pneumonia_adquirida_criancas

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Padronização para Diagnóstico e Tratamento da 
Pneumonia Adquirida na Comunidade em Crianças 
Menores de 15 anos 
 
 
 
Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Sírio-Libanês 
Comitê de Diretrizes Assistenciais 
 Pronto Atendimento 
 
 
Preparação: Dra. Maria Zilda de Aquino 
mzaquino@uol.com.br 
Orientação: Dr. Francisco Torggler 
Dr. Jorge Mattar 
 
 
 
Equipes de Retaguarda do HSL convidadas para reuniões de consenso: 
Dr. Antonio Foronda 
Prof. Dr. Antranik Manissadjian 
Prof. Dra. Gilda Porta 
Prof. Dr. Paulo Taufi Maluf 
Prof. Dr. Vicente Odone Filho 
 
 
Dezembro de 2002 
 
Revista em Abril de 2004 
 
 
 
 
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Introdução 
 
Essa proposta de Protocolo serviu de base para o corpo clínico do Hospital Sírio Libanês estabelecer a 
melhor forma de abordar a criança com suspeita de Pneumonia Adquirida na Comunidade quando de sua chegada 
ao Pronto Atendimento e durante a fase inicial de sua internação, quando for o caso. Pelas características 
específicas deste Hospital e o grande número de crianças imunodeprimidas aqui atendidas fizemos também 
recomendações quanto ao manejo clínico e laboratorial destas crianças, especialmente as com patologias 
oncológicas e as transplantadas. 
 
Objetivos: 
• Determinar critérios diagnósticos e o melhor uso da propedêutica armada diante de crianças menores 
de 15 anos com suspeita clínica de Pneumonia Adquirida na Comunidade, atendidos no Pronto 
Atendimento do Hospital Sírio Libanês (HSL); 
• Utilizar como fonte as melhores evidências da literatura atual, visando segurança, efetividade e 
praticidade clínica; 
• Definir a antibioticoterapia empírica inicial mais adequada e unificar a conduta do grupo de 
plantonistas Pediatras; 
• Definir critérios para internação hospitalar; 
• Produzir material de orientação para pacientes que receberem tratamento domiciliar. 
 
Procedimento utilizado: 
Busca na literatura pelo Medline e nas bases de literatura médica Cochrane e OVID, procurando por revisões 
sistemáticas, meta-análises, diretrizes de prática clínica, estudos controlados duplo-cegos, revisões e estudos de 
coorte, utilizando os seguintes termos: 
*lung diseases or *pneumonia or *bronchopneumonia or *pneumonia, bacterial or *pneumonia, viral or *lower 
respiratory tract infections or *pneumonia, m.pneumoniae, or *pneumonia, c.trachomatis and *pediatric or 
*children, *adolescent and *etiology, *therapy, *antibiotics. 
Resultados: 89 trabalhos listados; excluídos 41 por falta de pertinência ao contexto clínico focado ou por abordar 
população adulta. 
As referências bibliográficas são citadas numericamente anexas ao grau de recomendação A, B, C ou D e a 
outras informações em que são pertinentes. O critério de classificação do grau de recomendação (que é relacionado 
à força de evidência científica do trabalho) utilizado é semelhante ao adotado pelo Projeto Diretrizes, desenvolvido 
pela Associação Médica Brasileira1. Por se tratar de projeto de implementação local de padronização de condutas, a 
comissão editorial assume, após atualização da busca na literatura, as recomendações de Diretrizes construídas por 
 
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entidades idôneas com a metodologia de Classificação de Evidências, nos quais a análise das tabelas evidenciárias 
é transparente, como recomendações tipo "A". 
Todos os graus de recomendação, incluindo-se o "D", são baseados em evidência científica. As diferenças 
entre o A, B, C e D deve-se exclusivamente ao desenho empregado na geração da evidência. A correspondência 
entre o grau de recomendação e a força de evidência científica é descrita em detalhes na tabela I e são resumidas a 
seguir: 
A Meta-análises, Ensaios Clínicos Aleatorizados, Diretrizes baseadas em Evidência. 
B Outros Ensaios Clínicos ou Estudos Observacionais 
C Relatos ou séries de casos 
D Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas 
A utilização do grau de recomendação associado à citação bibliográfica no texto tem como objetivos 
principais: conferir transparência à procedência das informações, estimular a busca de evidência científica de maior 
força, introduzir uma forma didática e simples de auxiliar a avaliação crítica do leitor, que arca com a 
responsabilidade da decisão frente ao paciente que orienta. 
 
Nível de Evidência Grau de Recomendação 
I – Revisão Sistemática e Meta-análise de Ensaios Controlados 
e Aleatorizados 
Ensaio Controlado e Aleatorizado com Intervalo Confiança 
pequeno 
Revisão Sistemática de Estudos Diagnósticos bem 
desenhados. 
Estudo Diagnóstico de Padrão Ouro Aleatorizado e 
Controlado 
Estudo Diagnóstico com Alta Sensibilidade e/ou 
Especificidade 
Diretriz nacional ou internacional editada por instituição 
idônea, construída e bem documentada com a metodologia 
de classificação de evidências. 
 
A – Há evidências, cujos melhores estudos são 
classificados com nível de evidência I, 
diretamente aplicáveis à população alvo, que 
mostram consistência geral dos resultados, que 
suportam a recomendação. 
 
II – Outros Ensaios de intervenção com resultados ‘all or none’ 
Revisão Sistemática de Estudos de Coorte 
Estudo de Coorte 
Estudo de Coorte de cuidados médicos recebidos ‘outcomes 
research’ 
Revisão Sistemática de Estudos de Caso Controle 
B – Há evidências cujos melhores estudos são 
classificados com nível de evidência II, 
diretamente aplicáveis à população alvo, e que 
mostram consistência geral dos resultados ou há 
evidências extrapoladas de estudos de nível de 
evidência I, que suportam a recomendação. 
 
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Estudo Caso Controle 
Revisão Sistemática de Estudos Diagnósticos cujo desenho gera 
chance de viés. 
Estudo Diagnóstico de Padrão Ouro que é Aleatorizado ou 
Controlado 
Estudo Diagnóstico que é Aleatorizado ou Controlado sem 
Padrão Ouro 
 
III – Série de casos 
Estudo Diagnóstico (estudo de Padrão Ouro ou estudo 
Aleatorizado ou estudo Controlado) 
 
C – Há evidências cujos melhores estudos são 
classificados com nível de evidência III, 
diretamente aplicáveis à população alvo, que 
mostram consistência geral dos resultados e que 
suportam a recomendação. 
 
IV – Consenso ou opinião de especialista 
Diretrizes construídas sem a metodologia de classificação 
de evidências 
 
D – Recomendações extraídas de estudos não 
analíticos, de diretrizes construídas sem a 
metodologia de classificação de evidências, de 
séries de casos e de opinião de especialista. 
 
 
Baseada nesta análise foi feita uma proposta de conduta para avaliação das crianças com suspeita 
clínica de PNEUMONIA que chegam ao Pronto Atendimento do HSL. Esta proposta foi discutida pela 
equipe de Pediatras do PA e por algumas Equipes Pediátricas da Retaguarda. Esta versão já incorpora as 
mudanças discutidas e votadas na reunião de consenso. 
Em abril de 2004 foi feita revisão deste documento com atualização de alguns pontos. 
 
 
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Pneumonia adquirida na comunidade em crianças menores de 15 anos 
 
1. Epidemiologia 
 
 As Infecções Respiratórias Agudas (IRA) são uma causa comum de morbidade na faixa etária pediátrica, 
sendo a Pneumonia a forma mais séria de todas as IRA2,3. Embora a freqüência anual de IRA nos primeiros anos de 
vida seja uniforme em todo o mundo (4 a 8 episódios anuais nos primeiros 5 anos de vida), a incidência de 
pneumonia é 5 a 10 vezes maior nos países em desenvolvimento que nos países desenvolvidos4,5,6. 
A incidência anual da Pneumonia em crianças menores de 5 anos, na Europa e EUA, é de 34 a 40 
casos/1000, sendo, portanto, mais alta que em qualquer outra faixa etária, com exceção talvez dos adultos com 75 
anos ou mais2. Nos países em desenvolvimento, entretanto, a pneumonia é não apenas mais prevalente como 
também muito mais grave constituindo a principal causa de óbito na faixa etária pediátrica6,7. 
Em 1995, 11,6 milhões de crianças, com idades entre zero e cincoanos, morreram em todo o mundo, 95% 
delas em países em desenvolvimento8,9. Neste grupo de indivíduos, a Pneumonia foi a causa mais freqüente de 
morte, sendo a ela atribuídos 4 milhões de óbitos anuais9. Metade das mortes relacionadas à pneumonia ocorre em 
crianças cuja idade é inferior a um ano. No Brasil, em estudo de 1998/1999 publicado em 2001, 5,4% e 12,8% dos 
óbitos ocorridos nas faixas etárias menores de um ano e entre um e quatro anos, respectivamente, foram por 
Pneumonia10. Durante o ano de 1999 8,1% de todas as internações foram ocasionadas por Pneumonias, sendo que, 
em crianças menores de cinco anos 26,7% de todas as internações foram atribuídas a esta causa11. 
Nos países em desenvolvimento alguns fatores são identificados como responsáveis por maior gravidade e 
mortalidade da Pneumonia em crianças, a saber: aglomeração, baixa cobertura vacinal e baixo nível sócio-
econômico, baixo peso ao nascer, desmame precoce, desnutrição, tabagismo domiciliar e, preponderantemente, 
dificuldade e demora no acesso a serviços de saúde6,7. 
Paralelamente, a existência de doenças de base que afetem o sistema imunológico, o cardiopulmonar ou o 
SNC também aumenta em muito o risco de ocorrência de Pneumonias graves e, muitas vezes, fatais. 
 
2. Dificuldades Diagnósticas 
 A definição de Pneumonia em crianças é particularmente difícil e varia segundo diversos parâmetros, 
autores, achados radiológicos e manifestações clínicas. 
Diferentemente do que ocorre nos adultos, onde há atualmente consensos de associações médicas diversas, 
rigorosamente elaborados a partir de estudos regionais, que orientam o manejo do paciente com suspeita clínica de 
Pneumonia Adquirida na Comunidade12,13 (A), os consensos em crianças são escassos. Nos últimos anos, 
utilizando-se critérios de Medicina Baseada em Evidências, temos disponíveis apenas os consensos da Canadian 
Medical Association de 199714 (A), do Cincinnati Children’s Hospital Medical Center em 200015 (A) e da British 
Thoracic Society em 200216 (A). Recentemente (junho 2003) foi publicada uma revisão do consenso canadense, 
elaborada pela Alberta Medical Association (A) que pode ser encontrada em www.albertadoctor.org . Várias 
 
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tentativas de construção de Protocolos específicos vem sendo desenvolvidas nos grandes centros médicos de todo 
o mundo. No entanto a American Academy of Pediatrics (AAP) e a Infectious Diseases Society of América 
(IDSA), órgãos reconhecidos pelo rigor e acurácia de suas padronizações, ainda não o fizeram. 
No Brasil, somente agora, foi aprovado um documento sobre Recomendações para Antibioticoterapia de 
Crianças e Adolescentes com Pneumonia Comunitária (D) elaborado pelo Comitê de Infectologia da Sociedade 
Brasileira de Pediatria em 2002. Este documento ainda não publicado, no entanto, não tem ainda caráter normativo 
e necessita revisões e adequações aos critérios de Medicina Baseada em Evidências para tornar-se uma Diretriz. 
Segundo os critérios reconhecidos da OMS, Pneumonia em crianças é definida somente com base em 
características clínicas, derivadas da inspeção, ausculta e, principalmente, da freqüência respiratória17,18. A maior 
dificuldade na utilização destes critérios ocorre nas crianças menores de 6 meses pela alta prevalência de 
bronquiolite, cujas características clínicas facilmente se confundem ou sobrepõem às da Pneumonia. 
Entre os objetivos desta estratégia encontra-se o de simplificar o diagnóstico de Pneumonia para o 
menor número de sinais prontamente identificáveis com maior sensibilidade e especificidade para detectar, entre as 
numerosas crianças com IRA, aquelas que têm alta probabilidade de ter Pneumonia9, classificar a gravidade da 
doença e definir o uso de agentes antibacterianos. 
Os sinais propostos como “critérios de entrada” são: tosse e / ou dificuldade para respirar. A 
classificação de caso, a partir daí, baseia-se na presença de taquipnéia - sinal clínico com melhor sensibilidade e 
especificidade para detectar a presença de Pneumonia. (A) Os valores são assim especificados: 
Tabela1: Critérios definidos pela OMS para taquipnéia em crianças até 5 anos18 (A) 
Idade Freqüência respiratória normal 
(respirações/minuto) 
Taquipnéia (ponto de corte) 
2 a 12 meses 25-40 50 
1 a 5 anos 20-30 40 
> 5 anos 15-25 20 
 
 Apesar desta padronização ter sido idealizada na década de 80 e no sentido da redução da mortalidade em 
crianças menores de 5 anos nos países em desenvolvimento, a discussão ainda é muito atual.Vários são os estudos 
em que se compara a acurácia diagnóstica utilizando-se ou não outras ferramentas além da clínica. 
 Com relação especificamente à taquipnéia, é importante frisar que esta pode ser decorrente de outras 
patologias e não de uma Pneumonia. Dentre elas, os quadros de Asma e Bronquiolite, pela importância da sua 
prevalência na infância, devem necessariamente ser lembrados no diagnóstico diferencial, uma vez que é freqüente 
cursarem com febre. Em outras palavras, a simples presença de febre e taquipnéia somente pode ser considerada 
indicador de Pneumonia quando forem afastados outros diagnósticos, especificamente os quadros de 
Broncoespasmo. 
 
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O papel, aparentemente fundamental, do aspecto radiológico não é consensual. O mesmo se pode dizer em 
relação à necessidade de exames laboratoriais como o Hemograma, VHS e Proteína C Reativa. As revisões e 
sistematizações mais recentes apontam para o fato de que o diagnóstico de Pneumonia em crianças é baseado em 
características clínicas e epidemiológicas dentre as quais a idade é a mais importante. 
Há amplas evidências de que o Raio X de tórax é útil para confirmar o diagnóstico de Pneumonia. Seu 
valor preditivo, entretanto, pode variar de acordo com os profissionais que o avaliam e mostram resultados díspares 
dentro de uma mesma equipe. Padrões difusos não são patognomônicos de infecções virais ou atípicas em crianças 
e Pneumonias lobares nem sempre predizem as infecções bacterianas. A importância do RX se deve, isto sim, à 
delimitação da extensão e gravidade do processo, a fatores prognósticos e às condutas terapêuticas19. 
A Tomografia de Tórax deve ser realizada nos casos em que há suspeita de derrame pleural, cavitações, 
abscessos ou aspirações de corpo estranho.19 
No Hemograma, a presença de leucocitose com desvio à esquerda, que pode ocorrer em infecções 
bacterianas ou virais, não serve como marcador. Provas de fase aguda, especialmente a Proteína C Reativa, tem 
aplicação controversa e limitada pela ausência de padronizações confiáveis20,21. 
A Hemocultura deve ser feita apenas nas crianças internadas, na tentativa de conhecer o agente causal, 
embora a positividade varie entre 10% a 20% apenas, nos melhores centros diagnósticos. A Bacterioscopia e a 
Cultura de secreções de nasofaringe não possuem valor preditivo em crianças. O padrão ouro do diagnóstico 
etiológico é a Punção Pulmonar. O risco-benefício deste procedimento, entretanto, é muito alto e não deve ser 
utilizado de rotina20. (B) 
Pelo contrário, na presença de derrames pleurais puncionáveis, é de fundamental importância a realização 
de bacterioscopia (Gram), cultura geral e para Micobactérias e detecção de antígenos bacterianos20. (A) 
Um grande número de provas sorológicas vem sendo desenvolvidas testando antígenos, anticorpos e 
imunecomplexos para diagnóstico de infecção bacteriana por pneumococos. Nenhum deles, entretanto, possui 
sensibilidade e especificidade suficientemente elevadas para justificar sua utilização nas Pneumonias adquiridas na 
comunidade, tratadas ambulatorialmente22. (C) 
A pesquisa de antígenos pode ser realizada em fontes como material de vias aéreas superiores, escarro, 
sangue, líquido pleural, aspirado pulmonar e urina (C). O laboratório do HSL ainda não faz de rotina a pesquisa de 
antígeno do pneumococo no escarro, mas, quando solicitado, o material pode ser enviado para laboratóriosespecializados com o resultado demorando cerca de 2 dias. 
O diagnóstico de infecção por M.pneumoniae pode ser feito através de sorologias (ELISA – IgM), porém, 
a necessidade de comparação de títulos após 2 semanas torna este método ineficaz para orientar qualquer conduta 
imediata. Os testes rápidos de aglutininas têm valor preditivo alto em crianças maiores de 5 anos22. 
A investigação de Clamydia e Micoplasma também é feita através de sorologias (ELISA), necessitando de 
4 a 5 dias para a liberação do resultado. 
Com relação às infecções virais a detecção de antígenos no aspirado de nasofaringe é altamente sensível e 
específica, particularmente em lactentes com menos de 18 meses. Seu uso é particularmente útil em vigilância 
epidemiológica16. 
 
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Adenovírus e Parainfluenza somente são identificados por culturas cujo resultado demora cerca de 7 dias. 
Os vírus da Influenza “A” e “B” podem ser pesquisados em material colhido por swab de nasofaringe utilizando o 
método ELISA, teste que fica pronto em torno de 1 hora. 
A tabela seguinte resume estes comentários: 
 
Tabela 2: Valor diagnóstico dos procedimentos de investigação microbiológica16 (A) 
Exame Valor diagnóstico Falsos Positivos Falsos Negativos 
Hemocultura ++++ _ +++ 
Detecção de antígenos virais +++ _ + 
Cultura de vírus +++ _ ++ 
Antígenos séricos ++ + ++ 
Antígenos na urina + ++ ++ 
Títulos pareados de Anticorpos +++ + ++ 
Cultura de secreções de nasofaringe _ +++ + 
Cultura de punção pulmonar ++++ _ + 
 
Dentro dos limites desta padronização e, particularmente, no que se refere às recomendações de manejo 
clínico e tratamento, estaremos nos referindo à Pneumonia na Infância como o quadro clínico sindrômico, 
resultante da inflamação e infecção do tecido pulmonar, que se apresenta com febre e presença de sinais e 
sintomas respiratórios agudos (taquipnéia, estertores e/ou diminuição de MV) podendo haver ou não a 
presença de infiltrados ou condensações pulmonares no RX de Tórax. Nas crianças maiores a presença de 
febre e dor abdominal, mesmo com ausência de sinais e sintomas respiratórios agudos pode indicar também 
uma Pneumonia. 
A expressão Pneumonia Adquirida na Comunidade se deve ao fato de que aqui trataremos, 
especificamente, das Pneumonias que ocorram em crianças não hospitalizadas no último mês e, portanto, não 
colonizadas por microrganismos hospitalares e sim por aqueles oriundos de seu meio domiciliar, escolar e 
comunitário. 
 
3. Etiologia e Epidemiologia 
 Uma grande variedade de agentes infecciosos pode causar Pneumonia3. No entanto, a dificuldade para a 
obtenção de material do tecido infectado e a ausência de métodos confiáveis que possam, de modo rápido informar 
sobre a participação dos diversos agentes, tornam difícil a determinação individual da etiologia de cada caso de 
pneumonia2. Deste modo, utilizamos na prática clínica, informações oriundas de investigações científicas que 
orientam a probabilidade etiológica conforme dados clínicos e laboratoriais e com a idade. 
 Estudos etiológicos sobre Pneumonia comunitária na infância são difíceis devido à baixa positividade das 
hemoculturas e a relutância em realizar lavados broncoalveolares e punções pulmonares em crianças. Dentre 
aqueles baseados em evidências algumas considerações gerais podem ser feitas: 
 
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• O agente causal não é identificado em mais de 60% dos casos. (B) 
• A etiologia viral pode ser responsável por cerca de 14-35% das Pneumonias na infância. (B) 
• S.pneumoniae é a causa mais comum de Pneumonia na infância em todas as faixas etárias. (B) 
• A idade é um excelente marcador de possíveis patógenos causais. (A) 
o Viroses são mais comuns em lactentes 
o Em crianças acima de 5 anos as causas mais comuns são o S.pneumoniae seguido pelo 
M.pneumoniae e pela C.pneumoniae (B) 
o Entre 8-40% dos casos podemos encontrar infecções mistas (B) 
Na Tabela 2 estão apresentadas as principais etiologias das pneumonias adquiridas na comunidade e seus 
aspectos clínicos relevantes, nas diferentes faixas etárias. 
 
Tabela 2. Agentes etiológicos mais prováveis de pneumonia comunitária na infância, por faixas etárias3.(A) 
Idade Etiologia Aspecto clínico relevante 
Estreptococo do Grupo B Sepse precoce; pneumonia grave, bilateral, difusa. 
Enterobactérias Infecção nosocomial, geralmente após os 7 primeiros dias de 
vida. 
Citomegalovírus Outros sinais de infecção congênita 
0-20 dias 
Listeria monocytogenes Sepse precoce 
Chlamydia trachomatis Infecção genital materna. Afebril, progressiva, subaguda, 
infiltrado intersticial. 
Vírus sincicial respiratório (VSR) Pico de incidência entre 2-7 meses de vida. Rinorréia profusa, 
sibilância, predomínio no inverno e primavera. 
Parainfluenza Quadro semelhante ao VSR, afetando crianças maiores, sem 
caráter sazonal. 
Streptococcus pneumoniae Provavelmente a causa mais comum de pneumonia bacteriana 
Bordetella pertussis Pneumonia pode ocorrer em casos graves 
3 semanas a 3 
meses 
Staphylococcus aureus Doença grave, freqüentemente complicada. 
VSR, parainfluenza, influenza, 
adenivírus, rinovírus. 
Causam pneumonia freqüentemente entre as crianças mais 
jovens deste grupo etário 
Streptococcus pneumoniae Causa mais provável de pneumonia lobar ou segmentar. Pode 
causar outras formas 
Haemophilus influenzae Tipo b: em desaparecimento devido ao uso da vacina conjugada 
em larga escala. Outros tipos também causam pneumonia. 
Staphylococcus aureus Doença grave, freqüentemente complicada entre os mais jovens 
deste grupo etário. 
Mycoplasma pneumoniae Crianças mais velhas neste grupo etário 
4 meses a 4 
anos 
Mycobacterium tuberculosis História epidemiológica, ausência de resposta terapêutica aos 
antibióticos. 
Mycoplasma pneumoniae Causa freqüente neste grupo de pacientes; apresentação 
radiológica variável. 
Chlamydia pneumoniae Causa controversa entre as crianças mais velhas deste grupo 
etário 
Streptococcus pneumoniae Causa mais freqüente de pneumonia lobar. Pode haver outras 
apresentações radiológicas 
5 a 15 anos 
Mycobacterium tuberculosis Freqüência aumentada no início da puberdade e na gravidez 
 
 
 
 
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4. Critérios de gravidade 
 
 Devido à dificuldade do pronto diagnóstico etiológico das pneumonias, o tratamento instituído via de regra 
é empírico, sendo a primeira decisão a ser tomada quanto à necessidade de hospitalização. Esta decorre da escolha 
dos critérios de gravidade. Estes são eminentemente clínicos acrescidos dos achados radiológicos e de um dos 
pontos principais na avaliação inicial das crianças: o grau de hipoxemia medido pela saturação de O216. (A) Na 
tabela 3 vemos um resumo das principais indicações de hospitalização em pacientes com pneumonia na faixa etária 
pediátrica. Justificamos que a indicação de hospitalização reside na maior chance de óbito que tais pacientes 
apresentam devido à maior gravidade na apresentação da doença ou da menor capacidade em responder à 
terapêutica ambulatorial. (B) A taxa de hospitalização entre indivíduos com pneumonia e idade < 16 anos em um 
estudo brasileiro foi 24%6. 
 
 
Tabela 3: Critérios de gravidade/hospitalização em crianças com pneumonia adquirida na comunidade16. (A) 
 
Idade Internação 
< 2 meses Sempre 
Sat.O2 < 92% ou cianose 
FR > 70 rpm 
Dificuldade em respirar, tiragem intercostal e de fúrcula. 
Apnéia intermitente 
Inapetência 
2 meses a 1 ano 
Dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente 
Sat.O2 < 92% ou cianose 
FR > 50 rpm 
Dificuldade em respirar, tiragem intercostal e de fúrcula. 
Gemência 
Sinais de desidratação 
Maiores de 1 ano 
Dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente 
 
5. Tratamento 
 Além do descrito acima em relação ao diagnóstico etiológico é preciso levar-se em conta a resistencia atual 
em relação aos principais patógenos envolvidos na pneumonia em crianças. A atual definição de resistência à 
penicilinainclui nível intermediário de concentração inibitória mínima (MIC) de 0,12-1,0µg/ml e nível alto 
≥2,0µg/ml.25 Quando o pneumococo é resistente à penicilina existe freqüentemente resistência in vitro a outros 
agentes, inclusive cefalosporinas, macrolídeos, doxiciclina e sulfametoxazol/trimetoprim.25 
 
 
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Nos últimos 20 anos, tem sido crescente o número de relatos de pneumococos não susceptíveis à penicilina 
em todo o mundo25-28. O mecanismo de resistência atribuído ao pneumococo é alteração nas PBPs (penicillin bound 
protein) não envolvendo a produção de beta-lactamases e esta resistência pode ser classificada em intermediária ou 
absoluta conforme a concentração inibitória mínima - MIC29. Apesar da crescente resistência, nestes estudos fica 
demonstrado que o uso de antimicrobianos em doses habituais trata adequadamente as infecções causadas 
por pneumococo com resistência intermediária à penicilina, que não comprometem o SNC. 
Dados do estudo SIREVA-VIGIA (A) vêm demonstrando que aqui no Brasil a taxa de resistência 
intermediária de cepas invasivas de pneumococo tem oscilado em torno de 17,5% no período compreendido entre 
1993 e 200130-32. Esta mesma casuística apresenta taxa de resistência absoluta em torno de 2,2%. No entanto, não 
existem estudos clínicos sobre a resposta terapêutica das infecções pneumocócicas onde a resistência à penicilina é 
absoluta. Apesar da pouca freqüência deste tipo de situação no nosso país, chamamos a atenção para, neste tipo de 
infecção, haver indicação de uso de Vancomicina. Dados mais recentes deste mesmo Projeto referem um 
crescimento dos níveis de resistência intermediária ao pneumococo, ficando por volta de 20% a 25%. 
Com relação à escolha da antibioticoterapia é necessário fazer alguns comentários. As padronizações e 
Guidelines existentes recomendam que a escolha se baseie na idade do paciente, na apresentação clínica e nos 
padrões locais de resistência aos principais patógenos envolvidos. Para as crianças maiores de 5 anos há 
recomendação crescente do uso de Macrolídeos. No entanto a escolha pode recair sobre Penicilina/Amoxacilina 
uma vez que o Pneumococo é sem dúvida o microrganismo mais freqüente também nesta faixa etária. O uso 
indiscriminado de Macrolídeos como terapia empírica inicial nas infecções comunitárias certamente é responsável 
pela crescente resistência que se verifica a estas drogas. De acordo também com o que já foi dito acima, o uso de 
altas doses de Amoxacilina para fazer frente aos Pneumococos com resistência intermediária não é necessário. 
A partir da literatura consultada2,3,14-18,33-48 e das discussões feitas na reunião de Consenso, alguns pontos 
podem ser sintetizados quanto ao tratamento, a saber: 
• Crianças menores de 4 anos com sintomas respiratórios leves (tosse, coriza, febre<38,5oC) não 
necessitam antibioticoterapia devendo ser examinadas novamente caso haja piora do quadro (febre 
alta e contínua e/ou taquipnéia) (B) 
• Antibioticoterapia oral é segura e eficaz no tratamento das crianças com Pneumonia comunitária 
sem complicações(A) 
• Amoxacilina é a primeira escolha para antibioticoterapia oral nas crianças <5anos. É eficaz, bem 
tolerada e barata. Alternativas são Amoxa-Clavulanato, Axetil-Cefuroxime e Macrolídeos (D) 
• Amoxacilina pode ser usada como primeira escolha em qualquer faixa etária acima de 3 meses se 
o agente suspeito for o S.pneumoniae (aspecto radiológico, dados epidemiológicos)(B) 
• Macrolídeos podem ser usados quando a suspeita principal for de M.pneumoniae ou 
C.pneumoniae o que pode ocorrer em crianças > 5 anos (D) 
• Nos estudos realizados até agora parece não haver diferenças de eficácia entre o uso de qualquer 
dos Macrolídeos aprovados para crianças. (B) 
 
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• Se houver suspeita de S.aureus está indicado o uso de Oxacilina ou Macrolídeos (D) 
• O uso de Quinolonas não está indicado em crianças com Pneumonia comunitária (B) 
• O uso de Ceftriaxona não está indicado nas 2 primeiras semanas de vida (A) 
• Antibioticoterapia EV está indicada em crianças com dificuldades para receber medicação oral ou 
naquelas em que existam sinais/sintomas de gravidade e que demandem internação (B) 
 
6. Crianças imunodeprimidas 
 A pneumonia em crianças com imunodepressão congênita, adquirida ou induzida por drogas constitui 
sempre um quadro potencialmente grave e, algumas vezes, fatal. 
 Assim sendo estes pacientes devem sempre ser internados e exaustivamente investigados no sentido de 
conseguir um diagnóstico etiológico. Medidas invasivas como Lavado Bronco Alveolar e Biópsia Pulmonar 
devem ser tomadas caso as condutas iniciais empíricas não resultem em melhora da criança. (A) 
 O espectro de microrganismos que pode acometer estes pacientes é extenso e variado. Dentro dos limites 
desta proposta devem ser lembrados o S.aureus e S. epidermidis potencialmente meticilino-resistentes, os Gram 
negativos produtores de BetaLactamases, especialmente a K.pneumoniae e E. coli, as bactérias pouco usuais como 
a Legionella sp.e as Micobactérias. Quadros com hipóxia súbita e grave podem sugerir Pneumocistose. Não menos 
importantes são as Pneumonias fúngicas, especialmente aquelas causadas por Aspergillus sp.Infecções virais por 
CMV ou outros do grupo Herpes podem facilmente ser confundidas com quadros bacterianos e levar a um grau de 
comprometimento rápido e extenso que necessita suporte de UTI. 
 A partir deste espectro possível a conduta mais racional dentro do PA é agir rapidamente no sentido 
de coletar Hemograma, Hemoculturas, realizar RX de Tórax e, eventualmente, TC de Tórax. A 
administração de antibióticos endovenosos deve ser feita após a consulta ao Grupo que trata da criança, 
mas, em princípio, devem ser utilizados antibióticos de amplo espectro (Cefalosporinas de III e IV geração, 
associadas ou não a Aminoglicosídeos e Vancomicina)(A) Qualquer instabilidade hemodinâmica constitui 
sinal de alerta e pode necessitar de suporte intensivo. 
 
 
 
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Algoritmo de Atendimento para tratamento de crianças com Pneumonia Adquirida 
na Comunidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Idade < 3 meses 
 
Idade > 3 meses 
Ampicilina + Aminoglicosídeo 
OU 
Ampicilina + Cefalosporina 
de terceira geração 
OU 
Eritromicina em caso suspeito 
de C.trachomatis 
Quadro 2 
INTERNAR 
SEMPRE 
QUADRO CLÍNICO SUGESTIVO DE PNEUMONIA 
(Febre, tosse, dor toráxica, taquipnéia, dor abdominal) 
 
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Quadro 2 
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE 
Toxemia 
Sat O2 < 92% 
Associação com ASMA (vide Protocolo) 
Uso de musculatura acessória (tiragem intercostal e de fúrcula) 
Taquipnéia 
Desidratação/Vômitos/Inapetência/Estado geral comprometido 
Dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente 
Imunodepressão? 
 INTERNAR 
SIM 
NÃO 
<1 ano = FR > 50 
1 a 5 anos = FR > 40 
> 5 anos = FR > 20 
• Neutropênicos 
• Pós-Transplantados em 
uso de Imunossupressores 
• Mucoviscidóticos 
• Renais Crônicos 
• Hepatopatas em uso de 
Corticosteróides 
• Presença de doenças 
congênitas com 
comprometimento 
cardíaco e/ou pulmonar 
RAIO X DE TORAX 
• Normal 
• Presença de Pneumonia 
Derrame Pleural 
Pneumonia extensa multilobular 
Pneumatoceles 
Atelectasia extensa 
TRATAMENTO DOMICILIAR 
3 MESES a 5 ANOS 
Amoxacilina VO 
 
Nos casos de alergia ou intolerância: 
Cefalosporina 2ª. ou 3ª. geração VO 
Claritromicina 
Azitromicina. 
 
> 5 ANOS 
Amoxacilina VO 
 
Nos casos de alergia ou na suspeita 
de M.pneumoniae: 
Claritromicina 
Azitromicina 
Sem melhora após 48hs: 
Reavaliar 
Considerar resistência ou outra etiologia 
Mudar antibioticoterapia: Iniciar 
Macrolídeos, Amoxacilina-Clavulanato ou 
Cefalosporina de 2ª. ou 3ª. geração VO 
Reavaliar após 24hs 
 
WWW.HSL.ORG.BR 15INTERNAÇÃO 
Considerar necessidade de 
UTI 
Insuficiência Respiratória 
• Investigação: 
Hemograma, HMC, 
Sorologias, Pesquisas de 
vírus. 
• Tomografia de Torax - 
caso haja imagens 
sugestivas de derrame, 
atelectasias. 
• Contato com médico da 
criança e/ou equipe de 
retaguarda para discussão 
de conduta
Sem melhora em 
24hs 
Considerar: 
• Complicações – derrames, abcessos (investigar) 
• Imunodepressão 
• Pneumococo resistente (iniciar Vancomicina) 
• Outras etiologias (iniciar Macrolídeos, associar 
Aminoglicosídeos, etc) 
 
Iniciar: 
Penicilina Cristalina 
OU 
Ampicilina EV 
OU 
Ceftriaxona 
OU 
Cloranfenicol EV 
 
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NOTAS 
1. A utilização em larga escala da vacina conjugada heptavalente contra o Pneumococo 
pode modificar substancialmente a etiologia das Pneumonias comunitárias na infância, 
do mesmo modo que ocorreu após a introdução, entre nós, da vacina contra 
H.influenzae. O alto custo da vacina, entretanto, faz com que sua utilização seja ainda 
incipiente para ser considerada em termos populacionais. Apesar de cobrir apenas 7 
sorotipos, nos poucos estudos existentes observa-se que estes contemplam parte 
substancial dos sorotipos invasivos do nosso meio49. (D) 
2. A duração do tratamento, nas diretrizes disponíveis, é de 7 a 10 dias, nos casos de 
antibioticoterapia oral, podendo ser extendida até 14 dias dependendo da resposta 
clínica. Os critérios de boa resposta clínica são: ausência de febre, melhora da 
ausculta pulmonar e bom estado geral da criança14,15. (A) 
3. Nos casos que necessitarem internação a duração da antibioticoterapia endovenosa 
se baseia na resposta clínica (ausência de febre há pelo menos 24 horas, bom 
estado geral e capacidade respiratória recuperada com FR e Sat.O2 normais) e na 
possibilidade da criança ingerir medicação oral. Na maioria dos casos a troca para 
via oral se dá após 3 a 5 dias de medicação endovenosa14,15,16. (A) A escolha do 
antibiótico vai variar de acordo com o primeiro tratamento instituído, sendo usual a 
utilização de Cefalosporinas de II geração ou Macrolídeos para completar o esquema 
de 10-14 dias. 
4. Os derrames pleurais podem ocorrer em cerca de 40% dos casos de Pneumonia 
internados15. Há muito debate acerca de qual a melhor conduta frente aos derrames e 
empiemas. A manutenção da febre e a extensão do processo são critérios de 
drenagem, sempre apoiados na realização de TC e USG de Tórax. A possibilidade 
de ocorrência de fístulas e a necessidade de longos períodos de hospitalização 
com antibioticoterapia em muitos casos de drenagem têm levado a posições 
menos conservadoras nos casos de empiema. O procedimento alternativo seria a 
toracoscopia que parece permitir recuperação mais rápida. (A) 
5. Optamos pela possibilidade do uso de Cloranfenicol nos casos de internação, a critério 
do Plantonista e da Equipe da Retaguarda. Apesar da ausência deste antibiótico nos 
Guidelines e padronizações disponíveis, é nosso parecer que este é um Antibiótico 
que pode e deve ser usado pelo baixo índice de resistência que induz, pela ampla 
 
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cobertura, pela disponibilidade e baixo custo. Além disso, sendo disponível VO oferece 
uma alternativa para medicação de alta, embora sua administração a cada 6 horas não 
o torne atraente para uso domiciliar. 
 
Tabela 1: Agentes etiológicos mais prováveis em crianças com pneumonia adquirida na 
comunidade (PAC) 
 
 
Idade Principais Etiologias Quadro Clínico 
Estreptococo Grupo B Sepse grave 
Enterobacterias ( E.coli, Klebsiella sp., 
Proteus sp.) 
Geralmente infecção 
hospitalar, após 7 dias de 
vida 
CMV Infecçào congênita 
0 a 1 mes 
Listeria monocytogenes Sepse (raro) 
Pneumonia afebril da infância, 
Pneumonite: C.trachomatis, VSR, Vírus 
Parainfluenza B 
Quadro afebril, subagudo, 
progressivo e intersticial, 
com boa evolução clínica 
 
1 a 3 meses 
 
 Pneumonia Bacteriana: S.pneumoniae, 
Bordetella pertussis, S.aureus 
Pneumococo é a causa mais 
frequente de pneumonia 
bacteriana nesta faixa etária 
VSR, Parainfluenza, Influenza, 
Adenovirus, Rinovirus 
Mais frequente em lactentes 
jovens 
S. pneumoniae Causa mais frequente nesta 
faixa etária 
H.influenzae Tipo B em desaparecimento 
devido à vacinação 
S.aureus Muito grave e mais 
frequente emb lactentes 
jovens 
Mycoplasma pneumoniae Mais frequente nas crianças 
mais velhas 
3 meses a 4 anos 
Mycobacterium tuberculosis Nào esquecer, ver 
epidemiologia 
S.pneumoniae Causa mais frequente nesta 
faixa etária. Em geral 
Pneumonia Lobar 
Mycoplasma pneumoniae Mais frequente em crianças 
escolares e mais velhas. 
Muitas vezes quadro 
intersticial 
Clamydia pneumoniae Controverso 
5 a 15 anos 
Mycobacterium tuberculosis Nào esquecer, 
principalmente nos 
adolescentes 
(Paiva et al., 1998; Chamberlain, 2000; MacIntosh, 2002) 
 
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Tabela 2: Escolha de Antibioticoterapia Empírica para Crianças com Pneumonia Adquirida na 
Comunidade (PAC) 
 
 
Faixa Etária Pacientes ambulatoriais Pacientes graves internados 
Neonatos – menores 
de 28 dias de vida Internar sempre 
Ampicilina + Amicacina ou 
Gentamicina EV. Considerar adição 
de Cefotaxime. Associar 
Vancomicina se houver suspeita de 
S.aureus 
Afebril: 
Internar e considerar a 
possibilidade de quadro viral 
Claritro/Azitro/Eritromicina EV. 
1 mes a 3 meses 
Febril: 
Internar sempre 
Ceftriaxona/Cefuroxima/Cefotaxima 
EV. Considerar associação de 
Oxacilina EV 
3 meses a 5 anos 
Amoxacilina VO 
Alergia Amoxa: 
Claritromicina/Azitromicina 
VO 
Ceftriaxona/Cefuroxima/Cefotaxima 
EV. Considerar associação de 
Claritromicina/Eritromicina EV. 
Considerar o uso de Cloranfenicol. 
5 a 16 anos 
Amoxacilina VO. 
Considerar possibilidade de 
iniciar com 
Claritromicina/Azitromicina 
VO 
Ceftriaxona/Cefuroxima/Cefotaxima 
EV + Claritromicina EV 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Tabela 3: Posologia dos Principais Antimicrobianos para Tratamento da Pneumonia Adquirida na 
Comunidade (PAC) em Crianças. 
Antimicrobiano Via Dosagem 
diária 
Intervalo Duração Observação 
Ampicilina EV 150mg/kg/dia 6/6hs 10 dias 
Baseada na resposta 
clínica e tolerância ao 
medicamento nos 
neonatos 
Amicacina EV 15mg/kg/dia A cada 8 ou 12 hs 
Baseada na 
resposta 
clínica e 
tolerância ao 
medicamento
-- 
Gentamicina EV 5mg/kg/dia A cada 8 ou 12 hs idem -- 
Cefotaxima EV 100mg/kg/dia 12/12hs 
Baseada na 
resposta 
clínica em 
neonatos 
Cef. de 3ª. geração de 
escolha, apenas para 
neonatos 
Penicilina Cristalina EV 200.000UI/kg/dia 
6/6hs ou 
4/4hs 10 dias Possibilidade de flebite 
Oxacilina EV 200mg/kg/dia 6/6hs 21 dias 
Uso associado, quando 
houver suspeita de 
S.aureus 
Cloranfenicol EV 50mg/kg/dia 6/6hs 10 dias 
Embora não seja a 
primeira escolha constitui 
excelente 
alternativaterapêutica 
Ceftriaxona EV 100mg/kg/dia 1x/dia ou 12/12hs 10 dias 
Cef. 3ª. Geração de 
escolha a partir de 1 mes 
de vida 
Vancomicina EV 40mg/kg/dia 6/6hs 21 dias 
Apenas em casos de 
infecção comprovada por 
S.aureus resistente 
Eritromicina VO/EV 25/50mg/kg/dia 6/6hs 14 dias Doses diferentes em neonatos 
Claritromicina VO/EV 15mg/kg/dia 12/12hs 10 dias -- 
Azitromicina VO 10mg/kg/dia 1x/dia 10 dias Não temos experiência com seu uso em BCP 
Amoxacilina VO 50mg/kg/dia 8/8hs 10 dias 
Não há necessidade de 
doses maiores pelo baixo 
nível de resistência. Usar 
3 vezes ao dia em BCP 
Amoxacilina-
Clavulanato VO 50mg/kg/dia 12/12hs 10 dias Boa resposta 2x/dia 
Axetil-Cefuroxima VO 30mg/kg/dia 12/12hs 10 dias Observar resposta terapêutica 
Cefprozil VO 30mg/kg/dia 12/12hs 10 dias Idem 
Cefaclor VO 40mg/kg/dia 8/8hs 10 dias Idem 
 
 
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Bibliografia 
1. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes. Brasil, 2002. 
Disponível em URL http://www.amb.org.br/projeto_diretrizes/ . 
2. McCracken Jr G. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect Dis J, 19: 373-7, 2000. 
3. McIntoshK. Community-acquired pneumonia in children. New England Journal of Medicine, 346: 
429-37, 2002. 
4. OPS, Organização Panamericana de Saúde. Notícias sobre IRA. OPS: Washington D C, No.29, 12p., 
1996. 
5. PAHO, Pan American Health Organization / WHO. ARI in the Americas - Biannual Reports No. 1. 
PAHO: Washington D C, PAHO/HCP/HCT/ARI/95.27, 33p., 1995. 
6. Niobey FM, Duchiade MP, Vasconcelos AG, de Carvalho ML, Leal Md, Valente JG. Fatores de risco 
para morte por pneumonia em menores de um ano em uma região metropolitana do sudeste do 
Brasil. Um estudo tipo caso controle. Revista de Saúde Pública, 26: 229-38, 1992. 
7. Leowski J. Mortality from acute respiratory infections in children under 5 years of age: global 
estimates. World Health Statistics Quarterly, 39: 138-44, 1986. 
8. Benguigui Y, ed. Controle das infecções respiratórias agudas: implementação, acompanhamento e 
avaliação. OPS: Washington D C, Série HCT/AIEPI – 6.P, 226p., 1997. 
9. Benguigui Y, ed. Infecções Respiratórias Agudas: Fundamentos Técnicos das Estratégias de 
Controle. OPS: Washington D C, Série HCT/AIEPI – 8.P, 249p., 1997. 
10. Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Sistema de Informações Hospitalares do SUS. Morbidade 
Hospitalar do SUS – CID 10, 1999, 2001. 
11. Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Sistema de Informações sobre Mortalidade. Mortalidade – 
CID 10, 1998, 2001. 
12. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Br 
J Hosp Med,49:346-50, 1993. 
13. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM Jr, Musher DM, Fine MJ. Practice guidelines for the 
management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis,31:347-82, 2000. 
14. Jadavji T, Law B, Lebel MH, Kennedy WA, Gold R, Wang EE. A practical guide for the diagnosis 
and treatment of pediatric pneumonia. CMAJ,156:S703-S711, 1997. 
15. Children’s Hospital Medical Center Cincinnati. Community Acquired Pneumonia in Children 60 days 
to 17 years of age. Evidence Based Clinical Practice Guideline.1-11, 2000. 
16. British Thoracic Society Standards of Care Committee: BTS Guidelines for the Management of 
Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax,57 (Supplement 1):i1-i24, 2002. 
17. Berman S, McIntosh K. Selective primary health care: strategies for control of disease in the 
developing world.XXI. Acute Respiratory Infections. Rev Infect Dis, 7: 674, 1985. 
18. WHO, World Health Organization. Case management of acute respiratory infections in developing 
countries: report of a working group meeting.WHO: Geneva, Document WHO/RSD/85.15 Rev 1, 
44p., 1985. 
19. Korppi M, Kiekara O, Heiskanen-Kosma T, Soimakallio S. Comparison of radiological findings and 
microbial aetiology of childhood pneumonia. Acta Paediatr,82:360-3, 1993. 
20. Toikka P, Virkki R, Mertsola J, Ashorn P, Eskola J, Ruuskanen O. Bacteremic pneumococcal 
pneumonia in children. Clin Infect Dis,29:568-72, 1999. 
21. Nohynek H, Valkeila E, Leinonen M, Eskola J. Erythrocyte sedimentation rate, white blood cell count 
and serum C-reactive protein in assessing etiologic diagnosis of acute lower respiratory infections 
in children. Pediatr Infect Dis J,14:484-90, 1995. 
22. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, Kurki S, Heiskanen L, Juvonen H, Kallinen S, Stén M, 
Tarkiainen A, Rönnberg PR, Kleemola M, Mäkelä H, Leinonen M. Etiology of childhood 
pneumonia: serological results of a prospective population-based study. Pediatr Infect Dis J, 17: 
986-91, 1998. 
23. Brasil. Ministério da Saúde. Assistência e Controle das Infecções Respiratórias Agudas, 1994. 
24. Mulholland K. Magnitude of the problem of childhood pneumonia. Lancet, 354: 590-2, 1999. 
25. CDC. Definig the public health impact of drug-resistant Streptococcus pneumoniae: Report of a 
working group. MMWR, 45: 1-20, 1996. 
 
WWW.HSL.ORG.BR 21
26. Pallares R, Linares J, Vadillo M, et al. Resistance to penicillin and cephalosporin and mortality 
from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain. N Engl J Med,333:474-80, 1995. 
[Erratum, N Engl J Med,333:16551995.] 
27. Friedland IR. Comparison of the response to antimicrobial therapy of penicillin-resistant and 
penicillin-susceptible pneumococcal disease. Pediatr Infect Dis J,14:885-90, 1995. 
28. Choi E-H, Lee H-J. Clinical outcome of invasive infections by penicillin-resistant Streptococcus 
pneumoniae in Korean children. Clin Infect Dis,26:1346-54, 1998. 
29. National Committee for Clinical Lavoratory Standards. Methods for dilution antimicrobial 
susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Villanova, PA 7th ed. M7-A2.: NCCLS, 
2000. 
30. De Cunto Brandileone MC, Diaz Vieira VS, Casagrande ST, Zanella RC, Guerra MLLS, Bokermann 
S, Moraes JC, Baldacci ER, Chamone CB, Oliveira MAA, Matos DGC, Arruda TMC, Coelho 
MFC, D’Ávila SM, Santos AR, Di Fabio JL and the Pneumococcal Study Group in Brazil for the 
SIREVA Project. Prevalence of serotypes and antimicrobial resistance of Streptococcus 
pneumoniae strains isolated from Brazilian children with invasive infections. Microbial Drug 
Resistance, 3: 141-6, 1997. 
31. De Cunto Brandileone. Prevalência de resistência à penicilina entre cepas invasivas de pneumococo 
isoladas no Brasil. Comunicação pessoal, 2002. 
32. Di Fabio JL, Castañeda E, Agudelo CI et al. Evolution of S. pneumoniae serotypes and penicillin 
susceptibility in Latin America, Sireva-Vigía Group, 1993-1999. Pediatr Infect Dis J, 20: 959-67, 
2001. 
33. Principi N, Esposito S, Blasi F, et al. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae 
in children with community-acquired lower respiratory tract infections. Clin Infect Dis, 32:1281-
89, 2001. 
34. Juven T, Mertsola J, Waris M, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized 
children. Pediatr Infect Dis J,19:293-8, 2000. 
35. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in 
ambulatory children. Pediatr Infect Dis J, 18:98-104, 1999. 
36. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, et al. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. 
Thorax,. 57(5):438-41, 2002. 
37. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the 
population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol,137:977-88, 1993. 
38. Mimica I, Donoso E, Howard JE, Ledermann GW. Lung puncture in the etiological diagnosis of 
pneumonia: a study of 543 infants and children. Am J Dis Child,122:278-82, 1971. 
39. Klein JO. Diagnostic lung puncture in the pneumonias of infants and children. Pediatrics,44:486-92, 
1969. 
40. Shinefield HR, Black S. Efficacy of pneumococcal conjugate vaccines in large scale field trials. 
Pediatr Infect Dis J,19:394-7, 2000. 
41. Schutze GE, Jacobs RF. Management of community-acquired bacterial pneumonia in hospitalized 
children. Pediatr Infect Dis J,11:160-4, 1992. 
42. Therapy for children with invasive pneumococcal infections. Pediatrics,99:289-99, 1997. 
43. Pickering LK, ed. 2000 Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk 
Grove Village, Ill.: American Academy of Pediatrics, 2000. 
44. Shann F. The management of pneumonia in children in developing countries. Clin Infect 
Dis,21:Suppl 3:S218-S225, 1995. 
45. Sazawal S, Black RE. Meta-analysis of intervention trials on case-management of pneumonia in 
community settings. Lancet,340:528-33, 1992. 
46. Palafox M, Guiscafre H, Reyes H, Munoz O, Martinez H. Diagnostic value of tachypnoea in 
pneumonia defined radiologically. Arch Dis Child, 82:41-5, 2000. 
47. Nascimento-Carvalho CM, Lopes AA, Gomes MD et al. The burden of pneumonia among children. 
Journal of Tropical Pediatrics, 47: 253-4, 2001. 
48. Smith A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hypoxemia in children with pneumonia. Ann Trop 
Paediatr,18:31-40, 1998.