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Exame ginecológico e corrimento vaginal

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Síntese Problema 6
Juliana Jesus do Carmo Duó / 19102023
Objetivo 1 – descrever a abordagem centrada na pessoa com vida sexual ativa e a estratégia de atenção integral às pessoas com IST e suas parcerias conforme o Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas Para Atenção Integral Às Pessoas Com Infecções Sexualmente Transmissíveis Aplicado Ao Caso De Mayara.
(AMBIÊNCIA E ESCUTA QUALIFICADA)
O direito à vida, à alimentação, à saúde, à moradia, à educação, ao afeto, os direitos sexuais e os direitos reprodutivos são considerados Direitos Humanos fundamentais. Respeitá-los é promover a vida em sociedade, sem discriminação de classe social, de cultura, de religião, de raça, de etnia, de orientação sexual. 
A sexualidade é definida como uma questão essencial do ser humano, que contempla sexo, identidades e papeis de gênero, orientação sexual, erotismo, prazer, intimidade e reprodução, sendo influenciada por uma relação de aspectos biológicos, psicológicos, socioeconômicos, políticos, culturais, legais, históricos, religiosos e espirituais (WHO, 2006). Pode ser vivida e expressada por meio de pensamentos, fantasias, desejos, crenças, atitudes, valores, comportamentos, praticas, papeis e relacionamentos, embora nem todas essas dimensões sejam experimentadas ou expressadas (WHO, 2006).
Sendo assim, é papel dos serviços de saúde a escuta ativa e a promoção de um ambiente favorável ao diálogo sobre as práticas sexuais. Ou seja, o profissional de saúde deve atender a todos os cidadãos, independente de idade, gênero, orientação sexual etnia, cultura, religião e classe social. Na consulta, o profissional de saúde deve dar atenção a tudo que o paciente fala, ter uma escuta qualificada e respeitar as crenças dele. Caso queira corrigir alguma informação errada, deve fazê-lo com cuidado, para que não rompa o vínculo paciente-profissional. 
Apesar de não levar em consideração o estilo de vida da pessoa na hora do atendimento, existem as populações-chaves, que requerem um pouco mais de atenção. São elas: gays, profissionais do sexo, travestis/transexuais e usuários de droga.
Outra parte importante da consulta, além da escuta, é a orientação e educação sexual. Portanto, o profissional de saúde deve orientar quanto aos métodos contraceptivos, prevenção de IST, imunização contra HEPATIBE B e HPV.
Sempre que disponíveis, devem ser realizados exames para triagem de gonorreia, clamídia, sífilis, HIV, Hepatite B e C. Caso os resultados não estejam disponíveis imediatamente, a conduta terapêutica não deve ser postergada até a entrega destes. Ex: Mayara apresente sintomas típicos de tricomoniase, então deve iniciar o tratamento logo. Também, sempre realizar os testes rápidos (HIV, sífilis, Hepatite B e C).
A consulta clínica se completa com a prescrição e orientação para o tratamento, além do estabelecimento de estratégia para o seguimento e atenção às parcerias sexuais e acesso aos insumos de prevenção. 
Deve-se ofertar preservativo masculino e feminino e gel lubrificante às pessoas sexualmente ativas como um método eficaz para a redução do risco de transmissão do HIV e de outras IST, além de evitar a gravidez, e também ensinar o uso correto destes.
O tratamento das IST deve ser realizado considerando-se eficácia, segurança, posologia, via de administração, custo, adesão e disponibilidade.
A abordagem às parcerias sexuais deve ser feita para que interrompa a cadeia de transmissão da IST. É de extrema importância que todos infectados também recebam o tratamento. Dessa forma, o profissional deve obter o nome, endereço e outras informações de identificação da parceria sexual para o preenchimento do cartão de comunicação (a parte A fica na unidade de saúde e a parte B é entregue ao paciente, que entregará a sua parceira). Se a parceria não procurarem atendimento ou não atenderem a comunicação para o tratamento, deve-se fazer a busca ativa.
No caso de IST que causam corrimento vaginal:
No caso de Mayara, uma adolescente que iniciou precocemente a vida sexual, a abordagem tem que ser mais cuidadosa e o profissional deve ganhar a confiança dela. Então, deve respeitar a autonomia dela e os princípios de confidencialidade e privacidade. O melhor é que o adolescente tenha acesso a educação sexual antes da primeira relação. Como Mayara já iniciou a vida sexual e claramente não se previne de gravidez e IST, a conduta é fazer a anamnese completa, o exame físico geral e ginecológico, os exames laboratoriais para diagnóstico e principalmente orientá-la sobre os riscos das IST(explicar cada uma e os malefícios), como é transmitido e como prevenir, além de informar o risco de ter múltiplas parcerias. De acordo com o fluxograma, o ideal é tratar tricomoníase.
Objetivo 2 – explicar os corrimentos vaginais identificando o apresentado por Mayara, relacionando ao exame físico ginecológico
Corrimento vaginal é uma síndrome comum podendo ser acompanhado de prurido, irritação local e/ou alteração de odor. É caracterizado por 3 fatores: odor, consistência e cor.
Cinco infecções causam corrimento vaginal: Candida albicans, Chlamydia trachomatis(IST), Neisseria Gonorrhoeae(IST), Trichomonas Vaginalis (IST), múltiplos agentes (vaginose).
Através do exame físico ginecológico (da vulva e dos genitais internos), analisando a integridade das mucosas e a presença e características do corrimento no exame especular. Por meio desse exame é possível ter uma conduta para o tratamento baseado na clínica, caso não haja resultados de exames laboratoriais, mesmo que não seja o mais recomendado.
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV)
Causada pelo fungo Candida spp. (mais comumente albicans)
Fatores que predispõem: gravidez, obesidade, diabetes mellitus, uso de corticoides, uso de antibióticos, uso de contraceptivos orais, uso de imunossupressores, quimio/radioterapia, imunodeficiência, maus hábitos de higiene, contato com substâncias alergênicas ou irritantes, infecção pelo HIV
A CVV classifica-se em não complicada (sintomas leves/moderados, frequência esporádica, ausência de comorbidades) e complicada (sintomas intensos, frequência recorrente, agente etiológico não albicans, presença de comorbidades ou gestação)
Diagnóstico clínico: sinais e sintomas clássicos como prurido, ardência, corrimento grumoso com placas aderidas à parede vaginal, sem odor e esbranquiçado, dispaurenia, disúria externa, eritema, fissuras vulvares, edema vulvar, escoriações e lesões satélites.
Métodos diagnósticos
Exame a fresco: utiliza-se soro fisiológico e hidróxido de potássio a 10% a fim de visibilizar a presença de hifas e/ou esporos dos fungos
pH vaginal: utiliza-se fita de pH na parede lateral vaginal. A CVV está associada a pH normal (<4,5)
Diante de forte suspeita de CVV, mas com citologia a fresco negativa, deve-se realizar cultura vaginal especifica em meios de Sabouraud, Nickerson ou Microstixcandida. (PAPPAS et al., 2009).
VAGINOSE BACTERIANA
Decorrente do desequilíbrio da microbiota vaginal, sendo causada pelo crescimento excessivo de bactérias, bacilos e cocos Gram - anaeróbicos (Gardnerella vaginalis, seguida de Atopobium vaginae, Mobiluncus spp., Mobiluncus curtesii, Mobinculus mulieris, Bacteroides spp., Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Streptococcus agalactie) e desaparecimento/diminuição de lactobacilos acidófilos)
A presença de VB deve ser considerada fator de risco para salpingites, peritonites e infecções após procedimentos cirúrgicos e ginecológicos e obstétricos, aumentando o risto de DIP
sintomas: corrimento vaginal fétido e branco-acizentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso; dor a relação sexual
Diagnóstico: 
corrimento vaginal homogêneo, acizentado; pH vaginal >4,5; presença de clue cells na bacterioscopia corada por Gram; teste de Whiff positivo
TRICOMONIASE
causada pelo Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado), tendo como reservatório o colo uterino, a vagina e a uretra.
sintomas: corrimento abundante, fétido, amarelado ou amarelo-esverdeado, bolhoso; prurido e/ou irritação vulvar; dor pélvica; sintomas urinários(disúria, policiuria); hiperemia da mucosa
periodo de incubação: 4 a 28 dias
no exame especular, percebem-se microulcerações no colo uterino
diagnóstico: visualização de protozoários móveis em material do ectocérvice; teste de Whiff positivo, pH >4,5
CERVICITE 
processo infeccioso e inflamatório da mucosa cervical (epitélio colunar de transição) causado por Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram – intracelular) e Chlamydia trachomatis
frequentemente é assintomática (>90%)
no exame especular observa-se secreção mucopurulenta, eritema, friabilidade e ectopia cervical. Hiperemia dos orifícios das glândulas de Skene e a mancha de Sanger é considerada patognomonica da gonoccocia crônica. O compromentimento das glândulas de Bartholin também pode ocorrer.
OBJETIVO 3 – DESCREVER A ANAMNESE E O EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO
A consulta ginecológica é composta por: anamnese, exame físico, elaboração de hipóteses diagnósticas, solicitação de exames complementares e a conduta para o tratamento.
A anamnese é a parte da entrevista, em que iremos coletar todos os dados possíveis da paciente, a fim de trata-la como um todo, não apenas sua doença. Para que seja feita de forma efetiva e completa, deve-se deixar a paciente à vontade para que ela fale livremente e estabelecer um diálogo que a tranquilize e permita ouvir com calma os sintomas e questionamentos.
Os dados a serem obtidos:
Identificação – nome completo, idade, cor, estado civil, escolaridade, orientação sexual, profissão, naturalidade, procedência, contato de endereços e telefones
Queixa principal – motivo da consulta, história da doença atual (evolução e comportamento dos sintomas)
Sistemas – sintomas urinários e relativos aos hábitos intestinais, sintomas relacionados a coluna, aparelho locomotor e MMII; informações sobre bem-estar, apetite, humor e qualidadede sono
Antecedentes ginecológicos – menarca, ciclo menstrual (regularidade, intervalo, duração, intensidade, cólica); DUM, data da menopausa, sintomas climatéricos, alterações menstruais e uso de terapia hormonal); vida sexual, sexarca, número de parcerias, uso de métodos contraceptivos e de prevenção de IST, libido, prazer e orgasmo, práticas sexuais, dispaurenia, vaginismo, sangramento nas relações sexuais; secreção, corrimento, lesões, mamas
Antecedentes obstétricos – número de gestações e pré-natal, partos espontâneos ou instrumentados, cesarianas, abortos, gestações ectópicas, partos prematuros, curetagens, peso e condição dos RNs; períodos de amamentação, complicações do parto (lacerações, infecções)
Antecedentes mórbidos – problemas de saúde ocorridos no passado e sua e resolução evolução (doenças, internações, cirurgias, alergias, transfusões), vacinação
Antecedentes familiares – patologias em familiares (doenças cardiovasculares, endócrinas, osteoporose, obesidade, tumores da mama e ginecológicos) – anotar idade, gravidade e desfecho
Perfil psicossociais – condições de habitação, hábitos de higiene e cuidado com a saúde. Casa (se é alvenaria, se há luz, água encanada, esgoto e animais na casa); estrutura da família (com quem vive); alimentação, lazer, exercícios e atividade físicas, etilismo, tabagismo, uso de outras drogas e medicamentos.
O exame físico deve iniciar com uma avaliação geral que inclui: peso, altura, IMC, P.A, estado geral, ectoscopia, palpação da tireoide, ausculta cardíaca e pulmonar e avaliação das extremidades. Em seguida, o exame das mamas (inspeção estática, inspeção dinâmica e palpação) e do abdome.
No exame pélvico, devemos permanecer afastada enquanto a paciente se prepara para o exame e após ele, deixar apenas a parte que está sendo examinada exposta e, principalmente, explicar todos os procedimentos.
Para o exame das genitálias externa e interna, a paciente deve estar em decúbito dorsal, com a porção inferior da região glútea na borda da mesa ginecológica, as coxas fletidas sobre o abdome e as pernas fletidas sobre as coxas, formando um ângulo de 45º entre os joelhos e o períneo. A bexiga deve estar vazia.
usar luvas
Exame da vulva e períneo
Deve ser realizado de forma sistemática, abrangendo a área do monte púbico até o ânus. Os linfonodos inguinais também devem ser palpados. Devemos observar a pele e trofismo vulvar, alterações como eritema e outras mudanças na coloração da pele, lacerações perineais, secreções, lesões, aspecto do hímen e carúnculas himenais, pequenos lábios e clitóris. As glândulas vestibulares não devem ser identificadas a palpação. Observar, também, a uretra quanto a presença de secreções ou alterações de coloração ou irregularidade da superfície.
Exame especular
Introduzir obliquamente o espéculo de Collins em relação ao períneo, aprofundando em direção ao fungo da vagina, ao mesmo tempo em que é feita a rotação para a direita até a posição transversa. 
Fazer inspeção das paredes vaginais e do colo uterino.
Coletar secreção ectocervical(espátula de Ayre) e endocervical (escova endocervical) para o exame citopatológico. 
O esfregaço do ectocervice deve ser na parte superior, e da endocervice na parte inferior da lamina (sentido horizontal). Na parte fosca deve ter as iniciais do nome da paciente e data de nascimento.
Quanto a retirada do espéculo, deve ser mantido aberto até que se tenha livrado o colo uterino de suas valvas, para então fechá-lo e retirá-lo da mesma forma como foi introduzido, ou seja, obliquamente.
Após o término do exame ginecologico, perguntar se a paciente tem alguma dúvida e seguir com as devidas condutas e orientações ou pedir exames complementares.
OBJETIVO 4 – ELABORAR O PROCESSO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM PARA MAYARA COM SUBSÍDIOS NA TEORIA DAS NHB’S, PROPONDO INTERVENÇÕES FUNDAMENTADAS
	Coleta de dados 
16 anos, ensino fundamental incompleto, Sexualmente ativa, múltiplas parcerias, uso irregular de preservativos, corrimento abundante, amarelado, bolhoso com odor fétido, coceira, irritação e hiperemia na mucosa vulvar, disúria, edema vulvar
	Agrupamento
· Sexualmente ativa, múltiplas parcerias, uso irregular de preservativos
· corrimento abundante amarelado, bolhoso com odor fétido
· coceira, irritação, hiperemia vulvar, edema vulvar
· disúria
	Inferência
Risco para IST
	NHB
Psicossocial, psicobiológica
	Diagnóstico
· Risco de infecção por conhecimento insuficiente para evitar exposição a patógenos
· Integridade tissular prejudicada caracterizada por vermelhidão e dano tecidual relacionada a conhecimento insuficiente sobre proteção da integridade tissular
· Conforto prejudicado caracterizado por prurido relacionado a estímulos ambientais nocivos
· Eliminação urinária prejudicada caracterizada por disúria relacionada a múltiplas causas
Comportamento de saúde propenso a risco ou 
risco de infecção e conhecimento deficiente relacionado a conhecimento insuficiente 
conhecimento deficiente relacionado a conhecimento insuficiente
Intervenções:
Educação em saúde
Oferta de preservativos
Ênfase na adesão ao tratamento
Oferta de testes para outras IST (sífilis, HIV, hepatite b e c)
Tratamento com Metronidazol
Comunicação, diagnóstico e tratamento das parcerias sexuais
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecção Sexualmente Transmissível. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
FREITAS, Fernando, et al. Rotinas em ginecologia. Porto Alegre: Artmed, 2017.
Alba Lucia Bottura Leite de Barros. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 3. ed. Porto Alegre: 2016.
Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I: definições e classificação 2018-2020. Porto alegre: Artmed, 2018

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