22 AULA VNI atualizada

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 DEFINIÇÃO
Mehta e Hill, 2004
“ A ventilação mecânica não-invasiva
(VNI) se refere a uma das formas de
ventilação mecânica pulmonar que im-
plementa uma técnica que não requer
uma via aérea artificial endotraqueal
ou cânula de traqueostomia.”
	Década de 60 :
Pressão positiva + intubação endotraqueal = condutas de
 rotina para insuficiência respiratória
	VNI = evitar complicações da VMI :
Instituição precoce
Menor necessidade de sedação
Menor índice de infecções (método não-invasivo) 
 e menor índice de mortalidade
Preserva vias aéreas superiores = condiciona o ar
Reduz taxa de permanência de internações prolongadas = alternativa de redução do custo
HISTÓRICO
Keenan et al, 2000
CPAP- Pressão positiva na inspiração e na expiração, com os mesmos valores
 (IPAP= EPAP)
Bi-level- Pressão positiva na inspiração e na expiração, com valores diferentes 
(IPAP> EPAP)
MODOS VENTILATÓRIOS
	Doenças obstrutivas: DPOC, Asma Brônquica, Fibrose cística, Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono(SAOS)
	Doenças Restritivas: Deformidades da caixa torácica, doenças neuromusculares, hipoventilação pela obesidade
	Doenças do parênquima pulmonar: Pneumonia em paciente com AIDS, Pneumonias infecciosas, SARA
	Doença cardiogênica: Edema pulmonar agudo
 Am J Resp Crit Care Med vol163.540-577, 2001 
 
INDICAÇÕES
	Aliviar os sinais e sintomas :
Melhorar a PA, FC, FR e SpO2
	Reduzir o trabalho respiratório e cardiovascular : 
Promover aumento da complacência e higiene brônquica
Expandir áreas de colapso alveolar
Redistribuir a água extravascular
Abolir a PEEP intrínseca
	Melhorar ou estabilizar a troca gasosa :
Reverter hipoxemia e hipercapania
	Otimizar o conforto do paciente : 
Minimizar o esforço respiratório respiratório
Paliativo na dispnéia (Nava et al. Chest 2006;129(5):1391)
	Aumento da tolerância ao esforço 
EFEITOS FISIOLÓGICOS
Mehta e Hill, 2001
EFEITOS FISIOLÓGICOS 
	 Síndrome da Apnéia do Sono : 
  colapsos de vias aéreas superiores
 Reprogramação do centro respiratório
	 DPOC :
  PEEP intrínseca
  PaCO2
	 Edema agudo pulmonar :
 ↑ fluxo sanguíneo linfático
  lactato
  pressão de capilar pulmonar
	 Insuficiência cardíaca : 
  pré-carga de AD, AE e VE
  pós-carga de VE
EFEITOS FISIOLÓGICOS
	 Doença Neuromuscular :
  hipoventilação noturna
  deformidades torácicas
  fadiga muscular diurna
	 Pós-operatórios (POI ao 7º dia) :
 ↑ complacência pulmonar 
  infecções e atelectasias
  re-intubações
	 Associação com o exercício : 
  acidemia
 ↑ tolerância ao esforço
CONTRA INDICAÇÕES ABSOLUTAS
	Hipoxemia e hipercapnia refratárias por mais de 2h- ph <7,25
	Instabilidade hemodinâmica ou pós- PCR
	Fadiga muscular respiratória
	Pneumotórax não drenado
	Higiene brônquica ineficaz
	Trauma ou cirurgia de face recente
	Hemoptise ou epistaxe
	Obstrução de VAS
	Encefalopatias com alteração do nível de consciência
	IMOS( Insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas)
 Am J Resp Care Med vol 163, pp 540-577, 2001
 II Consenso Brasileiro de VM, 2000
	Síndrome do pânico/ incooperação 
	Necessidade de FIO2 elevada
	Intolerância/ má adaptação à interface 
	 PO de trato digestivo alto
	Período pós prandial
	Tubos nasogástricos
	Obesidade mórbida
 
 
CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS
II Consenso Brasileiro de VM, 2000
 
 
Passo 1: Identificar os pacientes que necessitam de assistência ventilatória
 A) Sinais e sintomas de insuficiência respiratória aguda:
Moderada a severa dispneia, aumento do esforço respiratório
FR> 24 irpm, uso de musculatura acessória, respiração paradoxal
 B) Anormalidades na troca gasosa:
PaCO2>45 mm Hg, ph< 7,35
PaO2/FIO2<200
Passo 2: Excluir os pacientes com alto risco do uso da VNI
A) Parada respiratória
B) Instabilidade hemodinâmica( choque hipotensivo, isquemia cardíaca não controlada, arritmias)
C) Incapacidade de proteger as vias aéreas( com tosse ineficaz, disfagias)
D) Excesso de secreções pulmonares
E) Incooperativos ou agitados
F) Trauma facial, queimadura, cirurgias faciais recentes, anormalidades anatômicas que interfiram no uso da máscara
 
 Diretrizes para seleção de pacientes DPOC e com insuficiência respiratória aguda (IRA) candidatos à VNI
PROTOCOLO PARA SE INICIAR A VNI NA IRA
	Paciente no leito ou na cadeira com 30 graus de angulação
	Selecionar a interface e o ventilador
	Evitar excessiva tensão do fixador
	Conectar a interface ao circuito e este ao ventilador
	Iniciar com pressão e volumes baixos no modo espontâneo - IPAP entre 8 e 10 cmH2O 
- EPAP de 4-5 cmH2O
- Volume de 6 a 8ml/kg
	Aumentar gradualmente, de acordo com a tolerância, alívio da dispneia, queda da FR e boa sincronia com o ventilador:
- IPAP ( a cada 2 cmH2O, no máximo 20 cmH2O) 
- EPAP(em 1-2 cmH2O até 10 cm H2O )
- VC ( 10 a 15 ml/ Kg)
PROTOCOLO PARA SE INICIAR A VNI NA IRA
	Oferecer suplementação de O2 para manter Sat>90%
	Checar vazamentos, ajuste do fixador
	Oferecer umidificação
	Considerar leve sedação
	Avaliar a gasometria arterial após 30 min
	Se não houver melhora em 2h= IOT + VMI
	 Conforto
	 Interface bem ajustada
	 Sincronia paciente-ventilador
	 Uso musculatura acessória
	 Sinais vitais
	 Oximetria contínua
	 Gasometria arterial periódica
MONITORIZAÇÃO
Hill. Respir Care 2004; 49(1): 72-89
VENTILADORES NÃO INVASIVOS
Menor custo comparado aos ventiladores invasivos
Compensam perdas
Utilizam apenas energia elétrica
Não necessitam de ar comprimido e/ou O2 para funcionamento
Marcas disponíveis no mercado: Respironics, ResMed, Breas
Schönhofer et al, 2001
INTERFACES
Formato triangular ou pronga
Material: plástico, gelatina ou silicone
Pode possuir escape para exalação do ar
Melhor tolerada =  desconforto e claustrofobia
Permite alimentação e expectoração
Diminuem o espaço morto = 105 ml 
Mais empregada com o suporte pressórico
Meduri et al, 2001
Antonelli et al, 2000
Nasal
Envolve nariz e boca
Boa para respiradores orais
Espaço morto = 250 ml
Preferida na insuficiência respiratória aguda; descrição ampla na literatura
Maior aerofagia
Schönhofer et al, 2001
 Facial ou Oronasal
Schönhofer et al. Eur Respir Monograph 2001 ; 16 : 259 - 273
VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS INTERFACES
	Aspectos Clínicos	Faciais	Nasais
	Vazamento bocal	+	-
	Respiração bocal	+	-
	Pressão nas vias aéreas	+	-
	Melhora PaO2 e PaCO2	+	-
	Aspectos Clínicos	Faciais	Nasais
	Espaço morto	-	+
	Alimentação	-	+
	Expectoração	-	+
	Aspiração dieta	-	+
	Aerofagia	-	+
	Claustrofobia	-	+
	Conforto	-	+
	Custo	-	+
Facial
Facial total
	Menor espaço morto
	Menor retenção de CO2
	Troca gasosa mais eficiente
Antonelli M, 2004
Facial tipo Helmet ou capacete
	Maior tolerância
	Maior conforto
	Previne fuga aérea
	Maior espaço morto
	Risco de reinalação de CO2
INTERFACES
	 Nasal :
 - Desconforto		 
- Acne
- Úlceras de pressão	 Liesching T, Hill N, Chest, 2003
 
Complicações
	Facial :
- vazamento em olhos e boca
- ressecamento de mucosa
- dor em pontos de contato
- reinalação de CO2
- úlceras de pressão
- claustrofobia
Envolvem as máscaras 
 			 em 2 a 5 pontos
	NÃO HÁ CONSENSO SOBRE A MELHOR :
 Quantidade de pontos
 Tipo do rosto e integridade cutânea
 Material usado = alergias 
FIXAÇÕES
Hill, 2004
Indicadores Qualitativos
	Diminuição da taxa de mortalidade
	Menor taxa de internações e da estadia hospitalar / UTI
	Menortaxa de intubação endotraqueal
	Melhora da qualidade do sono
	Melhora do cansaço
	Melhora da tolerância ao exercício
RESULTADOS
CPAP
HIGHCOCK, M. et al. The Effect of Noninvasive Intermittent Positive-Pressure Ventilation During Exercise in Severe Scoliosis, 2003.