isquemia intestinal

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Isquemia Intestinal 
Introdução 
A maioria dos pacientes com isquemia intestinal que chegam na emergência são avaliados por 
cirurgiões gerais ou direto para a UTI, porque a evolução é intensa e o melhor a se fazer são medidas 
de conforto para o paciente. 
Causas de dor Abdominal 
Abdômen agudo: 
1. Inflamatório: Doenças inflamatórias (ites) – apendicite, diverticulite, colecistite... 
2. Obstrutivo: tumores e volvo de sigmoide 
3. Perfurativo: doença ulcerosa péptica (abdome em tábua, dor a descompressão súbita e 
peritonite) 
4. Hemorrágico: hemorragia digestiva, aneurismas, ou sangramento por angiodisplasia no colo 
distal 
5. Vascular: trombose venosa, causas não ocusivas. 
Exemplos: colelitíase, nefrolitíase, DIP, aneurismas, GEA, Tumores, dissecções aórticas, 
pancreatite, ITU, dispepsia, doença diverticular, doenças inflamatórias intestinais, etc... 
Doenças extra-abdominais e da parede abdominal 
Causas vasculares (isquêmicas)! 
Isquemia intestinal crônica 
Incidência: 
• Incidência de 1 em 100.000 habitantes por ano. 
• < 2% das causas de problemas GI. 
• Fator predisponente para isquemia intestinal aguda com alta morbidade e mortalidade 
Definição: 
 Doença aterosclerótica das artérias do TGI em 90-95% 
 Tronco celíaco, AMS e AMI requisitam 10-20% do débito 
cardíaco. Essas 3 artérias tem uma grande circulação 
colateral, que vai proteger o intestino nas situações de 
oclusão intestinal. 
• No período pós prandial há aumento desta 
exigência para até 35%. 
• Há claudicação abdominal quando tem aumento 
de demanda de oxigênio (pós-prandial). 
• Dor súbita por embolização do intestino. 
 
Revisão da anatomia: 
 Arcada Duodenopancreática: via colateral entre o tronco celíaco 
e a AMS, formada pelas artérias pancreatoduodenal superior 
(ramo da artéria hepática) e inferior (ramo da AMS). 
Isabela Terra Raupp 
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 Arcada de Riolan: via colateral entre a AMI e a AMS é formada pela artéria cólica esquerda 
(ramo da AMI) e cólica média (ramo da AMS). 
 Geralmente, até 2 artérias ocluídas são bem toleradas. 
 
Características dos pacientes: 
 Idade média: 59 anos 
 Gênero: feminino (76% dos casos) 
 20% da população têm estenose ou oclusão 
 < 2% das causas de dor abdominal 
 2/3 tem doença aterosclerótica em outras artérias – Geralmente confundido com 
outras causas de dor abdominal – retardo no diagnóstico 
 
Sintomas: 
 Dor abdominal epigástrica → “angina intestinal” 
 “Medo de comer” → pela dor toda vez que 
come. Geralmente são quadros mais 
avançados. 
 Perda de peso 
 Vômitos casuais 
 Ausência de alteração do hábito intestinal, até 
que o quadro esteja avançado. Relacionado ao 
medo de comer. Se apresenta como diarreia 
persistente ou ausência de evacuações. 
 Má absorção 
 Ausência de sinais específicos ao exame físico 
 Assintomáticos geralmente. 
Diagnóstico: 
o USG doppler 
• Sensibilidade 92%, Especificidade 96% 
• Avalia a origem dos troncos aórticos: TC, AMS, AMI 
• Exclui os pacientes com suspeita de isquemia intestinal crônica 
• DD com outras doenças 
• Distensão abdominal e presença de gases prejudicam exame. 
o Angiotomografia computadorizada 
• Sensibilidade 96%, Especificidade 94% 
• Melhor resolução espacial, menor tempo de aquisição 
• Exame de escolha em alguns serviços 
• Planejamento cirúrgico 
o Arteriografia 
• Padrão-ouro (ainda). 
• Avalia vasos colaterais (arcada pancreatoduodenal e gastroduodenal) 
• Avalia a possibilidade de tratamento endovascular X cirúrgico 
• Exame no transoperatório – identifica lesões da TC. 
Tratamento: 
o Manejo inicial – pouco efetivo 
Quando chega um paciente referindo 
dor epigástrica pós alimentar e perde 
a fome/vontade de comer e perda de 
peso a longo prazo, esse paciente 
pode ter desde uma isquemia 
intestinal até um íleo biliar. O que mais 
diferencia um do outro são os fatores 
de risco presentes nos pacientes e a 
presença de doença aterosclerótica 
em outros territórios (IAM, 
claudicação, sem pulso nos MMII). 
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 Dieta pouco volumosa e fracionada 
 Medicação antiespasmódica e vasodilatadora (cilostazol ou 
nitrato) – não tem benefício comprovado 
 Manejo conservador em pacientes com sintomatologia leve 
o Manejo cirúrgico 
 Na falha do tratamento conservador 
 Nos casos de dor intensa 
 Precedido de NPT – evitar a translocação bacteriana 
quando o paciente voltar a se alimentar. Depois vai trocando aos poucos a 
alimentação (NÃO pode fazer abruptamente). 
 Endovascular x Cirúrgico – sem estudos comparativos 
 Complicações: úlceras 
 
 
Tratamento endovascular: 
Geralmente se inicial pela incisão no MMSS, pela emergência da AMS e 
tronco celíaco serem mais angulares na direção para baixo. O acesso por 
MMII dificulta a manobra de inserção do fio para dentro. 
Opções de tratamento cirúrgico: 
Angioplastia, derivação anatômica, derivação extra-anatômica. 
A Aorta pode apresentar calcificações, e elas são 
importantes de ser identificadas porque a doença 
aterosclerótica geralmente inicia na aorta. Dificilmente se 
tem estenose no terço distal da artéria, geralmente a 
estenose é devido a uma placa presente na aorta. 
Quando se faz uma derivação cirúrgica, pode se fazer uma derivação extra-
anatômica (por exemplo, puxando um by-pass da artéria ilíaca comum para a AMI). 
Facilita a dissecção e as anastomoses. 
O grande problema é que a prótese fica solta na cavidade abdominal e essas 
próteses costumam aderir ao intestino e fazer ulceração e infectar a prótese. A 
prótese acaba sendo fagocitada pelo intestino. Por isso, preferivelmente se faz 
angioplastia ou derivação anatômica. 
Ou pode ser feito um by-pass anatômico: 
 
A. Controle de sangramento na aorta. 
B. Clampeamento da aorta 
C. Bypass direto da aorta direto na própria 
artéria, como um reimplante da artéria. 
 
 
Isquemia intestinal aguda 
Objetivo do TTO: 
Alívio da dor + 
Prevenção do infarto 
intestinal 
 
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• Chegam no hospital com quadro de abdômen agudo. 
• Responsável por 1/1.000 internações hospitalares 
• Alta mortalidade (70%) – porque geralmente o 
paciente chega com tratamento vascular inviável. 
• > 60% são mulheres na 7ª década de vida 
• Sobreviventes geralmente ficam com síndrome do 
intestino curto, deficiência de absorção (precisam 
fazer suplementação vitamínica ou até manter nutrição 
parenteral). 
• Principal artéria acometida→ ARTÉRIA 
MESENTÉRICA SUPERIOR → isquemia do intestino 
delgado (poupa estomago, duodeno e porção distal do cólon). 
• Porque ela é mais calibrosa que a AMI e tão calibrosa quanto o tronco celíaco, mas o 
tronco celíaco tem uma emergência mais perpendicular. 
Etiologia: 
 Trombose arterial 
 Embolia arterial – mais comum 
 Trombose venosa mesentérica 
 Causas não oclusivas 
 
 
TROMBOSE ARTERIAL 
• Geralmente vai para o gastroenterologista, faz endoscopia, faz TC e outros métodos de 
investigação e um dia complica com muita dor e é encaminhado para o cirurgião vascular. 
• Sintomatologia progressiva (como se fosse a isquemia crítica de MMII). Quadros iniciais 
sem alterações importantes e conforme se torna mais agudo/intenso ele vai ter dor 
abdominal sem estar se alimentando. 
• Responsável por 25-30% dos casos de IIA 
• Angina intestinal prévia/ dor abdominal crônica 
• Vasculopata 
• Cirurgia vascular prévia em 50% 
• Desencadeado por: oclusão do trombo, baixo débito cardíaco, uso de medicamentos 
(derivados da ergotamina, cocaína, diuréticos) 
EMBOLIA ARTERIAL 
• Paciente já chega no hospital com mais emergência. 
• Sintomatologia presente antes do quadro de isquemia intestinal aguda (como uma 
oclusão arterial aguda). 
• Responsável por 40-50% dos casos de IIA 
• Origem cardíaca (FA) – 80% 
 5% dos êmbolos do coração irão acometer vasos mesentéricos 
• Embolização pós procedimentos endovasculares 
• Dois achados na laparotomia:P á g i n a | 5 
 
 
1- Necrose de alça intestinal – não tem muito o que fazer. Pode tentar fazer enterectomia e 
reanastomose em alguns casos, mas vai causar síndrome do intestino curto (desabsorção). 
2- Hiperemia e distensão abdominal. Apresenta alguns sinais de isquemia mais aguda, vai ter 
alteração dos movimentos peristálticos. Tem mais chances de ser salvo (embolectomia ou 
revascularização com by-pass ou stent). 
TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA 
 Rara → 1/10.000 laparotomias por dor 
 Sintomas mínimos (relacionados a rapidez da oclusão) 
• Varizes gástricas, hemorragia digestiva, edema intestinal em casos de 
oclusão da veia esplênica 
• Ascite aguda: trombose venosa mesentérica superior 
 Relacionada a causas secundárias → tumores, hipertensão porta (cirrose), 
peritonite, estados de hipercoagulação, exames diagnósticos ou terapêuticos. 
 Achados: leucocitose, USG, TC com contraste EV 
 Diagnóstico: TC com contraste é o principal exame (identifica a presença e 
gravidade da TVM) 
 Tratamento: anticoagulação sistêmica (antagonista da vitamina K - Varfarina). 
Geralmente melhoram. 
 Complicações: dor, peritonite, diarreia sanguinolenta → Importante identificar se 
tem algum sinal precoce de laparotomia. 
ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA 
 Pacientes graves (UTI) – ICC, Sepse, Hipovolemia 
 Geralmente devido ao tratamento do paciente (drogas vasopressoras em alto 
volume, mal estado geral, adrenalina, vasoespasmo). 
 Vasoespasmo induzido por drogas (adrenalina e noradrenalina) 
 Redução da perfusão sistêmica + mesentérica 
 Tratar a doença de base, manejo do choque. 
 
Quadro clínico 
o Forte dor abdominal 
o Exame físico desproporcional 
o Rápida evolução para sepse (taquicardia, hipotensão, peritonite, febre) 
o Diarreia transitória (33%), N/V (50%) 
o Sangue oculto (gástrico ou retal): 25% 
o Alteração no ritmo cardíaco: Fibrilação atrial (embolia atrial). 
Diagnóstico 
o Exames laboratoriais 
 Leucocitose com desvio 
 Amilasemia (50%) 
 Acidose metabólica 
 Elevação de Lactato/LDH/FAL (sinal de necrose intestinal) 
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 Elevação de D-Dímeros. 
o Exames de imagem 
 USG doppler →prejudicado pela interposição de gazes e distensão abdominal. 
 Angiotomografia → TC com contraste em cortes finos 
 Arteriografia 
 
 
Tratamento 
 INTESTINO VIÁVEL OU INVIÁVEL ??? 
 
 
 
Inviável
Laparotomia
Colectomia/
enterectomia
Viável
Fibrinólise angioplastia
Aspirção de 
embolos
Laparo + 
embolec.
Revasc.
Medidas de conforto 
para o paciente 
+ 
Avisar familiares sobre 
gravidade do QC 
(evolução para óbito) 
Stent retrógrado 
(depois da oclusão) 
Bypass 
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