cardiovascular (40-60%) é a 
principal causa de morte em pacientes com 
DAP, estando relacionado ao ITB. 
 Pacientes com ITB < 0,5 tem uma 
mortalidade 2 vezes maior que indivíduos com 
ITB > 0,5. 
 Cada queda de 0,1 no ITB aumenta em 10% 
o Risco relativo a eventos vasculares 
 O paciente com DAP não vai morrer pelas 
complicações da cirurgia, mas vai morrer de 
IAM ou AVE. 
 Sempre que tem um paciente com claudicação tem que descartar esses outros 
riscos. 
Apresentação clínica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro clínico 
inicial
Claudicação 
Típica
10-35%
evolução em 5 
anos
Isquemia 
Crítica
1-3%
Amputação 
(30%)
Mortalidade 
(25%)
Evolução para 
isquemia de 2 
pernas (45%)
Assintomático
20-50%
Apresenta 
sintomas em 5 
anos
Dor na Perna
30-40%
evolução em 5 
anos
Em 5 anos evolui para mortalidade 
por doença cardiovascular ou 
perda do membro (isquemia (5-
10%), claudicação intermitente 
(70%), piora na claudicação e 
amputação). 
Isquemia crítica: Urgência 
vascular! 
Dor em repouso ou lesão trófica. 
Oclusão arterial aguda de origem 
trombótica. 
Necrose no dedo ou úlcera na 
perna. 
Geralmente já tem doença em 
outras partes do corpo. 
Revascularizar 
 
P á g i n a | 4 
 
Pacientes com claudicação intermitente tem mortalidade muito menor em 15 anos que 
aqueles com isquemia crítica. 
Pacientes com isquemia crítica, que internam no hospital com dor súbita na perna ou 
dor ao repouso na perna, em 5 anos tem chance de amputação de quase 50%, mesmo 
que faça revascularização. 
Claudicação intermitente 
 Sintoma mais comum. 
 Principal manifestação da DAP femoro-poplítea 
 Dor, desconforto, falta de força, peso, câimbras no membro 
inferior (podendo atingir glúteo, coxa, perna) 
 Desencadeados por esforço físico 
 Melhoram ao repouso (em até 10 minutos) 
 ITB 0,5 – 0,7 
 Progressão da doença - ITB < 0,5 – determinando a 
necessidade de amputação ou revascularização do membro. 
Isquemia crítica 
 Dor ao repouso ou presença de lesões tróficas (úlcera/gangrena) – por > 2 semanas. 
 Dor é desencadeada por PS < 50mmHg no tornozelo ou PS < 70mmHg em caso de 
lesões tróficas. 
 Incidência: 500-1000/1.000.000 na Europa e EUA 
 Diagnóstico: ITB < 0,5 (ou ≤ 0,4), oximetria transcutânea diferente entre membro não 
isquêmico e isquêmico. 
 50% dos pacientes irão ser submetidos a algum tipo de revascularização. Muitos 
pacientes não vão ser submetidos a revascularização por um problema 
cardiovascular ou porque o único tratamento é amputação primária (ex.: paciente 
com tudo ocluído na artéria). 
 Em pacientes com isquemia critica inoperáveis ou com falha no tratamento prévio, 
40% terão o membro amputado e 20% irão a óbito – num período de observação de 
6 meses 
 A prevenção da isquemia crítica passa pelo controle dos fatores de risco: 
 DM: 4X – tratar DM 
 Tabagismo: 3x – parar de fumar 
 Idade > 65 anos: 2x 
 dislipidemia: 2x - dislipimiantes 
 ITB< 0,7: 2X ou <0,5: 2,5X 
 
 
 
 
 
 
 
P á g i n a | 5 
 
Desfecho: 
 
 
 
 
 
 
Classificação DAP 
 
Diagnóstico 
 Identificar o nível da obstrução arterial 
 Palpação de pulsos, verificação de distribuição de pelos, observação das 
unhas, temperatura, alterações na coloração da pele, presença de 
telangiectasias/varizes, ausculta arterial 
 ITB: Índice Tornozelo-Braquial 
o Normal: > 1,0/1,2 (0,9 – 1,4) 
o Claudicantes: 0,5 – 0,7 
o Isquemia Crítica: ≤ 0,4 
 
o Atenção para diabéticos e IRC (presença de 
calcificações vasculares). 
o Usado na avaliação pré-operatória e seguimento pós operatório 
o Correlação com a gravidade da anormalidade da perfusão 
o Não define a altura/localização exata da obstrução 
o Útil em pacientes assintomáticos. 
 
Exames complementares 
INDICAÇÕES: 
Pacientes sintomáticos 
Assintomáticos com >75 anos 
Assintomáticos com 
comorbidades associadas 
P á g i n a | 6 
 
USG Doppler 
 Inicial: para diagnóstico e individualização do tratamento. 
 Localiza, quantifica e define morfologia (aguda ou crônica). 
 Avalia a possibilidade de angioplastia ou revascularização do membro. 
 Útil principalmente na bifurcação das carótidas, artérias renal e femoral 
 Grande importância na avaliação de enxertos venosos de membros inferiores no 
período pós operatório  sendo identificadas alterações antes do exame físico 
e ITB. Avalia estenose na região da anastomose no pós-operatório. 
 Vantagens: rápido de ser feito, baixo custo. 
 Desvantagens: examinador dependente, tempo de exame em todo o membro 
inferior. 
 
Arteriografia 
 Usada para planejamento cirúrgico. 
 Permite a localização anatômica e correlação com os sintomas 
 Desvantagens: método invasivo, uso de contraste, complicações, caro. 
 Passível de complicações relacionadas ao procedimento: 
o Ateroembolização: deslocamento de placas, podendo causar isquemia 
mesentérica, IRA, “síndrome dos dedos azuis” 
o Sangramento:em pacientes anticoagulados, dificuldade técnica 
o Pseudoaneurisma: em pacientes anticoagulados, dificuldade técnica. 
Principalmente em pacientes obesos, com dor, com dupla agregação 
plaquetária. 
o Fistula A-V: passagem da guia inadvertidamente através da veia 
adjacente a artéria 
o Toxicidade renal: IRC (Cr > 1,5), nefropatia diabética, desidratação, > 60 
anos, grande dose de contraste 
o Síndrome compartimental: rompimento da artéria. 
 
Angiotomografia 
 Usada para planejamento cirúrgico. 
 Comparativamente a arteriografia apresenta menos complicações devido a 
menor invasividade. 
 Menos risco de complicações. 
 Permite visualização de múltiplos ângulos, avalia anatomia e presença de 
estenose significativa, seleciona pacientes candidatos a cirurgia 
 Sensibilidade e especificidade > 95% 
 Desvantagem: radiação ionizante e necessidade de contraste, limitado em 
pacientes com IRC. Também é caro. 
 
Angiorressonância 
 Permite visualização de pequenos vasos, anatomia e presença de estenose 
significativa 
 Ajuda a selecionar pacientes candidatos a cirurgia 
 Quase não usado mais 
 Desvantagens: Superestima a obstrução 
P á g i n a | 7 
 
 Sensibilidade de 90% e especificidade de 97% 
Tratamento 
 Abandono ao tabagismo: uso de bupropiona e nicotina. 
 Exercícios físicos: aumentam a distância percorrida e reduzem a mortalidade 
cardiovascular. 
 Controle da dislipidemia: LDL < 100 mg/dL, dieta, exercícios, uso de 
Sinvastatina 40 mg/dia reduziu a mortalidade vascular (17%), eventos DAC 
(24%), necessidade de revascularização de membros (16%) 
 Controle da Hipertensão: uso de IECA, beta-bloqueadores, objetivando < 140 
x 90 (130 x 90) 
 Controle do diabetes: HbA1c < 7,0 % 
 Controle com antiplaquetários: AAS, Clopidogrel. 
o Preferência AAS 8-100mg/dia 
o Dupla agregação só se o paciente vai fazer (5 dias antes) ou já fez uma 
angioplastia manter por 6 meses (indicação formal). 
 Ou se o paciente já fez 2 cirurgias prévias com by-pass, está 
piorando e se recomenda os dois. 
 Medicamentoso: 
o Cilostazol (inibidor da fosfodiesterase 3, inibindo a agregação 
plaquetária e produzindo vasodilatação – ação de vasodilatador). 
 Aumenta a distância caminhada. 
 Contra indicado em ICC ou pacientes com FE < 40%. 
 Não reduz a mortalidade. 
 Suspendido quando o paciente não claudica mais. 
Tratamento da isquemia crítica 
 1º Aliviar a dor, curar úlceras, prevenir amputação, melhorar qualidade de vida e 
funcionalidade – opioide, anti-inflamatório, analgésico. 
 Manejo das úlceras (posição, ATB, curativo) 
 Farmacoterapia (alprostadil) – vasodilatador. 
 Revascularização 
 Amputação (primária, secundária): 
o Primária: antes de tentar fazer angioplastia ou secundária quando se tenta 
angioplastia. 
o Indicações 
 DAP com gangrena extensa, comprometendo a sustentação do pé. 
 Ausência de artéria receptora adequada para ponte. 
 Pacientes sem perspectiva de deambulação. 
 Pacientes idosos com flexão patológica do membro 
Tratamento invasivo 
 Indicações: 
o Dor isquêmica em repouso 
o Úlceras isquêmicas ou gangrena 
o Claudicação que interfira no estilo de vida (<50 m) 
o Falha no tratamento clínico/medicamentoso 
P á g i n a | 8 
 
 
 
 
Caso Clínico 
 João da Silva tem 65 anos, tabagista 40 maços-ano, refere dor em panturrilha 
esquerda ao deambular 100 metros que melhora ao repouso. É hipertenso, faz 
uso de IECA. Dor se iniciou há 3 anos e vem piorando progressivamente. 
 Histórico médico: IAM aos 59 anos, motorista, IMC 42kg/m2 
 EF: 
o MID aquecido, bem perfundido, sem lesões tróficas 
o MIE aquecido, perfusão pouco lentificada, rarificação de 
pelos e pouco aquecido 
o Pulsos: D 2202 E 2000 
 Femoral, poplíteo, tibial anterior e tibial posterior 
 0- ausente 1- diminuído 2 - normal 
QUADRO CLÁSSICO: 
Claudicação 
intermitente 
+ 
Várias comorbidades 
BY-PASS ARTERIAL 
 Realiza-se anastomose artéria-veia ou artéria enxerto 
 É importante realizar avaliação intraoperatória da revascularização, seja com 
arteriografia ou dupplex scan (US). 
 Veia x Prótese 
o Patência em 5 anos 
 60% com veia – preferível, especialmente abaixo do 
joelho. 
 35% com prótese 
 As principais complicações são oclusão, infecção do enxerto, isquemia crítica 
pós infecção. 
 Duração da veia é maior que artéria e fica mais pérvio. 
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA/STENTS 
 Sucesso da ATP em estenoses de artérias femoropoplíteas em todas 
as séries excede 95% 
 Resultados no sistema femoropoplíteo são inferiores ao da 
revascularização 
 Reestenose pode ocorrer por retração elástica, por hiperplasia da 
íntima, erro técnico. 
 Menos tempo internado – anestesia local. 
 Usa contraste, é invasivo 
 Abaixo do joelho, só faz angioplastia se tiver isquemia crítica 
 Stent tem durabilidade menor que by-pass.