Risco Cirúrgico - ASA, Risco Cardíaco, Classificação de Mallampati, Exames Pré-Operatórios, Preparação para Anestesia e Cirurgia

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Risco Cirúrgico 
 
Avaliação pré-operatória​ = avaliação clínica + avaliação anestésica 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
Anamnese + Exame físico (mais importante que exames complementares) 
- Tolerância ao exercício 
- Comorbidades, medicamentos em uso e alergias 
- Antecedentes Anestésicos e Cirúrgicos 
- Histórico de sangramentos e cicatrização. 
- Histórico familiar 
 
Avaliar via aérea​ - Classificação de Mallampati (prevenir IR. Via aérea difícil?) 
Avaliar ​necessidade de consulta com especialistas (compensar comorbidades 
antes da cirurgia é essencial) 
 
Índice revisado de Lee​ - prevê risco de morbidade cardíaca perioperatória 
- DAC - Doença Arterial Coronariana 
- ICC - Insuficiência Cardíaca Congestiva 
- AVC - Doença Cerebrovascular 
- Diabetes insulinodependente 
- Creatinina pré-op >2 mg/dL 
- Cirurgia de alto risco intrínseco (c. vascular, cirurgia emergencial em paciente 
chocado...) 
 
Classe I​ - Sem variável - risco de 0,4% 
Classe II ​- 1 variável - risco de 0,9% 
Classe III ​- 3 variáveis - risco de 7% 
Classe IV​ - >3 variáveis - risco de 11% 
 
Risco Cardíaco de Goldman 
- História Clínica 
> 70 anos - 5 pontos 
IAM < 6m - 10 pontos 
 
- Exame Físico 
B3, turgência jugular - 11 pontos 
Estenose de aorta - 3 pontos 
 
- ECG 
Ritmo não sinusal - 7 pontos 
Extrassístole ventricular (>5/min) - 7 pontos 
 
- Estado Geral 
Hipoxemia, Hipercapnia, Potássio baixo, Bicarbonato baixo, aumento de AST ou 
hepatopatia crônica - 3 pontos 
 
- Cirurgia 
Cirurgia intraperitoneal, intratorácica ou vascular - 3 pontos 
Cirurgia de Emergência - 4 pontos 
 
Imagem: Google - 
SanarFlix 
 
Classe I​ - 0 a 5 pontos. 0,9% de risco 
Classe II ​- 6 a 12 pontos. 7% de risco 
Classe III ​- 13 a 25 pontos. 16% de risco 
Classe IV ​- 26+ pontos. 63,3% de risco 
 
Risco Pulmonar 
Todo paciente submetido a cirurgia não cardíaca deve passar por avaliação 
pulmonar, especialmente se: 
● Possuir ICC 
● AVC 
● DM insulinodependente 
● Creatinina > 2 mg/dL 
 
Ausculta, RX de tórax, TC, espirometria fazem parte da avaliação de risco pulmonar; 
para prevenir complicações respiratórias. 
 
Classificação de Mallampati 
Avaliação com paciente sentado à frente do examinador. 
 
1- ​Toda ​a orofaringe e ponta da úvula são visíveis. Pouca chance de haver VA difícil 
(entubar é mais fácil) 
 
2- Obstrução parcial ​da úvula e pilares amidalianos 
 
3-​ Dá pra visualizar​ palato mole​, mas não se vê úvula e pilares amidalianos. 
 
4- Só se visualiza palato duro. ​VA difícil! Entubar será mais difícil. 
 
 
 
 
ASA - Risco Anestésico Cirúrgico 
 
Riscos relacionados ao procedimento: 
Tempo de cirurgia > 4h ou cirurgia de emergência 
Perda de sangue > 1,5L durante a cirurgia 
Invasão de cavidades 
Anestesia geral ou bloqueio de neuroeixo 
 
Relacionados ao paciente 
Idade >70a 
Doença CV, pulmonar, metabólica, hepática, renal 
Baixa capacidade funcional (<4 mets) 
Instabilidade CV e respiratória (paciente grave, na UTI, por exemplo) 
 
ASA 1 ​- Paciente saudável 
ASA 2 -​ Doença sistêmica leve, como HAS controlada 
ASA 3 ​- Doença sistêmica grave, como ICC compensada 
ASA 4 - Doença sistêmica grave, que representa ameaça constante à vida 
(descompensada) 
ASA 5 - ​Paciente moribundo, risco de morte com ou sem a cirurgia 
ASA 6​ - Paciente doador de órgãos; morte encefálica. 
 
 
 
 
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS 
 
Quando pedir? 
Baixo risco - Paciente homem> 44 a; mulher> 54 anos 
Pacientes com comorbidades 
Cirurgias de alto risco 
 
Pacientes sem comorbidades (ASA 1) 
<45 anos - nenhum exame (em geral, se solicita sim na prática!) 
45 - 54 anos - ECG para o sexo masculino 
55 - 69 anos - ECG; Hemograma e plaquetas 
>70 anos - ECG; Hemograma e Plaquetas; Eletrólitos, creatinina, ureia e glicemia 
 
Mulheres em idade reprodutiva, solicitar​ beta-HCG ​na manhã da cirurgia 
Para ​tabagistas​, solicitar ECG e RX de tórax. 
 
O exame clínico não pode ser substituído por exames complementares. 
Exames complementares devem ser solicitados apenas em casos selecionados. 
Em média, os exames são válidos por 3 a 6 meses. 
 
QUAL MEDICAÇÃO SUSPENDER NO PRÉ-OPERATÓRIO? 
 
Cumarínicos (varfarina)​ - suspender 5 dias antes. 
INR imediato no pré-operatório, menor do que 2. 
Introduzir heparina no lugar, e suspender 12h antes do procedimento; 
reintroduzindo 12 horas após o procedimento. 
 
Rivaroxabana - ​suspender de 2 a 3 dias. 
 
AAS (100 mg/dia) ​- Pode ser mantida, exceto em cirurgia cardíaca e neurocirurgia. 
 
Clopidogrel ​- Suspender entre 2 a 3 dias antes da cirurgia. O Clopidogrel aumenta 
o risco de sangramento intraop mais do que a aspirina! 
 
MANTER: 
 
Antihipertensivos (seja qual for a classe) até a manhã da cirurgia. A PA no 
intraoperatório é controlada pelo anestesiologista (em geral, é feita por beta-bloq 
IV). Após a cirurgia, paciente volta a tomar 
 
Antidiabéticos orais injetáveis não insulínicos - suspender no dia da cirurgia. 
Porém, a insulina deve ser feira e é usada pra controle glicêmico intra e 
pós-operatório. 
 
ISRS e antipsicóticos devem ser mantidos, dado risco de descompensação do 
quadro psiquiátrico. ISRS podem interferir na agregação plaquetária, podendo 
aumentar risco de sangramento. 
 
ATENÇÃO! 
Fitoterápicos podem causar ​distúrbios hemorrágicos graves! 
Ex: Ginko Biloba aumenta risco de sangramento. 
Na dúvida, paciente deve suspender o uso de fitoterápicos, que também podem 
prejudicar a cicatrização. 
 
Classificação das cirurgias 
 
Classe 1 - Cirurgia limpa. Sem trauma, sem inflamação e sem entrada em 
cavidades TGI, do trato urinário e respiratórias 
Classe 2 - Cirurgia potencialmente contaminada. Cirurgias envolvendo TGI, 
respiratório ou urinário; sem extravasamento de conteúdo 
Classe 3 - Cirurgia contaminada. Ferida traumática, extravasamento grosseiro de 
cavidades, infecção a distância (risco de bacteremia) e quebra da técnica asséptica 
Classe 4 - Cirurgia infectada ou suja. Infecção com supuração; perfuração de 
víscera; ferida traumática com necrose ou corpo estranho com inflamação. 
 
Antibioticoterapia 
Cirurgia limpa - não requer ATB profilático, exceto em caso de uso de material 
sintético, como próteses, e incisões em osso, cirurgia cardíaca, neuro e 
oftalmológicas (risco de complicação, mesmo que cirurgia seja limpa) 
 
Principais germes - S. aureus, S. coagulase negativo 
ATB - ​Cefazolina ​(Cefalosporina de primeira geração) 
 
Cirurgia contaminada e potencialmente contaminada: ​Requer ATB profilático 
Intervenções no íleo terminal, cólon e reto - implicando em ATB para ​anaeróbio e 
gram negativo 
Cefalosporina de 2 geração - cefoxitina ou associações 
quinolona + metronidazol 
cefazolina + metronidazol (bom pra anaeróbio) 
 
Qual o tempo para profilaxia com ATB? 
30 min​ - primeira dose de ATB junto com a indução anestésica 
 
Segunda dose em um intervalo de ​metade da meia vida da droga 
Cefazolina - meia vida de 8 horas. Segunda dose deve ser 4 horas depois da 
primeira dose! 
 
Quando devemos parar a profilaxia? 
Depende da cirurgia! A ATB profilática​ não deve se estender por mais de 48h. 
Há exceções! 
Em alguns procedimentos, com menor risco de contaminação, a profilaxia só é feita 
durante o ato cirúrgico. 
 
Cirurgia infectada tem profilaxia? 
NÃO! ​Tem antibioticoTERAPIA. Pois já há infecção, que deve ser tratada.