TERMO DE CONSENTIMENTO

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TERMO DE CONSENTIMENTO PAR A INTRADERMOTERAPIA, CARBOXITERAPIA, HIDROLIPOCLASIA NÃO-ASPIRATIVA 
 
1. Pelo presente termo eu __________________________________________ 
Declaro estar informado (a) e autorizo a realizar o procedimento conhecido como Intradermoterapia. 
2. O procedimento acima mencionado me foi totalmente explanado e eu entendi a natureza e as consequências do mesmo . Os seguintes pontos foram especialmente esclarecidos: * Apesar da segurança e longa experiências do uso da INTRADERMOTERAPIA, CARBOXITERAPIA E HIDROLIPOCLASIA NÃO-ASPIRATIVA, alguns efeitos adversos ou secundários podem ocorrer após a aplicação. * Pode aparecer uma discreta vermelhidão que normalmente desaparece em poucos minutos, sensação de ardência geralmente de pouco tempo de duração. Equimoses/hematomas (manchas roxas) que desaparecem em 2-3 semanas. * Pacientes em períodos de lactação, grávidas ou que possuam algum tipo de reação alérgica aos componentes da fórmula não devem efetuar estes procedimentos. 
3. Entendi que a duração dos resultados é variável e reversível, sendo que a literatura existente hoje afirma que os efeitos da Intradermoterapia (aplicação esta invasiva) através da introdução subcutânea de medicamentos , é um bom método de escolha no tratamento para perda de gordura localizada, estrias, celulite, crescimento capilar e até redução de manchas , rugas e flacidez facial. 
4. Estou consciente de que estas terapias não são uma ciência exata e reconheço que apesar do profissional haver me informado adequadamente as possibilidades absolutas e relativas de atingir os objetivos dos tratamentos, acredito que não se pode afirmar que os resultados são garantidos, mesmo porque trata-se de uma resposta individual de cada pessoa. 
5. Dou meu consentimento para ser fotografado (a) antes, durante e depois do tratamento com fins restritos a documentação. 
6. Dou fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos. 
7. Estou ciente que o atendimento será realizado por acadêmicos da clínica escola. 
8 . Li, detalhadamente este consentimento previamente explicado. Em provada conformidade com todo o exposto, assino o presente termo. 
 
Nome: _________________________________________________________ 
Assinatura do paciente: ____________________________________________ 
Data: ___ /___ /___