Hemorragias Digestivas - Hemorragia Digestiva Alta; Hemorragia Digestiva Baixa: Definição, Clínica, Diagnóstico, Manejo

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Hemorragia Digestiva 
Hemorragia Digestiva Alta 
Associada à Doença Ulcerosa Péptica (cerca de 10%-15% dos doentes) e ​Varizes 
Esofágicas 
Quadro Clínico marcado pela presença de ​hematêmese e melena. 
"Perfil" do paciente com HDA é o hepatopata, etilista, tabagista, diabético, que 
não trata adequadamente sua doença de base. 
Sangramento pode levar ao ​choque hemorrágico! 
Taquicardia, taquipneia, hipotensão, pulsos finos, cianose, 
maior tempo de enchimento capilar. 
Hb e Ht não diagnosticam hemorragia aguda. ​O diagnóstico de choque 
hemorrágico é CLÍNICO! Também não ​predizem reposição volêmica. ou 
necessidade de transfusão de sangue. 
 
Primeira medida a ser realizada no paciente que chega ao PS com HDA: 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA! 
... DEPOIS pode-se fazer EDA para tentar corrigir a HDA. No entanto, o ​essencial é 
estabilizar ​o paciente! 
 
EDA em paciente instável ​= Maior risco de broncoaspiração e complicações; 
redução da acurácia diagnóstica. 
 
Manejo: 
A. Estabilizar 
- Garantir VA 
- Reposição volêmica (solução cristaloide; hemoderivados); MOV; Estabelecer 
sonda nasogástrica (ajuda a "limpar" o conteúdo para a EDA e avaliar o conteúdo da 
hemorragia) e colher exames laboratoriais. 
Ideal é manter​ Hb​, ​com concentrado de hemácias: 
> 9 (pacientes graves) 
> 7 (pacientes em melhor estado) 
 
Infundir plaquetas se <50.000 
Pode-se transfundir ​plasma fresco se houver ​sangramento secundário à perda 
de fatores de coagulação​, ou para prevenção de agravamento do sangramento, p. 
ex. 
 
Prescrição Inicial 
1. Jejum 
2. Soro glicosado + KCl+NaCl 
3. Ringer lactato (para expansão volêmica) 
4. Concentrado de hemácias 
5. ​Omeprazol ​(​EM TODO PACIENTE COM HDA DEVEMOS FAZÊ-LO EM ALTA 
DOSE!​ Recomendação A) 
6. ​Metoclopramida ou Eritromicina (facilitam a EDA, pois são procinéticos que 
"limpam" o estômago) 
7. Terliptessina ou Octreotídeo Para HDA por rompimento de varizes esofágicas 
/ 9. Ceftriaxona 
 
B. Diagnosticar 
Tentar identificar fatores de risco... 
Uso de AINE → Úlcera péptica 
Hepatopatia crônica → Varizes, hipertensão porta 
Vômitos em excesso → Sd. Mallory Weiss (laceração gastroesofágica) 
 
Refluxo crônico → Esofagite 
Perda de peso; disfagia; QC insidioso → Malignidade 
 
EDA ​→ Bate o martelo no diagnóstico! 
 
C. Tratar 
EDA é diagnóstico e terapêutico 
 
 
Aspecto sangrante, necrótico 
Ingestão de adrenalina + Clipagem → Comum 
Em 50% dos casos, param sozinhos 
 
 
Sangramento exuberante, raramente “para sozinho”. 
 
Úlcera Péptica 
 
Diagnóstico - Classificação de Forrest (Lembrar de Forrest Gump) 
 
Forrest I: ​Sangramento ativo 
IA - em jato / 90% de chance de ressangrar 
IB - lento "babando sangue!" - 20% de chance de ressangrar 
 
Forrest II:​ Parece que sangrou há pouco... 
IIA : Vaso visível / 50% de chance de ressangrar 
IIB : Coágulo / 20% de chance de ressangrar 
IIC : Hematina (pigmento ferruginoso derivado do sangue) / 
10% de chance de ressangrar 
 
Forrest III: ​Aparentemente já cicatrizou. Úlcera de base lenta. 
5% de chance de ressangramento. 
 
Forrest IA, IIA: É comum fazer outra EDA, para acompanhar melhor risco de 
sangrar 
 
Manejo: ​Omeprazol 40 mg 12/12h 
Interromper AINE 
Tratar H pylori, se houver 
 
... Se for caso refratário → CIRURGIA 
(Se bem que operar úlcera péptica é​ exceção​ atualmente) 
 
Duodenal: Sutura hemostática (rafia) + Piloroplastia +/- Vagotomia e 
antrectomia 
 
Gástrica: Gastrectomia subtotal + vagotomia + piloroplastia 
 
Varizes Esofágogástricas 
Situação bem mais grave do que úlcera péptica! 
Paciente hepatopata, cirrótico, complicado... De difícil manejo clínico! Logo, temos 
que ser agressivos. 
 
Tratamento → ​Análogos da somastotastina (vasoconstrição esplâncnica): 
Terlipressina; Octreotídeo​. 
 
Mudam a mortalidade, mas são específicas para paciente que sangra por VARIZES 
HEMORRÁGICAS, no qual temos objetivo de sanar a irrigação arterial! 
 
...+ 7 dias de ATB: Ceftriaxona 1g IV por 07 d.Após alta, Norfloxacina 400 mg VO 
12/12h por 07 dias. 
 
Temos que estabilizar o paciente! Caso contrário, ele irá descompensar! 
Hepatopata:​ Lactulose, meta 3 evacuações/dia; vigiar Sd. Hepatorrenal 
 
Prevenir recorrência: ​beta-bloq + EDA seriadas! 
 
Se falha terapêutica: 
- Balão esofágico (infla e traciona, comprimindo as varizes de 24-48h). Pode 
causar perfuração e isquemia. 
 
- TIPS - Shunt intrahepático portossistêmico - ​Eletivo! Dispositivo desce 
pela cava, chega na veia hepática, onde perfuramos o parênquima até atingir 
a veia porta. Ali, fazemos como um stent, fazendo um sistema porto-cava! 
Assim, evitamos a origem do sangramento. 
 
 
No entanto, o sangue não é filtrado pelo fígado. Logo, o sangue 'sujo' com ureia e 
creatinina, amônia vai direto pro sangue, podendo gerar complicações como 
encefalopatia. 
 
Derivações portossistêmicas; ‘porto-cava’: Cirurgicamente, buscava-se 
descomprimir o sistema-porta​. Entretanto, é apelidado de derivação ​porto-cova 
(kkkk)​ porque funcionava pouco na prática. 
 
"Resumão" do Manejo 
Origem varicosa 
1. Varizes esofágicas 
2. Gastropatia hipertensiva portal → beta-bloq 
3. Varizes gástricas esofágicas → Ligadura elástica 
 
Hemorragia Digestiva Baixa 
Quadro Clínico 
Idosos: Doença diverticular, angiodisplasia, CCR 
Jovens: Hemorroida, DII 
 
Queixa em comum → ​Hematoquezia 
 ​ Anemia ​(sangramento crônico, por vezes imperceptível) 
Pode haver enterorragia, culminando em choque hemorrágico (assim como no 
paciente com HDA) 
HDB é mais autolimitada do que a HDA​. Também​ sangra menos. 
 
Diagnóstico 
Inicialmente, devemos excluir outras causas de sangramento pelas fezes 
Toque retal, anuscopia, sigmoidoscopia; sonda nasogástrica, endoscopia 
 
Padrão ouro para HDB → ​Colonoscopia! 
 
Requer preparo do cólon 
Moderada acurácia (se não preparar bem o paciente, a visualização de 
estruturas pode ser prejudicada) 
Terapêutico (Permite encontrar o foco de sangramento) 
 
Se paciente estiver com ​enterorragia e choque, ​a colonoscopia não é 
necessária​, por ser demorada e com pouca acurácia. Logo, paciente nessas 
condições vai direto para a cirurgia. 
Se for estável ou de moderada intensidade, primeiro estabilizamos o paciente e, 
24-48h depois, fazemos a colonoscopia. 
Em alguns casos​, a colonoscopia pode ser eletiva​. 
 
O exame mais sensível para sangramento digestivo baixo é a ​Cintilografia com 
Hemácias Marcadas. 
Fluxo sanguíneo de 0,1 mL/min; busca identificar a origem e percurso do 
sangramento. 
 
 
 
Pode ​preceder a angiografia. 
Indicada para sangramento contínuo. Após a ​cintilografia, sabendo estimar a 
região do sangramento, pode-se realizar a angiografia​, que já possibilita a 
terapêutica. 
 
Enteroscopia​: Visa ultrapassar barreiras anatômicas da colonoscopia 
EDA: vai até Treitz. Colono: vai até a válvula ileocecal. Com a enteroscopia, 
pode-se adentrar o delgado. Requer anestesia geral, biópsia e terapia. 
 
 
Cápsula endoscópica: Filma tudo, inclusive o delgado (difícil de visualizar). Pouco 
invasivo, em especial em caso de suboclusão. 
 
Em caso de ​sangramento obscuro (exames não identificam local do sangramento) 
e ​sangramento oculto (sangue oculto nas fezes ou anemia ferropriva), se ​repete o 
tratamento endoscópico (EDA, colono). 
 
O delgado pode ser avaliado por um dos seguintes métodos: ​cintilografia, 
angiografia, endoscopia de delgado, cápsula endoscópica, enteróclise, 
endoscopia intraoperatória. 
Cuidado para o paciente não cronificar em casos como esse. Por vez​es, é 
recomendada até a colectomia total! No entanto, deve-se avaliar caso a caso.Tratamento 
- Reposição volêmica 
- Correção de distúrbios associados 
(NÃO PRESCREVER OMEPRAZOL PARA HDB) 
- Transfusão, buscando manter Hb entre 8 e 9 h/d, 
- Poucas evidências para análogos da somatostastina, como octreotide. 
 
Diverticulose - importante causa de HDB 
É autolimitada. Pode-se tratar endoscopicamente, com injeção de epinefrina, 
eletrocoagulação e hemoclipes. 
Ocasionalmente, pode ressangrar. 
 
 
 
Angiodisplasia - ​sangramento, emaranhado de vasos frágeis na base da mucosa 
que podem sangrar. 
A princípio, não tratar se encontrada em exame de rastreio. Só cauterizar, fazer 
injeção de adrenalina se realmente estiver sangrando. 
Pode-se fazer o plasma de argônio (quase um grande "cauterizador elétrico" 
Se encontrar angiodisplasia em exame de 
rastreio, deixar rolar! Só tratar se for causa de HDB. 
 
Outras causas de sangramento 
Neoplasia → Cirurgia 
Colite; Doença de Crohn → Tratamento Clínico 
Divertículo de Meckel → Cirurgia