Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
1. RESUMO . , . acoc 1 ne 1ca A farmacocinética estuda o que o organismo faz com o fármaco, ao passo que a farmacodinâmica (ver Capítulo 2) descreve o que o fármaco faz no or ganismo. Uma vez administrado por uma das várias vias disponíveis, quatro propriedades farmacocinéticas determinam a velocidade do início da ação, a intensidade do efeito e a duração da ação do fármaco (Figura 1 .1 ): • Absorção: primeiro, a absorção do fármaco desde o local de adminis tração (absorção) permite o acesso do agente terapêutico (seja direta ou indiretamente) no plasma. • Distribuição: segundo, o fármaco pode, então, reversivelmente, sair da circulação sanguínea e distribuir-se nos líquidos intersticial e intracelular. • Biotransformação ou metabolismo: terceiro, o fármaco pode ser bio transformado no fígado ou em outros tecidos. • Eliminação: finalmente, o fármaco e seus metabólitos são eliminados do organismo na urina, na bile ou nas fezes. As variáveis farmacocinéticas permitem ao clínico elaborar e otimizar os regi mes terapêuticos, incluindo as decisões quanto à via de administração de cada fármaco, à quantidade e à frequência de cada dose e a duração do tratamento. li. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE FÁRMACOS A via de administração é determinada primariamente pelas propriedades do fármaco (p. ex., hidra ou lipossolubilidade, ionização) e pelos objetivos tera pêuticos (p. ex., a necessidade de um início rápido de ação, a necessidade de tratamento por longo tempo, ou a restrição de acesso a um local específico). As vias principais de administração de fármacos incluem a enteral, a parente ral e a tópica, entre outras. A Figura 1 .2 ilustra as subcategorias dessas vias, bem como outros métodos de administração de fármacos. ( Fármaco no local da administração ) Absorção (entrada) (Fármaco no plasma) �a Distribuição ] Fármaco nos tecidos i EI Biotransformação J Metabólito(s) nos tecidos Excreção (saída) Fármaco e metabólito(s) na urina, na bile ou nas fezes Figura 1 .1 Representação esquemática da absor ção, distribuição, biotransformação e - excreçao. 2 Clark, Finkel, Rey & Whalen Parenteral: IV, IM, SC Sublingual Inalação -...i.__J e> • Ora� Adesivo transdermal Figura 1.2 Tópica \ Vias comumente usadas para a admi nistração de fármacos. IV = intravenosa; IM = intramuscular; SC = subcutânea. A. Enteral A administração enteral ou administração pela boca é o modo mais seguro, comum, conveniente e econômico de administrar os fármacos. Quando o fár maco é administrado por via oral, ele pode ser deglutido ou ser deixado sob a língua (sublingual), facilitando a sua absorção direta na corrente sanguínea. 1. Oral. A administração do fármaco pela boca oferece várias vantagens ao paciente. Os fármacos orais são autoadministrados facilmente e, comparado com os fármacos administrados por via parenteral, têm baixo risco de infecções sistêmicas, que podem complicar o trata mento. Além disso, a toxicidade e as dosagens excessivas por via oral podem ser neutralizadas com antídotos, como o carvão ativado. Porém, as vias envolvidas na absorção do fármaco são as mais com plicadas, e o baixo pH do estômago pode inativar alguns fármacos. Uma ampla variedade de preparações orais é disponibil izada, incluin do preparações revestidas (entéricas) e de liberação prolongada. a. Preparações revestidas (entéricas). O revestimento entérico é uma proteção química que resiste à ação dos líquidos e enzimas no estômago, mas que se dissolve facilmente no intestino ante rior. Tais revestimentos são úteis para certos grupos de fármacos (p. ex., omeprazo� que é instável em meio ácido. O revestimento entérico protege o fármaco do ácido gástrico liberando-o, porém, no intestino (menos ácido), onde o revestimento se dissolve e permite a liberação do fármaco. De modo similar, os fármacos que têm efeito irritante no estômago, como o ácido acetilsalicíli co, podem ser revestidos com uma substância que vai se dissol ver só no intestino delgado, preservando, assim, o estômago. b. Preparações de liberação prolongada. Estes medicamentos têm revestimentos ou ingredientes especiais que controlam a ve locidade com que o fármaco é liberado do comprimido para o or ganismo. Tendo uma duração de ação mais longa, podem melho rar a adesão do paciente ao tratamento, porque a medicação não precisa ser ingerida muito frequentemente. Além disso, as formas de liberação prolongada podem manter as concentrações na faixa terapêutica aceitável por um período longo de tempo em contraste com as formas de liberação imediata, que podem resultar em pi cos e vales mais elevados nas concentrações plasmáticas. Tais formulações de liberação prolongada são vantajosas para os fármacos que têm meias-vidas curtas. Por exemplo, a meia -vida da morfina é de 2 a 4h em adultos. A morfina oral deve ser administrada seis vezes em 24h para obter um efeito analgésico contínuo. Entretanto, só duas doses são necessárias quando são usados comprimidos de liberação controlada. Infelizmen te várias das formulações de liberação prolongada podem ter sido desenvolvidas para obter uma vantagem comercial sobre os produtos de liberação convencional, em vez de vantagens clínicas comprovadas. 2. Sublingual. A colocação do fármaco sob a língua permite-lhe difun dir-se na rede capilar e, por isso, entrar diretamente na circulação sistêmica. A administração de fármaco por essa via tem várias van tagens, incluindo a absorção rápida, a administração conveniente, a baixa incidência de infecções, além de evitar que o fármaco passe pelo ambiente agressivo do intestino e que a biotransformação de primeira passagem ocorra (o fármaco é absorvido para a veia cava superior). A via bucal (entre a bochecha e a gengiva) é similar à via sublingual. B. Parenteral A via parenteral introduz diretamente o fármaco na circulação sistêmica evitando as barreiras orgânicas. Ela é usada para fármacos que são pou co absorvidos no TGI (p. ex. , heparina) e para aqueles que são instáveis no TGI (p. ex., insulina). Essa administração também é usada no tratamen to do paciente inconsciente ou quando se necessita de um início rápido de ação. Além disso, a administração parenteral tem maior biodisponibilidade e não está sujeita à biotransformação de primeira passagem ou ao agres sivo meio gastrintestinal. Ela também assegura o melhor controle sobre a dose real de fármaco administrada ao organismo. Contudo, a administra ção parenteral é irreversível e pode causar dor, medo, lesões tissulares e infecções. Há três principais vias de administração parenteral: a intravas cular (intravenosa ou intra-arterial), a intramuscular e a subcutânea (ver Figura 1 .2). Cada via apresenta vantagens e desvantagens. 1. Intravenosa (IV). A injeção IV é a via parenteral mais comum. Para fármacos que não são absorvidos por via oral, como o bloqueador neuromuscular atracúrio, em geral não há outra escolha. A via IV per mite um efeito rápido e um grau de controle máximo sobre os níveis circulantes do fármaco. Quando injetado em bolus, toda a dose de fár maco é administrada na circulação sistêmica quase imediatamente. A mesma dose pode ser administrada como uma infusão IV durante um período prolongado, resultando em diminuição do pico de concentra ção plasmática e aumentando o tempo que o fármaco está presente na circulação. A injeção IV é vantajosa para administrar fármacos que podem causar irritação quando administrados por outras vias, porque o fármaco se dilui no sangue rapidamente. Porém, diferentes dos fár macos usados no TGI, os que são injetados não podem ser retirados por meio de estratégias como a ligação a carvão ativado. A administra ção IV pode inadvertidamente introduzir bactérias e outras partículas de infecção por meio de contaminação no local da injeção. Ela também pode precipitar componentes do sangue, produzir hemólise ou causar outras reações adversas pela liberação muito rápidade concentrações elevadas do fármaco ao plasma e aos tecidos. Por isso, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados quanto a reações desfavorá veis, e a velocidade de infusão deve ser cuidadosamente controlada. 2. lntramuscular (IM). Fármacos administrados por via IM podem estar em soluções aquosas que são absorvidas rapidamente (Figura 1 .3) ou em preparações especializadas de depósito que são absorvidas len tamente. As preparações de depósito, com frequência, consistem em uma suspensão do fármaco em um veículo não aquoso, como o polie tilenoglicol. À medida que o veículo se difunde para fora do músculo, o fármaco precipita-se no local da injeção. O fármaco então se dissolve lentamente, fornecendo uma dose sustentada durante um período de tempo prolongado. Exemplos de fármacos de liberação prolongada são o haloperidol de liberação sustentada (ver p. 166) e o depósito de medroxiprogesterona (ver p. 323). Estes fármacos produzem efeitos neuroléptico e contraceptivo prolongado, respectivamente. 3. Subcutânea (SC). Essa via de administração, como a IM, requer absorção por difusão simples e é um pouco mais lenta do que a via IV. A injeção SC minimiza os riscos de hemólise ou trombose asso ciados à injeção IV e pode proporcionar efeitos lento, constante e prolongado. Esta via não deve ser usada com fármacos que causam irritação tissular, porque pode ocorrer dor intensa e necrose. (Nota: quantidades mínimas de epinefrina, algumas vezes, são combina das com o fármaco administrado SC para restringir a sua área de ação. A epinefrina atua como vasoconstritor local e diminui a re- Injeção subcutânea Músculo m 200 Farmacologia Ilustrada 3 Injeção intramuscular Epiderme Tecido __ ..... subcutâneo Derme as E = ã. 5 mg de midazolam por via intravenosa º� C..J ·�-§, 100 I!! .s. e � e 8 5 mg de midazo/am intramuscular O+----------� o 30 60 90 Tempo (minutos) Figura 1 .3 A. Representação esquemática de inje ções subcutânea e intramuscular. B. Concentração plasmática de mida zolam após injeção intravenosa e intra muscular. 4 Clark, Finkel, Rey & Whalen Pele Cobertura ;;:;;:;,i.u UllJ � . . • t Reservatório de fármaco Membrana liberadora de fármaco Adesivo de contato Fármaco se difundindo do reservatório para os tecidos subcutâneos Figura 1.4 A. Representação esquemática de um adesivo transcutâneo. 8. Adesivo trans cutâneo de nicotina aplicado no braço. moção do fármaco, como a lidocaína, do local de administração.) Outros exemplos de fármacos administrados por via SC incluem os sólidos, como as hastes simples contendo o contraceptivo etono gestrel, que é implantado para uma atividade de longa duração (ver p. 325), e bombas mecânicas programáveis que podem ser implan tadas para liberar insulina em pacientes diabéticos. C. Outras 1. Inalação oral. A via inalatória oral e nasal (ver adiante) assegura a rápida oferta do fármaco através da ampla superfície da membrana mucosa do trato respiratório e do epitélio pulmonar, produzindo um efeito quase tão rápido como com o obtido pela injeção IV. Essa via de administração é usada para fármacos que são gases (p. ex., alguns anestésicos) ou aqueles que podem ser dispersos em um aerossol. A via é particularmente eficaz e conveniente para pacien tes com problemas respiratórios (como asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica), pois o fármaco é ofertado diretamente no local de ação, minimizando, assim, os efeitos sistêmicos. Exemplos de fármacos administrados por esta via incluem os broncodilatadores, como o albuterol, e os corticosteroides, como a fluticasona. 2. Inalação nasal. Esta via envolve a administração de fármacos dire tamente dentro do nariz. Incluem-se os descongestionantes nasais, como a oximetazolina, e o corticosteroide anti-inflamatório furoato de mometasona. A desmopressina é administrada por via intranasal no tratamento do diabetes insípido. A calcitonina de salmão, um hor mônio peptídico usado no tratamento da osteoporose, também está disponível como aerossol nasal. 3. lntratecal/intraventricular. A barreira hematencefálica (ver p. 1 O) retarda ou impede a entrada dos fármacos no sistema nervoso central (SNC). Quando se deseja efeitos locais e rápidos, é neces sário introduzir o fármaco diretamente no líquido cerebrospinal. Por exemplo, a anfotericina B intratecal é usada no tratamento da me ningite criptocócica (ver p. 430). 4. Tópica. A aplicação tópica é usada quando se deseja um efeito lo calizado do fármaco. Por exemplo, o clotrimazol é aplicado como creme diretamente na pele no tratamento da dermatofitose. 5. Transdérmica. Essa via de administração proporciona efeitos sistê micos pela aplicação do fármaco na pele, em geral, por meio de um adesivo cutâneo (Figura 1 .4). A velocidade de absorção pode variar de modo acentuado, dependendo das características físicas da pele no local da aplicação e da lipossolubilidade do fármaco. Essa via é usada com mais frequência para a oferta prolongada de fármacos, como o fármaco antianginoso nitroglicerina, o antiemético escopolamina e os adesivos de nicotina usados para facilitar o parar de fumar. 6. Retal. Como 50°/o da drenagem da região retal não passam pela circulação portal, a biotransformação dos fármacos pelo fígado é minimizada. Como a via de administração sublingual, a via retal tem a vantagem adicional de evitar a destruição do fármaco pelas enzi mas intestinais ou pelo baixo pH no estômago. Ela também é útil se o fármaco provoca êmese, quando administrado por via oral, ou se o paciente já se encontra vomitando ou se está inconsciente. (Nota: a via retal é usada comumente para a administração de antieméti cos.) Porém, com frequência, a absorção retal é errática e incomple ta e vários fármacos irritam a mucosa retal. A Figura 1 .5 resume as características das vias de administração comuns. Oral Intravenosa Subcutânea lntramuscular Transdérmica {adesivo) Retal lnalatória Sublingual Figura 1 .5 • Variável; afetada por vários fatores • A absorção não é necessária • Depende do diluente do fármaco: - soluções aquosas: Imediata; - preparações de depósito: liberação lenta e prolongada • Depende dos diluentes do fármaco: - soluções aquosas: imediata; - preparações de depósito: liberação lenta e prolongada • Lenta e prolongada • Errática e variável • Pode ocorrer absorção slstêmlca, o que nem sempre é desejado • Depende do fármaco: Poucos fármacos (p. ex., nitroglicerina) têm absorção sistêmica direta e rápida A maioria dos fármacos tem absorção incompleta e errática • Via de administração segura e mais comum, conveniente e econômica • Pode ter efeitos imediatos • Ideal para dosagens de altos volumes • Adequada para substãnclas irritantes e misturas complexas • Valiosa para situações de emergência • Permite a titulação da dosagem • Ideal para fármacos proteicos de alta massa molecular e peptídeos • Adequada para fármacos de liberação lenta • Ideal para algumas suspensões pouco solúveis • Adequada se o volume é moderado • Adequada para veículos oleosos e certas substãncias irritantes • Preferível à via IV se o paciente deve se autoadministrar • Evita o efeito de primeira passagem • Conveniente e Indolor • Ideal para fármacos llpofílicos e que requerem administração prolongada •Ideal para fármacos que são elimina· dos rapidamente do organismo • Evita parcialmente o efeito de primeira passagem • Evita a destruição pela acidez gástrica • Ideal se o fármaco causa êmese • Ideal para pacientes com êmese ou comatosos • A absorção é rápida; pode ter efeitos imediatos • Ideal para gases • É eficaz para pacientes com problemas respiratórios • A dose pode ser titulada • Se o alvo do efeito é localizado nos pulmões: são usadas doses menores comparadas àquelas que usam as vias oral ou parenteral • Menos efeitos adversos slstêmlcos • Evitao efeito de primeira passagem • Evita a destruição pela acidez gástrica •Mantém a estabilidade do fármaco, porque a saliva tem pH relativamente neutro • Pode causar efeitos farmacológicos imediatos Farmacologia Ilustrada 5 • Absorção limitada de alguns fármacos • Os alimentos podem Interferir na absorção • É necessária aderência pelo paciente • Os fármacos podem ser blotransformados antes de serem absorvidos slstemlcamente • Imprópria para substâncias oleosas ou pouco absorvidas • A injeção em bo/us pode resultar em efeitos adversos • A maioria das substâncias deve ser injetada lentamente • São necessárias técnicas de assepsia estritas • Dor e necrose se o fármaco é Irritante • Inadequada para fármacos administrados em volumes elevados • Afeta certos testes de laboratório (creatinaquinase) • Pode ser dolorosa • Pode causar hemorragia intramuscular (evitar durante o tratamento com anticoagulante) • Alguns pacientes são alérgicos aos adesivos, o que pode causar Irritação • O fármaco deve ser multo lipofíllco • Pode causar atraso no acesso ao local de ação farmacológica • Limitado a fármacos que podem ser tomados em doses pequenas diárias • O fármaco pode irritar a mucosa retal • Não é uma via "bem aceita" • Principal via de adlctos (o fármaco pode acessar rapidamente o cérebro) • Os pacientes podem ter dificuldade em regular a dose • Alguns pacientes têm dificuldades no uso dos Inaladores • Limitada a certos tipos de fármacos • Limitada a fármacos que podem ser tomados em pequenas doses • Pode perder parte do fármaco se deglutido O padrão de absorção, as vantagens e as desvantagens das vias de administração mais comuns. 6 Clark, Finkel, Rey & Whalen D Difusão passiva Difusão passiva de fármaco hidros solúvel através de um canal ou poro aquoso Difusão passiva de um fármaco lipossolúvel dissolvido na membrana Fármaco Fármaco t t A4 � � Espaço ,,.. .,,,.,., extracel ular g �w� v���'.W)&� p:)(')!! Citosol B Transporte ativo ATP ADP Transportador de fármaco m Endocitose e. C>VJ Figura 1 .6 Fármaco grande I Representação esquemática de fárma cos atravessando a membrana celular. ATP = trifosfato de adenosina; ADP = difosfato de adenosina. Ili. ABSORÇÃO DE FÁRMACOS Absorção é a transferência de um fármaco do seu local de administração para a corrente sanguínea por meio de um dos vários mecanismos. A velocidade e a eficiência da absorção dependem de dois fatores: do ambiente onde o fármaco é absorvido e das características, tanto química e como via de admi nistração (o que influencia sua biodisponibilidade). Para a via IV, a absorção é completa, ou seja, toda a dose do fármaco alcança a circulação sistêmica (1 00°/o). A administração do fármaco por outras vias pode resultar em absor ção parcial e, consequentemente, em menor biodisponibilidade. A. Mecanismos de absorção de fármacos a partir do TGI Dependendo das propriedades químicas, os fármacos podem ser absor vidos do TGI por difusão passiva, difusão facilitada, transporte ativo ou por endocitose. 1 . Difusão passiva. A força motriz da absorção passiva de um fárma co é o gradiente de concentração através da membrana que separa os compartimentos do organismo; isto é, o fármaco se move da re gião com concentração elevada para a que tem baixa concentra ção. A difusão passiva não envolve transportador, não é saturável e apresenta baixa especificidade estrutural. A grande maioria dos fármacos tem acesso ao organismo por esse mecanismo. Fárma cos hidrossolúveis atravessam as membranas celulares através de canais ou poros aquosos, e os lipossolúveis movem-se facilmente através da maioria das membranas biológicas devido à sua solubili dade na bicamada lipídica (Figura 1 .6A). 2. Difusão facilitada. Outros fármacos podem entrar na célula por meio de proteínas transportadoras transmembrana especializadas que facilitam a passagem de grandes moléculas. Essas proteínas transportadoras sofrem alterações conformacionais, permitindo a passagem de fármacos ou moléculas endógenas para o interior da célula, movendo-os de áreas de alta concentração para área de bai xa concentração. Esse processo é denominado difusão facilitada. Ele não requer energia, pode ser saturado e inibido por compostos que competem pelo transportador (Figura 1 .68). 3. Transporte ativo. Essa forma de entrada de fármacos também en volve transportadores proteicos específicos que atravessam a mem brana. Poucos fármacos cujas estruturas se assemelham às de meta bólitos de ocorrência natural são transportados através da membrana celular usando esses transportadores proteicos específicos. O trans porte ativo dependente de energia é movido pela hidrólise de trifosfa to de adenosina (Figura 1 .6C). Ele é capaz de mover fármacos contra um gradiente de concentração - ou seja, de uma região com baixa concentração de fármaco para uma com concentração mais elevada. O processo tem cinética de saturação para o transportador que mui to se assemelha à apresentada pela reação enzima-substrato, que mostra velocidade máxima em níveis elevados de substrato quando todos os locais ativos estão ligados com substrato. 1 Os sistemas de transporte ativo são seletivos e podem ser inibidos competitivamente por outras substâncias cotransportadas. 4. Endocitose e exocitose. Esses tipos de movimentação de fárma cos transportam fármacos excepcionalmente grandes através da 1Ver Bioquímica /lustrada, 4ª edição, Artmed Editora, para uma discussão sobre cinética enzimática. membrana celular. Na endocitose, as moléculas do fármaco são engolfadas pela membrana e transportadas para o interior da cé lula pela compressão da vesícula cheia de fármaco (Figura 1 .6D). A exocitose é o inverso da endocitose e é usada pelas células para secretar várias substâncias por um processo similar ao da formação de vesículas. A vitamina 812 é transportada através da parede in testinal por endocitose enquanto certos neurotransmissores (p. ex., norepinefrina) são armazenados em vesículas intracelulares ligadas à membrana no terminal nervoso e liberados por exocitose. B. Fatores que influenciam a absorção 1 . Efeito do pH na absorção de fármacos. A maioria dos fármacos é ácido fraco ou base fraca. Fármacos ácidos (HA) liberam um próton (H+) causando a formação de um ânion (A-) 2 : As bases fracas (8H+) também podem liberar um H+. Contudo, a forma protonada dos fármacos básicos, em geral, é carregada, e a perda do próton produz a base (8) não ionizada: Um fármaco atravessa a membrana mais facilmente se ele estiver não ionizado (Figura 1 .7). Assim, para os ácidos fracos, a forma HA não io nizada consegue permear através das membranas, mas o A- não con segue. Para a base fraca, a forma não ionizada, 8, consegue penetrar através das membranas celulares, contudo o 8H+ protonado não con segue. Por isso, a concentração efetiva da forma permeável de cada fármaco no seu local de absorção é determinada pelas concentrações relativas entre as formas ionizada e não ionizada. A relação entre as duas formas é, por sua vez, determinada pelo pH no local de absorção e pela força do ácido ou base fracos, que é representada pela cons tante de ionização, o pKª (Figura 1 .8). (Nota: o pKª é uma medida da força da interação de um composto com um próton. Quanto menor o pKª de um fármaco, mais ácido ele é; quanto maior o pK8, mais bá sico é o fármaco.) O equi líbrio de distribuição é alcançado quando a 2Ver Bioquímica /lustrada, 4ª edição, Artmed Editora, para uma discussão sobre equilíbrio ácido-base. Farmacologia Ilustrada 7 m Ácido fraco Membrana lipídica ....... • ••• + A- ·.·. H ..... . 1 � ··.:::: H <> o o o o o o o g <> <> i Compartimento � corporal & -ª- Compartimento corporal l]J ease fraca Membrana o <> o <> g <> g <> g <> § Compartimento l corporal & Figura 1 .7 lipídica Compartimento corporal A.Difusão da forma não ionizada de um ácido fraco através da membrana lipídi ca. B. Difusão da forma não ionizada de uma base fraca através da membrana lipídica. Quando o pH é menor do que o pKa, as formas protonadas HA e BH+ predominam Quando pH = pKa, [HA] = [A-] e [BH+] = [B] Quando o pH é maior do que o pKa, as formas desprotonadas A-e B predominam �-....... ---� 2 pH 3 4 5 6 7 8 9 10 11 PKa Figura 1 .8 A distribuição de um fármaco entre sua forma ionizada e não ionizada depende do pH do ambiente e do pKª do fármaco. Para exemplificar, o fármaco nesta figura foi imaginado com um pKª de 6,5. 8 Clark, Finkel, Rey & Whalen 1 1 11 1 ATP Figura 1 .9 Fármaco {extracelular) 1 11 ' Fármaco {intracelular) As seis alças transmembrana da gli coproteína-P formam um canal central para o bombeamento de fármacos de pendente de ATP para fora da célula. forma permeável de um fármaco alcança uma concentração igual em todos os espaços aquosos do organismo. (Nota: fármacos altamente lipossolúveis atravessam de modo rápido a membrana celular e, em geral, entram nos tecidos com uma velocidade determinada pelo fluxo sanguíneo.) 2. Fluxo de sangue no local de absorção. Como o fluxo de sangue para o intestino é muito maior do que o fluxo para o estômago, a ab sorção no intestino é maior do que a que ocorre no estômago. (Nota: o choque reduz drasticamente o fluxo sanguíneo aos tecidos cutâ neos, minimizando a absorção de administrações subcutâneas.) 3. Área ou superfície disponível para absorção. Com uma superfície rica em bordas de escova contendo microvilosidades, o intestino tem uma superfície cerca de 1 .000 vezes maior do que a do estômago, tornando a absorção de fármacos pelo intestino mais eficiente. 4. Tempo de contato com a superfície de absorção. Se um fármaco se desloca muito rápido ao longo do TGI, como pode ocorrer em uma diarreia intensa, ele não é bem absorvido. Contudo, qualquer retardo no transporte do fármaco do estômago para o intestino re duz a sua velocidade de absorção. (Nota: o tônus parassimpático acelera o esvaziamento gástrico, e o tônus simpático [p. ex., cau sado pelo exercício ou por emoções estressantes] e os anticolinér gicos [p. ex., diciclomina] o retarda. Assim, a presença de alimento no estômago dilui o fármaco e retarda o esvaziamento gástrico. Por tanto, quando um fármaco é ingerido com o alimento, em geral, será absorvido mais lentamente.) 5. Expressão da glicoproteína-P. A glicoproteína P é uma proteína transportadora transmembrana para vários fármacos, sendo res ponsável pelo transporte de várias moléculas, incluindo fármacos, através da membrana celular (Figura 1 .9). É expressa por todo o organismo e suas funções incluem: • No fígado: transportar fármacos para a bile visando à sua eliminação • Nos rins: bombear fármacos para a urina visando à excreção • Na placenta: transportar fármacos de volta para o sangue mater no, reduzindo, assim, a exposição do feto aos fármacos • No intestino: transportar fármacos para o lúmen intestinal e redu zir a absorção • Nos capilares do cérebro: bombear os fármacos de volta ao san- gue, limitando seu acesso ao cérebro Assim, nas áreas de expressão elevada, a glicoproteína-P diminui a absorção de fármacos. Além de transportar vários fármacos para fora das células, ela também está associada com a resistência a vários fármacos (ver p. 485). C. Biodisponibilidade Biodisponibilidade é a fração do fármaco administrado que alcança a circulação sistêmica. Por exemplo, se 100 mg de um fármaco forem ad ministrados por via oral e 70 mg desse fármaco forem absorvidos inal terados, a biodisponibilidade será 0,7 ou 70°/o. Determinar a biodisponi bilidade é importante para calcular a dosagem de fármaco para vias de administração não IV. A via de administração do fármaco, bem como as suas propriedades físicas e químicas afetam sua biodisponibilidade. 1 . Determinação de biodisponibilidade. A biodisponibilidade é de terminada pela comparação dos níveis plasmáticos do fármaco de- pois de uma via particular de administração (p. ex., administração oral) com os níveis plasmáticos do fármaco obtidos por injeção IV, na qual todo o fármaco entra na circulação rapidamente. Quando o fármaco é administrado por via oral, somente parte da dose aparece no plasma. Lançando a concentração plasmática do fármaco contra o tempo, pode-se mensurar a área sob a curva (ASC). Essa curva reflete a extensão da absorção do fármaco. (Nota: por definição, isso é 1 00°/o do fármaco injetado por via IV.) A biodisponibilidade de um fármaco administrado por via oral é a relação da área calculada para a administração oral comparada com a área calculada para a injeção IV quando as dosagens são equivalentes (Figura 1 .1 O). 2. Fatores que influenciam a biodisponibilidade. Em contraste com a administração IV, que confere 1 00°/o de biodisponibilidade, a admi nistração oral de um fármaco envolve frequentemente metabolismo de primeira passagem. Esta biotransformação, além das caracte rísticas físicas e químicas do fármaco, determina a quantidade de fármaco que alcança a circulação e a que velocidade. a. Biotransformação hepática de primeira passagem. Quando um fármaco é absorvido a partir do TGI, primeiro ele entra na cir culação portal antes de entrar na circulação sistêmica (ver Figura 1 . 1 1 ). Se o fármaco é rapidamente biotransformado no fígado ou na parede intestinal durante esta passagem inicial, a quantidade de fármaco inalterado que tem acesso à circulação sistêmica diminui. (Nota: a biotransformação na primeira passagem pelo intestino ou fígado limita a eficácia de vários fármacos quando usados por via oral. Por exemplo, mais de 90°/o da nitroglicerina é depurada em uma única passagem através do fígado, o que é a principal razão por que este fármaco é administrado por via sublingual.) Fármacos que sofrem biotransformação de primeira passagem elevada de vem ser administrados em quantidade suficiente para assegurar que fármaco ativo suficiente alcance a concentração desejada. b. Solubilidade do fármaco. Fármacos muito hidrofílicos são pou co absorvidos devido à sua inabi lidade em atravessar as mem branas celulares ricas em lipídeos. Fármacos extremamente hi drofóbicos são também pouco absorvidos, pois são totalmente insolúveis nos líquidos aquosos do organismo e, portanto, não têm acesso à superfície das células. Para que um fármaco seja bem absorvido, ele deve ser basicamente hidrofóbico, mas ter al guma solubi lidade em soluções aquosas. Essa é uma das razões pelas quais vários fármacos são ácidos fracos ou bases fracas. c. Instabilidade química. Alguns fármacos, como a benzi/penici lina, são instáveis no pH gástrico. Outros, como a insulina, são destruídos no TGI pelas enzimas. d. Natureza da formulação do fármaco. A absorção do fármaco pode ser alterada por fatores não relacionados com a sua estru tura química. Por exemplo, o tamanho da partícula, o tipo de sal, o polimorfismo cristalino, o revestimento entérico e a presença de excipientes (como os agentes aglutinantes e dispersantes) podem influenciar a facilidade da dissolução e, por isso, alterar a velocidade de absorção. D. Bioequivalência Duas preparações de fármacos relacionados são bioequivalentes se eles apresentam biodisponibilidades comparáveis e tempos similares para al cançar o pico de concentração plasmática. Farmacologia Ilustrada 9 Biodisponibilidade = ASC oral ASC injetada 8 as 1§ :!!! o 'ti B ·-;; i / Fármaco "' injetado X 100 as ã. o •Ili � J:i ASC (injetada) Fármaco Y administrado / ...._ por via oral i " e 8 e Fármaco administrado Figura 1 .1 0 ASC (oral) Tempo Determinação da biodisponibilidade de um fármaco. Os fármacos administrados por IV entram diretamente na circulação sistêmica e têm acesso direto às demais partes do organismo. Circulação portal \ Oral ( ) Restante do organismoIV Os fármacos administrados por via oral são primeiro expostos ao fígado e podem ser extensa mente biotransformados antes de alcançar as demais regiões do organismo. Figura 1 . 1 1 A biotransformação de primeira passa gem pode ocorrer com fármacos admi nistrados por via oral. IV = intravenosa. 1 O Clark, Finkel, Rey & Whalen 1 ,5 ri 1,25 ·- ... 'GI UI 1 o 1111 � J:I 0,75 fi � 0,5 ._._,__ ° Fase de º·25 distribuição o 1 '+-ln' Figura 1 . 12 Fase de eliminação 2 3 Tempo 4 Concentrações do fármaco no soro após uma injeção única do fármaco. Admite se que o fármaco se distribui e subse quentemente é eliminado. E. Equivalência terapêutica Dois medicamentos são terapeuticamente iguais se eles são farmaceu ticamente equivalentes com perfis clínicos e de segurança similares. (Nota: a eficácia clínica com frequência depende da concentração sérica máxima e do tempo necessário [após a administração] para alcançar o pico de concentração. Portanto, dois fármacos que são bioequivalentes podem não ser equivalentes terapeuticamente.) IV. DISTRIBUIÇÃO DE FÁRMACOS Distribuição de fármacos é o processo pelo qual um fármaco reversivelmente abandona o leito vascular e entra no interstício (líquido extracelular) e, então, nas células dos tecidos. Para o fármaco administrado por via IV, quando não existe a absorção, a fase inicial (isto é, desde imediatamente após a adminis tração até a rápida queda na concentração) representa a fase de distribuição, na qual o fármaco rapidamente desaparece da circulação e entra nos tecidos (Figura 1 .12). Isto é seguido da fase de eliminação (ver p. 1 3), quando o fár maco no plasma está em equilíbrio com o fármaco nos tecidos. A passagem do fármaco do plasma ao interstício depende principalmente do débito car díaco e do fluxo sanguíneo regional, da permeabilidade capilar, do volume do tecido, do grau de ligação do fármaco às proteínas plasmáticas e tissulares e da hidrofobicidade relativa do fármaco. A. Fluxo sanguíneo A velocidade do fluxo sanguíneo nos tecidos capilares varia bastante como resultado de uma distribuição desigual do débito cardíaco aos vários ór gãos. O fluxo sanguíneo para o cérebro, para o fígado e para os rins é maior do que para os músculos esqueléticos. O tecido adiposo, a pele e as vísceras têm fluxo sanguíneo ainda menor. A variação no fluxo de san gue explica parcialmente a curta duração da hipnose produzida por um bolus de injeção IV de propofol (ver p. 144). O elevado fluxo sanguíneo, junto com a elevada lipossolubi lidade do propofo/, permite-lhe mover-se de modo rápido para o SNC e produzir anestesia. A subsequente e lenta distribuição aos músculos esqueléticos e ao tecido adiposo diminui a con centração plasmática de modo suficiente, de forma que a concentração elevada no SNC se reduz e assim se recupera a consciência. B. Permeabilidade capilar A permeabilidade capilar é determinada pela estrutura capilar e pela na tureza química do fármaco. A estrutura capilar varia bastante em termos de fração da membrana basal, que é exposta pelas junções com frestas entre as células endoteliais. No fígado e no baço, grande parte da mem brana basal é exposta a capilares descontínuos e grandes, através dos quais podem passar grandes proteínas plasmáticas (Figura 1 .13A). Isso contrasta com o cérebro, onde a estrutura capilar é contínua e não exis tem fendas (Figura 1 . 138). Para entrar no cérebro, o fármaco precisa pas sar através das células endoteliais dos capilares do SNC ou ser transpor tado ativamente. Por exemplo, o transportador específico de aminoácidos neutros transporta levodopa para o interior do cérebro. Em contraste, fár macos lipossolúveis entram facilmente no SNC, pois podem se dissolver na membrana das células endoteliais. Fármacos ionizados ou polares em geral fracassam em entrar no cérebro, pois são incapazes de atravessar as células endoteliais do SNC, que não apresentam junção com fendas. Essas células firmemente justapostas formam junções estreitadas que constituem a barreira hematencefática. C. Ligação de fármacos a proteínas plasmáticas e tecidos 1 . Ligação a proteínas plasmáticas. A ligação reversível às proteínas plasmáticas sequestra os fármacos de forma não difusível e retarda sua transferência para fora do compartimento vascular. A ligação é relativamente não seletiva com a estrutura química e acontece em locais da proteína onde em geral se ligam a compostos endógenos como a bilirrubina. A albumina plasmática é a principal proteína liga dora e pode atuar como uma reserva de fármaco; isto é, à medida que a concentração do fármaco livre diminui, devido à eliminação por biotransformação ou excreção, o fármaco ligado se dissocia da proteína. Isso mantém a concentração de fármaco livre como uma fração constante do fármaco total no plasma. 2. Ligação a proteínas dos tecidos. Numerosos fármacos acumulam nos tecidos levando a concentrações mais elevadas do fármaco no tecido do que nos líquidos extracelulares e sangue. Os fármacos po dem acumular como resultado da ligação a lipídeos, proteínas ou ácidos nucleicos. Os fármacos também podem ser transportados ati vamente aos tecidos. Estes reservatórios tissulares podem servir de fonte principal de fármaco e prolongar sua ação ou, por outro lado, podem causar toxicidade local ao fármaco. (Por exemplo, a acro leína, o metabólito da ciclofosfamida, é tóxica para os rins, pois se acumula nas células renais.) 3. Hidrofobicidade. A natureza química do fármaco influencia forte mente a capacidade do fármaco de atravessar membranas celula res. Os fármacos hidrofóbicos se movem mais facilmente através das membranas biológicas. Esses fármacos podem se dissolver nas membranas lipídicas e, por isso, permeiam toda a superfície celular. O principal fator que influencia a distriguição hidrofóbica de um fár maco é o fluxo de sangue para aquela área. Em contraste, os fárma cos hidrofílicos não penetram facilmente as membranas celulares e devem passar através de junções com fendas. D. Volume de distribuição O volume de distribuição aparente, Vd, é o volume de líquido necessário para conter todo o fármaco do organismo na mesma concentração mensurada no plasma. Ele é calculado dividindo a dose que alcança a circulação sistêmica pela concentração no plasma no tempo zero (C0). Quantidade de fármaco no organismo Co Embora o Vd não tenha base física ou fisiológica, pode ser útil para comparar a distribuição de um fármaco com os volumes dos compartimentos de água no organismo (Figura 1 .1 4) . 1 . Distribuição no compartimento aquoso do organismo. Logo que o fármaco entra no organismo, a partir de qualquer via de adminis tração, ele tem o potencial de distribuir-se em qualquer um dos três compartimentos funcionalmente distintos de água, ou ser seques trado em um local celular. a. Compartimento plasmático. Se um fármaco apresenta massa molecular muito elevada ou se liga extensamente às proteínas plasmáticas, ele é muito grande para se mover para fora através das fendas endoteliais dos capilares e, assim, é efetivamente aprisionado dentro do compartimento plasmático (vascular). Farmacologia Ilustrada 1 1 rJ Estrutura das células endoteliais no fígado Grandes fendas permitem ampla passagem do fármaco entre o sangue e o interstício hepático. r Junçãocom fenda l Membrana basal Estrutura de um capilar cerebral Processo podal do astrócito ) Membrana basal ) cerebral Nas junções estreitadas, duas células vizinhas se unem fisicamente formando uma parede contínua que impede a entrada de vários fármacos no cérebro. Junção estreitada P3 Permeabilidade de um .:3 capilar cerebral Figura 1 .13 Fármaco ......... ········.:· .. Ionizado �:.: ••• .. � Fármacos llpossolúvels Passagem medladac1 :::;:;:H::::==:> por transportador Corte transversal de capilares hepáti cos e cerebrais. 12 Clark, Finkel, Rey & WhalenÁgua corporal total Volume intracelular Volume intersticial ,.+-- Plasma --- Volume intersticial --- Volume intracelular 42 litros Volume extracelular Volume plasmático 1 o litros 4 litros Figura 1 . 1 4 Tamanho relativo dos vários volumes de distribuição de um indivíduo com 70 kg. Como consequência, o fármaco se distribui em um volume (o plasma) que é cerca de 6°/o da massa corporal ou, em uma pes soa com 70 kg, cerca de 4 L de líquido. A heparina (ver p. 251) mostra esse tipo de distribuição. b. Líquido extracelular. Se um fármaco apresenta baixa massa molecular, mas é hidrofílico, ele pode se mover através das fen das endoteliais dos capilares para o líquido intersticial. Contudo, fármacos hidrofílicos não se movem através das membranas celulares lipídicas para entrar na fase aquosa do interior da cé lula. Por isso, esses fármacos se distribuem em um volume que é a soma da água plasmática e da água intersticial, as quais, juntas, constituem o líquido extracelular. Isso corresponde a cer ca de 20°/o da massa corporal ou cerca de 14 L em uma pessoa com 70 kg. Os antibióticos aminoglicosídeos (ver p. 399) mos tram esse tipo de distribuição. c. Água corporal total. Se um fármaco apresenta baixa massa mo lecular e é hidrofóbico, ele não só pode se movimentar para o interstício através das fendas, como também deslocar-se para o líquido intracelular através das membranas celulares. Neste caso, o fármaco se distribui em um volume de cerca de 60°/o da massa corporal ou cerca de 42 L em uma pessoa com 70 kg. O etanol apresenta esse volume de distribuição aparente (ver a seguir). 2. Volume de distribuição aparente. Um fármaco raramente se associa de forma exclusiva a um único compartimento de água corporal . Ao contrário, a grande maioria dos fármacos se distribui em vários com partimentos, com frequência ligando-se avidamente a componentes celulares - como lipídeos (abundantes em adipócitos e membranas celulares), proteínas (abundantes no plasma e no interior das célu las) e ácidos nucleicos (abundantes no núcleo das células). Por essa razão, o volume no qual o fármaco se distribui é denominado volume de distribuição aparente ou vd. o vd é uma variável farmacocinética útil para calcular a dose de carga de um fármaco. 3. Determinação do Vd. Como a depuração do fármaco geralmente é um processo de primeira ordem, pode-se calcular o Vd. Primeira ordem considera que uma fração constante do fármaco é eliminada na unidade de tempo. Este processo pode ser analisado de modo mais fácil lançando-se em um gráfico o log da concentração do fár maco no plasma (CP) contra o tempo (Figura 1 .15). A concentração do fármaco no plasma pode ser extrapolada para o tempo zero (o momento da injeção) no eixo Y, para determinar C0, que é a con centração que teria sido alcançada se a fase de distribuição tivesse ocorrido instantaneamente. Isso permite o cálculo do V d como: Vd = Dose Co Por exemplo, se 1 O mg de um fármaco são injetados em um paciente, e a concentração plasmática é extrapolada para o tempo zero, a con centração é C0 = 1 mg/L (Figura 1 .15), então V d = 1 O mg/ 1 mg/L = 1 O L. 4. Efeito de V d na meia-vida (t112) do fármaco. Um V d elevado tem influência importante na meia-vida do fármaco, pois a sua elimina ção depende da quantidade de fármaco ofertada ao fígado ou aos rins (ou outro órgão onde ocorre a biotransformação) por unidade de tempo. A oferta de fármaco aos órgãos de eliminação depende não só do fluxo sanguíneo, como também da fração de fármaco no plasma. Se o V d é elevado, a maior parte do fármaco está no espaço extraplasmático e indisponível para os órgãos excretores. Portanto, qualquer fator que aumente o Vd pode levar a um aumento na meia -vida e prolongar a duração de ação do fármaco. (Nota: um valor de Vd excepcionalmente elevado indica considerável sequestro do fármaco em algum órgão ou compartimento do organismo.) V. DEPURAÇÃO DE FÁRMACOS POR MEIO DA - BIOTRANSFORMAÇAO Logo que o fármaco entra no organismo inicia-se o processo de eliminação, que envolve três vias principais:1) a biotransformação hepática; 2) a elimina ção na bile; e 3) a eliminação na urina. Juntos, estes processos de elimina ção fazem cair exponencialmente a concentração do fármaco no plasma. Ou seja, a cada unidade de tempo, uma fração constante de fármaco presente é eliminada na unidade de tempo (Figura 1 .1 SA). A maioria dos fármacos é eli minada de acordo com uma cinética de primeira ordem, embora alguns, como o ácido acetilsalicílico em altas doses, seja eliminado de acordo com cinética de ordem zero ou não linear. A biotransformação gera produtos com maior polaridade que facilita a eliminação. A depuração (clearance - CL) estima a quantia de fármaco depurada do organismo por unidade de tempo. A CL total é uma estimativa que reflete todos os mecanismos de eliminação do fármaco e é calculada por: CL = 0,693 X V jt112 onde ty2 é a meia-vida de eliminação do fármaco, V d é o volume de distribuição aparente, e 0,693 é a constante log natural. A meia-vida do fármaco é usada com frequência para mensurar a CL do fármaco porque, para vários fárma cos, V d é uma constante. A. Cinética da biotransformação 1 . Cinética de primeira ordem. A transformação metabólica dos fár macos é catalisada por enzimas, e a maioria das reações obedece à cinética de Michaelis-Menten. 3 v = velocidade de biotransformação do fármaco = �:á: �g� Na maioria das situações clínicas, a concentração do fármaco, [C], é muito menor do que a constante de Michaelis, Km, e a equação se reduz para: v = velocidade de biotransformação do fármaco = Vm��C] 3Ver Bioquímica /lustrada, 4ª edição, Artmed Editora, para uma discussão sobre cinética Michaelis-Menten. ê. o - ai E UI ai -a. Farmacologia Ilustrada 13 Fase de Fase de distribuição eliminação ,._,.__ �---.........__:.,_ __ _ 4 1 g 2 A maioria dos fármacos apresenta diminuição exponencial na concen tração em função do tempo, durante a fase de eliminação. o •Ili � -= e 8 e§ 1 º �=::::::::::� o 1 2 3 4 J. Tempo ! - Injeção rápida do fármaco m Extrapolação até o tempo "O" fornece o C0, o valor hipotético de concentração do fárma co previsto se a distri buição fosse alcançada instantaneamente. ai E UI ai -a. 4 3 2 o e Co=1 o l Cll "" f! 'E 0,5 0,4 0,3 1 1 1 1 CI) u e o o 0,2 :'-ri 0,1 o 1 ' t Injeção rápida do fármaco t112 1 1 1 1 1 2 3 Tempo A meia-vida (tempo necessário para reduzir à metade a concentração do fármaco no plasma) é igual a 0,69 V JCL. 4 Figura 1 .15 Concentrações do fármaco no plasma após uma injeção única de um fár maco no tempo = O . A. Os dados de concentração foram lançados em uma escala linear. B. Os dados de concen tração foram lançados em uma escala logarítmica. 14 Clark, Finkel, Rey & Whalen Poucos fármacos, como ácido acetilsali cílico, etanol e fenitoína, têm dosagens muito elevadas. Por isso, a concentração do fármaco no plasma é muito maior do que o Km, e as suas biotransformações são de ordem zero, isto é, constante e independente da dose do fármaco. Para a maioria dos fármacos, a concen tração no plasma é muito menor do que o Km e a eliminação é de primeira ordem, isto é, proporcional à dose do fármaco. Figura 1 . 16 Efeitos da dose do fármaco na veloci dade da sua biotransformação. Fármaco Isto é, a velocidade de biotransformação do fármaco é diretamente proporcional à concentração do fármaco livre, e é observada uma cinética de primeira ordem (Figura 1 . 1 6). Isso indica que uma fra ção constante do fármaco é biotransformada por unidade de tem po (isto é, a cada meia-vida, a concentração se reduz em 50o/o). A cinética de primeira ordem algumas vezes é referida clinicamente como cinética linear. 2. Cinética de ordem zero. Com poucos fármacos, como o ácido acetil salicílico, o etanol e a fenitoína, as doses são muito grandes.Por isso, [C] é muito maior do que Km, e a equação de velocidade se torna: V = velocidade de biotransformação do fármaco = Vm[c�C] = V máx A enzima é saturada pela concentração elevada de fármaco livre, e a velocidade da biotransformação permanece constante no tempo. Isso é denominado cinética de ordem zero (também referida clinicamente como cinética não linear). Uma quantidade constante do fármaco é biotransformada por unidade de tempo e a velocidade de eliminação é constante e não depende da concentração do fármaco. B. Reações da biotransformação de fármaco Os rins não conseguem eliminar os fármacos lipofílicos de modo eficien te, pois eles facilmente atravessam as membranas celulares e são reab sorvidos nos túbulos contorcidos distais. Por isso, os fármacos lipossolú veis primeiro devem ser biotransformados no fígado em substâncias mais polares (hidrofílicas) usando dois grupos gerais de reações, denomina dos Fase 1 e Fase l i (Figura 1 .17). 1 . Fase 1. As reações de Fase 1 convertem moléculas lipofílicas em moléculas mais polares, introduzindo ou desmascarando um grupo funcional polar, como -OH ou -NH2• A biotransformação de Fase 1 pode aumentar, diminuir ou deixar inalterada a atividade farmacoló gica do fármaco. a. Reações de Fase 1 utilizando o sistema P450. As reações de Fase 1 envolvidas com mais frequência na biotransformação de fármacos são catalisadas pelo sistema citocromo P450 (tam bém denominado oxidases microssomais de função mista): Fármaco + 02 + NADPH + H+ � Fármacomoditicado + H20 + NADP+ Oxidação, redução, e/ou hidrólise Alguns fármacos entram diretamente na Fase li de biotransformação. � Produtos de conjugação Fase li !li Após a Fase 1, o fármaco pode ser ativado, perma necer inalterado ou, com mais frequência, inativado. O fármaco conjugado geralmente é inativo. Figura 1 . 17 Biotransformação dos fármacos. A oxidação ocorre com a ligação do fármaco à forma oxidada do citocromo P450, e, então, o oxigênio é introduzido em uma etapa redutora, acoplada a NADPH:citocromo P450 oxidorredutase. O sistema P450 é importante para a biotransformação de vários compostos endógenos (como esteroides, lipídeos, etc.) e para a biotransformação de substâncias exógenas (xenobióticos). O ci tocromo P450, designado como CIP, é uma superfamília de iso zimas contendo heme que se localizam na maioria das células, mas são encontradas principalmente no fígado e no TGI. 1 ) Nomenclatura. O nome da família é indicado por CIP acres cido de um algarismo arábico e seguido de letra maiúscula para a subfamília, por exemplo, CI P3A (Figura 1 .1 8). Outro número é acrescentado para indicar a isozima específica como em CI P3A4. 2) Especificidade. Como há vários genes diferentes que codi ficam múltiplas enzimas diferentes, há várias isoformas P450 diferentes. Estas enzimas têm a capacidade de modificar um grande número de substratos estruturalmente distintos. Além disso, um fármaco individual pode ser substrato para mais de uma isozima. Quatro isozimas são responsáveis pela gran de maioria das reações catalisadas pelo P450: CIP3A4/5, CIP2D6, CIP2C8/9 e CIP1 A2 (ver Figura 1 .18). Quantidades consideráveis de CIP3A4 são encontradas na mucosa intes tinal, respondendo pela biotransformação de primeira passa gem de fármacos, como a clorpromazina e o clonazepam. 3) Variabilidade genética. As enzimas P450 exibem consi derável variabilidade genética entre indivíduos e grupos ra ciais. Variações na atividade P450 podem alterar a eficácia dos fármacos e o risco de efeitos adversos. O CIP2D6, em particular, revelou polimorfismo genético. 4 Mutações no Cl P2D6 resultam em capacidades muito baixas de biotransfor mar substratos. Algumas pessoas, por exemplo, não obtêm benefício do analgésico opiáceo codeína, porque não têm a enzima que o 0-desmetila para ativá-lo. A frequência des se polimorfismo em parte é determinada racialmente, com a prevalência de 5 a 10°/o em brancos, europeus, comparada com menos de 2°/o em asiáticos do sudoeste. Polimorfismos similares foram caracterizados para a subfamília CIP2C. A colocação de uma advertência em tarja preta no clopidogrel pelo U.S. Food and Drug Administration salienta o significado deste polimorfismo. Pacientes que são maus biotransforma dores CIP2C19 têm maior incidência de eventos cardiovas culares (p. ex., choque ou infarto do miocárdio) quando usam c/opidogrel. Este fármaco é um pró-fármaco, e a ativação pelo CIP2C19 é necessária para convertê-lo no metabólito ativo. Embora o CIP3A4 exiba uma variabilidade entre indiví duos maior que 1 O vezes, nenhum polimorfismo foi identifica do para essa isozima P450. 4) Indutores. As enzimas dependentes de CIP450 são um alvo importante de interações farmacocinéticas de fármacos. Uma dessas interações é a indução de algumas isozimas CIP. Xe nobióticos (substâncias químicas que normalmente não são 4Ver Bioquímica /lustrada, 4ª edição, Artmed Editora, para uma discussão sobre polimorfismo genético. Farmacologia Ilustrada 15 CIP2C1 9 CIP2E1 4o/o----. 83 ---- CIP2D6 CIP2C8/9 CIP1A2 193 Figura 1 .1 8 1 63 1 1 3 CIP3A4/5 CIP2A6 33 ---' 363 CIP286 33----' Contribuição relativa das isoformas de citocromos P450 (CIP) na biotransfor mação de fármacos. 16 Clark, Finkel, Rey & Whalen lsozima CIP2C9/1 O SUBSTRATOS COMUNS Varfarina Fenitoína lbuprofeno To/butamida lsozima CIP2D6 SUBSTRATOS COMUNS Desipramina lmipramina Haloperidol Propano/oi lsozima CIP3A4/5 SUBSTRATOS COMUNS Carbamazepina Ciclosporina Eritromicina Nifedipino Verapamil Figura 1 . 19 INDUTORES Fenobarbital Rifampicina INDUTORES Nenhum* INDUTORES Carbamazepina Dexametasona Fenobarbital Fenitoína Rifampicina Algumas isozimas citocromo P450 re presentativas. CIP = citocromo P. * Diferentemente da maioria das outras enzimas CIP450, a CIP2D6 não é mui to suscetível à indução enzimática. produzidas nem estão presentes no organismo) podem in duzir a atividade destas enzimas, induzindo a expressão de genes que codificam a enzima ou provocando sua estabi liza ção. Certos fármacos (p. ex., fenobarbital, rifampicina e car bamazepina) são capazes de aumentar a síntese de uma ou mais isozimas CIP. Isso resulta no aumento da velocidade de biotransformação de fármacos e pode levar a reduções sig nificativas nas concentrações plasmáticas dos fármacos bio transformados por essas isoenzimas CIP, como mensurado pela ASC (uma medida de exposição a fármacos), concomi tante com a redução do efeito farmacológico. Por exemplo, a rifampicina, um fármaco antituberculose (ver p. 424), diminui de modo significativo a concentração plasmática dos inibido res de HIV protease,5 diminuindo, assim, sua capacidade de suprimir a maturação do vírus HIV. A Figura 1 . 1 9 l ista alguns dos mais importantes indutores para isozimas CIP represen tativas. As consequências do aumento da biotransformação de fármacos incluem: 1 ) menor concentração do fármaco no plasma; 2) menor atividade do fármaco, se o metabólito é ina tivo; 3) aumento da atividade, se o metabólito é ativo; e 4) redução do efeito terapêutico do fármaco. 5) Inibidores. A inibição da atividade das isozimas CIP é uma fonte importante de interações de fármacos que leva a efeitos adversos graves. A forma mais comum de inibição é pela competição pela mesma isozima. Alguns fármacos, contudo, são capazes de inibir reações para as quais nem são substratos (p. ex., cetoconazol) provocando também in terações. Numerosos fármacos são capazes de inibir uma ou mais vias de biotransformação CIP-dependente da varfa rina. Por exemplo, o omeprazol é um inibidor importante de três das isozimas CIP responsáveis pela biotransformação da varfarina. Se os dois fármacos são tomados juntos, a concentração plasmática de varfarina aumenta, o que au menta a inibição da coagulação, o risco de hemorragias e outros sangramentos graves. (Nota:os inibidores CIP mais importantes são eritromicina, cetoconazol e ritonavir, pois eles inibem várias isozimas CIP.) A cimetidina bloqueia a biotransformação da teofilina, c/ozapina e vafarina. Subs tâncias naturais também podem inibir a biotransformação de fármacos inibindo a CIP3A4. Por exemplo, como o toran ja (grapefrui� e seu suco inibem a CIP3A4, fármacos como nifedipina, claritromicina e sinvastatina, que são biotransfor mados por esse sistema, permanecem em maior concentra ção na circulação sistêmica com potencial de aumentar seu efeito terapêutico e/ou tóxico. b. Reações de Fase 1 que não envolvem o sistema P450. Essas reações incluem a oxidação de aminas (p. ex., oxidação de ca tecolaminas ou histamina), a desidrogenação do álcool (p. ex., oxidação do etanol), as esterases (p. ex., biotransformação da pravastatina no fígado) e a hidrólise (p. ex., procaína). 2. Fase li. Essa fase consiste em reações de conjugação. Se o me tabólito resultante da Fase 1 é suficientemente polar, ele pode ser excretado pelos rins. Contudo, vários metabólitos de Fase 1 são 5Ver Bioquímica Ilustrada, 4ª edição, Artmed Editora, para uma discussão sobre inibidores de protease HIV. muito lipofílicos para serem retidos pelos túbulos renais. Uma rea ção subsequente de conjugação com um substrato endógeno - como ácido glicurônico, ácido sulfúrico, ácido acético ou amino ácido - produz um composto polar em geral mais hidrossolúvel e terapeuticamente inativo. Uma exceção notável é o glicuronídeo-6- -morfina, que é mais potente do que a morfina. A glicuronidação é a reação de conjugação mais comum e mais importante. Os neo natos são deficientes nesse sistema de conjugação, tornando-os particularmente vulneráveis a fármacos como o c/oranfenico/, inati vado pelo acréscimo de ácido glicurônico, resultando na síndrome do bebê cinzento (ver p. 405). (Nota: os fármacos que possuem um grupo -OH, -NH2 ou -COOH podem entrar diretamente na Fase l i e ser conjugados sem uma reação de Fase 1 prévia.) Os fármacos conjugados altamente polares podem então ser excretados pelos rins ou com a bile. 3. Reversão da ordem das fases. Nem todos os fármacos sofrem reações de Fase 1 e l i nessa ordem. Por exemplo, a isoniazida é acetilada inicialmente (reação de Fase li) e, então, hidrolisada a áci do nicotínico (reação de Fase 1). VI. DEPURAÇÃO DE FÁRMACOS PELOS RINS A eliminação de fármacos do organismo requer que a substância seja sufi cientemente polar para que a excreção seja eficiente. A remoção do fármaco ocorre por meio de numerosas vias, sendo a mais importante por meio dos rins na urina. Um paciente com insuficiência renal pode sofrer diálise extra corpórea, a qual remove pequenas moléculas, como fármacos. A. Eliminação renal dos fármacos Farmacologia Ilustrada 17 D O fármaco livre entra no filtrado glomerular Cápsula de Bowman � Secreção U ativa f!ll Reabsorção passiva 1E':i1 de fármacos não ionizados e lipossolúveis, que foram concentrados no interior do lúmen em concentração maior do que a do espaço perivascular. Túbulo proximal Alça de Henle Túbulo distal Túbulo coletor Na urina: fármaco ionizado insolúvel em lipídeos A eliminação de fármacos pelos rins na urina envolve três processos: Figura 1 .20 filtração glomerular, secreção tubular ativa e reabsorção tubular passiva. Eliminação de fármacos pelos rins. 1 . Filtração glomerular. Os fármacos chegam aos rins pelas artérias renais, que se dividem para formar o plexo capilar glomerular. Os fármacos livres (não ligados à albumina) difundem-se através das fendas capilares para o espaço de Bowman como parte do filtrado glomerular (Figura 1 .20). A velocidade de filtração glomerular ( 1 25 mUmin) é cerca de 20°/o do fluxo plasmático renal (600 mUmin). A lipossolubilidade e o pH não influenciam a passagem dos fármacos para o filtrado glomerular. Entretanto, variações na velocidade de filtração glomerular e ligação do fármaco às proteínas plasmáticas podem afetar este processo. 2. Secreção tubular proximal. Os fármacos que não foram transfe ridos para o filtrado glomerular saem dos glomérulos através das arteríolas eferentes, que se dividem formando um plexo capilar ao redor do lúmen no túbulo proximal. A secreção ocorre primariamen te nos túbulos proximais por dois mecanismos de transporte ativo (requerem transportador) que exigem energia, um para ânions (p. ex., formas desprotonadas de ácidos fracos) e outro para cátions (p. ex., formas protonadas de bases fracas). Cada um desses sis temas de transporte apresenta baixa especificidade e pode trans portar inúmeros compostos. Assim pode ocorrer competição entre fármacos pelos transportadores em cada um dos sistemas (p. ex., ver probenecida, p. 547). (Nota: prematuros e recém-nascidos têm esse mecanismo secretor tubular incompletamente desenvolvido e, assim, podem reter certos fármacos.) 1 8 Clark, Finkel, Rey & Whalen Fármaco Fármaco Reabsorção passiva de fármaco não ioni zado, lipossolúvel Figura 1 .21 Túbulo proximal Alça de Henle Túbulo distal Fármaco Biotransformação de Fase 1 e li Metabólito ionizado ,..-_:> ou polar . . . . . . . . . .. ·. . . .. .... ...... • .. . . . . . . , :-.:. .. Efeito da biotransformação de fárma cos na reabsorção no túbulo distal. 3. Reabsorção tubular distal. Enquanto o fármaco se desloca em direção ao túbulo contorcido distal, sua concentração aumenta e excede à do espaço perivascular. O fármaco, se neutro, pode di fundir-se para fora do lúmen, retornando à circulação sistêmica. A manipulação do pH da urina, para aumentar a forma ionizada do fár maco no lúmen, pode ser feita para minimizar a extensão da retrodi fusão e, assim, aumentar a depuração de um fármaco indesejável. Como regra geral, ácidos fracos podem ser eliminados alcalinizan do a urina, enquanto a eliminação de bases fracas pode ser aumen tada por acidificação da urina. Esse processo é denominado "prisão iônica". Por exemplo, um paciente apresentando dose excessiva de fenobarbital (um ácido fraco) pode receber bicarbonato, que alca liniza a urina e mantém o fármaco ionizado, diminuindo, assim, a reabsorção. Se a dosagem excessiva é com uma base fraca, como a anfetamina, a acidificação da urina com NH4CI leva à protonação do fármaco (i.e, se torna ionizado) e aumenta a sua excreção renal. 4. Papel da biotransformação de fármacos. A maioria dos fárma cos é lipossolúvel e, sem modificação química, se difundiria para fora do lúmen tubular renal quando a sua concentração no filtrado se torna maior do que a do espaço perivascular. Para minimizar essa reabsorção, os fármacos são modificados em metabólitos mais polares, principalmente, pelo fígado, usando dois tipos de reações: as de Fase 1 (ver p. 14) - que envolvem o acréscimo de grupos hidroxila ou a remoção de grupos bloqueadores das hidro xilas, carboxilas, ou grupo amino - e as de Fase 1 1 (ver p. 16) - que usam conjugação com sulfato, glicina ou ácido glicurônico para aumentar a polaridade do fármaco. Os conjugados são ionizados, e as moléculas carregadas não conseguem difundir para fora do lúmen renal (Figura 1 .21 ). - VII. DEPURAÇAO POR OUTRAS VIAS As outras vias de depuração de fármacos incluem o intestino, a bile, os pul mões e o leite das lactantes, entre outras. As fezes estão envolvidas primaria mente com a eliminação dos fármacos ingeridos por via oral e não absorvidos ou fármacos que foram secretados diretamente no intestino ou na bile. No trato intestinal, a maioria dos compostos não é reabsorvida e é eliminada com as fezes. Os pulmões estão envolvidos primariamente na eliminação dos gases anestésicos (p. ex., halotano e isoflurano). A eliminação de fármacos no leite materno é clinicamente relevante como fonte potencial de efeitos in desejados no lactente. Um bebê em amamentação será exposto em alguma extensão aos medicamentos e/ou seus metabólitos ingeridos pela sua mãe.A excreção da maioria dos fármacos no suor, saliva, lágrimas, pelos e pele ocorre em pequena extensão. Contudo, o depósito de fármacos nos pelos (cabelo) e na pele tem sido usado como ferramenta forense em vários casos criminais. A depuração corporal total, somando todos os métodos de depu ração, e a meia-vida do fármaco são medidas importantes de depuração de fármacos, visando a prevenir a toxicidade. A. Depuração corporal total A depuração corporal total (sistêmica), CL101ª1 ou CL1, é a soma das de purações dos vários órgãos biotransformadores e eliminadores. Os rins são, com frequência, os principais órgãos de excreção; contudo, o fígado também contribui para a perda de fármaco por meio da biotransformação e/ou da excreção com a bile. Um paciente com insuficiência renal pode, algumas vezes, ser beneficiado pelo fármaco que é excretado por essa via, indo para o intestino e saindo com as fezes, em vez da via renal. AI- guns fármacos também podem ser reabsorvidos pela circulação entero -hepática, prolongando, assim, sua meia-vida. A depuração total pode ser calculada usando-se a seguinte equação: Cl.iotal = CLhepática + CLrenal + CLpulmonar + CLoutras onde CLhepática + CLrenal são tipicamente as mais importantes. B. Situações clínicas que alteram a meia-vida do fármaco Quando o paciente apresenta uma anormalidade que altera a meia-vida , do fármaco, são necessários ajustes na dosagem. E importante ser capaz de prever em quais pacientes o fármaco provavelmente tem sua meia-vi da alterada. A meia-vida do fármaco é aumentada por: 1 ) diminuição do fluxo plasmático renal ou do sanguíneo hepático (p. ex., em choque car diogênico, insuficiência cardíaca ou hemorragia); 2) diminuição na capa cidade de extrair o fármaco do plasma, por exemplo, na doença renal; e 3) diminuição da biotransformação, por exemplo, quando outros fármacos inibem a biotransformação ou na insuficiência hepática, como na cirrose. Ela pode ser diminuída por: 1 ) aumento do fluxo sanguíneo hepático; 2) menor ligação às proteínas; e 3) aumento da biotransformação. - VIII. ESQUEMAS E OTIMIZAÇAO DAS DOSAGENS Para iniciar o tratamento farmacológico, o clínico elabora um regime de dosifi cações administrado por infusão contínua ou em intervalos de tempo e dosa gem, dependendo de vários fatores do paciente e do fármaco, incluindo o quão rapidamente o estado de equilíbrio (velocidade de administração igual a de excreção) deve ser alcançado. O regime pode ser ainda mais refinado ou oti mizado para obter o máximo de benefícios com o mínimo de efeitos adversos. A. Regimes de infusão contínua O tratamento pode consistir em uma administração simples do fármaco, por exemplo, uma dose única de um fármaco indutor do sono, como o zolpi dem. Mais comumente, porém, o tratamento consiste na administração con tinuada de um fármaco, seja como uma infusão IV ou um esquema de doses fixas e intervalos fixos por via oral (p. ex., "um comprimido a cada 4 horas"), cada qual resultando no acúmulo do fármaco até alcançar um estado de equilíbrio. O estado de equilíbrio é um ponto no qual a quantia de fármaco que é administrada iguala a quantia que é eliminada, de forma que os níveis plasmáticos e tissulares permaneçam constantes no caso da administração IV e flutuem em torno de um valor médio no caso de dosagem oral fixa. 1 . Concentração plasmática do fármaco após infusão IV. Com a ad ministração IV contínua, a velocidade de entrada do fármaco no or ganismo é constante. Na maioria dos casos, a eliminação do fármaco é de primeira ordem, ou seja, uma fração constante da substância é depurada por unidade de tempo. Portanto, a velocidade do fármaco que deixa o organismo aumenta proporcionalmente com o aumento da concentração no plasma. Após o início da infusão IV, a concentra ção plasmática do fármaco aumenta até que a velocidade do fármaco eliminado do organismo equilibra precisamente a quantidade introdu zida (Figura 1 .22). Assim, o estado de equilíbrio é alcançado quando a concentração plasmática do fármaco permanece constante. a. Influência da velocidade de infusão do fármaco no estado de equilíbrio. Pode ser demonstrado que a concentração plasmática de equilíbrio é diretamente proporcional à velocidade de infusão. Entrada de fármaco Figura 1 .22 Farmacologia Ilustrada 19 No equilíbrio, a entrada (velocidade de infusão) é igual à saída (velocidade de eliminação). 20 Clark, Finkel, Rey & Whalen Nota: a maior velocidade de infusão não altera o tempo necessário para alcançar o estado de equilíbrio; somente a concentração de equilíbrio, C55, se altera. Figura 1 .23 Região de equilíbrio � Efeito da velocidade de infusão na con centração de equilíbrio do fármaco no plasma. R0 = velocidade de infusão do fármaco; C55 = concentração de equilí brio do fármaco. Concentração de Início da infusão do fármaco Por exemplo, se a velocidade de infusão duplica, a concentração plasmática finalmente alcançada no estado de equilíbrio é duplica da (Figura 1 .23). Além disso, a concentração de equilíbrio é inver samente proporcional à depuração do fármaco. Assim, qualquer fator que diminui a depuração, como doença hepática ou renal, aumenta a concentração de equilíbrio de um fármaco infundido (admitindo que Vd permaneça constante). Fatores que aumentam a depuração do fármaco, como o aumento da biotransformação, diminuem a concentração de equilíbrio do fármaco infundido. b. Tempo necessário para alcançar a concentração de equilí brio do fármaco. A concentração do fármaco aumenta desde zero, no início da infusão, até alcançar o nível de equilíbrio Css (Figura 1 .23). A velocidade para atingir o estado de equilíbrio é alcançada por um processo de primeira ordem. 1) Acesso exponencial ao estado de equilíbrio. A constan te de velocidade para alcançar o estado de equil íbrio é a constante de velocidade para a eliminação corporal total do fármaco. Assim, 50°/o da concentração de equilíbrio fi nal do fármaco, observados após o tempo decorrido entre a infusão (t) é igual a tv., em que tv. (meia-vida) é o tempo necessário para que a concentração do fármaco se altere em 50o/o. Após outra meia-vida, a concentração do fármaco alcança 75°/o do C55 (ver Figura 1 .24). A concentração do fármaco é 90°/o da concentração de equil íbrio final em 3,3 vezes o t1-2. Assim, o fármaco vai alcançar o estado de equi líbrio em cerca de 4 meias-vidas. 2) Efeito da velocidade de infusão do fármaco. O único de terminante da velocidade que faz com que o fármaco alcance o estado de equilíbrio é t1-2, e essa velocidade é influenciada somente pelos fatores que afetam a meia-vida. A velocida de para alcançar o estado de equil íbrio não é afetada pela velocidade de infusão. Embora o aumento da velocidade de Interrupção da infusão do fármaco; inicia a depuração equilíbrio do fármac.o C88 = 100 ----------�� 90 ������---- A depuração do fármaco é exponencial com a mesma constante de tempo que durante a infusão. Por exemplo, a concentração do fármaco cai a 50% do valor de equilíbrio em t�. Cinquenta porcento da concentração de equilíbrio são alcan çados na t�. Figura 1 .24 m .!.! ;; 75 1-----: E Ul o .!!! u e. Ili o E 50 1--� 'B.·lii I!! � e "' B e 8 o o 2t,n-___ ..,. 3,3t1n-------...+ � Tempo o Noventa porcento da concentração de equilíbrio são alcança dos em 3,3 t�. Velocidade para alcançar a concentração de equilíbrio de um fármaco no plasma. infusão de um fármaco aumente concomitantemente a velo cidade com que uma determinada concentração plasmática é alcançada, ele não interfere no tempo necessário para al cançar a concentração final de equilíbrio. Isto ocorre porque a concentração de equilíbrio de um fármaco aumenta direta mente com a velocidade de infusão (ver Figura 1 .23). 3) Velocidade de declínio do fármaco quando a infusão é interrompida. Quando a infusão é interrompida, a concen tração plasmáticado fármaco diminui (se reduz) até zerar com a mesma trajetória temporal observada para alcançar o equilíbrio (ver Figura 1 .24). B. Regimes de dose fixa/intervalo de tempo fixo A administração de um fármaco por doses fixas, em vez de infusão contí nua, com frequência é mais conveniente. Contudo, doses fixas, administra das a intervalos de tempo também fixos, como com injeções IV múltiplas ou administração oral múltipla, resultam em flutuações tempo-dependentes nos níveis de fármaco circulante, o que contrasta com a ascensão contínua da concentração do fármaco observada na infusão contínua. 1 . Injeções IV múltiplas. Quando um fármaco é administrado repeti damente a intervalos regulares, a concentração plasmática aumenta até alcançar um estado de equil íbrio (Figura 1 .25). Como a maioria dos fármacos é administrada a intervalos mais curtos do que cinco meias-vidas e é eliminada exponencialmente com o tempo, algum fármaco da primeira dose permanece no organismo no momento em que a segunda dose é administrada, algum fármaco da segunda dose permanece no momento da terceira dose, e assim por diante. Portanto, o fármaco acumula até que, dentro do intervalo de tempo, a velocidade de perda do fármaco (conduzida pela elevada concentra ção plasmática) equilibra exatamente a velocidade de administração do fármaco - isto é, até que um estado de equil íbrio seja alcançado. a. Efeitos da frequência de dosagem. A concentração plasmáti ca do fármaco oscila em torno de uma média. Doses menores e intervalos mais curtos diminuem a amplitude das ondas de con centração do fármaco. Contudo, a concentração de equilíbrio do fármaco e a velocidade na qual o equilíbrio é alcançado não são afetadas pela frequência de dosagem. b. Exemplos de obtenção de equilíbrio usando diferentes regi mes de dosagens. A curva B da Figura 1 .25 mostra a quantida de de fármaco no organismo quando 1 g é administrado por via IV para um paciente, e a dose é repetida a intervalos de tempo que correspondem à meia-vida do fármaco. Ao final do primeiro período de dosagem, permanece 0,5 unidade de fármaco da primeira dose quando a segunda é administrada. Ao final do se gundo intervalo de dosagem, 0,75 unidade continuará presente quando a terceira dose for administrada. A quantidade mínima de fármaco durante o intervalo de dosagem aumenta progres sivamente e se aproxima do valor de 1 unidade, enquanto o va lor máximo alcança progressivamente 2 unidades logo após a administração. Por isso, no estado de equilíbrio, 1 unidade de fármaco é perdida durante o intervalo de dosagem, o que coin cide exatamente com a quantidade de fármaco que está sen do administrada; ou seja, a velocidade de fármaco "entrando" é igual a que está "saindo". Como na infusão IV, 90°/o do valor de equilíbrio é alcançado em 3,3 vezes ty2• Farmacologia Ilustrada 21 íii' Injeção de duas .!!! unidades do ... ·� fármaco uma € 3 vez ao dia j � '2 2 :::i - o E cn ·- e ei 1 o o e Injeção de uma unidade do fármaco duas vezes ao dia o (J Ili E O Infusão contínua de duas --unidades de fármaco ao dia ... •as - -! 1 1 GI 1 1 'ti Ili 'ti l ·--e Ili o :::i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 t t t 1 1 1 1 2 3 o Dias i = Injeção rápida do fármaco Figura 1 .25 Concentração plasmática prevista para um fármaco administrado por infusão (A), duas injeções diárias (8) ou uma injeção diária (C). O modelo considera a rápida homogeneização em um com partimento corporal simples e uma tMi de 1 2 horas. 22 Clark, Finkel, Rey & Whalen DOSE FIXA REPETIDA A administração oral repetida de um fár maco resulta em oscilações nas concen trações plasmáticas, as quais são influen ciadas tanto pela velocidade de absorção do fármaco como pela sua velocidade de eliminação. 8 ca e :!!! � 2,0 o Ul "O ·! B ·e 1,5 ·- - ;; :s E .. = :1,0 ã.-8 o m •ca :szo 5 ()< e , ca ::::i .::: -i u e o o 20 30 40 50 60 70 Tempo (h) DOSE SIMPLES FIXA Dose simples do fármaco adminis trada por via oral resulta em um pico único na concentração plasmática, seguido de um declínio contínuo nos níveis do fármaco. Figura 1 .26 Concentrações plasmáticas previstas para um fármaco obtidas por repetidas administrações orais. ftl 5 Com dose de ataque m -D. o e o fil E :e .g o 1111 ()o f! - i u e o o 'Sem dose de ataque Tempo ti; de eliminação Início da dosagem Figura 1 .27 Acúmulo de um fármaco administra do por via oral sem a dose de ataque e com uma dose de ataque oral única administrada em t=O. 2. Administrações orais múltiplas. A maioria dos fármacos administra dos em pacientes externos é indicada por via oral em regimes de dose fixa/intervalo fixo tal como uma dose específica tomada uma, duas ou três vezes diariamente. Ao contrário da injeção IV, a absorção dos fár macos administrados por via oral pode ser lenta, e a concentração plasmática do fármaco é influenciada tanto pela velocidade de absor ção quanto pela velocidade de eliminação do fármaco (Figura 1 .26). C. Otimização da dose O objetivo do tratamento com um certo fármaco é alcançar e manter a con centração dentro da janela terapêutica enquanto minimiza os efeitos adver sos. Com titulação cuidadosa, a maioria dos fármacos permite alcançar este objetivo. Se a janela terapêutica (ver p. 35) de um fármaco é estreita (p. ex., digoxina, varfarina e ciclosporina), a faixa de concentração plasmática na qual o tratamento é eficaz deve ser definida. A dosagem necessária para manter o tratamento deve ser computada e administrada como dose de ma nutenção ou uma dose de carga (quando se necessita de efeito rápido) e a concentração do fármaco é mensurada subsequentemente. A dosagem e a frequência podem então ser ajustadas se não estiverem na faixa terapêutica. 1 . Dose de manutenção. Os fármacos em geral são administrados para manter a concentração de equilíbrio na janela terapêutica. Para alcançar uma dada concentração, são importantes a velocidade de administração e a velocidade de eliminação do fármaco. São neces sárias 4 a 5 meias-vidas de um fármaco para alcançar concentra ções sistêmicas de equilíbrio. A velocidade de dosificação pode ser determinada conhecendo-se a concentração desejada no plasma (Cp), a depuração (CL) do fármaco da circulação sistêmica e a fração (F) absorvida (biodisponibilidade). Velocidade de dosificação = (Cpiasma desejada)(CL) F 2. Dose de ataque. Um retardo na obtenção dos níveis plasmáticos desejados do fármaco pode ser clinicamente inaceitável. Portanto, uma dose de ataque (ou dose de carga) do fármaco pode ser injeta da como dose única para alcançar com rapidez os níveis plasmáti cos desejados, seguido de infusão, para manter o estado de equilí brio (dose de manutenção, Figura 1 .27). Em geral, a dose de ataque pode ser calculada como: Dose de ataque = (Vd) (concentração plasmática de equilíbrio desejada)/F Para infusão IV, cuja biodisponibilidade é 1 00°/o, a equação é: Dose de ataque = (Vd) (concentração plasmática de equilíbrio desejada) Doses de ataque podem ser administradas como dose única ou uma série de doses. As doses de ataque são administradas se o tempo necessário para alcançar a meia-vida é relativamente longo e o benefício terapêutico do fármaco é necessário imediatamente (p. ex., lidocaína contra arritmias). As desvantagens ao uso de do ses de ataque incluem o aumento do risco de toxicidade e o tempo mais longo necessário para a concentração do fármaco diminuir caso se alcance uma concentração excessiva. A dose de ataque é mais vantajosa para fármacos que são eliminados do organismo de modo relativamente lento. Tais fármacos requerem somente bai xas doses de manutenção para manter o fármaco no organismo na concentração terapêutica. Contudo, sem uma dose de ataque, seria necessário muito tempo para que o fármaco alcançasse o valor te rapêutico correspondendo ao nível de equilíbrio. 3. Dose de ajuste. A quantidade de fármaco administrado
Compartilhar