Diagnóstico Neurológico: Coleta de Sinais e Sintomas

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VISÃO 12/04/19 – Prof. Mateus
Danielle Ferreira Neves 37
Livros: John Patten; Peter Duus. 
# Em Neuro, a parte mais importante é localizar o problema. 
 	O diagnóstico neurológico tem três etapas: 
 	1. Coletar a queixa e o exame neurológico do paciente: diagnóstico sindrômico quando diz o que o doente tem clinicamente falando. 
- Síndromes em Semiologia é um conjunto de sinais e sintomas. Ex.: Síndrome de Down. 
- Quando dá um diagnostico sindrômico para um paciente neurológico, não está falando de uma síndrome específica, está apenas coletando sinais e sintomas do doente. 
 	2. Diagnóstico topográfico: Com base na historia clinica e exame físico (sinais e sintomas).
- Pergunta: Onde está o problema? Qual a topografia? Qual o local do sistema nervoso?
- Estipular a topografia com base no conhecimento de anatomia e neuroanatomia.
 	3. Diagnóstico etiológico: tem que fazer os dois diagnósticos antes.
 	Para fazer o topográfico, utiliza a forma de apresentação da histórica clinica. Ex.: concluiu que o paciente tem um déficit porque ele tem lesão no hemisfério cerebral esquerdo – ele está hemiplégico a direito, deficiência na fala: provavelmente lobo frontal. Como isso aconteceu? De forma súbita, provavelmente é um AVC.
- Doenças cérebro vasculares se apresentam de forma aguda. AVC não piora lentamente! Se acontecer de forma “arrastada” pode ser um tumor.
# Cefaleia + Febre + Sintoma neurológico agudo: quadro clínico de um abcesso cerebral (forma evolutiva lenta, 15 dias).
 	Vai dar a causa do problema quando entender a topografia, com base na manifestação clinica. Usa outros detalhes como tempo de apresentação, sintomas secundários para chegar ao diagnostico preciso. A partir disso pede uma ressonância ou tomografia daquele local. 
* Paciente não mexe da cintura para baixo e não tem sensibilidade do esterno para baixo: topografia de T6, ressonância da coluna torácica. 
* Paciente com metade do corpo paralisado e rosto: problema no hemisfério cerebral de controle neural. 
 	É possível tem AVC em um hemisfério e perder a força das duas pernas? Não. É possível ter lesão de cerebelo e perder forças das pernas? Não, cerebelo perde coordenação. 
 	O olho é uma câmera fotográfica, ele regula a entrada da luz que é a íris, lente (cristalino) ajuda a focar a imagem, atrás tem uma tela que receba imagem que é a retina. No olho a imagem entra usando a linha média, ela entra e cruza para o outro lado. 
 	A retina é a origem do nervo óptico, nela temos três camadas de células: cones e bastonetes – são células fotossensíveis. Essas células vão fazer sinapse nas células bipolares, as células bipolares fazem sinapse nas células ganglionares. Na própria retina temos duas sinapses e três neurônios para formar a via óptica. O cone é sensível à luz colorida, o bastonete é sensível à luz branca (formada por todas as cores). Essa luz branca tem quantidade enérgica que é a somatória de todas as cores que a compõe: se dividir a luz branca, cada cor terá uma quantidade de energia diferente. Qual é mais sensível, o cone ou o bastonete? O bastonete, pois ele é estimulado por todas as cores. Para enxergar cor precisa de muito mais luz do que para encher a luz em si, os tons de cinza (branco e preto: ausência de estimulo).
- Daltonismo: alteração dos cones.
# 3 células: fotossensíveis (cone e bastonete), bipolares e ganglionares.
 	Com muita luz, consegue dedicar a visão para a percepção de detalhes. Com pouca luz, a capacidade de enxergar cor diminui, irá enxergar mais em tons de cinza. Retina tem o centro, chamado de fóvea e tem a periferia. Na fóvea tem maior quantidade de cones, quanto tem luz coloca o foco da visão na maior percepção de detalhes (ler, escrever, analisar algo). Quando a luz fica fraca, é interessante aumentar a percepção de detalhes na periferia. Na periferia tem mais bastonetes, com isso mais sensível fica a periferia mesmo com pouca luz. No centro da visão tem poucas células bipolares ligadas a poucas células ganglionares. Na periferia tem vários bastonetes ligados a uma célula bipolar e essa célula bipolar ligada a uma célula ganglionar, que está ligada a outras células ganglionares. No centro da visão, essa célula ganglionar que vai dar um axônio do nervo óptico é estimulada por um cone. Já na periferia, essa célula ganglionar que vai dar um axônio do nervo óptico é estimulada por vários bastonetes, ou seja, aumentando a sensibilidade do estimulo luminoso. Se tiver um cone para estimular um axônio, esse axônio representa uma área da retina muito menor do que a área coberta por vários bastonetes. Mas ambos são entendidos como um ponto do campo visual. O “pixel” do centro da visão, onde vê os detalhes e cor, é pequeno. O pixel da periferia é grande. No centro da visão ganha em detalhe e perde em sensibilidade, precisa de muita luz para ser estimulado. Na periferia, ganha em sensibilidade e perde em detalhe. A visão periférica é mais turva que a central. 
Ex.: Felino enxerga a noite: tem muito bastonete, enxerga pouca cor e detalhes – acuidade: ele enxerga mal. Animais de hábito noturno tem visão boa para sensibilidade.
Animais de hábito diurno tem boa percepção de detalhes, boa acuidade (percepção de detalhes) e menor sensibilidade (quanto de luz causa o potencial de ação). 
- As células fotossensíveis estão na porção funda da retina.
- Fundo para frente: fotossensíveis – bipolares – ganglionares. 
# Centro: mais cones, periferia mais bastonetes. Periferia tem menos nitidez, menos cor, mais sensibilidade.
- Periferia: muitos bastonetes por células bipolares – 100 para 1.
- Mácula: poucos cones por células bipolares – 1 para 1.
# Periferia ganha em sensibilidade, região central ganha em acuidade. 
 	O ponto cego é o ponto da Papila Óptica. A papila é onde todos os axônios da célula embrionária se unem para formar o nervo óptico. E é onde entram na retina as artérias e veias retinais. Portanto, esse ponto é cego. 
 	Cada metade da retina está olhando para o campo visual oposto a ela. Se pegar o centro da visão e dividir no meio, cada metade é enxergada por uma metade da retina. No quiasma óptico, as fibras que vem na metade nasal da retina cruzam para o outro lado se unindo com as fibras que vem da metade temporal. O campo visual de cada olho também é dividido no meio, campo nasal e campo temporal. O campo nasal é enxergado pela retina temporal, já o campo temporal é enxergado pela retina nasal. Quando troca o olho, a posição inverte. A retina nasal de um olho tem o mesmo campo visual da retina temporal do outro olho. 
 	A retina nasal emite fibras que cruzam para o outro lado no Quiasma óptico, a retina temporal continua do mesmo lado. Portanto, a retina nasal está olhando para o hemi campo temporal, se a fibra que cruza é a nasal a função que cruza é do hemi campo temporal. 
# A imagem que chega à retina nasal de um olho é a mesma imagem que chega à retina temporal do outro olho. 
 	O trato óptico do lado esquerdo contem a hemi retina esquerda dos dois olhos, a hemi retina esquerda olha para o hemi campo direito. O trato óptico traz a imagem do lado oposto em que ele está. As fibras que se unem no trato óptico são as fibras que estão no mesmo lado do trato óptico. 
- Se cortar o nervo óptico tem Amaurose (cegueira) daquele olho: enxerga tudo de um lado e nada do outro.
- Se cortar o quiasma óptico, a pessoa vai perder as duas retinas nasais. As duas retinas nasais olham para os hemi campos temporais, portanto uma lesão no quiasma perde a metade oposta da visão de cada olho: Hemianopsia bitemporal ou Hemianopsia heterônima (oposto) temporal. 
- No trato óptico tem as fibras das retinas do mesmo lado, ou seja, a retina temporal de um lado e a retina nasal do outro, ambas olham para o mesmo lado. Se perder o trato óptico direito: perdem as duas metades da retina do lado direito, portanto deixa de ver o hemi campo esquerdo: Hemianopsia homônima esquerda. 
* Hemianopsia bitemporal: quiasma óptico é lesado por tumor de hipófise. Apoplexia hipofisária tem hemorragia da glândula hipófise. O tumor de hipófisequando sangra pode crescer muito rápido, causando cefaleia aguda ou perda visual. Exame: pedir campimetria visual – usa seu campo visual para comparar com o do paciente.
Obs.: Paciente com dor de cabeça e visão ruim, ele pode ter: crise de Glaucoma, Trombose do seio cavernoso, Apoplexia hipofisária. 
- Se lesar a porção lateral do quiasma óptico: retina temporal, portanto perde o hemi campo nasal. Isso é raríssimo. Hemianopsia nasal. 
 	O trato óptico termina em uma região chamada corpo geniculado lateral, é o núcleo do tálamo. Se tiver um AVC e lesar o corpo geniculado lateral é o mesmo que lesar o trato óptico. Quadro clínico de Hemianopsia homônima contralateral. Quando as fibras do corpo geniculado lateral saem e vem para o córtex occipital, essas fibras se abrem em um leque chamado radiação óptica. Esse leque tem dois componentes principais, o mais lateral passa pelo lobo temporal e chama Banda de Mayu, o componente que vem direto para o lobo occipital chama Banda de Gratiolet. A radiação óptica traz a informação do hemi campo do lado oposto. A Banda de Mayu é responsável pelo quadrante superior oposto e a Banda de Gratiolet é responsável pelo quadrante inferior do lado oposto. 
- Se lesar só a Banda de Mayu: Quadroanopsia homônima superior contralateral. 
 * Todos os déficits, exceto o primeiro, preserva o foco da visão. Cada lobo occipital enxerga o hemi campo oposto, só que o foco da visão é enxergado pelos dois lados. 
Prova: vai falar a estrutura e pergunta o déficit. Ex.: lesão de quiasma óptico - Hemianopsia heterônima temporal.