6A FASE MÓD 3 SP03 - PERDA DE PESO POR NEOPLASIA

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Situação problema 3. NÃO TEM TRATAMENTO?
Leonor tem 36 anos. É casada e tem dois filhos adolescentes. Nasceu em uma cidade do interior de Minas Gerais, de onde veio para São Caetano aos 20 anos, quando se casou. Trabalhou como auxiliar de serviços gerais em uma montadora de automóveis até quinze dias antes, quando foi afastada por dor e distensão abdominais. É fumante há vários anos, não relatando outras comorbidades. Vinha exercendo suas atividades laborais normalmente, sempre fazendo exames preventivos femininos na UBS próxima à sua residência. Há cerca de um mês apresentou discreto sangramento vaginal fora do período menstrual, sendo-lhe solicitada uma ultrassonografia pélvica, cuja marcação está aguardando. Concomitantemente, queixou-se de “respiração curta”, com dispnéia principalmente noturna, quando se deitava sobre o lado esquerdo.
Durante a evolução do processo, acredita ter perdido pelo menos dez quilos, sem que tenha modificado seus padrões alimentares. Frente ao aumento da dor abdominal (principalmente pélvica) e ao agravamento da dispneia, foi indicada internação hospitalar. Ao exame de admissão, mostrava redução de expansibilidade e macicez na base do hemitórax esquerdo, além de ausência do murmúrio vesicular no local. O exame do aparelho circulatório não apresentava anormalidades. O abdome tinha evidências de discreta ascite livre, dificultando a palpação profunda. Foi realizada radiografia de tórax, a seguir reproduzida.
Solicitada uma avaliação pelo ginecologista, este procedeu a um exame pélvico, que evidenciou um provável aumento no ovário esquerdo, que se encontrava discretamente doloroso. Frente aos achados, indicou-se uma laparotomia exploradora, observando-se implantes nodulares peritoneais difusos. Alguns dias mais tarde, foi necessário submeter a paciente a uma toracocentese de alívio, que deu saída a líquido amarelo citrino. Foi iniciada quimioterapia, estando em acompanhamento domiciliar. Queixa-se de náuseas e vômitos intensos a cada sessão. Continua a perder peso. Seus parentes já foram informados de que em breve será encaminhada para cuidados paliativos, dada a evolução da moléstia.
Objetivos:
1 – Relacionar os sinais e sintomas sistêmicos secundários à evolução das doenças neoplásicas malignas em geral.
1. Ferri, FF Ferri Clínico Oncologia e Hematologia .
2. L., LD Hematologia e Oncologia de Harrison . 
3. http://www.crde-unati.uerj.br/publicacoes/pdf/manual.pdf
1. O carcinoma de sítio primário desconhecido (CSPD) refere-se a um grupo diverso de neoplasias em que o local anatômico primário de origem não pode ser determinado, apesar de extensas investigações. 
Sinais e sintomas clínicos: 
• Os achados físicos podem ser variáveis e incluem achados generalizados e específicos nos órgãos.
• Os achados gerais podem incluir caquexia, palidez, edema, icterícia, edema, erupção cutânea, perda de massa muscular, entre outros.
• Os achados específicos do órgão estão relacionados com disfunção do(s) órgão(s) subjacente(s) envolvido(s) pelo CSPD.
• Na evolução clínica, frequentemente destaca-se por um breve histórico na apresentação, com sintomas e sinais associados aos locais de metástases, disseminação precoce, evolução clínica agressiva e, ocasionalmente, um padrão metastático imprevisível.
• Vários órgãos estão envolvidos no diagnóstico em até metade dos pacientes.
2. A frequência dos sintomas varia conforme a doença e outros fatores. Os sintomas físicos e psicológicos mais comuns entre os pacientes com doença terminal consistem em dor, fadiga, insônia, anorexia, dispepsia, depressão, ansiedade, náuseas e vômitos. Nos últimos dias de vida, o delirium terminal também é comum. A avaliação de pacientes com câncer avançado mostrou que eles apresentaram, em média, 11,5 sintomas físicos e psicológicos diferentes.
Sintomas físicos: Dor. Fadiga e fraqueza, Dispneia, Insônia, Boca seca, Anorexia, Náuseas e vômitos, Obstipação, Tosse, Edema dos braços e das pernas, Prurido, Diarreia, Disfagia, Tonturas, Incontinências urinária e fecal, Dormência/formigamento nas mãos/pés.
Sintomas psicológicos: Ansiedade, Depressão, Desamparo, Descrença, Irritabilidade, Dispersão, Confusão, Delirium e Perda da libido.
3. Expressões clínicas da Síndrome da anorexia-caquexia (SAC): Astenia, anorexia, úlcera de decúbito, mal-estar geral, atrofia muscular, edema de MMII, alteração na boca, palidez, letargia, infecções frequentes, perda de peso e deterioração física geral.
2 - Caracterizar a perda de peso relacionada ao desenvolvimento de neoplasias malignas, do ponto de vista fisiopatológico.
1. DA SILVA, Manuela Pacheco Nunes. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer. Revista brasileira de cancerologia, v. 52, n. 1, p. 59-77, 2006.
2. DA SILVA, Adriana Cândida; DA SILVA PINHEIRO, Luiza; ALVES, Rayane Campos. As implicações da caquexia no câncer. e-Scientia, v. 5, n. 2, p. 49-56, 2012.
1. A perda de peso significativa tem associação com a anorexia. A anorexia - perda espontânea e não intencional de apetite - é um dos sintomas mais comuns do câncer avançado. Resulta de alterações do paladar e olfato ou mudanças na regulação hipotalâmica. A desnutrição grave acompanhada de anorexia e astenia é denominada Caquexia.
Síndrome da anorexia-caquexia (SAC): A anorexia é um sintoma comum nos pacientes oncológicos, associada inicialmente ao processo natural da doença ou, mais tardiamente, ao crescimento tumoral e presença de metástases. Pode estar relacionada à náusea e vômito, à própria doença, ou ser resultante de medicamentos utilizados durante o tratamento. Consiste na perda de apetite, saciedade precoce, combinação de ambas ou alteração das preferências alimentares. Esses sintomas não são verificados em todos os tipos de tumor. A diferença mais importante entre desnutrição e caquexia do câncer é a preferência por mobilização de gordura poupando o músculo esquelético na desnutrição, enquanto na caquexia há igual mobilização de gordura e tecido muscular.
A decisão de comer ou não comer é um processo complexo. Está geralmente associada à fome, seja ela por deficiência de alimentos ou mesmo por falta de nutrientes específicos. A fome é o conjunto de sensações despertadas pela necessidade de alimento, que leva o indivíduo à procura, captação e ingestão desse alimento. O termo apetite refere-se à sensação de prazer de uma necessidade fisiológica. A regulação do apetite é um mecanismo complexo, mediado pelos níveis séricos dos nutrientes circulantes, função hepática, capacidade GI, sensações de paladar e olfato, todos esses processos mediados pelo cérebro. A saciedade é a sensação consciente de cessação de fome, de plenitude.
A etiologia da anorexia é desconhecida, pois muitos fatores intervêm em sua aparição, além de substâncias liberadas tanto pelo tumor como pelo hospedeiro, em resposta à presença do tumor. Anorexia ocorre em cerca de 40% dos pacientes com câncer, no momento do diagnóstico, e em mais de dois terços dos doentes terminais. Tumores sóldos constituem a principal causa de ingestão alimentar deficiente, por efeitos do tumor ou por causas não mecânicas, conduzindo à progressiva inanição, com comprometimento do EN, do perfil imunológico, podendo levar à caquexia.
Caquexia cancerosa é uma síndrome complexa e multifatorial caracterizada por um intenso consumo generalizado dos tecidos corporais, muscular e adiposo, com uma perda progressiva e involuntária de peso, anemia, astenia, balanço nitrogenado negativo, disfunção imune e alterações metabólicas, geralmente associadas à anorexia. Por ter intensa relação com a anorexia, utiliza-se o termo SAC.
Expressões clínicas da SAC: astenia, anorexia, úlcera de decúbito, mal-estar geral, atrofia muscular, edema de MMII, alteração na boca, palidez, letargia, infecções frequentes, perda de peso e deterioração física geral.
No momento do diagnóstico, aproximadamente 80% dos pacientes com tumores no TGI superior apresentam perda substancial de peso. A frequência e severidade da desnutrição são maiores em portadores dedoenças malignas gastrointestinais e de pulmão, tendo menor risco para diminuição de peso os portadores de câncer da mama, leucemia, sarcoma e linfoma.
2.
Fisiopatologia da caquexia: A origem da SAC é multifatorial. O aumento do consumo energético pelo tumor, a liberação de fatores que agem no centro da saciedade diminuindo o consumo alimentar e as citocinas produzidas pelo hospedeiro e pelo tumor levam às anormalidades metabólicas características da síndrome. 
A caquexia pode ser classificada em: primária ou secundária. 1) primária: relacionada às consequências metabólicas da presença do tumor associada a alterações inflamatórias. Resulta em consumo progressivo e freqüentemente irreversível de proteína visceral, musculatura esquelética e tecido adiposo. 2) secundária: resultante da diminuição na ingestão e absorção de nutrientes por obstruções tumorais do TGI, anorexia por efeito do tratamento e ressecções intestinais maciças. As duas condições aparecem concomitantemente em um só indivíduo. 
A caquexia secundária ao câncer é decorrente de uma complexa interação entre o indivíduo, seu status social e psicológico, e a resposta endócrino-metabólica desencadeada pela doença e pelas múltiplas opções de tratamento.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NOS PACIENTES ONCOLÓGICOS
Metabolismo dos Carboidratos: A célula cancerosa utiliza preferencialmente a glicose como substrato energético, 10 a 50x mais em relação às células normais, o que indica que a presença do tumor aumenta o consumo de glicose. Seria esperado, então, que os níveis plasmáticos de glicose diminuíssem, mas isso não ocorre, pois, há um aumento na gliconeogênese hepática, a partir de substratos, como os aminoácidos musculares e o lactato. A glicose é degradada até lactato pelas células neoplásicas e o lactato é reconvertido em glicose no fígado - Ciclo de Cori*. Essa reconversão resulta em um consumo de seis moléculas de ATP, levando a uma espoliação energética que corrobora com a degradação tecidual e perda de peso e de massa corpórea nesses pacientes. Os pacientes com câncer avançado e perda de peso progressiva apresentam a atividade do Ciclo de Cori aproximadamente 2 a 3x maior do que aquela medida nos pacientes com câncer sem perda de peso ou nos voluntários normais. O gasto energético no Ciclo de Cori é de aproximadamente 300 calorias por dia. Esse aumento do turnover de glicose tem sido relatado em pacientes com tumores GI em proporção à extensão da doença.
A intolerância à glicose resultante do aumento da resistência à insulina, tanto a insulina exógena quanto a endógena, e da liberação inadequada de insulina, tem sido frequentemente observada no paciente oncológico. Ocorre em quase 60% dos pacientes com tumores malignos. A intolerância à glicose é ocasionada pela diminuição da sensibilidade dos receptores das células beta, enquanto a resistência à ação da insulina é ocasionada por redução da sensibilidade dos tecidos periféricos. Esses desajustes metabólicos têm sido observados em etapas avançadas do processo neoplásico, como na disseminação metastática extensa.*Ciclo de Cori: 1. Glicogenólise hepática - conversão do glicogênio hepático em glicose; 2. Glicólise - oxidação da glicose a piruvato no citoplasma celular por sucessivas reações; 3. O piruvato é reduzido anaerobicamente a lactato por ação da Desidrogenase Lática; 4. Conversão do lactato à glicose com alto gasto energético (6 ATP).
Metabolismo dos Lipídios: No indivíduo saudável, 90% das reservas energéticas correspondem à gordura. Na caquexia do câncer, a perda de gordura é responsável pela maior parte da perda de peso observada. Essa perda de gordura corporal está relacionada ao aumento da lipólise, associada à diminuição da lipogênese, em consequência à queda da lipase lipoprotéica (LLP) e liberação de fatores tumorais lipolíticos e, ainda, aumento da lipase hormôniosensível. A diminuição da LLP leva à hiperlipidemia. A hipertrigliceridemia, a hipercolesterolemia, o aumento dos ácidos graxos livres, assim como a depleção dos estoques de gordura e diminuição dos níveis de LLP são fenômenos observados em paciente oncológicos desnutridos com tumores no TGI. Pacientes em processo de caquexia excretam na urina o fator mobilizador de lipídios (LMF), que age diretamente no tecido adiposo, hidrolisando os triglicerídios a ácidos graxos livres e glicerol, por meio do aumento intracelular do AMPc, de modo análogo aos hormônios lipolíticos, com consequente mobilização e utilização dos lipídios.
Metabolismo das Proteínas: As taxas de turnover orgânico total de proteínas, as taxas de síntese e de catabolismo protéico muscular são as alterações metabólicas comumente observadas na caquexia do câncer. As depleções protéicas manifestam-se com atrofia do músculo esquelético, atrofia de órgãos viscerais, miopatia e hipoalbuminemia. 
O catabolismo muscular está aumentado para fornecer ao organismo aminoácidos para a gliconeogênese, com subsequente depleção da massa muscular esquelética. A redução na síntese protéica também concorre para esse quadro. A diminuição da síntese proteica pode ser resultante da diminuição da concentração plasmática de insulina e da sensibilidade do músculo esquelético à insulina, ou de reduções dos níveis de formação protéica por suplementação de aminoácidos requeridos para a síntese protéica. A perda de atividade física nos pacientes caquéticos pode ser outro fator significante na supressão da síntese protéica. A síntese de proteínas de fase aguda está aumentada a nível hepático nesses indivíduos. 
Do ponto de vista clínico, a diminuição da massa protéica e atrofia esquelética predispõem o canceroso a um risco no reparo inadequado de feridas, aumentam a susceptibilidade a infecções e levam à fraqueza e à diminuição da capacidade funcional. Sob o ponto de vista bioquímico, a perda de proteína corporal está relacionada ao aumento do nível sérico do fator indutor de proteólise (PIF), capaz de induzir tanto a degradação como inibir a síntese proteica na musculatura esquelética. O PIF está presente na urina de pacientes caquéticos portadores de tumores GI, mas não em pacientes com pouca perda de peso, e tem como expressão a perda de peso marcante.
Metabolismo Energético: é definido como a soma de reações químicas complexas e integradas, por meio das quais obtemos energia do ambiente e, assim, mantêm o funcionamento adequado de todos os processos biológicos. Um dos determinantes da perda de peso da caquexia no câncer é o aumento do gasto energético. 
O gasto energético estimado por calorimetria indireta em pacientes caquéticos com câncer GI, não tem padrão uniforme. Esses pacientes podem ser hipermetabólicos, normometabólicos ou hipometabólicos a depender do tipo de tumor, estágio do câncer e formas de tratamento empregadas. O gasto energético de repouso (GER) dos pacientes oncológicos varia em cerca de 60 a mais de 150% do valor normal (dados sobre GER são contraditórios). 
Apesar das controvérsias existentes a respeito do gasto energético total em pacientes oncológicos, um estado de hipermetabolismo ou catabolismo persistente é comum em estados avançados da doença. Uma das explicações possíveis para esse quadro pode ser a avidez das células neoplásicas malignas em captar glicose. O aumento de captação de glicose por essas células está fortemente relacionado com o grau de malignidade e poder de invasão celular. Devido à glicose ser a fonte energética preferencial para essas células, os pacientes com câncer desenvolvem intenso turnover de glicose, e importantes alterações secundárias no metabolismo desse nutriente. 
A avaliação do gasto energético total inclui os cálculos do GER (70%), gasto energético voluntário (25%) e, gasto energético envolvido no processo de digestão, absorção, transporte e incorporação dos nutrientes pelo organismo (5%). Na caquexia do câncer, o gasto energético voluntário pode estar diminuído, o que se manifesta clinicamente por apatia, fadiga e depressão. No entanto, o desequilíbrio entre a aquisição e o consumo de energia é uma ocorrência importanteno mecanismo de perda de peso. 
As proteínas mitocondriais UCPs 1, 2 e 3 (Uncoupling Protein) têm sido envolvidas no controle do metabolismo energético. A UCP1 é expressa somente no tecido adiposo marrom, que tem função de queimar o excesso de gordura e gerar calor, a UCP2 é distribuída e expressa na maioria dos tecidos e a UCP3 é expressa no tecido adiposo marrom e músculo esquelético. A indução das UCPs é mediada por sinais orexígenos e anorexígenos, que, respectivamente, diminuem e aumentam a atividade do sistema nervoso simpático, responsável por regular o gasto energético, interferindo na regulação térmica pelas UCPs. A ativação das UCPs no músculo e tecido adiposo branco, pelas citocinas, deve ser o mecanismo molecular responsável pelo aumento da produção de calor e consumo muscular. Desequilíbrios na ingestão energética e o gasto energético são evidentes no câncer. Esses desequilíbrios são importantes para entender o mecanismo da perda de peso e para orientar a oferta dietética mais eficaz frente às necessidades nutricionais do paciente oncológico.
Alterações metabólicas comuns na SAC:
 
Alterações hormonais: O controle da ingestão alimentar tem regulação cerebral, a nível de hipotálamo, eixo hipotálamohipofisário e sistema autonômico (simpático e parasimpático). Essa regulação / controle é feita por mecanismos de ordem comportamental, como ingestão de alimentos, padrões de atividade e de sono ou fisiológicos, como ajuste da temperatura corporal, gasto energético basal e ativação da resposta aguda ao estresse. Vários neuropeptídios centrais e GI - leptina, neuropeptídio Y, melanocortina, grelina, insulina, galamina, colecistoquinina, endorfina - interferem na regulação da ingestão dos alimentos, como também no gasto energético. Alterações nos níveis dessas substâncias contribuem para a SAC.
Leptina: Hormônio produzido e secretado pelo tecido adiposo, sendo um componente da alça de homeostase que rege o controle do peso corpóreo. Uma das ações da leptina é a regulação das taxas de gordura corpórea. Níveis elevados de gordura são acompanhados de aumento proporcional dos níveis circulatórios de leptina. Quando há restrição calórica ou inanição, com consequente perda de peso, os níveis de leptina como os de insulina decaem, voltando a elevar-se com a realimentação. Assim, quando há perda de peso, ocorre diminuição dos níveis de leptina proporcionais à perda de gordura corporal. Baixos níveis de leptina cerebral aumentam a atividade de sinais orexígenos hipotalâmicos, que estimulam o apetite, suprimem o gasto energético e diminuem a atividade de sinais anorexígenos, os quais suprimem o apetite e aumentam o gasto energético, ou seja, leptina reduz o apetite e aumenta o gasto energético, ativando circuitos catabólicos e prevenindo circuitos anabólicos. Altos níveis de leptina bloqueiam a ação do neuropeptídio Y. 
A anorexia associada ao câncer parece resultar de fatores circulantes produzidos pelo hospedeiro em resposta ao tumor - as citocinas - substâncias consideradas mediadores do processo da caquexia. Os níveis aumentados de citocinas reduzem a ingestão alimentar e produzem diversas características da SAC, tendo, ainda, correlação com a progressão de tumores. As citocinas podem produzir longa inibição do apetite por estimularem a expressão e liberação de leptina e/ou mimetizarem os efeitos hipotalâmicos de um feedback negativo excessivo, sinalizado pela leptina, impedindo a execução normal e mecanismos compensatórios, diante da diminuição da ingestão alimentar e aumento da perda de peso. Por esta razão, a perda de peso observada em um paciente com câncer, difere muito daquela observada em uma desnutrição simples com ausência de tumores.
Neuropeptídio Y (NPY): O hormônio também associado à caquexia, abundantemente distribuído no cérebro, incluindo o hipotálamo, situado abaixo da leptina na via metabólica, é o mais potente peptídio orexígeno (estimulante do apetite), ativado pela diminuição de leptina, fazendo parte de uma rede inter-conectada de substâncias orexígenas, como a galanina, insulina, peptídios opióides, hormônio concentrador de melanina (MCH), orexina e AGRP (Peptídio Agouti-Associado). O NPY pode estimular o apetite por si só ou mediante a liberação de outros peptídios orexígenos acima citados. O NPY tem como ação aumentar a ingestão de alimentos, diminuir o gasto energético e aumentar a lipogênese, promovendo o balanço energético positivo e o aumento da reserva de gordura.
Os sistemas de controle da alimentação relacionados ao NPY são ineficazes em animais anoréticos portadores de tumor. O nível e a liberação de NPY no hipotálamo estão reduzidos nesses animais com tumores, sendo um efeito mais intenso à medida que a anorexia progride.
Melanocortina (MC): Constituem uma família de peptídios regulatórios, que incluem a adrenocorticotrofina (ACTH) e o hormônio melanócito estimulante (MSH), também associados à SAC. Esse grupo de peptídios e seus receptores ajudam a regular o apetite e a temperatura corporal, como também são importantes para memória, bem-estar e imunidade. Apesar da acentuada perda de peso, em que normalmente se esperaria uma regulação negativa dos sistemas anorexígenos relacionados à melanocortina, o sistema permanece ativo, durante a caquexia neoplásica, aumentando ainda mais a taxa metabólica, a anorexia e a perda de peso. Mas, se o receptor central de melanocortina for bloqueado, os processos de anorexia e caquexia são revertidos.
Grelina: É um hormônio peptídico, predominantemente, secretado por células epiteliais do fundo gástrico. É um importante regulador do apetite e do peso corporal, por mecanismos centrais envolvendo NPY e o ARGP, ambos potentes estimulantes do apetite a nível hipotalâmico. Tem-se atribuído à grelina a causa do balanço energético positivo, pela diminuição da gordura, por mecanismo independente do GH. Os níveis plasmáticos de grelina podem estar diminuídos em pacientes com SAC devido um bloqueio na resposta adaptada ao jejum, por diminuição da expressão do RNAm da grelina no estômago, diminuindo assim o apetite. Mas, existem controvérsias a respeito dos níveis de grelina na circulação e sua ação. Um experimento realizado com pacientes com câncer de pulmão e em QT, indicou níveis elevados de grelina, com diminuição da ingestão alimentar pós-QT por esses pacientes.
MEDIADORES – CITOCINAS: Citocinas são glicoproteínas solúveis, de pequeno peso molecular, produzidas pelos macrófagos e linfócitos do hospedeiro, em resposta a estímulos tumorais, que atuam como mensageiras intercelulares. Níveis circulantes mensuráveis de citocinas ocorrem, geralmente, em situações de hiperestímulo da produção, e, provavelmente, refletem perda dos mecanismos de homeostase. 
Atualmente, listam-se 18 IL, seis fatores estimuladores da proliferação, diferenciação e ativação das linhagens eritróide e mucóide (G-CSF, MCSF, GM-CSF, eritropoetina / EPO, SCF, BCGF), TNFa, linfotoxina (TNFO), IFN tipo I (a/b) e tipo II (g), fatores de crescimento transformadores a/b (TGF e TGEP) e vários outros fatores de crescimento citocina-símile59,69,73,100. 
As citocinas têm sido associadas como a chave principal de fatores humorais envolvidos na caquexia do câncer e, com a progressão da doença, é possível que as citocinas passem a circular em outros tecidos e venham a atuar como fatores endócrinos.
TNFa: Também conhecido por caquexina, é uma citocina produzida pelo estímulo de células do sistema retículoendotelial de macrófagos e monócitos. É a primeira citocina associada com a caquexia em resposta à endotoxina. Administração de TNF induz caquexia, resultante da diminuição da ingestão alimentar e balanço nitrogenado negativo; administrações repetidas desenvolvem tolerância e tanto a ingestão alimentar quanto o peso corporal tendem a retornar ao normal. Essa citocina está associada ao aumento da lipólise, por ser capaz de inibir a LLP, e a proteólise. O aumento do cortisol e glucagon, diminuição de insulina, resistência à insulina, anemia, febre e aumento do gasto energético, tanto emanimais como em humanos, estão associados à TNFa.
IL-1: Citocina inflamatória que compreende uma família com dois agonistas e dois antagonistas. Macrófagos e monócitos, principalmente, mas também, células endoteliais, fibroblastos, epitélio intestinal e, ainda, eosinófilos, neutrófilos e mastócitos, os quais podem sintetizar IL-1. A infusão de IL-1 induz saciedade, o que diminui a ingestão de alimentos e de água. É, portanto, antagonista do NPY72. É capaz, ainda, de causar febre e alterar a síntese protéica no fígado. A IL-1 parece produzir os mesmos efeitos do TNF, mas não age sobre o músculo, e seus efeitos em induzir a caquexia tornam-se menos potentes que os do TNF. 
IL-6: Citocina produzida por macrófagos, monócitos, fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos. Seus efeitos no metabolismo intermediário de glicose em hepatócitos são semelhantes aos da IL-1, porém menos potentes. 
A concentração de IL-6 ou TNFa não tem papel central na caquexia do câncer em humanos. Níveis séricos aumentados de TNFa, IL-6 e IL-1 têm sido associados em alguns, mas não em todos os pacientes, com a progressão de alguns tumores, mas a administração crônica dessas citocinas, sozinhas ou combinadas, é capaz de diminuir a ingestão alimentar, desencadeando a SAC. 
Altos níveis circulantes de IL-6 são associados à perda de peso em alguns pacientes com linfoma, câncer de pulmão e colo-retal. 
IFNg: Citocina produzida por células T ativadas e NK. Potencializa o efeito do TNF e aumenta a expressão do RNAm engatilhada pelo TNF nos macrófagos expostos à endotoxina. Assim como o TNFa, o IFNg provoca diminuição da ingestão alimentar e inibição da LLP nos adipócitos. 
Assim, a caquexia pode, raramente, ser atribuída a uma citocina, mas a associação de citocinas e outros fatores, como alguns hormônios - cortisol, glucagon, adrenalina - propiciam / intensificam a SAC.
Alterações sensoriais: A diminuição no consumo alimentar e o aumento da perda de peso que ocorrem na SAC são atribuídos a inúmeros fatores, sejam eles efeitos locais do tumor, como obstruções e sintomas GI, ou anorexia decorrente de causas não mecânicas, como desequilíbrios de neuropeptídios e citocinas. A baixa ingestão pode ocorrer, ainda, por reações adversas do tratamento radical do câncer, como náuseas e vômitos decorrentes da QT, que diminuem o apetite, as mucosites e enterites em função da RT e as mutilações das cirurgias. 
Muitos pacientes atribuem a diminuição do apetite e da ingestão alimentar a alterações desagradáveis e inaceitáveis do paladar e do olfato. A supressão do paladar é mais severa após tratamento radioterápico na região de orofaringe e pacientes em QT referem a sensação de gosto metálico na boca. As alterações do paladar são associadas à diminuição dos níveis séricos de metais como zinco e níquel. 
Em relação às alterações gerais do paladar, é frequente o desenvolvimento de aversões alimentares específicas, ou seja, o consumo de um alimento particular é associado a uma reação desagradável durante ou após sua ingestão. O resultado é a abstenção daquele alimento. Portanto, recomenda-se que os pacientes evitem seus alimentos preferidos durante o período da QT, caso contrário poderá ocorrer uma associação de desprazer entre os efeitos da QT e os alimentos oferecidos durante o tratamento do câncer, criando-se uma situação de aversão alimentar. 
Saciedade precoce também é comum no paciente oncológico, presente em aproximadamente 50% dos pacientes, por alterações na motilidade GI e redução da capacidade gástrica. O declínio da capacidade gástrica pode ser causado por uma neuropatia autonômica paraneoplásica, em virtude do tratamento quimioterápico que altera o feedback autonômico do sistema nervoso central. Neoplasias malignas no TGI também podem produzir saciedade precoce
3 - Identificar os mecanismos envolvidos na perda do apetite em pacientes com câncer, sobretudo quando sob quimioterapia.
RIUL, Sueli; AGUILLAR, Olga Maimoni. Quimioterapia antineoplásica: revisão da literatura. REME rev. min. enferm, p. 60-67, 1999.
Alterações no apetite são comuns em pessoas com câncer ou em tratamento da doença. Pessoas com falta de apetite ou perda de apetite podem comer menos que o habitual, não sentirem fome ou se sentirem saciados após comer apenas uma pequena quantidade. A perda de apetite progressiva pode levar à perda de peso, desnutrição e perda da massa muscular.
Causas: Certos tipos de câncer, como de ovário, pâncreas e estômago, geralmente podem causar perda de apetite, por afetarem o metabolismo. A perda de peso relacionada ao câncer pode ser grave porque a pessoa também perde massa muscular. 
A perda de apetite também ocorre em 80% a 90% das pessoas com câncer avançado. As razões para a perda de apetite incluem: Alterações no metabolismo, Saciedade precoce, Outros sintomas de câncer, por exemplo, dor, Quimioterapia.
Imunoterapia e Sedativos.
Além disso, o tratamento radioterápico ou cirúrgico dos órgãos GI, como estômago ou intestino, também podem causar perda de apetite. Os efeitos colaterais relacionados à quimioterapia e radioterapia que podem causar perda de apetite incluem: Náuseas e vômitos, Úlceras e dor na boca, Boca seca, Dificuldade para deglutir, Dificuldade para mastigar, Alterações no paladar e olfato, Dor, Fadiga e Depressão.
Os principais efeitos colaterais da quimioterapia são a toxicidade hematológica, GI, a cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, toxicidade pulmonar, neurotoxicidade, a disfunção reprodutiva, toxicidade vesical e renal, alterações metabólicas, toxicidade dermatológica, reações alérgicas e anafilaxia.
A toxicidade gastrintestinal dos quimioterápicos manifesta-se como náuseas e vômitos, mucosite, anorexia, diarréia e constipação intestinal. Estas variam de intensidade entre leve, moderada e severa, podendo ainda sobrepor-se ou seguir-se umas às outras.
As náuseas e vômitos, frequentemente, constituem o efeito colateral mais incômodo e estressante referido pelos pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica. Sua ocorrência é atribuída à estimulação do centro controlador do vômito (centro emético) localizado no SNC e sua intensidade guarda relação com o potencial emético da droga utilizada, bem como, com fatores adicionais como dose, via de administração, velocidade de aplicação, combinação de drogas e ainda por reflexo condicionado. 
Náusea e vômito induzido por quimioterapia - fisiopatologia: provavelmente resulta de fármacos quimioterápicos que atuam em dois locais: diretamente no trato gastrointestinal e no centro do vômito do cérebro. Em ambas as áreas, a náusea e o vômito são mediados pelas ações de certos neurotransmissores, sendo a serotonina, a dopamina e a neurocinina-1 as mais importantes.
A mucosite pós-quimioterapia deve-se à destruição das células de revestimento de todo o TGI pela ação dos QT, uma vez que, essas células também apresentam um ciclo de vida curto e rápida proliferação com alta taxa de atividade mitótica. Esta agressão pode manifestar-se como ulcerações da mucosa oral, retal e anal, podendo ser leve, moderada ou severa; aparece entre dois a dez dias após a aplicação do quimioterápico e torna o paciente susceptível a infecções, necrose e sangramento.
A anorexia apresentada pelos pacientes submetidos à quimioterapia deve-se a vários fatores associados a esta e entre si. Mudanças na musculatura e mucosa do estômago e intestino delgado retardam o processo digestivo, promovendo uma sensação de plenitude gástrica que interfere no apetite. Somados a este fato, estão a presença de náuseas e vômitos, frequentemente de mucosite oral, alterações do paladar relacionadas a alguns QT específicos, e ainda alterações psicológicas como medo, ansiedade, depressão e estresse. 
Todas estas alterações, presentes em maior ou menor grau, levam o paciente à anorexia que, quando não bem avaliada e tratada, é responsável pela debilitação nutricional chegando à caquexia. Quadros assim predispõem o paciente a diversas complicações, reduzindo a qualidade de vida e mesmo a sobrevida.
A diarréia frequentementeaparece como manifestação de toxicidade GI, porque a ação dos QT sobre as células deste trato provoca uma descamação da mucosa sem reposição adequada, fazendo com que a irritação, inflamação e alterações funcionais levem à diarréia.
Quando intensa e associada aos demais efeitos colaterais dos QT sobre o TGI, a diarréia pode agravar de forma significativa o estado geral do paciente predispondo-o a complicações como desidratação, desequilíbrio hidro-eletrólico, diminuição da absorção calórica, perda de peso e fraqueza.
Ainda a constipação intestinal pode manifestar-se como toxicidade GI dos QT. Normalmente não é ligada apenas ao uso dessas drogas, mas sim à associação de todas as manifestações relacionadas. Especificamente relacionada à quimioterapia, a constipação intestinal é antes uma neurotoxicidade, em que há diminuição da motilidade GI devida à ação das drogas sobre o sistema nervoso do aparelho digestivo, levando mesmo a quadros de íleo paralítico. Os alcalóides da vinca são os QT envolvidos nesta manifestação.
A constipação intestinal frequentemente provoca anorexia, desconforto, dor e distensão abdominal. Quando prolongado, este quadro pode ainda provocar náuseas, vômitos e desequilíbrio eletrolítico.
Manejo: O primeiro passo no tratamento da perda de apetite é tratar a causa subjacente. O tratamento de feridas na boca, boca seca, dor ou depressão ajudam a melhorar o apetite. O tratamento adicional para perda de apetite associada à perda de peso pode incluir medicamentos estimulantes do apetite, suplementos nutricionais e alimentação por sonda.
4 - Caracterizar os exames complementares gerais a serem solicitados para um paciente com caquexia secundária a doenças neoplásicas, no âmbito do atendimento pelo generalista, bem como seus prováveis resultados. 
Diagnóstico da caquexia: O estado nutricional (EN) dos pacientes é usualmente avaliado pela combinação de parâmetros clínicos, antropométricos e laboratoriais. A antropometria constitui-se em um conjunto de técnicas de mensuração do corpo humano ou de suas várias partes, avaliando o efeito do estresse da doença. Medidas antropométricas são frequentemente utilizadas na determinação dos compartimentos corporais: tecido adiposo, muscular, ósseo, água extracelular. 
O peso corpóreo é o parâmetro nutricional mais utilizado na avaliação do paciente. Uma variação de 2% em um mês, 3,5% em três meses e 5% em um período de seis meses é aceitável em indivíduos adultos. Qualquer variação, além desses parâmetros, deve ser considerada anormal. A suspeita da caquexia ocorre diante de uma perda involuntária de 5% em relação ao peso habitual, em um período de 6 meses. Uma perda de 10% indica depleção severa, e é considerada o parâmetro utilizado para estabelecer o início da SAC no paciente obeso. A prega cutânea de tríceps (PCT), a circunferência muscular do braço (CMB), o perímetro de pulso e o IMC são outras medidas antropométricas utilizadas. 
Os testes laboratoriais mais comuns na avaliação do EN são a dosagem plasmática de transferrina, proteína transportadora de retinol, e creatinina urinária, embora tenham valor limitado em pacientes com câncer, ante o aspecto crônico da desnutrição. A albumina sérica é, então, o parâmetro mais utilizado, frente ao baixo custo e a alta acurácia (na ausência de disfunção hepática e/ ou renal) seguida da pré-albumina e dos linfócitos. 
Em pacientes com câncer, podem haver dificuldades na interpretação desses parâmetros em virtude de alterações fisiológicas, retenção hídrica, aumento da massa tumoral, alterações hormonais devido ao tratamento ou síndromes paraneoplásicas, efeitos do tratamento antineoplásico e da doença sobre o metabolismo e composição corporal. Assim, ainda não existe método de avaliação nutricional considerado "padrão ouro", em razão de suas limitações e influências de fatores independentes do EN. 
https://exame.com/ciencia/grupo-avanca-no-conhecimento-sobre-a-caquexia/
Estudos conduzidos por pesquisadores da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC) e da USP têm promovido avanços na compreensão, diagnóstico e tratamento de uma síndrome complexa conhecida como caquexia.
Caracterizada por uma perda de pelo menos 5% do peso corporal – acompanhada de atrofia do tecido muscular e adiposo, fadiga, fraqueza e, frequentemente, perda de apetite –, a caquexia é uma complicação comum entre portadores de doenças crônicas como câncer, Aids, insuficiência cardíaca e DPOC. Os estudos realizados na UMC e na USP têm como foco os pacientes oncológicos.
Marcador precoce de caquexia: IL-6 – Estudos: “No grupo de pacientes com câncer, foi observada correlação entre o aumento na expressão da IL-6 no tecido adiposo subcutâneo e aumento nas dosagens sanguíneas dessa citocina (5x mais elevado). No grupo de pacientes com câncer e caquexia essa correlação foi ainda mais forte (aumento de 11,4 vezes), o que sugere que a IL-6 pode ser um marcador precoce da síndrome. Ou seja, níveis elevados de IL-6 no sangue de um portador de tumor gastrointestinal podem indicar que o paciente está desenvolvendo caquexia antes mesmo que ocorra a perda de massa corporal”.
Além disso, acrescentou o pesquisador, no caso de pacientes com câncer e caquexia, a IL-6 apresentou correlação positiva com o estadiamento do tumor, ou seja, quanto mais avançada estava a doença, maiores eram os níveis plasmáticos de IL-6 detectados.
Já o nível plasmático de adiponectina – uma das adipocinas produzidas exclusivamente pelo tecido adiposo que é importante na melhora à sensibilidade à insulina e tem função anti-inflamatória – mostrou correlação com a massa corporal dos pacientes. “Quanto maior era o nível de adiponectina, menor era a massa corporal”.
PCR – marcador inflamatório, geralmente esta alto.
HARRISON ONCOLOGIA – SOBRE AVALIACAO DO EM: Há controvérsias sobre a melhor maneira de avaliar o estado nutricional e sobre quando e como intervir. Os esforços envidados para tornar essa avaliação objetiva têm incluído o uso de um índice nutricional prognóstico baseado nos níveis de albumina, na espessura da prega cutânea tricipital, nos níveis de transferrina e no teste cutâneo de hipersensibilidade de tipo tardio. Entretanto, uma abordagem mais simples tem sido definir o limiar de intervenção nutricional como uma perda de peso corporal inexplicável > 10%, níveis séricos de transferrina < 1.500 mg/L (150 mg/dL) e albumina sérica < 34 g/L (3,4 g/dL).
ADICIONAL DO TUTOR:
Citérios de Ligth – Derrame Pleural http://rmmg.org/artigo/detalhes/621#:~:text=A%20partir%20desses%20exames%20pode,ou%20mais%20crit%C3%A9rios%20caracteriza%20exsudato.
Derrame ou efusão pleural é caracterizado pelo desequilíbrio entre a formação e a remoção do fluido pleural, com acúmulo de líquido no espaço pleural. O derrame pleural pode ocorrer em decorrência de processos locais pleuropulmonares (infecciosos, autoimunes ou neoplásicos) ou de doenças sistêmicas (cardíacas, renais, hepáticas ou pancreáticas).
Fisiopatologia: Derrame ou efusão parapneumônica é o acúmulo de fluido pleural exsudativo, associado à pneumonia e ocorre quando a produção do líquido pleural excede a capacidade de drenagem linfática da pleura parietal. Esse aumento da produção se deve ao dano endotelial dos vasos do parênquima e da pleura. Há saída do líquido do espaço intravascular para o extravascular, aumentando a pressão do interstício pulmonar e direcionando o fluido para a cavidade pleural. É referido como não complicado quando o fluido é estéril; e complicado, quando há invasão pelo agente infeccioso. O empiema é o derrame parapneumônico complicado, com secreção purulenta espessa. A medida que o derrame pleural evolui, é ativada uma cascata de coagulação que leva à diminuição da fibrinólise e deposição de fibrina, causando as loculações e espessamento pleural.
A evolução do derrame pleural parapneumônico em três fases distintas. A primeira fase é a exsudativa, com duração de 24 a 72 horas. É o derrame não complicado, isto é, sem invasão bacteriana. A antibioticoterapia poderá ser eficaz e evitar a evoluçãopara a fase seguinte. Na segunda fase, denominada de fibrinopurulenta, com duração de sete a 10 dias, ocorre a invasão bacteriana que caracteriza o derrame complicado. Por esse motivo, o pH e a glicose diminuem (atividade metabólica das bactérias) e a LDH eleva (necrose celular de bactérias e neutrófilos). Gram e cultura podem mostrar bactérias. Verifica-se intenso processo inflamatório, com formação de fibrinas e tendência a loculações. Antibioticoterapia apenas não é suficiente, é necessária também a drenagem ou a toracoscopia ou o debridamento químico com fibrinolíticos. A última fase é a de organizaçao, com início após duas a quatro semanas. Há migração de fibroblastos com formação de fibrose e encarceramento pulmonar. É o que se pretende evitar com a abordagem adequada nas fases anteriores. Se o derrame encontra-se nesta fase e o processo infeccioso não está controlado, provavelmente nem a drenagem nem o debridamento serão eficazes, necessitando-se de intervenção mais agressiva, como toracotomia e decorticação pulmonar.
O diagnóstico de derrame pleural deve ser suspeitado ao exame físico: submacicez à percussão, redução do frêmito toracovocal à palpação e redução do MV à ausculta. Como não existe um achado clínico patognomônico de derrame pleural, a sua presença deve ser considerada em todo paciente com pneumonia e, principalmente, se houver falha de resposta ao tratamento adequado dentro de 48 a 72 horas, com persistência da febre, taquipneia ou instabilidade clínica.
A confirmação deve ser feita por método de imagem. Muitas vezes, apenas a radiografia de tórax é suficiente. Deve ser realizada em ortostatismo, nas incidências PA e perfil e em DL do lado afetado. O velamento do seio costofrênico é um dos achados mais frequentes. A radiografia em decúbito lateral do lado afetado permite estimar o volume para indicar toracocentese (detecta aproximadamente 50 mL) e em decúbito do lado não afetado permite observar a mobilidade do líquido e visibilizar o parênquima.
Realizada a toracocentese, devem ser solicitados os seguintes exames de rotina no líquido pleural: dosagem de proteínas, LDH, pH, glicose, citologia, citometria, Gram, cultura e pesquisa de antígenos bacterianos. A partir desses exames pode-se caracterizar o tipo do derrame em exsudato ou transudato. Nessa diferenciação são utilizados os critérios de Light: proteína pleural/sérica > 0,5; LDH pleural/sérica > 0,6; LDH pleural> 200 U/l (> 2/3 limite superior do LDH sérico). A presença de um ou mais critérios caracteriza exsudato.
Critérios de gaza – ASCITE: Significa líquido na cavidade peritoneal, excluindo-se sangue (hemoperitoneo) ou pus (pioperitoneo). https://www.famema.br/ensino/epide/docs/Ascite.pdf
GASA: gradiente de albumina soro ascite 
Etiologias por frequência de ocorrência. 
1. Hipertensão Porta : Causa mais comum de ascite, tendo como importante critério diagnóstico o GASA > 1,1. Ocorre em decorrência de extravasamento de linfa através dos sinusoides hepáticos.
2. Ascite Neoplásica: GASA < 1,1; além de níveis elevados de proteínas, DHL e colesterol. Os tumores de ovário, colorretal, estômago e pâncreas são os mais comuns.
3. Tuberculose Peritoneal: O diagnóstico é feito por biópsia peritoneal que poderá mostrar o agente ou mesmo o granuloma.O líquido ascítico é exsudativo, com bacterioscopia positiva em 5 % , cultura em 70 %. 
4. Ascite cardiogênica :caracteristicamente é um transudato e num quadro de sinais de insuficiência cardíaca direita. 
5. Ascite Pancreática : Rara complicação, sendo um líquido exsudativo e com proteínas acima de 3g e amilase acima de 1000 IU/L. 
6. Ascite Nefrogênica: caracteristicamente se apresenta como um exsudato, tendo como causas classicamente a Sd. Nefrótica, e hipoalbuminemia e a desnutrição. 
7. Ascite Quilosa: O quiloperitoneo apresenta-se leitoso, exsudativo e com elevado triglicerídeos (>250mg/dl). Muito associado a malignidades, em especial linfomas.
Diagnóstico Bioquímico: Solicitar proteínas , principalmente albumina, glicose, DHL; triglicerídeos, uréia, amilase podem ser úteis O gradiente albumina soro-ascite (GASA) diferencia em exsudato (GASA menor 1,1) ou transudato (GASA maior ou igual a 1,1). Os exsudatos falam a favor de doenças peritoneais enquanto que os transudatos são representados por pacientes com hipertensão porta.
5 - Definir cuidados paliativos e a oportunidade de indicação dos mesmos, envolvendo familiares e os demais membros da equipe de cuidados à saúde.
GOMES, Ana Luisa Zaniboni; OTHERO, Marília Bense. Cuidados paliativos. Estudos avançados, v. 30, n. 88, p. 155-166, 2016.
AZEVEDO, Daniel et al. Vamos falar de cuidados paliativos. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 2015.
Cuidados Paliativos são uma abordagem para melhoria da qualidade de vida de pacientes e familiares que enfrentem uma doença ameaçadora da vida, através da prevenção e do alívio do sofrimento, através da identificação precoce e impecável avaliação e tratamento da dor e outros problemas, físicos, psicossociais e espirituais. (OMS, 2007, p.3).
A OMS pontua ainda que se deve iniciar o tratamento paliativo o mais precocemente possível, concomitantemente ao tratamento curativo, utilizando-se todos os esforços necessários para melhor compreensão e controle dos sintomas. E que ao buscar o conforto e a qualidade de vida por meio do controle de sintomas, pode-se também possibilitar mais dias de vida (OMS, 2007).
Principais norteadores da assistência em cuidados paliativos: prevenção e controle de sintomas; intervenção psicossocial e espiritual; paciente e família como unidade de cuidados; autonomia e independência, comunicação e trabalho em equipe multiprofissional.
Podem-se resumir os tópicos que compõem a linha mestra de toda e qualquer assistência voltada para os cuidados paliativos:
• Controle impecável de dor e outros sintomas; 
• Conforto; 
• Prevenção de agravos e incapacidades; 
• Promoção da independência e autonomia;
• Manutenção de atividades e pessoas significativas para o doente;
• Ativação de recursos emocionais e sociais de enfrentamento do pro-
• Ativação de redes sociais de suporte;
• Apoio e orientação à família e cuidadores.
Cuidados Paliativos são indicados para todos os pacientes (e familiares) com doença ameaçadora da continuidade da vida por qualquer diagnóstico, com qualquer prognóstico, seja qual for a idade, e a qualquer momento da doença em que eles tenham expectativas ou necessidades não atendidas.
Cuidados Paliativos podem complementar e ampliar os tratamentos modificadores da doença ou podem tornar-se o foco total do cuidado. 
São prestados mais efetivamente por uma equipe interdisciplinar, p. ex., médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, capelães e voluntários que sejam competentes e habilidosos em todos os aspectos do processo de cuidar relacionados à sua área de atuação.
Para atuação especifica de cada profissional: http://www.crde-unati.uerj.br/publicacoes/pdf/manual.pdf