Métodos contraceptivos hormonais e definitivos

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Problema 4 – Quero fazer laqueadura
Objetivo 1 - descrever os métodos contraceptivos hormonais enfatizando a farmacodinâmica, farmacocinética e os critérios de elegibilidade
ANTICONCEPCIONAL ORAL combinado
Etinilestradiol (EE) + progestágenos
monofásicos: a concentração dos dois hormonios são iguais em todas os comprimidos
bifásicos: 2 concentrações
trifásicos: 3 concentrações
eficácia: 99,9% e efetividade entre 97 e 98%
função: inibem a secreção de gonadotrofinas, impedindo a ovulação. 
O componente progestagênico inibe a secreção de LH, bloqueando o pico dele, ou seja, a ovulação.
o componente estrogênico age predominanetemente sobre o FSH, impedindo o desenvolvimento folicular e a emergência do folículo dominante. Também estabiliza o endométrio, evitando o spotting e potencializa a ação do progestágeno, por meio do aumento dos receptores intracelulares para esse hormônio.
Como o efeito progestacional e predominante nas pílulas combinadas, o endométrio, o muco cervical e a função tubaria refletem esse estimulo: o endométrio e atrófico, não receptivo a nidação, o muco cervical e espesso e hostil a ascensão dos espermatozoides, e o transporte tubário do ovulo e prejudicado. Todas essas ações aumentam a eficácia contraceptiva.
Classificação:
Primeira geração: 50 µg ou mais de EE
segunda geração: 35 ou 30 µg de EE, associados a levonorgestrel ou ciproterona (PREFERENCIAL)
terceira geração: 30 µg ou menos de EE, associados a progestágenos de terceira geração, como desogestrel, gestodeno ou norgestimato
ACOs combinados com drospirenona
Seleção
Indicados para mulheres sadias, não fumantes, com menos de 35 anos de idade. Isso porque muitos dos efeitos nocivos dos ACOs se expressam predominantemente quando há condições de riscos adicionais
Não existe justificativa para o emprego de ACOs de primeira geração, pois ACOs com menos de 50 μg de EE apresentam a mesma eficácia contraceptiva, com definido menor risco de fenômenos tromboembólicos e cardiovasculares. Comparando ACOs com diferentes concentrações de EE (35, 30, 20 ou 15 μg), todo tem eficácia e perfil de efeitos adversos similares. A principal vantagem da redução hormonal seria uma provável redução do risco cardiovascular.
ACOs de 3ª geração teoricamente apresentam menor androgenicidade (redução de acne, oleosidade da pele e do cabelo), porém o dobro de risco de fenômenos tromboembólicos quando comparados aos de 2ª geração
A combinação de drospirenona (DRSP) não parece diferir dos demais progestágenos em relação ao risco de trombose venosa profunda
Publicação mais recente definiu o risco dos diferentes progestágenos para TVP. O grande estudo de casos e controles (Breitkopf et al., 2003), demonstrou que usuárias de ACO contendo levonorgestrel apresentam 3,6 vezes mais risco de trombose venosa (OR 3,6; IC 95% 2,9-4,6) comparativamente a não usuárias de ACO. No mesmo tipo de comparação, o risco foi maior 5,6 vezes com gestodeno (IC 95% 3,7-8,4), 6,3 vezes com drospirenona (IC 95% 2,9-13,7), 6,8 vezes com acetato de ciproterona (IC 95% 4,7-10) e 7,3 vezes com desogestrel (IC 95% 5,3-10). O maior risco ocorreu nos primeiros meses de uso, com qualquer tipo de ACO. A publicação confirma achados prévios de menor risco para TVP com o uso do levonorgestrel.
As evidências atuais não determinam variações significativas no peso corporal
O uso de ACOs combinados aumenta em duas vezes a chance de desenvolver hipertensão a longo prazo. Em pacientes ja hipertensas, a pressão arterial pode ser agravada com o uso de pílula.
Orientações para uso de ACOs com 35 a 20 µg de EE
Tomar 1 comprimido VO 1 vez ao dia, no mesmo horário, por 21 dias. Parar 7 dias e reiniciar nova cartela do 8º dia.
A primeira cartela deve ser iniciada no 1º dia do ciclo menstrual (efeito contraceptivo após 7 dias)
Não reiniciar o uso se não houver fluxo menstrual, pela possibilidade de gestação
Se esquecer 1 comp. Por menos de 12 horas, tomar o comprimido esquecido assim que lembrar e o seguinte no horário habitual. Se esquecer por mais de 12 horas, a proteção contraceptiva pode ser reduzida
Não fazer pausa anual para preservar a ovulação, pois é reversível.
Orientações para uso de ACOs com 15 de EE
Tomar 1 comp. VO, diariamente, no mesmo horário por 24 dias. Parar 4 dias e reiniciar no 5º dia de pausa
A primeira cartela deve ser iniciada no 1º dia do ciclo menstrual
Na troca de contraceptivo, iniciar no dia posterior ao termino da cartela anterior
Não reiniciar se não houver menstruação
Se esquecer, seguir a mesma recomendação citada acima
Anel vaginal
É um anel de evastane, transparente, leve, flexível, com diâmetro externo de 54 mm e espessura de 4 mm.
Contém 2,7 mg de etinilestradiol e 11,7 mg de etonogestrel, metabólito biologicamente ativo de desogestrel, dispersos uniformemente no núcleo de evastane.
A membrana de evastane controla a liberação de 15 µg de etinilestradiol e 120 µg de etonogestrel por dia
Se compara a uma pílula de 30 µg de EE e 150 µg de desogestrel
A taxa de falha, o perfil de efeitos adversos e as contraindicações são similares aos ACOs orais
Não exige uso diário e mantem o efeito contraceptivo por 7 dias em caso de esquecimento da data da troca.
Efeitos adversos: spotting, cefaleia, vaginite, leucorreia, ganho de peso, náusea e expulsão do anel
Critérios de elegibilidade: os mesmos para os ACOs combinados
Uso
Iniciar o uso entre o 1º e 5º dia do ciclo.
Inserir em forma de 8; não necessita circundar o colo
Usar por três semanas consecutivas
Retirar no 21º dia para ocorrer sangramento de privação (realizar pausa de 7 dias)
Demora 7 dias para iniciar o efeito
Adesivo transdérmico (patch)
Ótimo para mulheres esquecidas
Troca semanal
Libera diariamente 30 µg de EE e 150 µg de norelgestromina, que, após metabolismo hepático, resulta em levonorgestrel, altamente ligado à proteína. Assim, concentrações séricas são obtidas rapidamente após colocação
Farmacocinética: flutuações hormonais são evitadas, e a concentração sérica atingida é capaz de manter a eficacia contraceptiva mesmo que haja atraso de até 2 dias na substituição do adesivo
não é recomendado para mulheres acima de 90 kg
critérios de elegibilidade: semelhantes aos ACOs combinados
Uso
deve ser colocado sobre a pele limpa e seca (no 1º dia do ciclo)
locais de aplicação: abdome inferior, parte externa do braço ou parte superior das nádegas
pressionar por 10 segundos até que os bordos estejam bem aderidos
um adesivo a cada 7 dias (trocar no mesmo dia da primeira aplicação) e mudar o local de aplicação
usar por 3 semanas consecutivas, retirando o terceiro no 21º dia
evitar aplicar sobre locais que não haja contato com roupas apertadas e região das mamas
Anticoncepção combinada injetável
recomendada para pacientes com dificuldade de aderir a tomada diária do ACO ou que apresentam problemas de absorção entérica
combinações disponíveis: enantato de estradiol 10 mg + acetato de di-hidroxiprogesterona 150 mg
valerato de estradiol 5 mg + enantato de norestiterona 50 mg e cipionato de estradiol 5 mg + acetato de medroxiprogesterona
mecanismo de ação igual dos ACOs combinados
menstruação previsível, ocorrendo por privação hormonal a cada 3 semanas
menor sangramento intermenstrual e maior ocorrência de amenorreia
Uso
aplicar uma ampola IM profunda (deltoide) a cada 30 dias, com tolerância de aproximadamente 3 dias para a aplicação
o ideal é que a primeira ampola seja administrada no primeiro dia do ciclo e no máximo até o 8º dia
Anticoncepcionais de progestágenos
Minipílulas
Acetato de noretindrona e levonorgestrel
Tem maior índice de falha
eficácia pode ser perdida em 27 horas após a última dose
ação: envolve espessamento do muco cervical e inibição da implantação do embrião no endométrio
não bloqueiam a ovulação
indicação: quando há intolerância ou contraindicação formal ao uso de estrogênios e durante a amamentação, pois não inibem a produção de leite
uso contínuo
quando prescritas no puerpério de mulheres que amamentam, podem ser seis semanas após o parto ou no mínimo 14 dias antes do retorno da atividade sexual
o usodeve ser bastante regular, respeitando rigorosamente o horário de tomada
se esquecer 1 ou 2 comprimidos, tomar na hora que lembrar e no horário habitual
se esquecer mais de 2 comprimidos, iniciar outro método de contracepção até que ocorra o fluxo menstrual
Contraindicação: diabete mellitus gestacional
Progestágeno isolado
75 µg de desogestrel, provoca anovulação em 97% das usuária e torna o muco cervical espesso
mais eficaz que as minipílulas
é capaz de inibir o eixo hipotálamo-hipofise-ovário
indicado durante a amamentação, em mulheres que não podem ou não desejam usar pilulas com estrogênio
uso continuo
pode ser tomado com atraso de até 12 horas sem comprometer sua eficacia
eventos adversos: sangramento irregular, oligomenorreia ou amenorreia, acne, mastalgia, náuseas, aumento de peso, alterações do humor e diminuição da libido
Progestágeno injetável
pode ser empregado por qualquer paciente que deseje uma contracepção segura
bloqueia a ovulação pela inibição do LH
confere maior viscosidade do muco e atrofia endometrial
retorno lento a fertilidade (cerca de 9 meses após a ultima injeção)
eficácia igual à da ligadura tubária 
amenorreia, com alivio da dismenorreia e melhora da anemia; redução dos sintomas associados à endometriose, TPM e dor pélvica crônica; redução do câncer de endométrio e da ocorrência de convulsões; possível redução das crises de anemia falciforme
contraindicações: gravidez, sangramento de etiologia desconhecida, doença trofoblástica e patologias malignas
Uso
aplicar 150 mg de AMPD via IM profunda (na nádega ou deltoide) a cada três meses (12 semanas)
primeira dose deve ser aplica nos primeiros cinco dias da menstruação
se esquecer e a última dose aconteceu em menos de 14 semanas (atraso de 14 dias) poderá ser feita a injeção
se ocorreu há mais de 14 semanas, deverá descartar gravidez e ai sim fazer a nova injeção e usar preservativos por duas semanas
Implante subdérmico
dispositivos contendo progestágenos como o etonogestrel e levonorgestrel
implante de etonogestrel: 68 mg de etonogestrel e tem duração de 3 anos; libera 60 a 70 µg por dia. Inibe a ovulação, aumenta a viscosidade do muco cervical e diminui a espessura endometrial. Taxa de gravidez zero
implante de levonorgestrel(SIU): efeito antiestrogênico e previne gestação por meio da ação sobre o muco cervical, que se torna impenetrável aos espermatozoides. Tem duração de 5 anos.
Uso
Introduzido pelo médico com um aplicador especifico sob anestesia local. 
Inserido abaixo da derme na face interna do braço, entre os músculos bíceps e tríceps 
Objetivo 2 - descrever os métodos contraceptivos definitivos enfatizando os critérios de elegibilidade
Vasectomia: liga o ducto deferente e pode ser realizada com anestesia local
Ligadura tubária
obstrução do lumen tubário, impedindo o transporte do óvulo e o encontro dos gametas
local ideal: região ístmica
procedimentos: videolaparoscopia (mais recomendada), laparotomia o pelo fundo do saco vaginal (culdoscopia)
técnicas: ligadura com fio cirúrgico e posterior secção da trompa na porção ligada e ressecção de um segmento tubário (salpingectomia); obstrução mecânica utilizando clips ou anéis ou eletrocoagulação com cautério, com ou sem secção
Lei no 9.263:
Artigo 10:
Somente e permitida a esterilização voluntaria nas seguintes situações:
I. Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado a pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, com o objetivo de desencorajar a esterilização precoce;
II. Risco a vida ou a saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos. 
— 1º É condição para que se realize a esterilização o registro da expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de sua realização e opções de contracepção reversíveis existentes.
— 2º É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores.
— 3º Não será considerada a manifestação da vontade na forma do 1o, expressa durante ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente.
— 4º A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada por meio da laqueadura tubaria, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, sendo vedada pela histerectomia e ooforectomia.
— 5º Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges.
— 6º A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma de lei.
Objetivo 3 - discutir o papel do enfermeiro na orientação da escolha do contraceptivo com base no protocolo da atenção básica da saúde da mulher