SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS Dr

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SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS Dr. Angélica GO2 2020.1
Hoje, vamos falar sobre os ovários micropolicísticos. Vamos falar dessa condição multisistemica onde as principais características da paciente são influenciadas por alterações como resistência à insulina que provoca algumas características na paciente, além disso dislipidemias, aterosclerose, alterações de pele e obesidade. Essas condições provocam alterações na paciente e desencadeiam a síndrome do ovário policístico (SOMP).
A síndrome está presente de 5 a 10% das mulheres no geral. A condição que a síndrome provoca na paciente é a anovulação. Você nunca vai ter uma paciente com ovário policístico sem anovulação. A principal característica da paciente é a anovulação. Também estará presente a amenorreia, características do hiperandrogenismo porque a paciente sempre vai ter aumento da produção de androgênios que são os hormônios masculinizantes. 
A gente tem sempre que lembrar que todos os hormônios tanto feminino quanto masculinos são todos derivados a partir do colesterol, sofrem ação de várias enzimas que primeiramente vão produzir androgênios e com ação de outras enzimas esses androgênios se transformam em estrogênio. Na falta de alguma enzima a gente tem um aumento de androgênios, porque alguma enzima faltou e não deixou completar a produção de estrogênio. Todos os hormônios esteroides são produzidos através do colesterol. Primeiro se formam os androgênios e algumas enzimas fazem a sua conversão em estrogênios. 
Vamos ter as características de:
· Anovulação, 
· Amenorreia porque a paciente não vai ovular levando a uma consequente amenorreia. 
· Hiperandrogenismo por aumento dos androgênios. 
· E ovários com múltiplos cistos. 
Quando a gente tem um ovário normal, quando observamos ele tem vários microcistos e alguns cistos maiores, estes na verdade, são folículos. Para falar que um folículo é um cisto ele tem que ser maior que 3cm. Todo mês, no início do seu ciclo a mulher tem um recrutamento de folículos quando o FSH aumenta. Se eu acabei de menstruar, o meu FSH aumenta, quando eu estou menstruada o meu FSH aumenta e alguns folículos são recrutados para iniciar um novo ciclo. Os folículos começam a crescer e aquele que crescer mais, vai atingir a dominância e vai inibir os outros folículos. 
Quando eu tenho o FSH aumentando, o folículo que atingir a dominância vai ovular. Só que na síndrome do ovário policístico, ele não aumenta porque nós temos androgênios demais, e o androgênio inibe o FSH. Então, vários folículos começam a crescer, mas eu não tenho FSH suficiente para que um atinja a dominância. Fico com vários folículos pequenos e nenhum fica maior que 10mm e a característica do ovário fica de múltiplos folículos (não chegam a ser cistos), por isso se fala ovário com múltiplos microcistos, todos menores que 10mm e nenhum chega a atingir a dominância. Essa paciente fica num estado em que nenhum folículo cresce e não atinge a ovulação. A característica ovariana é de microcístos. 
É uma condição multissistêmica onde eu tenho muitos fatores envolvidos. 
Ciclo menstrual
No ciclo menstrual nós vamos ter 3 ciclos: um que acontece no endométrio em sua camada interna; um ciclo que acontece no ovário pelo ciclo hormonal que está acontecendo. 
O útero e o ovário lá no primeiro dia do ciclo, quando a mulher estar menstruada, o FHS começa a aumentar e o estrogênio no comecinho do ciclo está lá em baixo, mas os folículos estão sendo recrutados. No primeiro dia alguns folículos estão crescendo e quando chega lá pelo terceiro, quarto, quinto dia do ciclo eu faço uma USG na paciente e vejo que tem muitos folículos crescendo. Quando chega por volta do décimo dia, algum desses folículos começa a crescer mais e quando em torno do décimo quarto dia, esse folículo se torna dominante, chegando a medir aproximadamente 3cm. 
A partir do momento em que esses folículos começam a crescer, todos eles começam a produzir estrogênio e aquele folículo que produz mais é o dominante. Ou seja, o estrogênio começa a aumentar durante todo o ciclo. E quando chega o período da ovulação em torno do 14º dia do ciclo o estrogênio está lá em cima. Junto com a ovulação eu tenho o estrogênio bem aumentado. 
No primeiro dia do ciclo temos FSH subindo e o estrogênio começa a aumentar porque os folículos começam a crescer, vamos ter no ovário vários folículos crescendo. No 14º dia tenho a ovulação, vocês podem ver na imagem o vario liberando o óvulo, juntamente acontece o pico de estrogênio, um pouquinho antes da ovulação. 
Depois que ocorre a ovulação, nós temos um aumento da vascularização das células da granulosa e estas células vão produzir mais progesterona. Os receptores aqui, são mais receptivos para o LH. Primariamente (na primeira fase do ciclo), os receptores das células da granulosa são mais o FSH e a produção maior é de estrogênio. 
No começo, o FSH estimula a granulosa a produzir mais estrogênio. E depois da segunda fase do ciclo, a granulosa vai produzir mais progesterona, é tanto que a gente ver a progesterona crescendo.
Ao mesmo tempo, no endométrio, enquanto o estrogênio começa a subir, ele provoca mitoses no endométrio e ele começa a proliferar. O endométrio vai proliferando até o pico de estrogênio. No pico de estrogênio, também temos o pico de multiplicação do endométrio atingindo a sua máxima espessura. Quando a Progesterona aumenta, a única coisa que ela faz é Proteger o endométrio, ela não tem a capacidade de aumentar a espessura do endométrio, ela apenas protege o endométrio da hiperplasia fazendo com que ela mantenha a sua espessura. A progesterona promove também um aumento da vascularização do endométrio, vocês percebem que a cripta da glândula fica está maior, fica mais fofinho como se ela estivesse fazendo uma camada para quando o embrião vir seja implantado. Progesterona protege o endométrio!
Quando a paciente tem ovário policístico, os folículos começam a crescer, vários folículos entram em recrutamento, só que por volta do 14º dia, nenhum começa a crescer mais que o outro, todos permanecem do mesmo tamanho e produzem estrogênio na mesma quantidade. O endométrio começa a crescer e em vez de ficar estável começa a crescer mais ainda ficando espessado. Então, quando a paciente tem ovário policístico ela pode ter um espessamento endometrial, podendo levar a uma hiperplasia de endométrio. Um dos riscos do ovário policísticos é a hiperplasia de endométrio e até o câncer de endométrio. 
O ciclo hormonal que ocorre lá na hipófise e no hipotálamo no paciente normal, é que o FSH vai subindo, temos o pico do LH em torno do 14º dia o que não acontece na paciente com ovário policístico. Vai ter uma desregulação da liberação dos picos, e o LH fica alto quase todo o tempo. Essas coisas não acontecem normalmente em quem tem ovários policísticos, não tem a ovulação. Temos um endométrio que fica espesso quase o tempo todo, geralmente.
Quando chega em torno do 28º dia que o corpo lúteo morre, a progesterona cai lá em baixo, não temos a vascularização que sustenta esse endométrio, o corpo lúteo morre, as artérias sofrem vasoconstrição e há uma necrose e a mulher menstrua. 
Na mulher que não tem ovulação por volta do 14º dia, quando chega o 8º dia continua acontecendo mitoses, e essa fase de espessamento do endométrio se estende e ela só vai menstruar quando esse endométrio estiver tão espesso que não consegue mais crescer aí ocorre uma necrose na periferia. A mulher sangra pela necrose na periferia desse endométrio, ela sangra por uns dias, depois cicatriza de novo porque o endométrio continua estimulando as mitoses, levando a um sangramento irregular por vários dias. 
SOMP 
· É a endocrinopatia mais comum nas mulheres, atingindo em torno, de 5 a 10%.
· É a principal causa de infertilidade, mas também é a causa mais comum de tratar porque a causa da infertilidade é somente a anovulação, se a gente conseguir regular os hormônios dessa paciente a gente vai conseguir que ela volte a menstruar e ovular. 
A grande preocupação nossa, além da infertilidade, é o efeito prócinético negativo que a paciente vai ter com a acne e o hinsurtismo e o risco que a paciente vai ter relacionado ao diabetes pela obesidade; doença coronariana por causa da síndrome metabólica e ao ca de endométrio. 
Mostrando aqui, as características do ovário, vai ter vários microcisticos na periferia, vários foram recrutados mas nenhum conseguiu atingir a dominância. 
· Hoje, nós já sabemos que é uma doença poligênica, ligada a hereditariedade e acredita-se que tenham muitos genes envolvidos, mas que não foram ainda totalmente esclarecidos. Mas sabemos que uma paciente com ovários micro policísticos, a irmã tem 50% de chances de também ter e homens da família de mulheres que tem ovários policísticos também tem chance de ter calvície mais precoce.
· 80-90% de chance de ter hiperandrogenismo, são várias as síndromes que causam hiperandrogenismo por exemplo, o cushing pelo aumento de cortisol; tumor de ovários que produz androgênios. Mas a principal causa de hiperandrogenismo (aumento de androgênios circulantes) é o ovário policístico. 
· E quando a gente fala da etiologia dos ovários policísticos, não se sabe qual é, mas acredita-se que o centro primário esteja localizado em algum desses locais: ou no eixo hipotálamo-hipófise-ovário; ou no próprio ovário; nas supra renais ou no tecido periférico (na gordura) ou ainda, no metabolismo da glicose que foi a última descoberta. 
EHHO 
· Acredita-se que a SOMP, quando a responsabilidade é inicialmente no EHHO é quando se tem uma resposta exagerada ao GnRH.
 “Eu até falei a vocês em uma aula que a paciente usa análogo do GnRH para entrar na menopausa, quando a paciente tem mioma ela usa o análogo do GnRH para entrar na menopausa, porque quando eu uso ele, o meu organismo nem o reconhece, para os neurônios da minha hipófise reconhecerem o GnRH ele tem que ser liberado de uma maneira bem sincrônica com pulsos de alta amplitude e alta frequência. Se o GnRH for liberado em nível basal não é reconhecido e é como se eu estivesse na menopausa. Se eu tiver pulsos muito altos de alta amplitude e de alta frequência eu vou ter uma resposta exagerada ao GnRH e vai provocar um aumento na produção do GnRH.”
· O principal hormônio envolvido na SOMP é o LH. É o hormônio principal que estar aumentado na SOMP, porque ele atua na teca do ovário, produzindo androgênios. 
“Como eu falei, no início da aula, todos os hormônios esteroides (estrogênio, estradiol, estriol, progesterona e testosterona) são derivados do colesterol. O colesterol passa pela cascata de esteroidogenese, primariamente são produzidos os androgênios e depois através de enzimas são convertidos em testosterona, esteronediona e por último em estrogênio. A produção de androgênios é pelo estimulo de LH, com aumento de LH eu tenho aumento de androgênios e aí vai depender se eu tenho enzimas ou não para converter esses androgênios em estrogênios.”
Uma resposta exagerada ao GnRH eu tenho aumento de LH e consequentemente aumento de androgênios. 
· Alteração de qualquer fatore que interfere na interação do eixo HHO, aumentando GnRH, aumenta a liberação de LH e eu vou ter aumento de androgênios. 
Ovário
 
Alguns autores acham que é dentro do ovário que está a causa mais consistente. A causa estaria dentro do ovário por uma desregulação enzimática no citocromo P 45, esse enzima é responsável pela transformação de androgênios, produzidos pelo estimulo do LH, em estrogênios. 
A desregulação da enzima CYP450, produzida no ovário, provoca o aumento de androgênios, porque se eu não tiver essa enzima eu não tenho a conversão de androgênio em estrogênio. Então, é uma alteração na esteroidogenese ovariana.
Teoria 2 células- 2 gonadotrofinas: dentro do ovário, nós temos a teca e a granulosa, e no ovário sabemos que atuam dois hormônios, o LH e o FSH. 
Esteroidogênese normal 
Em uma paciente normal, na foliculogênese (produção de folículos). Nós temos o folículo, a teca, as células da granulosa e o ovulo. E temos o LH e o FSH que estão vindo da minha hipófise.
O LH vai a partir do colesterol produzir androgênios nas células da teca. Por isso que se fala “duas células, duas gonadotrofinas”. Em paciente normal, o LH faz essas células da teca produzirem androgênios. Estes androgênios são utilizados pelas células da granulosa e o FHS estimula essas células a produzir estrogênio a partir desses androgênios, principalmente através de uma enzima chamada aromatase. A enzima aromatase converte androgênios em estrogênio, ela está presente na granulosa do ovário e em várias partes do organismo também, principalmente em tecido periférico gorduroso, no fígado e em outros locais. 
Dentro do ovário ele produz estrogênio dentro da granulosa sobre a ação do FSH, que atua estimulando a aromatase principalmente. 
Na paciente com ovário micropolicistico, vai ter aumento de LH, levando ao aumento de androgênios, consequentemente vai ter aumento de estrogênios, os androgênios vão ser convertidos em estrogênio tanto dentro do ovário como no tecido periférico. Esses androgênios dentro do ovário vão ter deficiência de aromatização e vão ter um aumento maior ainda dentro do próprio ovário, porém a enzima aromatase vai ter uma ação diminuída, porque eu tenho uma ação diminuída do FSH. Em paciente normal, isso não acontece porque eu vou ter um equilíbrio entre o LH e o FSH. 
Em uma paciente com ovário micropolicistico, como eu tenho uma aumento de LH, vou ter androgênio demais e consequentemente uma diminuição do FSH e diminuição da aromatase no tecido periférico. Mas no tecido periférico eu não tenho diminuição da aromatase, eu vou continuar com a sua produção e vai acontecer a conversão dos androgênios em estrogênio. 
Esses estrogênios aumentados que estão vindo do tecido periférico inibe mais ainda o FSH. Na verdade o FSH diminui mais ainda e eu não tenho nem folículos para serem recrutados. 
Essa segunda parte (ilustrada) na paciente com ovário micro policístico está diminuída e a primeira aumentada. 
Como eu falei a vocês, dentro do ovário eu vou ter aumento dos androgênios; diminuição da aromatização levando a inibição da maturação folicular. 
Supra renal 
A supra renal também pode ser uma causa do ovário policístico, isso quando temos uma adrenarca acelerada, um hiperestímulo do ACTH; uma alteração da mesma enzima citocromo P450 pode ocasionar.
Metabolismo Glicêmico 
Hoje em dia, a gene já sabe que as pacientes com SOMP, em torno da metade delas têm um aumento da resistência a insulina, e isso não é exclusivo para pacientes obesas, as magras também têm. Sabemos que 50% das pacientes com ovários micropolicisticos tem associação com a obesidade, mas mesmo assim a resistência insulínica não é apenas nessas pacientes. 
A insulina estimula diretamente a teca a produzir estrogênio. Então a insulina tem ação direta no ovário. Além de estimular a síntese de androgênios no ovário ela é um potente inibidor da síntese de SHBG que é uma globulina ligadora dos hormônios sexuais. 
SHBG se liga ao androgênio e não deixa que ele fique ativo. Por exemplo: ela se liga a testosterona, a di-hidrotestosterona, a androstenediona e não deixa que eles fiquem ativos. Tem-se uma diminuição dessa globulina que prende o hormônio. Se ela está diminuída eu deixo muito androgênio livre e ficando livre vai ter uma ação maior aumentando o sebo do folículo piloso, causando seborreia e hinsurtismo.
Dúvida sobre o porquê do aumento de estrogênio 
O FSH vai estar diminuídos porém os androgênios vão estar aumentados porque o LH continua estimulando a produção de androgênios e este vai ser convertido em estrogênio de alguma forma. Por exemplo, se a paciente tiver uma diminuição da enzima que converte os androgênios em estrogênio, mesmo assim eu vou ter a conversão de androgênios em estrogênios de outras formas, na gordura periférica. Mais de 50% dessas pacientes têm obesidade e o tecido periférico que é a gordura sempre vai converter androgênios em estrogênios, o resultado da conversão no tecido periférico é a estrona. A paciente vai ter aumento de estrona e não de estradiol(hormônio produzido no ovário pelas células da granulosa). 
Vai ter aumento de estrona, que é o estrogênio produzido no tecido periférico através da aromatização do androgênio periférico. 
A quantidade normal de estriol varia de acordo com a fase do ciclo. Tem uma variação enorme. E ele só vai estar diminuído após a menopausa, antes disso ninguém tem estriol diminuído. 
Gordura periférica:
Aumento da aromatização: ocorre dentro do tecido periférico, dentro do ovário na célula da granulosa, que produz estradiol, mas no tecido periférico é produzido a estrona, que é o E1. E2 estradiol, E3 estriol.
Aumento da atuação da enzima 5-alfa-redutase. Essa enzima é aquela que transforma a testosterona em di-hidrotestosterona. A testosterona é o androgênio mais potente, e a di-hidrotestosterona é 3x mais potente. 
A 5-alfa-redutase é a enzima que é inibida por aquele medicamento chamado de finasteride, que muita gente usa para calvice. Quando você usa a finasteride, você inibe a transformação da testosterona em di-hidrotestosterona é 3x mais potente, tem aumento de testosterona, diminui a potência delas. 
Resistência insulínica que ela causa, nem sempre a resistência insulínica é só das obesas.
 Isso tudo é um ciclo vicioso, por isso a SOP tem vários graus, tem paciente que não apresentam a síndrome e de repente essa paciente engorda 8kg em 1 semestre e começa a ter ciclos anovulatórios e começa a desenvolver a síndrome.
Essa síndrome é poligênica, as vezes a paciente tem o gene, só falta um fator para desenvolver a síndrome, e esse fator pode ser somente o aumento de peso dessa paciente. Com esse aumento de peso, já desenvolve a resistência insulínica e a síndrome. 
Por isso que na pacientes que tem obesidade, é muito mais fácil de tratar, só reduzir o peso, que a paciente volta a ovular, tem menstruação normal.
Síndrome metabólica:
Está presente nas mulheres em geral, entre 10-40%, só que na SOP, essa síndrome metabólica está presente entre 37-47% das populações estudadas.
Essa síndrome é um conjunto de fatores de risco, que tem influência cardiovascular, no qual tem aumento do deposito de gordura central e resistência insulínica.
Essa paciente tem que ser pesquisada a SM nela, a paciente geralmente vai ter circunferência abdominal > 88cm, PA > 130x85, HDL< 40, Triglicerides > 150 e glicose > 100mg/dl.
SHBG: globulina ligadora dos hormônios sexuais. Ela prende o androgênio, quando ela está ligada ao androgênio, ela não deixa ele agir. Tem diminuição do SGBH, mais hormônio livre.
Paciente que usa muito ACO, tem aumento da SHBG, por isso que tem diminuição da libido. E a paciente que tem SOP, tem diminuição da SHBG, a gordura corporal a diminui. 
Pesquisar sempre a síndrome metabólica da paciente, e orientar.
Perfil hormonal:
Todos os androgênios vão estar aumentadas: testosterona aumentada, DHEA aumentada, SDHEA também vai estar aumenta.
Estradiol: não vai ter muita alteração, porque vai estar um pouquinho aumentado, mas geralmente não tem modificado. O que aumenta realmente é a estrona. Mas a estrona está aumentada devido a conversão periférica. 
LH sempre aumentado, FSH nunca vai estar aumentado, normal ou diminuído. 
SHBG: diminuído e o pulso de GNRH alterado, aumentado ou diminuído. 
SOP: aumento de LH em relação ao FSH.
Estrona aumentada é ruim? Todo estrogênio aumentado demais é ruim, ele pode provocar uma proliferação maior do endométrio, risco de câncer do endométrio futuro, por hiperplasia endometrial. 
FSH diminui porque tem aumento de estrona, se tem aumento de estrogênio, tem inibição do eixo, faz feedback negativo com FSH.
Antes da ovulação, do pico de LH, 24h antes, eu tenho pico de estradiol, por isso que ele tem dupla regulação, inibe FSH e aumenta LH. Por isso LH está tão aumentado.
Quadro clinico:
Desenvolve-se após a puberdade.
Características de distúrbios menstruais – ciclos longos, porque não tem ovulação e paciente vai entrar em amenorreia.
Síndrome Hiperandrogenica: vai se caracterizar por aumento dos androgênios, paciente vai ter acne, seborreia, aumento de pelo (hirsutismo), vai ser obesa em 50% dos casos, e infertilidade por anu ovulação. 
Mostra paciente com acne, hirsutismo, acantose nigricans (por causa da resistência insulínica). Hirsutismo é a presença de pelos em áreas sexuais, no meio das coxas, na linha media, ao redor dos mamilos, barba, buço, pode acontecer a calvície frontal. Obesidade e infertilidade por falta de ovulação.
Paciente adolescente chega pra gente dizendo que não está menstruando, tem 17 anos, menstruou com 14 anos, não está menstruando e está cheia de acne. As vezes a paciente só tem aumento de androgênios e não se encaixa na SOP, hoje em dia existes estudos, que você não deve dar diagnostico de SOP até 5 anos após a menarca. Considerar que essa paciente tem maior tendência a ter ovário policístico no futuro, maior tendência a ter hiperandrogênismo. 
A paciente que acabou de menstruar, ela tem que ter a maturidade do eixo, e a adrenarca, isso tudo faz com que aumente a produção dos androgênios, ela tem um desequilíbrio hormonal, não pode fazer dx de SOP de uma vez. 
Muito comum paciente com anuovulação, só em engordar ela vai ter aumento de estrogênio, porque tem aumento da aromatização do tecido periférico, aumenta a estrona e pode inibir FSH e ter ciclo anuovulatorio.
Paciente gordinha, que chega com hemorragia, não menstruou mês passado, diz que engordou 12 kg nos últimos meses, a causa é essa. Principal causa da amenorreia é a obesidade.
Diagnostico de Rotterdam:
a) presença de amenorréia; - oligoamenorreia - até 9 ciclos no último ano.
b) sinais clínicos ou bioquímicos do hiperandrogenismo – ou exame laboratorial mostrar que ela tem androgênios aumentados, testosterona e DHEA.
c) imagens de USG sugestivas de ovários micro policísticos: pode aparecer em paciente que não tenha SOP, ela pode ter a imagem e não ter a síndrome, menstruar normal, nem clínica de SOP.
Ex: paciente faz USG no 3º dia do ciclo, ela menstruou, no final o terceiro dia, ela está em recrutamento de folículo, os folículos estão começando a crescer, e ela pode ter imagem de SOP, sem ter SOP.
d) Adolescentes tem que esperar até 5 anos após a menarca para dar diagnóstico. 
PARA FECHAR DIAGNOSTICO TENHO QUE TER 2/3 CRITERIOS.
Paciente pode ter acne, hirsutismo, alterações metabólicas e bioquímicas da SOP, ter USG de SOP, pode ser que ela sangre de vez em quando, ela cicle. Existem pacientes que tem SOP, não ovulam, e tem menstruações.
Fenótipos 
Pode ser uma paciente que tem:
1. Oligoamenorreia, hiperandrogenismo e USG compatível.
1. Mas temos também aquelas com sinais e sintomas clássicos mas o USG não preenche os critérios (não é característico), para dizer que a USG é característica, temos que ter ovário aumentado e ter pelo menos 20 folículos menores que 10mm.
1. Ou podemos também ter paciente com USG de ovários policísticos, você repete o exame durante 2 ou 3 vezes mais durante o ciclo, observa que não teve folículo dominante e nem ovulação, tem sinais clínicos e bioquímicos de hiperandrogenismo, mas de vez em quando, ela sangra, isso pode acontecem. 
1. Tem a USG compatível, tem oligoamenorreia e não tem sinais clínicos. 
Tudo isso é feito com base nos critérios de Rotterdam.
Pergunta: a SOP gera um fluxo de aumento menstrual? Pode gerar, como a paciente passa muito tempo sem menstruar, o endométrio cresce muito, ele faz proliferação grande, cresce além do normal, quando sangra, pode sangrar muito devido a isso. 
Pergunta: Qual mecanismo da alopecia? O androgênio inibe o folículo piloso. Ele estimula a área de pelos grossos, e inibe no couro cabeludo.
Diagnostico:
Achados clínicos:
· Acne, hirsutismo, oleosidade da pele, alopecia que é mais difícil de ter, tem que ter hiperandrogenismo.
Laboratorial: como você tem diminuição da SHBG, você tem aumento dos androgênios livres, testosterona livre maior. Geralmente, não é 100% das vezes. O que mais a gente pede nos consultórios, é a dosagem de FSH e LH. No SOP o LH 2x maior que o FSH, não é que o FSH está diminuído. Porque quandodosa o FSH, os valores para início, meio e final do ciclo, como você nunca sabe em qual parte do ciclo ela está, o FSH não vai estar alterado. Tem que fazer a relação FSH X LH. 
Na menopausa, a paciente tem FSH lá em cima, não tem ele zerado, porque não tem como falar que o FSH está diminuído, ele não está porque nunca aumenta durante o ciclo. Lembrar: ele está diminuído em relação ao LH.
Prolactina/TSH: porque a PRL inibe o folículo, tem que tem hiperprolactinemia, e pode ter amenorreia e ser diagnostico diferencial, ela não aumenta na SOP, aqui é só para dx diferencial. TSH é para excluir hipotireoidismo, ele tem aumento de TRH no hipotálamo, e quando tem TRH aumentado, tem aumento de prolactina, quem estimula a a PRL na hipófise, é o TRH. 
SDHEA: os androgênios são produzidos no ovário, e na suprarrenal também. Os androgênios são testosterona, di-hidrotestosterona, androstenediona, DHEA e SDHEA. 
A testosterona é produzida igualmente no ovário e na suprarrenal, o DHEA e SDHEA, são produzidos em outros locais, mas são mais produzidos na suprarrenal. Quando tem pct com 40 anos, começou criar pelo, ficar careca, síndrome hiperandrogenica, como que vou saber o q ela tem? Ela não vai ter SOP, vai ter outra síndrome, tenho que saber se estar vindo da suprarrenal ou do ovário, locais que produzem. Ou ter distúrbio periférico, no qual teve aumento da 5-alfa-redutase e de testosterona. 
 Para diferenciar, eu vou dosar, DHEA, SDHEA e testosterona. Se for a testosterona que tiver alterada, eu não vou saber, pq 5% produzida no ovário, 50% na suprarrenal. Mas se DHEA e SDHEA tiverem alterados, vou saber que é da suprarrenal.
· Se somente a testosterona tiver aumentada e o DHEA não, vou saber que é algo no ovário, se os dois tiverem aumentados, o aumento é da suprarrenal.
Resposta: para uma menina menstruar, ela tem que ter mais de 40kg, meninas com anorexia, não menstrua, ou para de menstruar. Paciente que malha demais, não tem gordura corporal, entra em amenorreia. 
Diagnostico diferencial:
· Ovário multicístico: USG de pacientes que usa hormônio para ovular, pode ter aparência de ovário micro policístico.
· Hiperprolactinemia: pois inibe o crescimento dos foliculos.
· Hipertireoidismo: pela mesma causa, inibe os foliculos.
· Hiperplasia de suprarrenal congênita: deficiência da enzima 21-hidroxilase e aumento de androgênios, a paciente vai ter aumento dos androgênios. 
· Tumor produtor de androgênio: se for de ovário tem a testosterona aumentada e se for de adrenal S-beta aumentado. Se for uma paciente de 40 anos, você não pensa em SOP, mas se for uma de 20 você pensa. 
Tratamento:
Depende do objetivo da paciente: 
Objetivo é controlar, por que não consegue curar. 
Quer ficar gravida? Controlar as manifestações de hirsutismo? Só quer controlar menstruaçao? Quer controlar a resistência insulínica? Ou não tem nada e quer prevenir as consequências futuras?
De repente a paciente é magra, menstrua a cada 2 meses, ela não tem hirsutismo, não tem resistência insulínica, mas tem anuovulação, mas não incomoda ela. Não quer fazer nada, se mudar eu intervenho, isso com androgênio em quantidade pequena.
Se é paciente que quer voltar a fertilidade, tem que induzir ela a ovulação.
Regularidade menstrual:
Se essa paciente tem aumento de peso, a primeira coisa que vou falar para essa paciente é para ela emagrecer. A redução de 10% do peso já ajuda muito. E essa paciente volta a ovular.
Nem todas estão relacionadas com aumento de peso, somente 50%, e a redução do peso melhora.
· MEV: mudanças alimentares, redução do consumo de carboidrato e açúcar. 
Controle menstrual: posso introduzir somente progesterona para paciente, porque ela tem muito estrogênio, não tem progesterona, não tem a 2ª fase do ciclo, então vou imitar o ciclo com 14 dias de progesterona. Ex: do dia 16-30 comp de progesterona 10mg. 
Paciente tem hirsutismo e acne, preciso dar uma coisa melhor para ela, e ela também é obesa. Então é melhor eu entrar com anticoncepcional hormonal, com ação androgênica, progesterona de boa ação androgênica – acetato de ciproterona.
Além disso, lembrar que a progesterona faz feedback negativo com LH. Entro com acetato de ciproterona, que é uma progesterona com ação androgênica, dou estrogênio para essa paciente, que vai inibir a produção de testosterona livre, e aumentar o SHBG. 
Se a paciente deseja engravidar, eu entro com manejo da ovulação dessa paciente, entrar com citrato de cromifeno, que vai induzir a ovulação da paciente, do 1-5º dia do ciclo. Dou anticoncepcional para ela menstruar, ou progesterona ou ACO combinado mesmo, depois entro com citrato de cromifeno do 5-9º dia, e fico fazendo USG para saber que dia essa paciente vai ovular. 
Muitas pacientes não conseguem ovular com citrato de cromifeno, e vou entrar para ela com a metformina, pode ser um agente de primeira linha, tanto para ovulação em paciente que tem resistência insulínica, aquelas que tem peso aumentado.
Ela sozinha aumenta as taxas de ovulação e pode ser associada com citrato de cromifeno.
Começando com 500mg passando para 1500mg.
Uso a metformina, combato tudo isso, melhora resistência insulínica, melhora a ovulação, só devo utilizar metformina em pacientes que tem desejo de engravidar. Porque o ACO é mais eficaz naquelas que não desejam a gestação.
Hirsutismo: 
O ideal para tratar o hirsutismo é o laser ou eletrolise, para não aumentar a quantidade de pelos eu posso usar a espironolactona, que é o diurético poupador de potássio, que faz inibição competitiva com androgênio no folículo piloso, vai diminuir um pouco o pelo, não melhora 100%, bom indicar o pelo.
Bom indicar finasterida, quando paciente tem calvície também, a calvície melhora com a finasterida, para diminuir o pelo ela não melhora. O aldactone, melhora a acne, seborreia, e afinamento do pelo na área sexual.
Paciente com hirsutismo usaria:
· ACO para aumentar SHBG e diminuir o androgênio livre.
· Aldactone 50mg/dia – efeito diurético pequeno
· Indicar eletrolise.
O ACO para esse paciente já diminui a quantidade de androgênios circulantes, progesterona inibe o LH, que está atuando na teca, fazendo produção de androgênios.
Maioria das pacientes tem resistência insulina usa metformina.
Uso de ACO e metformina? 
- não tem benefício real o uso dos dois, nos estudos. Existem médicos que existem os dois.
Drilling ovariano:
Paciente que tem ação muito grande do LH na teca do ovário, faz uma produção grande de androgênios na teca, e esses folículos criariam uma camada muito espessa, essa teca ficaria muito espessa.
Os folículos provocaria chegaria na periferia e provocaria espessamento geral no ovário, e quando paciente usasse medicamento para ovular, a túnica albugínea estaria muito espessada, e o ovário não faria a extrusão do ovulo.
Quando fizer uma microcalterização na periferia do ovário, faria um espaço para quando essa paciente ovular, conseguir fazer a extrusão do ovulo. Raro de ser indicado, só quando ver que o folículo crescer e não consegue sair.