Estado comatoso

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......................... estado comatoso ......................... 
O coma é um estado de inconsciência de si mesmo e do ambiente, mesmo após estímulos de diversas 
modalidades e intensidades, em que o paciente permanece de olhos fechados e se mantém em um estado de 
sono profundo. Pode-se dizer que o coma é o máximo rebaixamento do nível de consciência, ou seja, redução 
da capacidade de se manter alerta. 
O coma pode ser precedido por estados pré-comatosos: 
 Torpor ou estupor – sono profundo, com pouca resposta aos estímulos, sons ininteligíveis; 
 Sonolência – sono persistente, mas facilmente acordável e com breves períodos de lucidez; 
 Letargia – não resposta aos estímulos auditivos, com breves períodos de lucidez; 
 Estado confunsional – perda total da atenção, mantendo um quadro de fala inapropriada e incoerente. 
Pode vir associado à agitação psicomotora (chamada de delirium). 
............. FORMAÇÃO RETICULAR E O COMA .............
Formação reticular é a principal estrutura envolvida na 
patogênese do estado comatoso. É uma parte do tronco 
cerebral/encefálico que está envolvida em ações como os ciclos de 
sono, o despertar e a filtragem de estímulos sensoriais, para 
distinguir os estímulos relevantes dos estímulos irrelevantes. A 
sua principal função é ativar o córtex cerebral. 
A formação reticular pode ser definida, então, como uma 
agregação mais ou menos difusa de neurônios de tamanhos e tipos 
diferentes separados por uma rede de fibras nervosas que ocupa 
parte do tronco encefálico. Ou seja, ocupa uma grande área e 
preenche todo espaço não preenchido pelos tratos, fascículos e 
núcleos de estrutura mais compacta, já que o tronco encefálico é 
formado por núcleos e vias aferentes e eferentes e o espaço que sobra é onde fica a formação reticular. 
Faz conexões com o/a (figura): 
 Cérebro tanto por via talâmica, extratalâmica e diencéfalo. 
 Cerebelo; 
 Medula; 
 Núcleos dos nervos encefálicos. 
Algumas funções do sistema reticular: 
 Controle da atividade elétrica cortical – importante no ciclo 
vigília-sono (SARA); 
 Controle eferente da sensibilidade e da dor, sendo 
responsável pela atenção seletiva que nada mais é que o 
sistema modulador. Ex: ao comprar um perfume novo, no primeiro e segundo dia de uso, o cheiro fica bem 
forte e presente e, com passar do tempo, esse cheiro passa e permite a passagem de outros cheiros; 
 Controle da motricidade somática e postura pelo trato retículoespinhal, pontino e bulbar, que faz a 
manutenção da postura, motricidade axial e proximal; 
 Controle do SNA por fazer conexão com sistema límbico e hipotálamo; 
 Controle neuroendócrino pela liberação de ACTH e vasopressina; 
 Integrações de reflexos por haver uma série de centros que integram resposta motoras estereotipadas; 
 Controle da respiração, pois na formação reticular do bulbo temos o centro respiratório que controla a 
inspiração e expiração; 
 Controle vasomotor já que na formação reticular do bulbo temos o centro vasomotor que coordena os 
mecanismos que regulam o calibre vascular (PA) e ritmo cardíaco. 
 
 
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............. FISIOPATOLOGIA DO COMA ............. 
As estruturas capazes de manter o indivíduo alerta ou desperto, estão localizados na formação reticular e 
outras estruturas entre a região ponto-mesencefálica e o diencéfalo (tálamo e hipotálamo). Lesões nestas 
estruturas ou que acometam os hemisférios cerebrais de forma difusa ou multifocal podem levar a alterações 
do nível de consciência ou até mesmo o coma. Reafirmando, lesões na formação reticular do mesencéfalo irão 
acarretar em um estado persistente de sonolência. 
Na formação reticular do mesencéfalo e no núcleo do tálamo 
temos um grupo de neurônios chamados de "formação/sistema 
reticular ascendente" (FRA). Estes neurônios mandam axônios 
para fazer sinapse com todo córtex cerebral. Durante sua 
ativação, a atividade elétrica cortical aumenta, mantendo o 
indivíduo acordado (vigília) e consciente. A diminuição da 
atividade dos neurônios FRA reduz a atividade cortical e faz a 
pessoa dormir (sono). 
Como o estado de coma é um estado de sono profundo no qual o 
paciente não pode ser acordado, ele se instala através da 
compressão do FRA (aumento da PIC, herniação cerebral), por 
exemplo, ou lesão nesse sistema (AVE isquêmico mesencefálico 
bilateral). Um outro mecanismo do coma é a inativação direta de 
todos os neurônios do córtex cerebral no estado pós convulsão 
tônico-clônica, nas intoxicações exógenas e nos distúrbios 
metabólicos. Algumas toxinas são capazes de inibir a função do 
tronco encefálico (ex, barbitúricos). 
De forma resumida, já que a formação reticular, através das vias reticulocorticais, ativam o córtex, o coma 
pode ocorrer quando alguma das três regiões são afetadas: 
 Formação reticular – não haverá quem mande a informação para ativar o córtex; 
 Vias reticulocorticais (via ascendente); 
 Córtex. 
 
 
ALGUMAS CAUSAS: 
 Por lesão estrutural/cirúrgico – decorrente de lesões vasculares ou aumento da pressão intracraniana. 
Se subdivide em supratentorial, infratentorial. Ex: AVE hemorrágico, AVE isquêmico de grande 
extensão, tumores malignos, abcessos, toxoplasmose e outros; 
 Pós-anóxia cerebral difusa – pós-hipoglicemia grave e prolongada, pós-choque grave e prolongado; 
 Hidrocefalia – qualquer causa de hidrocefalia; 
 Endocrinometabólico – é decorrente de um surto difuso a ambos os hemisférios cerebrais tóxico-
metabólico. Ex: distúrbios de natremia, glicemia (hipoglicemia, síndrome hiperosmolar diabética), 
hipercalcemia, hipoxemia, carbonarcose, encefalopatia; 
 Por meningoencefalite ou encefalite – meningite bacteriana ou tuberculosa, encefalites virais e outras; 
 Encefalopatia hipertensiva; 
 Pós convulsão; 
 Intoxicação exógena – etanol, sedativos, anfetamínicos, metanol. 
 
 
 
 
 
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............. CARACTERÍSTICAS E DIAGNÓSTICO ............. 
O diagnóstico irá depender da história, exame clínico e investigações apropriadas e de acordo com o caso. 
Por envolver um insulto difuso de ambos os hemisférios ou lesão focal da ativação do sistema reticular, por 
definição, o paciente em coma tem olhos fechados, mas uma lesão ou paralisia do nervo facial (que fecha a 
pálpebra) causa um estado comatoso de olhos abertos. Sendo a única situação para olhos abertos. 
O coma é frequentemente confundido com o estado vegetativo. Contudo, o estado vegetativo é um coma vigil, 
onde o paciente mantém a abertura ocular, mas sem nenhuma interação com o examinador ou meio externo. 
Sendo assim, acima do coma está o estado vegetativo que pode acontecer em um contexto de parada 
respiratória prolongada, por exemplo. 
EXAMES NEUROLÓGICOS: 
Ao avaliar o nível de consciência, procuramos classificar se o paciente encontra-se acordado, sonolento, 
torporoso ou comatoso, podendo lançar mão da Escala de Coma de Glasgow. 
O exame neurológico foca em quatro componentes: padrão respiratório, resposta pupilar (mais 
importante), movimento ocular (importante) e padrão motor. 
 ESCALA DE COMA DE GASGLOW: 
 
O nível de consciência indica se o paciente está orientado ou não, em relação a tempo e espaço: 
 Consciente – responsivo; 
 Obnubilado – sonolento e responsivo; 
 Torporoso ou estupor – somente abre os olhos com estímulo doloroso; 
 Comatoso – estado de sono profundo. 
RESPOSTA PUPILAR: 
As pupilas são fundamentais na avaliação do estado de coma. 
 Pupilas fotorreagentes e isocoria – indicativos de lesões supratentoriais sem herniação ou doença 
metabólica/tóxica; 
 Anisocoria – sugere herniação cerebral ou lesão de tronco; 
 Pupilas médio-fixas e anisocoria – sugere lesão mesencefálica (hérnia transtentorial central); 
 Midríase paralítica