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Climatério

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A menopausa é um evento fisiológico que representa a interrupção definitiva da ovulação resultante da perda da função folicular ovariana em consequência do envelhecimento, após 12 meses de amenorreia. 
O climatério representa um período de transição caracterizado por modificações endocrinológicas, biológicas e clínicas no organismo feminino e pela contínua falência da função ovariana na ausência de causa patológica, resultando na perda definitiva da capacidade reprodutiva da mulher.
As etapas da vida reprodutiva feminina são regidas pela função ovariana e sua produção hormonal: sistema de estadiamento do Stages of reproductive aging workshop + 10 (STRAW + 10, proposto em 2001 e revisado e validado em 2011).
 A vida reprodutiva feminina é dividida em três principais categorias: reprodutiva, transição menopausal e pós-menopausa. 
O marco zero é representado pela menopausa. Esses critérios foram estabelecidos para se auxiliar o diagnóstico e tentar uniformizar a nomenclatura utilizada em âmbito mundial. As mudanças no ciclo menstrual são a base para cada estágio reprodutivo. 
Os critérios de apoio e sintomatologia não são usados como diagnóstico em pacientes com síndrome dos ovários policísticos (SOP), falência ovariana primária e mulheres histerectomizadas e/ou ooforectomizadas, já que nesses casos as alterações do ciclo são inerentes a condições clínicas específicas.
A produção de folículos ovarianos pelas mulheres inicia a partir da oitava semana de vida
intrauterina por meio da rápida multiplicação mitótica das células germinativas. 
Já o envelhecimento do sistema reprodutivo inicia-se pouco tempo depois, ativando o processo de apoptose celular após atingir o número máximo de folículos primordiais – cerca de sete milhões – por volta da 20ª semana de gestação.
 Até o nascimento, cerca de 70% do pool folicular será perdido devido a esse processo
e, ao chegar à puberdade, fase em que os ovários se tornarão funcionalmente ativos, restarão em média 300 a 500 mil folículos.
Até que seu número se esgote na pós-menopausa, os folículos crescem e sofrem atresia de forma contínua. Esse processo é irrecuperável e ininterrupto, independentemente de situações como gravidez ou de períodos de anovulação. 
Dos milhões de folículos formados na vida intrauterina, apenas 400 terão seu crescimento resultando em ovulação durante a menacme, o restante é perdido. 
O declínio paralelo da quantidade e qualidade dos folículos contribui para a diminuição da fertilidade.
Além disso, o consumo do pool folicular com o passar dos anos determina alterações hormonais importantes, responsáveis pelas alterações fisiológicas características do período peri e pósmenopáusico.
A média de idade para a ocorrência da menopausa descrita em estudos populacionais é de 51 anos e pode ser acelerada por alguns fatores como o tabagismo. A idade da menopausa materna também parece influenciar. A menopausa ocorrida antes dos 40 anos é definida como menopausa precoce e, após os 55 anos, como menopausa tardia. 
Alterações hormonais no climatério
Durante a menacme, o hipotálamo determina a liberação dos hormônios hipofisários por meio de pulsos de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH, do inglês gonadotropin-releasing hormone).
No ovário, 90% da produção do estradiol provém do folículo dominante e os demais folículos são responsáveis pela produção de inibina B e do hormônio antimülleriano (AMH). Esses produtos ovarianos, por meio de alças de feedback, determinam aumento ou redução de hormônio folículoestimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) na hipófise, conforme a fase do ciclo.
Essa regulação hipotálamo-hipófise-ovário determina a normalidade dos ciclos menstruais normais.
A transição menopausal é caracterizada pela irregularidade do ciclo menstrual devido a
variabilidade hormonal e ovulação inconstante. As dosagens hormonais nesse período não têm valor na avaliação e no diagnóstico das pacientes.
A diminuição maciça do número de folículos ovarianos resulta na diminuição gradual da inibina B, que, por sua vez, desativa o feedback negativo sobre a hipófise, liberando a secreção de FSH e aumentando o recrutamento folicular. O resultado dos níveis elevados de FSH é a aceleração da depleção folicular, o que encurta a primeira fase do ciclo menstrual e marca os últimos anos antes da menopausa pela intensa atresia e apoptose até o esgotamento dos folículos.
Enquanto houver folículos suficientes, a ovulação ainda é mantida e os níveis de estradiol
permanecerão dentro da normalidade. A contínua perda da reserva folicular diminui os níveis de estradiol que não são mais suficientes para estimular o pico de LH, encerrando assim os ciclos ovulatórios. Sem a ovulação propriamente dita, não há produção de corpo lúteo e, consequentemente, de progesterona.
Na pós-menopausa, na tentativa de estimular uma adequada produção de estradiol pelos ovários, a hipófise é ativada por picos de GnRH e secreta grandes quantidades de gonadotrofinas, levando as mulheres a um estado de hipogonadismo hipergonadotrófico. Os níveis de FSH e LH são marcadamente altos nos primeiros anos após a menopausa, decrescendo com o envelhecimento.
Não há mais produção de progesterona. Já os estrogênios seguem sendo produzidos, porém em níveis muito menores se comparados à menacme.
No ovário, a produção de estradiol é quase nula, e a estrona, produzida por meio da aromatização periférica da androstenediona, mesmo em pequenas quantidades, passa a ser o principal estrogênio circulante na pós-menopausa.
Além dessas mudanças, observa-se que, com a diminuição da massa folicular, ocorre um relativo aumento no estroma ovariano, porção responsável pela produção de testosterona e androstenediona.
Apesar da diminuição da síntese desses hormônios de uma maneira geral na pós-menopausa, a produção remanescente é suficiente para manter os ovários ativos com a produção dos esteróides androgênicos, que agora são os principais hormônios ovarianos disponíveis, especialmente a androstenediona. Esses androgênios servem como substrato para a aromatização periférica e formação de estrona.
Não há necessidade de dosagens hormonais para se confirmar o diagnóstico de menopausa. Frente a uma mulher acima dos 40 anos, com amenorreia há mais de um ano e quadro clínico compatível, outros exames para investigação são dispensáveis. Porém, níveis de FSH acima de 40 mUI/mL e E2 menores do que 20 pg/mL são característicos.
As alterações nos níveis circulantes dos esteroides sexuais afetam a atividade reprodutiva e, de forma não menos importante, outros órgãos e suas funções. Receptores estrogênicos existem em diferentes concentrações em vários locais do organismo, como pele, ossos, vasos, coração, diversas regiões do cérebro, mama, útero, vagina, uretra e bexiga, gerando efeitos diferentes para cada mulher em decorrência da carência estrogênica. A variação hormonal e as características individuais das mulheres determinam perfis diferentes de biodisponibilidade de estrogênios com repercussões próprias no metabolismo e quadro clinicolaboratorial de cada paciente.
Quadro clínico
As alterações na dinâmica hormonal que se inicia na transição menopausal se manifestam por diversas mudanças fisiológicas que podem acarretar e comprometimento na qualidade de vida dessas mulheres.
Alterações precoces
Alterações no ciclo menstrual
A queixa mais frequente na transição menopausal é a irregularidade menstrual, refletindo a perda progressiva da função reprodutiva ovariana. Inicia-se com encurtamento dos ciclos e progredir para períodos de amenorreia cada vez mais longos até a parada total. 
A amenorreia prolongada é o sintoma mais característico da deficiência de estrogênio. O padrão de fluxo menstrual pode variar, sendo comum ocorrer sangramento aumentado. Devido à flutuação hormonal e variação importante nos níveis de estrogênio, muitas vezes sem oposição adequada da progesterona em função dos ciclos anovulatórios, o desenvolvimento de patologias orgânicas como miomas e pólipos é favorecido. Nos casos de sangramento uterino intenso,é mandatória a investigação e exclusão de patologias endometriais, com atenção às hiperplasias endometriais e ao carcinoma de endométrio.
Sintomas vasomotores
Conhecido como fogacho, é o sintoma mais comum da transição menopausal e pósmenopausa inicial, referido por mais de 80% dessas mulheres. Aquelas com maior índice de massa corporal e as tabagistas apresentam sintomas vasomotores com maior frequência, além de mais intensos.
Manifesta-se como uma súbita sensação de calor intenso que se inicia na face, pescoço, parte superior dos troncos e braços, depois se generaliza e é seguida por enrubecimento da pele e subsequente sudorese profusa. Observa-se aumento do fluxo sanguíneo cutâneo, taquicardia e pode ser acompanhado de palpitações e sensação de ansiedade. Devido a uma instabilidade do centro termorregulador hipotalâmico, e seu mecanismo exato ainda é desconhecido.
Cada episódio dura aproximadamente de dois a quatro minutos e ocorre diversas vezes no decorrer do dia. É comum à noite, prejudicando a qualidade do sono e contribuindo
para irritabilidade e cansaço durante o dia, além de diminuição na capacidade de concentração.
Em recente estudo, evidenciou-se que os sintomas vasomotores duram em média 7,4 anos, sendo 4,5 anos no período pós-menopáusico. A persistência dos fogachos nas mulheres negras é maior se comparada à das mulheres de outras e, chegando a 10 anos.
O melhor preditor para a persistência dos fogachos é o início dos sintomas em fase precoce da transição menopausal. As mulheres com sintomas mais precoces são aquelas que apresentam a queixa durante maior intervalo de tempo (em média 11,8 anos), inclusive no período pós-menopáusico (9,4 anos). Entre outros fatores relacionados à maior duração dos sintomas vasomotores, estão a percepção do estresse, ansiedade e sintomas depressivos no início dos sintomas e a maior sensibilidade aos fogachos.
Distúrbios do sono
De menor duração, episódios de despertar noturno e menor eficácia do sono, estão entre os sintomas mais referidos pelas mulheres na pós-menopausa, presentes em até
metade delas. O período da transição menopausal parece ser crítico devido às flutuações hormonais.
A menor duracão do sono é responsável por sequelas orgânicas como aumento da prevalência de hipertensão e diabetes melito, consequências psicológicas(depressão e ansiedade) , acarretando cansaço e prejudicando as atividades diárias. 
Existem evidências objetivas por meio da polissonografia comprovando alterações no padrão sonográfico dessas mulheres.
Os fogachos têm papel definido no quadro clínico e são mais comuns nas mulheres com distúrbios do sono, episódios noturnos são responsáveis pelo aumento de despertares noturnos, contribuindo para um sono de menor qualidade.
O tratamento dos fogachos com terapia hormonal parece melhorar a qualidade do sono dessas pacientes, além de evitar consequências médicas e psicológicas e melhorar a qualidade de vida.
Alterações do humor
A mais comum é a depressão, que acumula riscos para seu desenvolvimento a partir da perimenopausa inicial, perimenopausa tardia e pós-menopausa.
O mecanismo pelo qual a aumento de risco ainda é desconhecido. A variação dos níveis séricos de estrogênio parece estar mais associada com efeitos depressivos do que com a própria concentração hormonal absoluta.
Dados recentes apontam para relação do aumento nos níveis de testosterona com depressão, independentemente do estágio menopausal. Entre outros fatores contribuintes, estão baixa escolaridade, presença de sintomas vasomotores, falta de suporte social e eventos estressantes no decorrer da vida.
O status menopausal segue sendo preditor para sintomas depressivos. A perda da capacidade reprodutiva e o próprio envelhecimento – propiciam transtornos psicológicos associados que também podem contribuiem para o quadro.
Alterações em longo prazo
Alterações atróficas
A síndrome geniturinária da menopausa (atrofia vulvovaginal),compreende alterações físicas da vulva, vagina e trato urinário baixo devido à deficiência estrogênica. É uma
condição comum, de caráter progressivo se o tratamento adequado não for imposto, afetando a saúde, a sexualidade e a qualidade de vida das mulheres acometidas.
O tecido epitelial vulvovaginal e uretral possui α -receptores de estrogênio em grande
concentração. O quadro atrófico decorre dos baixos níveis sistêmicos desse hormônio, compatível com o período de transição menopausal e pós-menopaúsico.
A vulva perde tecido adiposo dos grandes lábios e a pele fica mais fina e plana, com diminuição dos pelos. 
Os pequenos lábios passam a ser fusionados, perdem tecido e pigmentação.
A vagina passa a ser mais curta e estreita, perdendo suas rugosidades, principalmente na ausência de atividade sexual. O epitélio vaginal se torna fino e a lubrificação resultante de estímulo sexual fica prejudicada em decorrência da diminuição da secreção glandular. Também apresenta-se bastante friável, com sangramento ao toque e vulnerável a traumas. O ressecamento vaginal resultante acarreta dispareunia e sinusorragia, dificultando a manutenção da vida sexual.
O pH vaginal está alcalino, reduzindo o número de lactobacilos na flora, propiciando infecções e vaginite atrófica.A atrofia também atinge o trato urinário inferior. A uretra é hiperemiada e proeminente,favorecendo quadros de urgência miccional, disúria, uretrites atróficas e piora da incontinência urinária já existente. Devido à deficiência estrogênica, o agravamento de distopias genitais é facilitado.
A maioria das pacientes com sintomas da síndrome geniturinária apresenta dificuldades ao reportar o tema. É importante o questionamento do médico frente a essas alterações para início do tratamento adequado com vistas a melhorar a qualidade de vida e impedir a progressão do quadro.
Alterações sexuais
A falta de estrogênio diminui a vascularização vaginal, levando à dificuldade para lubrificação e à disfução sexual na pós-menopausa. Além disso, a dispareunia e o ressecamento vaginal contribuem para o quadro. Apesar das consequências importantes, o hipoestrogenismo não é fator isolado na causa das disfunções sexuais da mulher climatérica.
Alterações cognitivas
A perimenopausa inicial é marcada pelo aumento nas queixas referentes a esquecimento (44% das pacientes) quando comparada ao estágio pré-menopausal (31%), bem como à perimenopausa tardia e à fase pós-menopáusica (41%). Além da sensação de esquecimento, há relatos de piora na perda de memória verbal, atenção, processamento rápido das informações, demência, entre outros.
 Essas manifestações são mais comuns com o avanço da idade, porém o envelhecimento isoladamente não explica a diferença no desempenho cognitivo visto no período menopáusico em sua totalidade.
Os efeitos do estradiol no desempenho cognitivo e na memória são conhecidos pela sua ação no hipocampo e lobo temporal. Após o período de piora do desempenho cognitivo na perimenopausa, observa-se o retorno à capacidade habitual no período pósmenopausa, o que, em contrapartida, ainda não é totalmente compreendido.17
A presença de sintomas vasomotores, o quadro de humor depressivo, os distúrbios do sono e a ansiedade contribuem para as alterações sobre a cognição. A terapia de reposição hormonal parece ter impacto positivo sobre essas alterações.
A integridade do sistema nervoso é influenciada pelos mesmos fatores que agem promovendo a saúde do sistema circulatório, portanto atitudes como a prática de exercícios físicos, o controle da hipertensão, diabetes e dislipidemia e a nutrição adequada agem positivamente. As recomendações devem ser individualizadas e fundamentadas no perfil de cada paciente.
O papel do status menopausal no desenvolvimento da doença de Alzheimer vai além das
alterações dos estrogênios circulantes. A transição menopausal e suas alterações endocrinológicas e metabólicas favorecem dois dos principais fatores para o desenvolvimento e agravamento da doença: os fatores relacionados a risco cardiovascular e um ambiente pró-inflamatório.
Doença cardiovascular
Doenças cardiovascularestornaram-se a principal causa de morte de mulheres na atualidade. O principal fator determinante para esses eventos é a aterosclerose de grandes vasos, cujos fatores de risco envolvem história familiar de doença cardiovascular, hipertensão arterial, tabagismo, diabetes,dislipidemia e obesidade.
Durante a menacme, as mulheres apresentam baixa incidência de eventos isquêmicos quando comparadas aos homens. Essa diferença de prevalência é atribuída ao fator protetor do estrogênio para eventos endoteliais, já que há estímulo para produção de óxido nítrico e prostaglandinas causando efeito vasodilatador e antitrobótico e há estímulo para a inibição da oxidação de lipoproteína de baixa densidade (LDL, do inglês low density lipoprotein) e proteção do endotélio diante de molécula oxidada.
O resultado é a menor formação de placas ateroscleróticas e, consequentemente, menor prevalência de doença coronariana.
Com a passagem para o período pós-menopáusico, a produção de estrogênio diminui e o perfil hormonal das mulheres passa a ser androgênico. Como consequência, ocorre aumento da concentração de colesterol total e queda dos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL, do inglês high density lipoprotein), o principal preditor para eventos isquêmicos cardíacos. 
O aumento de risco chega a 40 a 50% a cada 10 mg/dL a menos de HDL na concentração sérica total. O risco global para doença cardiovascular é, nesse período, duas vezes maior do que na menacme, e, então, mulheres e homens passam a ter os mesmos riscos para doenças isquêmicas como o infarto do miocárdio.
A redução do HDL faz parte da conhecida síndrome metabólica. Há alguma interferência genética na incidência dessa síndrome, porém fatores como obesidade e sedentarismo
são fundamentais para seu desenvolvimento. O período pós-menopáusico é facilitador, já que, devido às alterações nos perfis hormonais, há acúmulo de gordura central e desequilíbrio no perfil lipídico.
A transição menopáusica por si só é fator de risco para a síndrome, independentemente de idade, hábitos de vida e composição corporal. E, conforme o esperado, o risco para doença cardiovascular está substancialmente aumentado nos portadores de síndrome metabólica.
Osteoporose
É a redução da massa óssea com alterações na microestrutura, levando ao aumento da sua fragilidade e das fraturas por traumatismos pouco intensos.
A importância da osteoporose e das fraturas resultantes se deve às suas frequência e gravidade, que acarretam altos custos pessoais e sociais, relacionados a dor, deformidades, limitações na mobilidade e até mesmo em mortalidade prematura. As fraturas por osteoporose ocorrem com mais frequência na coluna, quadril, antebraço e úmero proximal.
Estima-se que a osteoporose afete 200 milhões de mulheres no mundo. Aproximadamente 10% dessas mulheres têm 60 anos de idade, 20% têm 70 anos, 40% têm 80 anos e 67% têm 90 anos ou mais.
 Uma em cada três mulheres, após os 50 anos, terá uma fratura osteoporótica. No mundo todo ocorrem mais de 8,9 milhões de fraturas anuais decorrentes da osteoporose.23 O impacto pessoal e econômico da osteoporose é dramático, pois pode ser maior do que vários tipos de câncer e comparável ao da artrite reumatoide, asma ou hipertensão arterial sistêmica.
Apesar disso, uma pesquisa da IOF em 11 países evidenciou uma negação desse risco por mulheres na pós-menopausa, falta de comunicação sobre o assunto com seus médicos e acesso restrito ao diagnóstico e tratamento antes da primeira fratura.
 Em um estudo em cinco países da América Latina, incluindo o Brasil, a prevalência de fraturas vertebrais nas mulheres com mais de 50 anos foi de cerca de 15%, sendo de 7% nas com 50 a 60 anos, aumentando para 28% nas com mais de 80 anos.
 No Brasil, cerca de 10 milhões de pessoas têm osteoporose.Estima-se que em apenas uma de cada três fraturas de quadril é feito o diagnóstico de osteoporose, e que somente uma em cada cinco destas fraturas diagnosticadas como decorrência de osteoporose terá algum tratamento para osteoporose. No Brasil, o custo das fraturas de quadril, nos planos de saúde suplementar, é estimado em torno de 6 milhões de dólares.
A osteoporose pode resultar de: 
· Falha na produção de um esqueleto com a massa e a força ósseas ótimas no crescimento;
· Reabsorção óssea excessiva com redução da massa óssea e deterioração da microestrutura do esqueleto; 
· Resposta inadequada da formação óssea para a reabsorção excessiva. 
A necessidade da avaliação dos riscos de osteoporose na paciente climatérica está bem estabelecida para a paciente na menopausa. Várias reuniões de consenso sugerem que as mulheres na menopausa devem ter o risco de fraturas osteoporóticas avaliado para que sejam indicados testes adicionais, como a densitometria óssea por emissão de raios X de dupla energia (DXA, do inglês dual-energy X-ray absorptiometry).
O exame por DXA é considerado o “padrão-ouro” para o diagnóstico. Está bem-estabelecido que uma redução dos valores da massa óssea (MO) associa-se a um aumento do risco de fratura. A Sociedade Internacional de Densitometria Clínica (ISCD) e a Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo (ABRASSO) revisaram os critérios diagnósticos, sugerindo que o menor valor da coluna lombar anteroposterior (AP) de L1 a L4, ou do fêmur proximal (colo e fêmur total), seja considerado o diagnóstico densitométrico. O terço distal do rádio também pode ser diagnóstico se uma ou mais das regiões anteriores não puderem ser examinadas, se a paciente for muito pesada ou nos casos de hiperparatireoidismo.
Além da menopausa, existem várias causas de osteoporose secundária, descritas no,
que acometem cerca de 20% das mulheres pós-menopáusicas, sendo mais comuns nas mulheres quanto mais jovens forem.
Diante de uma paciente na menopausa com risco de fratura ou com nítida redução de massa óssea, por exemplo, com escore T abaixo de -1,5, é importante que se obtenha uma boa história dos hábitos alimentares, da atividade física e dos fatores de risco para se identificarem as distorções e corrigilas.
Deve-se proceder a uma avaliação laboratorial dirigida à exclusão das patologias
que causam perda óssea e avaliar os possíveis distúrbios do metabolismo mineral.
As medidas de calcemia, fósforo, fosfatase alcalina, creatinina sérica, hemograma, VSG, TSH, iPTH (PTH intacto) e calciúria de 24 horas estão indicadas em todas as pacientes com osteopenia importante ou osteoporose. O rastreamento da síndrome de Cushing só está indicado nas pacientes com suspeita clínica. Nas pacientes com história de fratura, cifose, história de perda de altura (mais de 4 cm desde a juventude) ou com DXA na faixa de osteoporose, mesmo na ausência de dor, o raio X da coluna torácica ou a morfometria vertebral por DXA está indicado.
Os marcadores do metabolismo ósseo, tanto os indicadores da formação (osteocalcina, fosfatase alcalina óssea) quanto os da reabsorção (as piridinolinas e os telopeptídeos – N ou C, séricos ou urinários), se aumentados, indicam aceleração da remodelação óssea, mas não têm valor diagnóstico nem uma clara justificativa para seu emprego rotineiro.
O tratamento farmacológico está indicado em qualquer mulher com fratura patológica, ou com escore T abaixo de -2,5 em alguma das três áreas (L1-L4, colo do fêmur ou fêmur total), ou com osteopenia associada a importantes fatores de risco de fraturas,
 Algumas ferramentas que integram vários destes fatores têm sido desenvolvidas. A mais utilizada é o FRAX®, um algoritmo que calcula o risco absoluto, em 10 anos, de uma fratura maior (quadril, vertebral clínica, úmero ou punho). 
Entretanto, ainda não se tem definido qual o ponto de corte exato a partir do qual a terapia é indicada com base no índice FRAX® para a população brasileira. Na prática,
todas as mulheres devem receber as recomendações adequadas em relação a cálcio, vitamina D e atividade física regular. E o tratamento medicamentoso para aquelas com osteo- penia deve ser individualizado.
A terapêutica correta para manejo da osteoporose em mulheres menopausadasdeverá incluir avaliação de riscos, exclusão de causas secundárias, orientações não farmacológicas e seleção do medicamento mais apropriado, quando indicado. Não se deve esquecer que mulheres com história de fraturas por baixo impacto (como queda da própria altura) deverão ser tratadas independentemente de sua densidade mineral óssea. A escolha pelo fármaco e regime apropriados dependerá de custo, aderência, segurança e objetivos do tratamento (prevenção primária ou secundária).
A primeira linha de tratamento envolve medidas não farmacológicas, como a prática de atividade física, com vistas a combater a imobilização, aumentar a resistência muscular, a coordenação e o equilíbrio e manter a flexibilidade.
Orientações simples auxiliam no combate contra as quedas e prevenção de fraturas: diminuir consumo de psicotrópicos, evitar hábitos nocivos (tabagismo,alcoolismo), cuidados com o meio onde a paciente vive (retirar tapetes e objetos do caminho,aumentar iluminação, colocar barras de apoio, etc.).32 A dieta rica em cálcio e vitamina D são fundamentais para a prevenção de osteoporose e fraturas. As mulheres na menopausa deverão ser orientadas a manter uma ingestão de cálcio alimentar de 1,2 a 1,5 g/dia e de vitamina D superior a 700 UI.
Outros
Entre outros sintomas comuns da transição menopausal, está a mastalgia em decorrência das flutuações dos níveis de estrogênio.
Já em longo prazo, são vistas alterações na pele e nos cabelos, que se afinam e se tornam mais frágeis. Há diminuição do colágeno.
Avaliação da mulher climatérica
O atendimento adequado da mulher pós-menopáusica passa pelo entendimento do processo de envelhecimento e suas consequências e envolve educação em saúde, aconselhamento e medicina preventiva, com ênfase no diagnóstico e tratamento precoce de patologias comuns e importantes nessa faixa etária, como a doença cardiovascular, hipertensão arterial, diabetes e alguns tipos de câncer.
Tratamento
Terapia de reposição hormonal
A terapia de reposição hormonal (TRH) com estrogênio permanece como a primeira linha de tratamento para o manejo dos sintomas vasomotores e suas consequências e deve ser indicada para mulheres sintomáticas com menos de 60 anos, que estejam na perimenopausa ou com menos de dez anos de menopausa, e não apresentem contraindicações formais para o seu uso.
Em mulheres que possuem útero, a TRH estrogênica deve ser sempre combinada com algum progestogênio, de forma cíclica ou contínua, com o intuito de proteção endometrial contra hiperplasia e câncer de endométrio.
Apesar de o benefício mais clássico da TRH sistêmica ser relacionado ao alívio dos sintomas vasomotores, há evidências consistentes sobre a sua ação no tratamento da atrofia urogenital e na prevenção e tratamento da osteoporose.
A decisão de se iniciar TRH deve ser feita em conjunto com a paciente, abordando-se os riscos e benefícios, e individualizando vias, doses (menor dose efetiva), posologia e tempo de manutenção de acordo com o perfil e as comorbidades de cada paciente. Deve-se observar o tempo de instalação da menopausa, a presença de sintomas vasomotores moderados a intensos e uma estratificação de risco cardiovascular com base na idade da paciente, pressão arterial, níveis de colesterol séricos, tabagismo e diabetes.
Deve-se lembrar que a via oral, por meio do metabolismo de primeira passagem hepática, está
associada à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e ao aumento dos fatores prótrombóticos circulantes. Em pacientes hipertensas ou com risco de eventos tromboembólicos,incluindo-se as obesas, é preferível que se opte por uma via parenteral, como a transdérmica. A via oral também pode potencialmente elevar os níveis de triglicerídeos séricos, o que não foi demonstrado na via transdérmica.
A via vaginal é a primeira opção para as pacientes que apresentam isoladamente a síndrome geniturinária da menopausa, com o benefício de não estar associada a aumento dos níveis séricos de estrogênio, quando utilizado em baixas doses. A melhora dos sintomas ocorre algumas semanas após o início do uso e podem ser necessárias até 12 semanas para o efeito máximo.
A paciente deve ser orientada de que a interrupção do uso acarretará retorno dos sintomas de atrofia.
Existem diversas preparações e doses de estrogênios e progestogênios disponíveis para
comercialização no Brasil, conforme e o indicam.
O tempo de duração do tratamento dos sintomas climatéricos é um assunto controverso e não há uma idade arbitrária para a suspensão da reposição hormonal.39 Os principais estudos disponíveis que abordam essa temática levam em consideração especialmente o risco de câncer de mama em relação ao tempo de utilização da TRH.
Benefícios adicionais da terapia de reposição hormonal
A TRH demonstrou ação sobre o ganho de massa óssea, reduzindo a evidência de fraturas osteoporóticas na pós-menopausa, incluindo pacientes com osteopenia. Porém, a reposição hormonal não deve ser indicada como terapêutica principal ou somente com o intuito de se prevenir a osteoporose e suas consequências, visto que, após sua suspensão, os níveis de massa óssea decaem drasticamente.
Grandes estudos, como o Women’s Health Iniciative (WHI) e o Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS), demonstraram redução estatisticamente significativa na incidência de diabetes melito tipo 2 (DM2) nas populações pós-menopáusicas tratadas com reposição hormonal,embora nenhuma dessas pesquisas tenha incluído a análise de um teste de tolerância oral à glicose.
Em relação ao peso corporal, é sabido que no primeiro ano pós-menopausa há uma tendência de ganho de peso e redistribuição da gordura corporal. Há alguns dados disponíveis, embora em estudos menores, que relacionam a TRH com menor aumento no peso corporal e menor acúmulo de gordura visceral.
Evidências recentes corroboram a hipótese de que a TRH, quando iniciada logo após a transição menopausal, tenha impacto positivo sobre o humor.
Riscos da terapia de reposição hormonal
Um dos assuntos mais controversos em relação à TRH é o risco de doença cardiovasculares (DCV). Com a publicação dos primeiros resultados do WHI nos anos 2000, que associaram aumento do risco de DCV nas usuárias de TRH com estrogênios conjugados e medroxiprogesterona, instalou-se grande polêmica na prescrição de reposição hormonal. Entretanto, análises secundárias dos dados desse mesmo estudo, anos após, em conjunto com novos estudos que incluíram avaliação do risco cardiovascular versus TRH (como o Danish Osteoporosis Prevention Study, Nurse’s Health Study e o ELITE Trial), demonstraram que mulheres que iniciaram TRH no período de transição menopáusica ou próximo dela tiveram incidência significativamente menor de DCV.
No entanto, as evidências não permitem se indicar a TRH para mulheres pós-menopáusicas assintomáticas, com o único objetivo de prevenção de risco cardiovascular. Em contrapartida, o início da TRH após muitos anos de menopausa foi associado ao aumento no risco de mortalidade relacionado a doenças cardiovasculares.
A hipertensão arterial sistêmica não constitui contraindicação ao uso de TRH, somente deve-se preferir a via transdérmica para se evitar o metabolismo de primeira passagem hepática do estrogênio. Quanto aos progestogênios, a escolha deve recair sobre aqueles com menor perfil androgênico.
Outro aspecto importante é o risco de eventos tromboembólicos conhecidamente associados à estrogenioterapia por via oral. Esse risco surge nos primeiros dois anos do início da TRH e parece diminuir substancialmente ao longo do tempo. A via transdérmica demonstrou menor risco de tromboembolismo venoso (TEV) em grandes estudos observacionais como o French E3N Study e ESTHER.
Muito se questiona sobre a existência de aumento de risco do câncer de mama nas pacientes que fazem terapia de reposição hormonal. Dados do WHI de fato evidenciam aumento no diagnóstico de câncer de mama nas mulheres usuárias de TRH com estrogênio e progestogênio, porém o fenômeno começou a ser observado após o quinto ano de uso da terapiae não houve aumento nas taxas de mortalidade global entre os grupos. O excesso de risco corresponde a um acréscimo de oito casos de câncer de mama a cada 10 mil mulheres que recebem TRH a cada ano de tratamento (risco absoluto:
38 casos/10.000/ano), em relação à população pós-menopáusica sem uso de hormônios (risco excedente: 30 casos/10.000/ano). O risco relativo de câncer de mama em usuárias de TRH é de 1,24 (IC 95%, 1,01-1,54). As pacientes que fizeram uso de TRH com estrogênio isolado não apresentaram aumento no risco de câncer de mama em um período de sete anos. Apesar disso, ainda não está claro o papel do progestogênio no aumento do risco dessa patologia.
Quanto às populações portadoras das mutações de BRCA 1 e 2, não há incremento do risco de câncer de mama em relação ao basal desse grupo com o uso de TRH.50
O manejo dos sintomas climatéricos nas pacientes com história prévia de câncer de mama é um grande desafio da prática clínica. Embora não existam evidências consistentes que associem a reposição hormonal com o aumento do risco de recorrência do tumor, visto que os dois maiores estudos disponíveis (HABITS e Stockholm Study) apresentam resultados contraditórios, é consenso entre as sociedades que a TRH é contraindicação nas pacientes com história pessoal de câncer de mama.
Nesses casos, os sintomas vasomotores devem ser manejados com métodos não hormonais. Já o tratamento da síndrome geniturinária da menopausa deve ser preferencialmente realizado com métodos tópicos não hormonais, como lubrificantes vaginais. A utilização de estrogênios por via vaginal está indicada nos casos refratários, devendo ser individualizada e discutida juntamente com a paciente e seu oncologista.
Terapias não hormonais
Terapias não farmacológicas
Embora faltem dados consistentes, medidas comportamentais fazem parte da terapia adjuvante dos sintomas climatéricos, especialmente a perda de peso, visto que se sugere que mulheres obesas apresentem mais fogachos do que mulheres magras. Outras mudanças no estilo de vida, como prática regular de atividade física, diminuição do estresse, técnicas de respiração, cessação do tabagismo, usar roupas leves, entre outros, também parecem ter efeito benéfico no controle dos sintomas.
Terapias farmacológicas
Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina são as primeiras opções no tratamento das ondas de calor nas pacientes com contraindicação aos métodos hormonais. Os fármacos mais estudados são a paroxetina, venlafaxina, desvenlafaxina, sertralina, escitalopram e citalopram. Embora sejam superiores ao placebo no alívio dos sintomas, esses medicamentos apresentam piores resultados quando comparados com TRH.
 O impacto negativo sobre a libido, comumente reportado com o uso dessa classe de medicamentos, é menos observado quando esses fármacos são empregados no alívio dos sintomas vasomotores, provavelmente devido às menores doses necessárias.56
Uma opção não hormonal secundária ao alívio dos sintomas vasomotores é a utilização
da gabapentina, um anticonvulsivante que parece ter efeito direto no centro termorregulador do hipotálamo.

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